La psicosis posparto ( PPP ), también conocida como psicosis puerperal o psicosis periparto , implica la aparición abrupta de síntomas psicóticos poco después del parto, generalmente dentro de las dos semanas posteriores al parto pero menos de 4 semanas después del parto. [2] La PPP es una afección actualmente representada bajo el título " Trastorno psicótico breve " en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Volumen V (DSM-V). [3] Los síntomas pueden incluir delirios , alucinaciones, habla desorganizada (p. ej., habla incoherente) y/o comportamiento motor anormal (p. ej., catatonia ). [3] Otros síntomas frecuentemente asociados con la PPP incluyen confusión, pensamiento desorganizado, dificultad severa para dormir, variaciones de los trastornos del estado de ánimo (incluyendo depresión, agitación, manía o una combinación de los anteriores), así como características cognitivas como la conciencia que viene y va (aumentando y disminuyendo) o desorientación. [2] [4]
Actualmente se desconoce la causa de la PPP, aunque la creciente evidencia para la amplia categoría de trastornos psiquiátricos posparto (p. ej., depresión posparto ) sugiere cambios hormonales e inmunológicos como factores potenciales que contribuyen a su aparición, [5] así como la genética y la alteración del ritmo circadiano. [6] No hay acuerdo en la evidencia sobre los factores de riesgo, aunque varios estudios han sugerido que la pérdida de sueño, los primeros embarazos (primiparidad) y los episodios previos de PPP pueden desempeñar un papel. [2] Revisiones más recientes se han sumado a la creciente evidencia de que los diagnósticos psiquiátricos previos, especialmente el trastorno bipolar , en el individuo o su familia pueden aumentar el riesgo de una nueva aparición de psicosis desencadenada por el parto. [2] [6] [7] [8] Actualmente no existen herramientas de detección o evaluación disponibles para diagnosticar la PPP; El médico tratante debe realizar un diagnóstico basándose en los síntomas que presenta el paciente, guiado por los criterios de diagnóstico del DSM-V (consulte Diagnóstico ). [2] [6]
Si bien la PPP se observa sólo en 1 o 2 de cada 1000 partos, [2] [4] el rápido desarrollo de síntomas psicóticos, particularmente aquellos que incluyen delirios de identificación errónea o paranoia, [9] genera preocupación por la seguridad del paciente y el niño; por lo tanto, la PPP se considera una emergencia psiquiátrica y generalmente requiere hospitalización urgente. [2] [4] [6] El tratamiento puede incluir medicamentos como benzodiacepinas , litio y antipsicóticos , así como procedimientos como la terapia electroconvulsiva (TEC) . [2] [4] [6] En algunos casos en los que las mujeres embarazadas tienen antecedentes conocidos de trastorno bipolar o episodios previos de PPP, se ha demostrado que el uso profiláctico de medicamentos (especialmente litio) durante o inmediatamente después del parto reduce la incidencia de Episodios psicóticos o bipolares en el posparto. [2] [4] [6]
La PPP no es un diagnóstico reconocido de forma independiente en el DSM-V; en cambio, el especificador "con inicio en el periparto" se utiliza tanto para "trastorno psicótico breve" como para "trastornos bipolares y relacionados no especificados". [3] La literatura reciente sugiere que, con mayor frecuencia, este síndrome ocurre en el contexto de una enfermedad bipolar conocida o de nueva aparición (ver Trastorno bipolar posparto ). [6] Dada la variedad de síntomas asociados con la PPP, se debe descartar una consideración exhaustiva de otras causas psiquiátricas y no psiquiátricas (u orgánicas) mediante una combinación de laboratorio de diagnóstico e imágenes, así como de la presentación clínica: una evaluación no exhaustiva. A continuación se examina una muestra de estas otras causas (consulte Psicosis posparto orgánicas y Otras psicosis posparto no orgánicas ). [6]
Según su definición diagnóstica (bajo el nombre de "trastorno psicótico breve con inicio en el periparto"), la PPP ocurre durante el embarazo o dentro de las 4 semanas posteriores al parto. [3] Generalmente, los síntomas de PPP se han observado dentro de los 3 a 10 días posteriores al parto, aunque las mujeres con antecedentes de trastorno bipolar pueden experimentar síntomas incluso antes. [2] [6] La persistencia de los síntomas varía; Si bien la duración promedio de un episodio puede durar de semanas a varios meses, [6] actualmente no existe literatura sólida que documente el curso de los episodios individuales. Por otro lado, las tasas de recurrencia de episodios psicóticos cuentan con estudios de respaldo más sólidos y se tratan con más detalle a continuación (consulte Pronóstico y resultados ).
Los criterios de diagnóstico según el DSM-V requieren la presencia de al menos un síntoma psicótico, definido como delirios, alucinaciones, habla extraña o incoherente ( habla desorganizada ) o movimientos anormales (comportamiento psicomotor) como la catatonia . [3] Los delirios, particularmente sobre el bebé, son el síntoma psicótico más comúnmente reportado asociado con la PPP. [4] [6] [8] Los delirios paranoides son un tema frecuentemente observado en los casos de PPP, [4] [10] pero una pequeña revisión observó casos poco frecuentes de síndromes de identificación errónea delirantes, como el síndrome de Capgras (la creencia de que alguien o algo un familiar ha sido reemplazado por un impostor), el síndrome de Fregoli (la creencia de que un extraño es en realidad una persona conocida disfrazada) y otros. [9] Los últimos tipos de delirios pueden tener un impacto negativo significativo en el vínculo entre una madre y su hijo, lo que genera preocupación por la seguridad de ambos (consulte Pronóstico y resultados ). [9] [11]
Tanto el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) posparto como el PPP pueden presentarse con pensamientos preocupantes sobre el bebé; Por lo general, los pensamientos asociados con el TOC son no deseados y angustiantes para el individuo (que no desea actuar según sus pensamientos), mientras que las personas con PPP suelen sentirse menos angustiadas por sus creencias e incluso pueden sentir la necesidad de actuar según ellas. [2] [4] [12] En comparación con la esquizofrenia , la PPP tiende a presentar delirios menos extraños y es más probable que las alucinaciones asociadas sean visuales que auditivas. [6] La sensación de estar fuera del propio cuerpo o sentir que el entorno es irreal (es decir, desrealización) también se ha descrito en casos de PPP. [2] Las distinciones adicionales en la PPP en comparación con la esquizofrenia clásica incluyen la presencia de síntomas cognitivos (o neurológicos) y del estado de ánimo. [2] [6]
Los cambios rápidos de humor o la presencia de estados de ánimo anormales como depresión o manía (aumento de energía, disminución de la necesidad de dormir, etc.) tienden a observarse en un gran porcentaje de pacientes que experimentan PPP. [2] [4] [6] También pueden presentarse irritabilidad, ansiedad y dificultades generales para dormir. [6] También se pueden observar confusión o desorientación, pensamientos desorganizados, habla incoherente o cambios abruptos en la capacidad mental de una persona en personas que experimentan PPP, [4] [6] aunque un pequeño estudio observó estos síntomas neurológicos en solo una cuarta parte de los pacientes. Casos de APP. [6] [13] Al igual que el delirio, estos síntomas pueden aparecer y desaparecer en patrones impredecibles. [6]
Los pensamientos de suicidarse o dañar al bebé o a los niños también se han informado como sucesos comunes en la PPP, y hasta la mitad de los casos de PPP exhiben estas características. [2] [6] En muchos casos donde existen pensamientos dañinos, la persona que experimenta estos pensamientos no considera que la acción prevista sea dañina; más bien, creen que sus acciones redundan en el mejor interés del niño. [4] [6]
Además de la rápida aparición de los síntomas (menos de dos semanas) con la presencia de un síntoma psicótico, otros criterios diagnósticos definidos por el DSM-V para el "trastorno psicótico breve con inicio periparto" incluyen que el episodio sintomático finalice en el plazo de un mes y Implica un retorno a la capacidad funcional anterior del individuo, así como la confianza de que el episodio no es una enfermedad psiquiátrica diferente (p. ej., trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas) o el resultado de una psicosis inducida por sustancias . [3]
El parto es la causa principal de PPP; Otras causas y factores de riesgo siguen siendo en gran medida objeto de investigación. [6]
Los mayores riesgos conocidos de aparición de PPP incluyen antecedentes de PPP en un embarazo anterior o antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar. [2] [6] Sin embargo, un número significativo de casos de PPP ocurren en personas sin antecedentes de psicosis. [6] [14] (Por esta razón, el embarazo primerizo a veces se considera un factor de riesgo de PPP). [2] [4] [6] Una revisión de las complicaciones relacionadas con el embarazo demostró cierta asociación entre la cesárea de emergencia cesáreas , exceso de sangrado, rotura uterina y muerte fetal (entre otras complicaciones) y el posterior desarrollo de PPP; sin embargo, varios de los estudios revisados fueron contradictorios y por lo tanto ningún consenso puede confirmar la relación entre los problemas relacionados con el embarazo y la PPP. [6] [7]
El estilo de vida y los factores psicológicos, como un trauma previo o la paternidad soltera, tampoco han sido concluyentes como factores que contribuyen al PPP, [8] aunque varios pacientes han informado una percepción de que los desafíos sociales y relacionados con el embarazo fueron la causa de sus episodios de PPP. [8] [15]
Actualmente, la fisiopatología de la PPP no se comprende bien y sigue siendo un campo abierto de investigación en curso. Las principales teorías que se están investigando involucran áreas de genética, hormonas, inmunología y procesos de alteración del sueño. [6]
Algunos hallazgos sugieren una asociación entre la PPP y la variación en los genes transportadores de serotonina y la señalización o cambios en cromosomas específicos (p. ej., 16p13 o METTL13). Sin embargo, la mayoría de las investigaciones dedicadas a la comprensión genética del PPP han evaluado a pacientes que padecen trastorno bipolar, por lo que es posible que estas asociaciones no sean específicas del PPP. [6] [10] [16] [17] [18] [19]
A pesar de los importantes cambios hormonales que se producen durante el embarazo y el parto, hay poca evidencia que respalde las causas hormonales detrás de la PPP. [6] [10] Los cambios en la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), así como cambios rápidos en el estrógeno y la progesterona , son efectos conocidos asociados con el parto y están presentes tanto en los afectados como en los afectados. no afectado por el PPP; por lo tanto, la relación entre el cambio hormonal y la aparición de psicosis no está bien respaldada, [6] [10] aunque algunos investigadores continúan explorando si los trastornos posparto podrían estar relacionados con diferencias en la sensibilidad a los cambios hormonales rápidos. [20] El estrógeno tiene efectos conocidos sobre varios neurotransmisores , incluyendo la serotonina y la dopamina , [21] que teorías prominentes asocian con la esquizofrenia; [22] sin embargo, las investigaciones sobre las concentraciones de estrógeno y la sensibilidad del receptor de dopamina, y los ensayos de reemplazo de estrógeno después del nacimiento, no respaldan una asociación entre los cambios de estrógeno y la aparición de PPP. [10]
Debido a tasas superiores al promedio de PPP en personas que experimentan complicaciones inmunológicas como encefalitis por receptor anti-N-metil-D-aspartato (NMDA) y trastornos tiroideos autoinmunes, [5] [6], así como la conocida respuesta inmune intensificada después de la parto, algunas teorías sugieren una conexión entre la PPP y el sistema inmunológico. [6] [23] Existe cierta evidencia que conecta la PPP con cambios en los niveles de células inmunes periféricas (p. ej., linfocitos y NK o células asesinas naturales ) que viajan por el torrente sanguíneo, pero se requiere más investigación para identificar los mecanismos específicos y los tipos de células involucrados. lo que podría estar relacionado con la aparición de PPP. [5] Ninguna evidencia directa ha demostrado un vínculo entre los niveles de citoquinas y la PPP. [5]
La evidencia actual no respalda firmemente un vínculo entre la dificultad para dormir y la PPP; sin embargo, algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de psicosis posparto en mujeres con trastorno bipolar que han tenido episodios maníacos desencadenados por alteraciones del sueño. [6] [24]
No reconocido como un trastorno propio y distintivo, el DSM-V clasifica la PPP como un "trastorno psicótico breve con inicio en el periparto". [3] [6] Los requisitos clínicos para el diagnóstico de un trastorno psicótico breve requieren la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas psicóticos: delirios, alucinaciones, habla desorganizada y/o comportamiento catatónico o extremadamente desorganizado. [3] Los requisitos adicionales incluyen que el síntoma psicótico dure entre un día y un mes, lo que finalmente resulta en que la persona recupere su nivel anterior de capacidad funcional, y que los síntomas no estén mejor relacionados con una enfermedad psiquiátrica diferente (incluido el resultado de la ingestión de sustancias como alcohol o drogas). [3] El especificador, "con inicio periparto", requiere el desarrollo de lo anterior dentro de las 4 semanas posteriores al parto. [3]
No hay herramientas de laboratorio o de imágenes disponibles para diagnosticar la PPP, aunque se puede realizar un análisis de diferentes análisis de laboratorio e imágenes del cerebro para garantizar que otros posibles diagnósticos de confusión (p. ej., trastornos vasculares, delirio infeccioso, etc.) no sean los correctos. causa de la presentación de la paciente (ver Diferencial , Otras psicosis posparto no orgánicas y Psicosis posparto orgánicas ). [6] Estos pueden incluir, entre otros, un hemograma completo, un panel metabólico completo, análisis de orina y pruebas de detección de drogas en orina, y pruebas del funcionamiento de la tiroides; Los estudios adicionales en el contexto de síntomas neurológicos clásicos (como confusión similar al delirio) pueden incluir imágenes por resonancia magnética (MRI), una prueba de líquido cefalorraquídeo (LCR) o electroencefalograma (EEG). [6]
Actualmente, no existen herramientas de detección para evaluar la PPP, aunque los proveedores pueden optar por utilizar pruebas estándar para la depresión y la manía posparto para evaluar la presencia de estos síntomas particulares. [6]
Puede resultar difícil para los proveedores y los familiares identificar la PPP, debido a la presencia de varios síntomas que clásicamente se asocian con otras afecciones posparto, como la depresión posparto, así como a la superposición con cambios a menudo benignos que acompañan a la nueva paternidad (ansiedad, irritabilidad, falta de sueño). [4] [6] Por lo tanto, las recomendaciones clínicas aconsejan a los proveedores de atención médica preguntar directamente a las nuevas madres sobre pensamientos de hacerse daño a sí mismas o a sus hijos. [2]
La presentación del PPP incluye un gran diferencial de enfermedades y síndromes neurológicos y psiquiátricos superpuestos. Los síntomas neurológicos o cognitivos, como la desorientación y la confusión, generan preocupación por afecciones que afectan orgánicamente al cerebro: esto puede incluir procesos autoinmunes que resultan en diversas formas de encefalitis, embolia (y otros trastornos vasculares) y procesos infecciosos. [3] [6] También se deben evaluar las causas físicas como resultado de una enfermedad hormonal crónica (p. ej., enfermedades de la tiroides, hiperparatiroidismo) o complicaciones resultantes del parto, como el síndrome de Sheehan u otras complicaciones resultantes de una pérdida excesiva de sangre. [4] [6] También se deben considerar otras afecciones psiquiátricas: la tristeza posparto, la depresión posparto, los trastornos de ansiedad y el TOC posparto pueden tener muchos síntomas superpuestos con la PPP. [6] Finalmente, se debe descartar la psicosis como resultado de diversas sustancias (incluidos medicamentos como los esteroides). [6] Si se trata de un episodio de psicosis de primera aparición, no se puede descartar un trastorno bipolar de nueva aparición y esquizofrenia; el diagnóstico de estos trastornos se basa en el tiempo y la recurrencia de los episodios. [3]
Si bien cada caso se considera según las circunstancias individuales, generalmente, la PPP se evalúa como una emergencia psiquiátrica y requiere el ingreso a un hospital psiquiátrico para recibir atención minuciosa. [4] [6] Esta admisión puede ser en una unidad psiquiátrica materno-infantil o en una unidad psiquiátrica general para adultos, dependiendo de la disponibilidad en el país y la zona. [2] [6] Debido a que pocas unidades, especialmente en los Estados Unidos, ofrecen servicios madre-bebé, los pacientes pueden ser dados de alta a casa tan pronto como se despejen las peores preocupaciones por la seguridad del paciente y del bebé, aunque el paciente todavía pueda estar experimentando algunos síntomas de PPP; de esta manera, los pacientes reciben atención para evitar daños a sí mismos y a los demás, pero regresan a casa para cuidar a sus hijos y promover el vínculo tan pronto como puedan. [2] [6]
Los planes de tratamiento se componen de una combinación de educación, medicación y atención y apoyo de seguimiento cercano; [2] [6] los principales objetivos de la atención incluyen mejorar el sueño y los síntomas psicóticos y, al mismo tiempo, ayudar a minimizar los cambios importantes en el estado de ánimo, como la depresión y la manía. [6] El tratamiento médico generalmente implica TEC , benzodiazepinas , litio y/o antipsicóticos . [2] [4] [6]
La TEC tiene una historia larga y bien documentada como tratamiento psiquiátrico, que comenzó en 1938, con una gran cantidad de literatura que respalda su eficacia y seguridad en diversas afecciones psiquiátricas, incluida la psicosis. [25] [26] Sin embargo, si bien se ha utilizado para la PPP durante más de 50 años, los datos sobre su eficacia en la PPP específicamente se limitan a un número significativo de series de casos y varios estudios retrospectivos de cohortes emparejadas. [25] Hay pocos efectos adversos asociados con la TEC, aunque se han informado alteraciones de la memoria a corto plazo (<6 meses). [26] Los pacientes que son adversos a los medicamentos psiquiátricos a largo plazo pueden preferir la TEC, particularmente dado el impacto mínimo y a corto plazo que los medicamentos relacionados con la TEC (p. ej., fármacos para la relajación muscular y la anestesia) parecen tener sobre la lactancia materna (en comparación con los medicamentos psiquiátricos a largo plazo). medicamentos psiquiátricos). [25] Según las recomendaciones actuales, la TEC se considera una opción para la PPP cuando los medicamentos son ineficaces. [6]
El litio es un medicamento psiquiátrico comúnmente clasificado como "estabilizador del estado de ánimo" y utilizado a menudo para el tratamiento del trastorno bipolar. [27] Para la PPP, el litio se puede administrar como medicamento solo ("monoterapia") o como medicamento adicional con otros fármacos psiquiátricos ("terapia complementaria"). [6] Las investigaciones han demostrado pruebas sólidas de la eficacia del litio como monoterapia para prevenir episodios repetidos de psicosis, particularmente en comparación con el uso de antipsicóticos solos, [2] [6] [10] y las recomendaciones actuales lo sugieren como tratamiento de primera línea. para PPP en pacientes para quienes esto es seguro [2] [4] [6] (no se recomienda el litio para pacientes con enfermedades renales o cardíacas graves, disfunción tiroidea, síndrome de Brugada o que tengan alergias conocidas al medicamento). [28] El litio se ha asociado con efectos secundarios para el feto cuando se toma durante el embarazo, incluidas anomalías corporales y cardíacas (p. ej., anomalía de Ebstein ); Estos efectos se han documentado en todos los trimestres, pero normalmente se observan mayores riesgos, particularmente de problemas estructurales del corazón y aborto espontáneo , con la exposición en el primer trimestre. [28] [29]
Actualmente, el litio también es el medicamento recomendado para la prevención de episodios psicóticos en personas que tienen antecedentes conocidos de trastorno bipolar y/o episodios previos de PPP. [4] [6] La estrategia preferida para la medicación preventiva es comenzar con litio inmediatamente después del parto, minimizando la exposición del feto al litio mientras está en el útero. [6] Sin embargo, el tratamiento durante el embarazo puede estar justificado según sea apropiado para el tratamiento del trastorno bipolar, [14] y se dosifica de acuerdo con el asesoramiento médico adecuado para el trimestre de la paciente. [11] La eficacia del litio se basa en alcanzar un nivel óptimo en la sangre del individuo, lo que generalmente requiere análisis de sangre más frecuentes y ajustes de la dosis del medicamento para encontrar y mantener un nivel apropiado. [28] Detener el litio requiere una interrupción lenta y gradual; La retirada repentina del medicamento puede provocar una recaída de los síntomas y pensamientos suicidas. [28]
Las benzodiazepinas son una clase de fármaco comúnmente utilizado para los trastornos de ansiedad y el insomnio , aunque también desempeñan un papel como medicamento aditivo para la psicosis y el delirio. [30] Según un pequeño estudio de 64 mujeres, las benzodiazepinas tuvieron un efecto menor pero positivo en la reducción de la psicosis como medicamento agregado secuencialmente para el tratamiento de la PPP (además del litio y los medicamentos antipsicóticos); [31] Debido a la escasez de datos que lo respalden, las benzodiazepinas actualmente solo se recomiendan como medicamento complementario al litio y/o a los fármacos antipsicóticos, generalmente en el contexto de alteraciones continuas del sueño a pesar del uso de otros medicamentos. [4] [6]
Los medicamentos antipsicóticos son la clase preferida de fármacos utilizados para tratar la psicosis general, incluidos los trastornos del espectro de la esquizofrenia . [30] Pocos estudios proporcionan evidencia de la eficacia del uso de antipsicóticos en la PPP, con la excepción de un estudio de 64 mujeres que examinó el uso de antipsicóticos como fármaco solo y combinado con litio. [31] En este estudio, el uso de antipsicóticos fue efectivo en ambos escenarios, pero no tan efectivo como el litio usado por sí solo. [31] A pesar de esta evidencia limitada en PPP específicamente, las recomendaciones actuales incluyen el uso de antipsicóticos como medicamento adicional para pacientes que reciben litio, o el uso de antipsicóticos solos para aquellos que no pueden tolerar el litio. [6]
La elección de antipsicóticos depende del médico y del caso, y hay una gran cantidad de medicamentos disponibles que ofrecen una variedad de efectos matizados. La orientación sobre el tratamiento se basa en gran medida en recomendaciones y datos de pacientes con esquizofrenia que quedan embarazadas. [32] Los antipsicóticos de primera generación tienen una historia más larga de uso, eficacia y seguridad durante el embarazo, particularmente la clorpromazina y el haloperidol . [32] Aún así, los antipsicóticos de segunda generación pueden preferirse a los antipsicóticos de primera generación debido al riesgo reducido de síntomas extrapiramidales (p. ej., movimientos incontrolables, temblores o contracciones musculares). [33]
Durante la hospitalización y el tratamiento puede producirse una interrupción del contacto continuo con el bebé, lo que puede afectar la capacidad de amamantar; [6] las unidades hospitalarias pueden proporcionar el uso de un extractor de leche para mitigar este problema. [6] También se deben discutir las estrategias y preocupaciones con respecto a la lactancia materna y su impacto en el sueño, ya que la falta de sueño relacionada con la alimentación nocturna puede empeorar o retrasar la recuperación de la paciente; Las alternativas pueden incluir apoyo social y alimentación con biberón durante la noche para permitir que el paciente tenga tiempo de descansar lo suficiente. [6]
Los efectos de diversos medicamentos durante la lactancia están poco estudiados. [32] Según una revisión sistemática que evaluó 37 informes diferentes sobre el uso de antipsicóticos en 206 bebés, la olanzapina tiene la evidencia más sólida que respalda la baja exposición infantil a través de la leche materna, mientras que menos informes respaldan una exposición igualmente baja para el uso de quetiapina y ziprasidona . [34] La clorpromazina también demuestra una transferencia mínima al bebé a través de la leche materna. [35]
Actualmente no existe consenso sobre la seguridad o el nivel de litio presente en la leche materna, aunque varias guías y revisiones no lo consideran un peligro absoluto para el lactante, por lo que deberían excluir su uso. [36] Varios informes describen el uso seguro del litio durante la lactancia sin efectos perceptibles en el bebé, aunque no se han estudiado bien los efectos duraderos. [36] Al igual que en los adultos, el uso de litio en lactantes requiere un control cuidadoso del niño para detectar los niveles séricos, el ajuste de la dosis y cualquier efecto secundario; por lo tanto, también se debe tener en cuenta la capacidad del paciente para mantener la atención de seguimiento cuando se pueda utilizar litio. [36]
De esta clase de medicamentos se prefieren las benzodiazepinas de acción corta, como el lorazepam , ya que demuestran niveles más bajos que pasan a través de la leche materna y no se han reportado efectos secundarios en los bebés. [37] [38]
Los síntomas pueden durar un tiempo variable (hasta un año en el 25% de los casos) a pesar del tratamiento adecuado. [6] A pesar de que la mayoría de las personas (50-80%) experimentan un episodio de recaída y el desarrollo de trastornos psiquiátricos crónicos (como el trastorno del espectro bipolar), se espera que estas mismas personas puedan reanudar las actividades normales de su vida diaria con el mismo nivel. de función como se experimentó anteriormente. [6] [39] De la minoría de personas que experimentan PPP y eligen tener otro embarazo, la evidencia ha demostrado que alrededor del 33% tendrá un episodio psicótico repetido. [6] [14] Otros factores que contribuyen a un peor pronóstico incluyen una experiencia de PPP que se limita al período posparto (en lugar de un diagnóstico de trastorno bipolar, por ejemplo), episodios psicóticos iniciales más prolongados y una mayor gravedad en el episodio inicial. . [6] [14]
Se cree que el infanticidio (o filicidio ) ocurre en 1 a 4% de los casos de PPP, [2] [4] [6] [40] y alguna evidencia sugiere que estos incidentes se relacionan más comúnmente con episodios de PPP que presentan más síntomas depresivos. [40]
La PPP es poco común y se informa que ocurre en aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 partos (0,9 a 2,6 por 1000). [6] [41] Se cree que los casos notificados subestiman la aparición real de PPP debido a la probabilidad de que algunas personas eviten la atención hospitalaria para evitar la separación de su hijo (particularmente en lugares sin unidades maternoinfantiles) o el miedo al estigma, como así como la probabilidad de un diagnóstico erróneo con otros trastornos posparto. [11] El primer mes después del parto se asocia con un mayor riesgo relativo de ingreso hospitalario debido a psicosis en comparación con otros momentos de la vida de un individuo. [42] Si bien no se han relacionado factores genéticos específicos con la PPP, los antecedentes familiares o personales de trastorno bipolar se han asociado fuertemente con un mayor riesgo de episodios de PPP (consulte Factores de riesgo ). [6]
La psicosis posparto había sido reconocida en ediciones anteriores del DSM (I y II), primero como Reacción Psicótica Involucional y luego como Psicosis con Parto. [43] Fue eliminado en el DSMIII tras los argumentos de que los trastornos psiquiátricos asociados con el embarazo y el parto no eran diferentes de otras enfermedades psiquiátricas; sólo se ha vuelto a reconocer más recientemente con la publicación del DSM-IV en 1994, cuando se incluyó el especificador "con inicio posparto" para varios diagnósticos. [43]
Entre los siglos XVI y XVIII se publicaron alrededor de 50 informes breves sobre la psicosis posparto; entre ellos está la observación de que estas psicosis podrían recurrir, [44] y que ocurren tanto en mujeres que amamantan como en mujeres que no lactan. [45] En 1797, Osiander, un obstetra de Tubinga, informó detalladamente dos casos que contribuyeron significativamente al conocimiento de este trastorno durante ese tiempo. [46] En 1819, Esquirol llevó a cabo un estudio de los casos admitidos en la Salpêtrière y fue pionero en estudios a largo plazo. [47] A partir de ese momento, la psicosis puerperal se hizo ampliamente conocida entre la profesión médica. En los siguientes 200 años, se publicaron más de 2.500 tesis, artículos y libros. Entre estas muchas contribuciones se encuentran la investigación única de Delay utilizando legrados en serie [48] y el estudio de vinculación de registros de Kendell que compara 2 años antes y 2 años después del nacimiento. [49] En los últimos años, dos monografías revisaron más de 2.400 trabajos, detallando más de 4.000 casos de psicosis de maternidad de la literatura y una serie personal de más de 320 casos. [50] [51]
Alrededor del 40% de los pacientes que experimentan trastorno bipolar posparto tienen manía puerperal , [52] [53] : 217 con mayor energía o actividad y sociabilidad, menor necesidad de dormir, pensamiento rápido y habla presionada, euforia e irritabilidad, pérdida de inhibición, violencia, imprudencia y grandiosidad (incluidos delirios religiosos y expansivos); La manía puerperal se considera particularmente grave, con un habla muy desorganizada, excitación y erotismo extremos . [53] : 212-213
Los delirios se han asociado con este trastorno (incluida la parasitosis delirante , [54] síndrome de identificación errónea delirante , [55] y la negación del embarazo o el nacimiento [56] ), así como alucinaciones, [57] trastornos de la voluntad y del yo, [58 ] catalepsia y otros síntomas de catatonia , [59] automutilación [60] y otros trastornos graves del estado de ánimo. [11] Históricamente, la literatura del siglo XVIII también describe síntomas que no suelen documentarse hoy en día, como el habla que rima, [61] un intelecto mejorado, [62] y una percepción mejorada. [63]
Otro 25% tiene un síndrome polimórfico (cicloide) agudo, que es un estado clínico cambiante, con delirios transitorios, fragmentos de otros síndromes, miedo o éxtasis extremo, perplejidad, confusión y alteraciones de la motilidad. [ cita necesaria ] En el pasado, algunos expertos consideraban esto como patognomónico (específico) de la psicosis puerperal, pero este síndrome se encuentra en otros entornos, no solo en el proceso reproductivo, y en los hombres. [ cita necesaria ] Estas psicosis se colocan en la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud bajo la rúbrica de trastornos psicóticos agudos y transitorios. [64] En psiquiatría general, los síndromes maníaco y cicloide se consideran distintos, pero, estudiados a largo plazo entre mujeres en edad fértil, las variantes bipolar y cicloide se entremezclan en una amplia variedad de combinaciones; En este contexto, parece mejor considerarlos como miembros del mismo grupo "bipolar/cicloide". [ cita necesaria ] Juntas, las variantes maníaca y cicloide representan aproximadamente dos tercios de las psicosis durante la maternidad. [51] : 177
Los trastornos bipolares posparto deben distinguirse de una larga lista de psicosis orgánicas que pueden presentarse en el puerperio , y de otras psicosis no orgánicas; Ambos grupos se describen a continuación. También es necesario distinguirlos de otros trastornos psiquiátricos asociados al parto , como los trastornos de ansiedad , la depresión, el trastorno de estrés postraumático , los trastornos de queja y los trastornos del vínculo (rechazo emocional del infante), que en ocasiones provocan dificultades diagnósticas.
La evaluación clínica requiere obtener la historia de la propia madre y, debido a que a menudo está gravemente enferma, carece de perspicacia y no puede dar un relato claro de los acontecimientos, de al menos un pariente cercano. El informe de trabajo social y, en las madres ingresadas en el hospital, las observaciones de enfermería son fuentes de información de gran valor. El examen físico y las pruebas de laboratorio pueden revelar enfermedades somáticas que complican los acontecimientos obstétricos y que a veces provocan psicosis. Es importante obtener los registros de casos de episodios previos de enfermedad mental y, en pacientes con episodios múltiples, construir un resumen de todo el curso de su historia psiquiátrica en relación con su vida.
En la 10.ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades , publicada en 1992, la recomendación es clasificar estos casos según la forma de la enfermedad, sin resaltar el estado posparto. Sin embargo, existe una categoría F53.1, titulada "trastornos mentales y del comportamiento graves asociados con el puerperio", que puede utilizarse cuando no es posible diagnosticar alguna variedad de trastorno afectivo o esquizofrenia. El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, cuya quinta edición se publicó en mayo de 2013, permite el uso de un 'especificador de inicio periparto' en episodios de manía, hipomanía o depresión mayor si los síntomas ocurren durante el embarazo o las primeras cuatro semanas del puerperio. La falta de reconocimiento de la psicosis posparto y su complejidad no es útil para los médicos, epidemiólogos y otros investigadores. [51] : 166
La enfermedad bipolar posparto pertenece al espectro bipolar, cuyos trastornos existen en dos formas contrastantes: manía y depresión. Son altamente hereditarios [65] y los individuos afectados (menos del 1% de la población [66] ) tienen una tendencia permanente (diátesis) a desarrollar episodios psicóticos en determinadas circunstancias. Los "desencadenantes" incluyen una serie de agentes farmacéuticos, operaciones quirúrgicas, corticosteroides suprarrenales, cambios estacionales, menstruación y maternidad. Por lo tanto, la investigación sobre la manía puerperal no es el estudio de una "enfermedad en sí misma", sino una investigación sobre los desencadenantes del trastorno bipolar durante la maternidad.
Las psicosis desencadenadas en las dos primeras semanas después del nacimiento – entre el primer día posparto (o incluso durante el parto [51] : 115–116 hasta aproximadamente el día 15) complican aproximadamente 1/1.000 embarazos. [49] A veces se da la impresión de que este es el único desencadenante asociado con la maternidad, pero hay evidencia de otros cuatro desencadenantes: posparto tardío, [51] : 200–204 preparto, [51] : 190–195 postaborto [51] : 184–190 y destete. [51] : 204-206 Marcé, ampliamente considerado una autoridad en psicosis puerperales, [67] afirmó que podrían dividirse en formas tempranas y tardías; la forma tardía comienza aproximadamente seis semanas después del parto, asociada con el regreso de la menstruación; [68] Su punto de vista está respaldado por la gran cantidad de casos en la literatura con inicio entre 4 y 13 semanas después del nacimiento, madres con inicios en serie entre 4 y 13 semanas y algunas pruebas de encuestas [69] La evidencia de que un desencadenante actúa durante el embarazo. También se basa en el gran número de casos notificados y, en particular, en la frecuencia de las madres que experimentan dos o más episodios preparto. Existe evidencia, especialmente a partir de encuestas, [70] de episodios bipolares desencadenados por el aborto (aborto espontáneo o interrupción del embarazo). La evidencia de un desencadenante del destete se basa en 32 casos en la literatura, de los cuales 14 fueron recurrentes. La frecuencia relativa de estos cinco factores desencadenantes viene dada por el número de casos en la literatura: poco más de la mitad de inicio temprano en el posparto, 20% de cada inicio posparto tardío y preparto, y el resto después del aborto y inicio del destete.
Además, los episodios que comienzan después del parto pueden ser desencadenados por corticosteroides suprarrenales, operaciones quirúrgicas (como una cesárea) o bromocriptina como alternativa o además del desencadenante posparto. [71]
Con el tratamiento moderno, se puede esperar una recuperación completa en un plazo de 6 a 10 semanas. [72] : 38 [51] : 214 Después de recuperarse de la psicosis, algunas madres sufren depresión, que puede durar semanas o meses. Alrededor de un tercio sufre una recaída, con reaparición de los síntomas psicóticos unas semanas después de la recuperación; estas recaídas no se deben a un incumplimiento de la medicación, porque a menudo se describieron [73] antes de que se descubriera el tratamiento farmacéutico. [74] Una minoría tiene una serie de recaídas periódicas relacionadas con el ciclo menstrual. [51] : 214 La recuperación completa, con la reanudación de la vida normal y una relación normal entre madre e hijo, es la regla. [72] : 23
Muchas de estas madres experimentan otros episodios bipolares, en promedio uno cada seis años. Aunque el suicidio es casi desconocido en un episodio maníaco o cicloide puerperal agudo, los episodios depresivos posteriores en la vida conllevan un mayor riesgo, [75] [76] y es aconsejable que las madres mantengan el contacto con los servicios psiquiátricos a largo plazo.
En caso de un nuevo embarazo, la tasa de recurrencia es alta: en las series más grandes, alrededor de tres cuartas partes tuvieron una recurrencia, pero no siempre en el puerperio temprano; la recurrencia podría ocurrir durante el embarazo o más tarde en el período posparto. [51] : 214-215
Las mujeres con antecedentes personales o familiares de psicosis puerperal o trastorno bipolar tienen mayor riesgo de sufrir un episodio puerperal. [77] [78] [79] El riesgo más alto de todos (82%) es una combinación de un episodio posparto previo y al menos un episodio no puerperal anterior. [51] : 274 El asesoramiento sobre los riesgos de recurrencia debe discutirse con los pacientes que tienen estos factores de riesgo, y puede incluir los posibles efectos secundarios para el feto asociados con ciertos medicamentos psiquiátricos, la frecuencia de la recurrencia del episodio y los riesgos y beneficios de varios Tratamientos durante el embarazo y la lactancia. [80] Los riesgos teratogénicos de los agentes antipsicóticos son pequeños, [81] pero son mayores con el litio [51] : 231–232 y los agentes anticonvulsivos . [82] La carbamazepina , un anticonvulsivo, cuando se toma al principio del embarazo, tiene algunos efectos teratogénicos, [83] pero el valproato , un miembro diferente de la clase de anticonvulsivos, se asocia con espina bífida y otras malformaciones importantes, y con un síndrome de valproato fetal; [84] Por lo general, no se recomienda en mujeres que puedan quedar embarazadas. [85] Revisiones más recientes demuestran efectos variables de diferentes anticonvulsivos (o medicamentos antiepilépticos) cuando se administran durante el embarazo: el tipo de medicamento, la dosis y el momento de la medicación durante el embarazo tienen diferentes niveles de seguridad para el feto. [82] Administrados al final del embarazo, los agentes antipsicóticos y el litio [51] : 230–232 pueden tener efectos adversos en el bebé. Dejar de tomar estabilizadores del estado de ánimo conlleva un mayor riesgo de recurrencia del episodio bipolar durante el embarazo. [86]
Desde el siglo XIX se ha reconocido [87] que lo óptimo para una mujer con psicosis puerperal es tratarse en casa, donde puede mantener su papel de ama de casa y madre de sus otros hijos, y desarrollar su relación con los nuevos hijos. nacido. Pero existen muchos riesgos [88] y es esencial que un adulto competente la supervise las 24 horas del día y que la visite frecuentemente personal profesional. El tratamiento en el hogar es un consejo de perfección y la mayoría de las mujeres son ingresadas en un hospital psiquiátrico, muchas de ellas como emergencia, y generalmente sin sus bebés. En unos pocos países, especialmente Australia, Bélgica, Francia, India, Países Bajos, Suiza y el Reino Unido, unidades especiales permiten la admisión tanto de mujeres como de bebés. La admisión conjunta tiene muchas ventajas, pero no se deben subestimar los riesgos para el bebé de ser admitido en una sala llena de madres gravemente enfermas, [89] [53] : 556–558 y la alta proporción de personal de enfermería necesario para proteger a los bebés. , las convierten en una de las unidades psiquiátricas más caras.
Estas madres requieren sedación con agentes antipsicóticos (neurolépticos), pero son propensas a sufrir síntomas extrapiramidales , [51] : 228 , incluido el síndrome neuroléptico maligno . [90] Desde que se reconoció el vínculo con el trastorno bipolar (alrededor de 1970), se ha empleado con éxito el tratamiento con agentes estabilizadores del estado de ánimo, como el litio [72] : 20-23 y fármacos anticonvulsivos. La terapia electroconvulsiva tiene reputación de eficacia en este trastorno [91] y puede administrarse durante el embarazo (evitando el riesgo de tratamiento farmacéutico), con las debidas precauciones. [92] Pero no ha habido ensayos, y la experiencia holandesa ha demostrado que casi todas las madres se recuperan rápidamente sin él. [72] : 22 Después de la recuperación, la madre puede necesitar tratamiento antidepresivo y/o estabilizadores del estado de ánimo profilácticos; necesitará asesoramiento sobre el riesgo de recurrencia y, a menudo, agradecerá el apoyo psicoterapéutico. [80]
Hay mucha evidencia de que el litio puede prevenir, al menos parcialmente, los episodios en madres con alto riesgo. [72] : 45–59 Es peligroso durante el parto, cuando la presión en la pelvis puede obstruir los uréteres y elevar los niveles sanguíneos. [51] : 233–234 Si se inicia después del nacimiento, sus efectos adversos son mínimos, incluso en los bebés amamantados. [93]
La causa del trastorno bipolar posparto se divide en dos partes: la naturaleza de las anomalías cerebrales que predisponen a los síntomas maníacos y depresivos, y los desencadenantes que provocan estos síntomas en aquellas personas con diátesis bipolar. Las bases genéticas, anatómicas y neuroquímicas del trastorno bipolar son actualmente desconocidas, y es uno de los proyectos más importantes en psiquiatría; pero no es la principal preocupación aquí. El desafío y la oportunidad que presentan las psicosis del parto es identificar los desencadenantes del inicio posparto temprano y otros grupos de inicio.
Teniendo en cuenta que estas psicosis se conocen desde hace siglos, hasta ahora se han hecho pocos esfuerzos para comprender la biología subyacente. [94] La investigación se ha quedado muy por detrás de otras áreas de la medicina y la psiquiatría. [95] Hay escasez de conocimientos y de teorías. Existe evidencia de heredabilidad, tanto de estudios familiares [91] [75] [77] como de genética molecular. [96] Los casos de aparición temprana ocurren con mayor frecuencia en madres primerizas, [49] pero esto no es cierto en el posparto tardío o en el inicio del embarazo. No hay muchos otros predictores. Se ha sugerido la privación del sueño. [97] La inhibición de la sulfatasa esteroide provocó anomalías de comportamiento en ratones. [98] Una hipótesis reciente, [72] : 75–82 respaldada por estudios colaterales, invoca el despertar de la autoinmunidad después de su supresión durante el embarazo, siguiendo el modelo de la esclerosis múltiple o la tiroiditis autoinmune ; una hipótesis relacionada ha propuesto que los procesos anormales del sistema inmunológico ( biología reguladora de las células T ) y los consiguientes cambios en la mielinogénesis pueden aumentar el riesgo de psicosis posparto. [99] La regulación aberrante dependiente de hormonas esteroides de la entrada de calcio neuronal a través de proteínas de la matriz extracelular y receptores de membrana involucrados en la respuesta al microambiente de la célula podría ser importante para conferir riesgo biológico. [100] Otra pista prometedora se basa en la similitud de la psicosis puerperal y menstrual bipolar-cicloide ; muchas mujeres han tenido ambos. Las psicosis puerperales de aparición tardía y las recaídas pueden estar relacionadas con la menstruación. Dado que casi todos los inicios reproductivos ocurren cuando el ciclo menstrual se libera de un largo período de inhibición, este puede ser un factor común, pero difícilmente puede explicar los episodios que comienzan en el segundo y tercer trimestre del embarazo. [51] : 320–330
La falta de un diagnóstico formal en el DSM y la CIE ha obstaculizado la investigación. [80] Se necesita investigación para mejorar la atención y el tratamiento de las madres afectadas, pero es de suma importancia investigar las causas, porque esto puede conducir al control y la eliminación de la enfermedad a largo plazo. Las oportunidades se engloban en los ámbitos de la observación clínica, el estudio del episodio agudo, los estudios a largo plazo, la epidemiología, la genética y la neurociencia. [51] : 369–371 En un trastorno con un fuerte elemento genético y vínculos con el proceso reproductivo, serán decisivas las costosas investigaciones por imágenes, genética molecular y neuroendocrinológica. Estos dependen de métodos de laboratorio expertos. Es importante que el estudio clínico también sea "de última generación": que los científicos comprendan la complejidad de estas psicosis y la necesidad de fuentes de información múltiples y confiables para establecer el diagnóstico.
Es mucho menos común encontrar otras psicosis agudas en el puerperio. [ cita necesaria ]
Se llama así a una psicosis cuyo tema, inicio y evolución están todos relacionados con un acontecimiento extremadamente estresante. [101] El síntoma psicótico suele ser un delirio . Se han descrito más de 50 casos, pero normalmente en circunstancias inusuales, como aborto [102] o adopción, [103] o en padres en el momento del nacimiento de uno de sus hijos. [104] Ocasionalmente se observan después de un parto normal. [51] : 169-171
Son tan infrecuentes en el puerperio que parece razonable considerarlos como acontecimientos esporádicos y no como complicaciones puerperales.
Rara vez se han descrito breves estados de estupor en las primeras horas o días después del nacimiento. [51] : 119–122 Son similares al delirio y estupor del parto, que se encuentran entre los trastornos psiquiátricos del parto .
Hay al menos una docena de psicosis orgánicas (neuropsiquiátricas) que pueden presentarse durante el embarazo o poco después del parto. [51] : 200–204 El cuadro clínico suele ser delirio (una alteración global de la cognición que afecta la conciencia, la atención, la comprensión, la percepción y la memoria), pero también se producen síndromes amnésicos y un estado similar a la manía [51] : 25 . Los dos más recientes fueron descritos en 1980 [105] y 2010, [106] y es muy probable que se describan otros. Las psicosis orgánicas, especialmente las debidas a infecciones, pueden ser más comunes en países con alta morbilidad durante el parto. [107]
La psicosis orgánica posparto más común es el delirio infeccioso. Así lo mencionó Hipócrates: [108] hay 8 casos de sepsis puerperal o post-aborto entre las 17 mujeres en los libros primero y tercero de las epidemias, todos complicados por delirio. En Europa y América del Norte, la fundación de maternidades metropolitanas, junto con los partos instrumentales y la práctica de asistir a necropsias , provocaron epidemias de fiebre puerperal estreptocócica, que provocaron tasas de mortalidad materna de hasta el 10%. El pico se produjo alrededor de 1870, después del cual la antisepsia y la asepsia los controlaron gradualmente. Estas infecciones graves a menudo se complicaban con delirio, pero no fue hasta los avances nosológicos de Chaslin [109] y Bonhöffer [110] que pudieron distinguirse de otras causas de psicosis posparto. El delirio infeccioso casi nunca comienza durante el embarazo y suele comenzar en la primera semana posparto. El inicio de la sepsis y el delirio están estrechamente relacionados y el curso es paralelo a la infección, aunque alrededor del 20% de los pacientes continúa teniendo estados de confusión crónicos después de recuperarse de la infección. Las recurrencias después de otro embarazo son raras. Su frecuencia comenzó a disminuir a finales del siglo XIX [111] y cayó drásticamente después del descubrimiento de las sulfonamidas. La sepsis puerperal sigue siendo común en Bangladesh, [112] Nigeria [113] y Zambia. [114] Incluso en el Reino Unido, todavía se ven casos ocasionalmente. [51] : 27 Sería un error olvidar esta causa de la psicosis puerperal.
La eclampsia es la erupción repentina de convulsiones en una mujer embarazada, generalmente alrededor del momento del parto. Es la complicación tardía de la toxemia preeclámptica (gestosis). Aunque su frecuencia en países con excelentes servicios obstétricos ha caído por debajo de 1/500 embarazos, sigue siendo común en muchos otros países. La patología primaria está en la placenta, que secreta un factor antiangiogénico en respuesta a la isquemia, lo que conduce a una disfunción endotelial. [115] [116] En casos fatales, hay lesiones arteriales en muchos órganos, incluido el cerebro. Esta es la segunda psicosis orgánica más frecuente y la segunda en ser descrita. [117] Las psicosis ocurren en aproximadamente el 5% de los casos, y se han informado alrededor de 240 casos detallados. [51] : 28–35 Afecta particularmente a las madres primerizas. Las convulsiones pueden comenzar antes, durante o después del parto, pero el inicio de la psicosis casi siempre es posparto. Estas madres suelen experimentar delirio, pero algunas tienen rasgos maníacos. La duración es notablemente corta, con una duración media de 8 días. Esto, junto con la ausencia de antecedentes familiares y de recurrencias, contrasta con las psicosis puerperales bipolares/cicloides. Tras la recuperación puede producirse amnesia y en ocasiones pérdida de memoria retrógrada, así como otras lesiones cerebrales permanentes como disfasia, hemiplejía o ceguera.
Donkin describió una variante. [118] Había sido entrenado por Simpson (uno de los primeros en reconocer la importancia de la albuminuria) en Edimburgo, y reconoció que algunos casos de psicosis eclámptica ocurrían sin convulsiones; esto explica el intervalo entre las convulsiones (o el coma) y la psicosis, intervalo que en ocasiones ha superado los 4 días: las convulsiones y la psicosis son dos consecuencias diferentes de la gestosis grave. Puede que la psicosis de Donkin no sea rara: una serie británica incluyó 13 casos posibles; [51] : 35 , pero aclarar su distinción del trastorno bipolar posparto requiere investigaciones prospectivas en colaboración con obstetras.
Esto fue descrito por Wernicke [119] y Korsakoff. [120] La patología es daño al núcleo del cerebro, incluidos el tálamo y los cuerpos mamilares. Su característica clínica más llamativa es la pérdida de memoria , que puede ser permanente. Generalmente se encuentra en alcohólicos graves , pero también puede ser el resultado de vómitos perniciosos del embarazo ( hiperémesis gravídica ), porque el requerimiento de tiamina aumenta mucho durante el embarazo; Se han notificado casi 200 casos. [51] : 36–41 La causa es la deficiencia de vitamina B 1 ( tiamina ). Este ha estado disponible para tratamiento y prevención desde 1936, [121] por lo que la aparición de este síndrome en el embarazo debería extinguirse. Pero estos casos se siguen reportando –más de 50 en este siglo– en todo el mundo, incluidos algunos de países con servicios médicos avanzados; [122] la mayoría se debe a la rehidratación sin suplementos vitamínicos. Una mujer embarazada que se presenta en estado de deshidratación debido a vómitos perniciosos necesita urgentemente tiamina, así como líquidos intravenosos.
Diversos trastornos vasculares causan ocasionalmente psicosis, especialmente trombosis venosa cerebral . Las puérperas son propensas a sufrir trombosis , especialmente tromboflebitis de las piernas y de las venas pélvicas; También se pueden formar trombos asépticos en los senos venosos durales y en las venas cerebrales que drenan en ellos. La mayoría de los pacientes presentan dolor de cabeza , vómitos, convulsiones y signos focales como hemiplejía o disfasia , pero una minoría de casos tiene una presentación psiquiátrica. [123] La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 1.000 nacimientos en Europa y América del Norte, [124] pero mucho mayor en la India , donde se han recopilado grandes series. [125] La psicosis se asocia ocasionalmente con otras lesiones arteriales o venosas: la anestesia epidural puede, si se perfora la duramadre , provocar una fuga de líquido cefalorraquídeo y un hematoma subdural . [126] La oclusión arterial puede deberse a trombos , fragmentos amnióticos o embolia gaseosa . La angiopatía cerebral posparto es un espasmo arterial transitorio de arterias cerebrales de mediano calibre; Se describió por primera vez en adictos a la cocaína y las anfetaminas , pero también puede complicar el cornezuelo y la bromocriptina prescrita para inhibir la lactancia . La hemorragia subaracnoidea puede ocurrir después de un aborto espontáneo o un parto. Todos estos suelen cursar con síntomas neurológicos y ocasionalmente con delirio.
Las mujeres con antecedentes epilépticos de por vida son propensas a sufrir psicosis durante el embarazo, el parto y el puerperio. En ocasiones, las mujeres desarrollan epilepsia por primera vez en relación con su primer embarazo, y se han descrito episodios psicóticos. Hay más de 30 casos en la literatura. [51] : 56–58
La necrosis pituitaria que sigue a una hemorragia posparto ( síndrome de Sheehan ) provoca insuficiencia y atrofia de las gónadas , las glándulas suprarrenales y la tiroides . Las psicosis crónicas pueden sobrevenir muchos años después, basadas en mixoedema , hipoglucemia o crisis de Addison . Pero estos pacientes también pueden desarrollar psicosis agudas y recurrentes, incluso ya en el puerperio. [127] [51] : 59–62
La hiponatremia (que conduce al delirio) puede complicar el tratamiento con oxitocina , generalmente cuando se administra para inducir un aborto. En 1975 se habían notificado 29 casos, de los cuales tres fueron graves o mortales. [128]
Los errores congénitos del ciclo de la urea de Krebs-Henseleit provocan hiperamonemia . En portadores y heterocigotos , la encefalopatía puede desarrollarse durante el embarazo o el puerperio. Se han descrito casos de deficiencia de carbamoil fosfato sintetasa 1 , argino-succinato sintetasa y ornitina carbamoiltransferasa . [51] : 63–65
La forma más reciente de psicosis orgánica del parto que se describe es la encefalitis asociada con anticuerpos contra el receptor NMDA; Estas mujeres suelen tener teratomas de ovario. Una revisión japonesa encontró diez casos reportados durante el embarazo y cinco después del parto. [129]
La corea de Sydenham, de la cual la corea gravídica es una variante grave, tiene varias complicaciones psiquiátricas, que incluyen psicosis. Esto generalmente se desarrolla durante el embarazo y ocasionalmente después del parto o del aborto. Sus síntomas incluyen alucinaciones hipnagógicas graves ( hipnagogia ), [130] [131] posiblemente como resultado del trastorno extremo del sueño. Esta forma de corea fue causada por infecciones estreptocócicas, que actualmente responden a los antibióticos; todavía ocurre como resultado de lupus sistémico o síndromes antifosfolípidos. Sólo se han informado unas 50 psicosis coreicas, y sólo una en este siglo; pero podría regresar si el estreptococo escapa al control. Los estados de abstinencia de alcohol ( delirium tremens ) ocurren en adictos cuya ingesta ha sido interrumpida por un traumatismo o una cirugía; Esto puede suceder después del parto. También se han informado estados de confusión posparto durante la abstinencia de opio [132] y barbitúricos. [133] Se esperaría que la encefalitis por síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) se presente durante el embarazo o el puerperio, porque es una enfermedad venérea que puede progresar rápidamente; Se ha notificado en Haití un caso de encefalitis por SIDA, que se presentó en la semana 28 de gestación, [134] y puede haber otros en países donde el SIDA está muy extendido. La anemia es común durante el embarazo y el puerperio, y la deficiencia de folato se ha relacionado con la psicosis. [135]
Todas las psicosis mencionadas anteriormente tenían una conexión reconocida con la maternidad. Pero trastornos médicos sin vínculo específico se han presentado con síntomas psicóticos en el puerperio; en ellos la asociación parece fortuita. [51] : 6–73 Incluyen neurosífilis , encefalitis , incluida la de von Economo, meningitis , tumores cerebrales, enfermedades de la tiroides y cardiopatía isquémica .
En el Reino Unido, en 2011 se llevó a cabo una serie de talleres llamados "Unravelling Eve", donde mujeres que habían experimentado depresión posparto compartieron sus historias. [136]
Harriet Sarah, Lady Mordaunt (1848-1906), anteriormente Harriet Moncreiffe, era la esposa escocesa de un baronet inglés y miembro del Parlamento , Sir Charles Mordaunt . [ cita necesaria ] Ella fue la acusada en un sensacional caso de divorcio en el que se vio envuelto el Príncipe de Gales (más tarde el Rey Eduardo VII ); Después de un controvertido juicio que duró siete días, el jurado determinó que Lady Mordaunt tenía "manía puerperal" y la petición de divorcio de su marido fue desestimada, mientras que Lady Mordaunt fue internada en un asilo. [137]
Andrea Yates sufrió depresión y, cuatro meses después del nacimiento de su quinto hijo, recayó, con rasgos psicóticos. Varias semanas después ahogó a sus cinco niños. Según la ley de Texas, fue condenada a cadena perpetua, pero, después de un nuevo juicio, fue internada en un hospital psiquiátrico.
Lindsay Marie Clancy (de soltera Musgrove ; [138] nacida el 11 de agosto de 1990) es una mujer estadounidense de Duxbury, Massachusetts , que estranguló a sus tres hijos la noche del 24 de enero de 2023. [139] [140] Dos de los niños, 5 Cora Clancy, de 3 años, y Dawson Clancy, de 3, fueron declarados muertos en el hospital el 24 de enero de 2023, mientras que un tercer niño, Callan Clancy, de 7 meses (que cumplió 8 meses mientras estaba hospitalizado), Murió el 27 de enero de 2023. Después de estrangular a los niños, intentó suicidarse saltando desde una ventana. Ahora está permanentemente paralizada de cintura para abajo. [141] Los expertos de la defensa creen que Clancy padecía psicosis posparto [142] y que pudo haber sido "sobremedicada". [143] Sus abogados informaron que, en los 4 meses previos al incidente, a Lindsay le habían recetado 13 medicamentos psiquiátricos diferentes. [139]
Clancy trabajó como enfermera de partos en el Hospital General de Massachusetts . También hizo vídeos para madres recién nacidas. [144] Antes del incidente, ella luchó con varias facetas de su salud mental, buscando tratamiento de un psiquiatra y una enfermera psiquiátrica. Ingresó en el Hospital McLean menos de tres semanas antes de los asesinatos. [139] [144]
El incidente desató una discusión en plataformas de redes sociales como TikTok sobre la psicosis posparto y otras luchas que enfrentan las madres después del parto. [145] Esto había llevado a muchas madres a hablar sobre sus propias historias, abriéndose en las redes sociales o en varios medios de prensa sobre sus experiencias. [146] Se presentaron varios proyectos de ley a la legislatura del estado de Massachusetts en un intento de abordar mejor las enfermedades posparto en el estado. [147]
Guy de Maupassant , en su novela Mont-Oriol (1887) describió un breve episodio psicótico posparto.
Charlotte Perkins Gilman , en su cuento The Yellow Wallpaper (1892) describió una depresión severa con rasgos psicóticos que comenzó después del parto, quizás similar a la experimentada por la propia autora.
Stacey Slater , un personaje ficticio de la telenovela de la BBC EastEnders, tuvo psicosis posparto en 2016 y fue una de las historias más importantes del programa ese año. [148]
En el episodio Forever de House, MD , House toma el caso de una madre con psicosis posparto.
La psicosis posparto, especialmente cuando hay un marcado componente de depresión, tiene un pequeño riesgo de filicidio. En casos maníacos o cicloides agudos, este riesgo es aproximadamente del 1%. [51] : 240–246 La mayoría de estos incidentes ocurrieron antes de que la madre recibiera tratamiento, y algunos han sido accidentales. Varias naciones, incluidas Canadá, Reino Unido, Australia e Italia, reconocen la enfermedad mental posparto como un factor atenuante en los casos en que las madres matan a sus hijos . [149] En los Estados Unidos, tal distinción legal no se hizo a partir de 2009, [149] y una defensa de locura no está disponible en todos los estados. [150]
El Reino Unido cuenta con la Ley de Infanticidio desde 1922.
Se han publicado los siguientes libros sobre estas psicosis:
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