La pancreatitis es una afección caracterizada por la inflamación del páncreas . [1] El páncreas es un órgano grande detrás del estómago que produce enzimas digestivas y una serie de hormonas . [1] Hay dos tipos principales: pancreatitis aguda y pancreatitis crónica . [1]
Los signos y síntomas de pancreatitis incluyen dolor en la parte superior del abdomen , náuseas y vómitos . [1] El dolor suele llegar a la espalda y suele ser intenso. [1] En la pancreatitis aguda, puede aparecer fiebre ; Los síntomas suelen resolverse en unos pocos días. [1] En la pancreatitis crónica puede producirse pérdida de peso, heces grasas y diarrea . [1] [5] Las complicaciones pueden incluir infección, sangrado, diabetes mellitus o problemas con otros órganos. [1]
Las dos causas más comunes de pancreatitis aguda son un cálculo biliar que bloquea el conducto biliar común después de que se ha unido el conducto pancreático ; y consumo excesivo de alcohol . [1] Otras causas incluyen traumatismo directo, ciertos medicamentos, infecciones como paperas y tumores . [1] La pancreatitis crónica puede desarrollarse como resultado de una pancreatitis aguda. [1] Se debe más comúnmente a muchos años de consumo excesivo de alcohol. [1]
Otras causas incluyen niveles elevados de grasas en la sangre , niveles elevados de calcio en la sangre , algunos medicamentos y ciertos trastornos genéticos , como la fibrosis quística , entre otros. [1] Fumar aumenta el riesgo de pancreatitis aguda y crónica. [3] [4] El diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en un aumento triple en la sangre de amilasa o lipasa . [1] En la pancreatitis crónica, estas pruebas pueden ser normales. [1] Las imágenes médicas , como la ecografía y la tomografía computarizada, también pueden ser útiles. [1]
La pancreatitis aguda generalmente se trata con líquidos intravenosos , analgésicos y, a veces, antibióticos . [1] Por lo general, no se permite comer ni beber y se coloca una sonda nasogástrica en el estómago. [1] Se puede realizar un procedimiento conocido como colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para examinar el conducto biliar común distal y extraer un cálculo biliar, si está presente. [1] En aquellos con cálculos biliares, a menudo también se extirpa la vesícula biliar . [1] En la pancreatitis crónica, además de lo anterior, se puede utilizar la alimentación temporal a través de una sonda nasogástrica para proporcionar una nutrición adecuada. [1] Es posible que se requieran cambios en la dieta a largo plazo y reemplazo de enzimas pancreáticas . [1] Ocasionalmente, se realiza una cirugía para extirpar partes del páncreas. [1]
A nivel mundial, en 2015 se produjeron alrededor de 8,9 millones de casos de pancreatitis. [6] Esto resultó en 132.700 muertes, frente a 83.000 muertes en 1990. [7] [8] La pancreatitis aguda ocurre en aproximadamente 30 por 100.000 personas al año. [3] Se desarrollan nuevos casos de pancreatitis crónica en aproximadamente 8 de cada 100.000 personas al año y actualmente afectan a aproximadamente 50 de cada 100.000 personas en los Estados Unidos. [9] Es más común en hombres que en mujeres. [1] A menudo, la pancreatitis crónica comienza entre los 30 y 40 años y es poco común en los niños. [1] La pancreatitis aguda se describió por primera vez en una autopsia en 1882, mientras que la pancreatitis crónica se describió por primera vez en 1946. [9]
Los síntomas más comunes de la pancreatitis son dolor ardiente intenso en la parte superior del abdomen o en el cuadrante superior izquierdo que se irradia hacia la espalda, náuseas y vómitos que empeoran al comer. El examen físico variará según la gravedad y la presencia de hemorragia interna . La presión arterial puede aumentar con el dolor o disminuir con la deshidratación o el sangrado. Las frecuencias cardíaca y respiratoria suelen estar elevadas. El abdomen suele estar sensible pero en menor grado que el dolor mismo. Como es común en las enfermedades abdominales, los ruidos intestinales pueden reducirse debido a una parálisis intestinal refleja . Puede haber fiebre o ictericia . La pancreatitis crónica puede provocar diabetes o cáncer de páncreas . Puede producirse una pérdida de peso inexplicable debido a la falta de enzimas pancreáticas que dificultan la digestión . [ cita necesaria ]
Las complicaciones tempranas incluyen shock , infección, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica , niveles bajos de calcio en sangre, niveles altos de glucosa en sangre y deshidratación . La pérdida de sangre, la deshidratación y la fuga de líquido hacia la cavidad abdominal ( ascitis ) pueden provocar insuficiencia renal . Las complicaciones respiratorias suelen ser graves . Suele haber derrame pleural . La respiración superficial debido al dolor puede provocar un colapso pulmonar . Las enzimas pancreáticas pueden atacar los pulmones y provocar inflamación . La inflamación grave puede provocar hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal , lo que deteriora aún más la función renal y respiratoria y puede requerir tratamiento con el abdomen abierto para aliviar la presión. [10]
Las complicaciones tardías incluyen pancreatitis recurrente y el desarrollo de pseudoquistes pancreáticos : acumulaciones de secreciones pancreáticas que han sido tapiadas por tejido cicatricial. Estos pueden causar dolor, infectarse, romperse y sangrar, bloquear el conducto biliar y causar ictericia o migrar alrededor del abdomen. La pancreatitis necrotizante aguda puede provocar un absceso pancreático , una acumulación de pus causada por necrosis , licuefacción e infección . Esto sucede en aproximadamente el 3% de los casos o casi el 60% de los casos que involucran más de dos pseudoquistes y gas en el páncreas. [11]
El ochenta por ciento de los casos de pancreatitis son causados por el alcohol o los cálculos biliares . Los cálculos biliares son la causa más común de pancreatitis aguda. [12] El alcohol es la causa más común de pancreatitis crónica. [13] [14] [15] [16] [17] Los niveles de triglicéridos superiores a 1000 mg/dL (11,29 mmol/L) son otra causa. [18]
Hay siete clases de medicamentos asociados con la pancreatitis aguda: estatinas , inhibidores de la ECA , anticonceptivos orales / terapia de reemplazo hormonal (TRH), diuréticos , terapia antirretroviral, ácido valproico y agentes hipoglucemiantes orales . Los mecanismos de estos fármacos que causan pancreatitis no se conocen con exactitud, pero es posible que las estatinas tengan un efecto tóxico directo sobre el páncreas o mediante la acumulación a largo plazo de metabolitos tóxicos. Mientras tanto, los inhibidores de la ECA provocan angioedema del páncreas mediante la acumulación de bradicinina . Las píldoras anticonceptivas y la TRH provocan trombosis arterial del páncreas por acumulación de grasa ( hipertrigliceridemia ). Los diuréticos como la furosemida tienen un efecto tóxico directo sobre el páncreas. Mientras tanto, los diuréticos tiazídicos provocan hipertrigliceridemia e hipercalcemia , donde esta última es el factor de riesgo de cálculos pancreáticos. [ cita necesaria ]
La infección por VIH en sí misma puede hacer que una persona tenga más probabilidades de sufrir pancreatitis. Mientras tanto, los fármacos antirretrovirales pueden provocar alteraciones metabólicas como hiperglucemia e hipercolesterolemia , que predisponen a la pancreatitis. El ácido valproico puede tener un efecto tóxico directo sobre el páncreas. [19] Existen varios agentes hipoglucemiantes orales que contribuyen a la pancreatitis, incluida la metformina . Pero el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) está más fuertemente asociado con la pancreatitis al promover la inflamación. [20]
Los antipsicóticos atípicos como la clozapina , la risperidona y la olanzapina también pueden causar pancreatitis. [21]
Se han reconocido varios agentes infecciosos como causas de pancreatitis, entre ellos: [22] [23] [24]
Otras causas comunes incluyen traumatismos , enfermedades autoinmunes , niveles altos de calcio en sangre , hipotermia y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El páncreas divisum es una malformación congénita común del páncreas que puede ser la causa de algunos casos recurrentes. La diabetes mellitus tipo 2 se asocia con un riesgo 2,8 veces mayor. [25]
Las causas menos comunes incluyen cáncer de páncreas , cálculos en el conducto pancreático, [26] vasculitis (inflamación de los pequeños vasos sanguíneos del páncreas) y porfiria , en particular la porfiria aguda intermitente y la protoporfiria eritropoyética . [ cita necesaria ]
Existe una forma hereditaria que da como resultado la activación del tripsinógeno dentro del páncreas, lo que lleva a la autodigestión . Los genes implicados pueden incluir tripsina 1 , que codifica tripsinógeno, SPINK1 , que codifica un inhibidor de tripsina , o regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística . [27]
El nemotécnico GETSMASHED se utiliza a menudo para recordar las causas comunes de pancreatitis: G—cálculos biliares, E—etanol, T—trauma, S—esteroides, M—paperas, A—pancreatitis autoinmune, S— picadura de escorpión , H— hiperlipidemia , hipotermia, hiperparatiroidismo, E: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, D: fármacos (comúnmente azatioprina , ácido valproico , liraglutida ). [28]
El diagnóstico diferencial de pancreatitis incluye, entre otros, colecistitis , coledocolitiasis , úlcera péptica perforada , infarto intestinal , obstrucción del intestino delgado , hepatitis e isquemia mesentérica . [29]
El diagnóstico requiere 2 de los 3 criterios siguientes:
La amilasa y la lipasa son 2 enzimas producidas por el páncreas. Las elevaciones de la lipasa generalmente se consideran un mejor indicador de pancreatitis, ya que tiene una mayor especificidad y una vida media más larga. [30] Sin embargo, ambas enzimas pueden estar elevadas en otros estados patológicos. En la pancreatitis crónica, la prueba de elastasa pancreática fecal -1 (FPE-1) es un marcador de la función pancreática exocrina. Las pruebas adicionales que pueden ser útiles para evaluar la pancreatitis crónica incluyen hemoglobina A1C , inmunoglobulina G4 , factor reumatoide y anticuerpos antinucleares . [31]
Para obtener imágenes, la ecografía abdominal es conveniente, sencilla, no invasiva y económica. [32] Es más sensible y específico para la pancreatitis por cálculos biliares que otras modalidades de imágenes. [30] Sin embargo, en 25 a 35% de los pacientes la visión del páncreas puede verse obstruida por el gas intestinal, lo que dificulta su evaluación. [29]
Por lo general, se realiza una tomografía computarizada con contraste más de 48 horas después del inicio del dolor para evaluar la necrosis pancreática y el líquido extrapancreático, así como para predecir la gravedad de la enfermedad. Una exploración por TC más temprana puede resultar falsamente tranquilizadora. [ cita necesaria ]
También se puede utilizar una CPRE o una ecografía endoscópica si se sospecha una causa biliar de pancreatitis. [ cita necesaria ]
El tratamiento de la pancreatitis es de apoyo y depende de la gravedad. La morfina generalmente es adecuada para controlar el dolor. No existen estudios clínicos que sugieran que la morfina pueda agravar o causar pancreatitis o colecistitis. [33]
El tratamiento de la pancreatitis aguda dependerá de si el diagnóstico es para la forma leve de la afección, que no causa complicaciones, o para la forma grave, que puede causar complicaciones graves. [ cita necesaria ]
El tratamiento de la pancreatitis aguda leve se lleva a cabo con éxito mediante el ingreso en una sala de hospital general. Tradicionalmente, a las personas no se les permitía comer hasta que la inflamación se resolviera, pero la evidencia más reciente sugiere que la alimentación temprana es segura y mejora los resultados, y puede resultar en la posibilidad de abandonar el hospital antes. [34]
Debido a la inflamación que se produce en la pancreatitis, las citoquinas proinflamatorias secretadas en el torrente sanguíneo pueden causar inflamación en todo el cuerpo, incluidos los pulmones, y pueden manifestarse como SDRA . Debido a que la pancreatitis puede causar lesión pulmonar y afectar la función pulmonar normal, ocasionalmente se administra oxígeno suplementario a través de tubos respiratorios conectados a través de la nariz (p. ej., cánulas nasales) o mediante una máscara. Luego, los tubos se pueden retirar después de unos días una vez que esté claro que la condición está mejorando.
Durante un episodio de pancreatitis aguda puede producirse deshidratación, por lo que se administrarán líquidos por vía intravenosa.
Se pueden usar opioides para el dolor. Cuando la pancreatitis se debe a cálculos biliares, la extirpación temprana de la vesícula biliar también parece mejorar los resultados. [35]
La pancreatitis grave puede causar insuficiencia orgánica , necrosis , necrosis infectada, pseudoquiste y absceso . Si se diagnostica pancreatitis aguda grave, las personas deberán ser ingresadas en una unidad de alta dependencia o en una unidad de cuidados intensivos . Es probable que los niveles de líquidos dentro del cuerpo hayan disminuido significativamente a medida que desvía líquidos y nutrientes corporales en un intento de reparar el páncreas. La caída de los niveles de líquidos puede provocar una reducción del volumen de sangre en el cuerpo, lo que se conoce como shock hipovolémico . El shock hipovolémico puede poner en peligro la vida, ya que rápidamente puede privar al cuerpo de la sangre rica en oxígeno que necesita para sobrevivir. Para evitar entrar en shock hipovolémico, se administrarán líquidos por vía intravenosa. El oxígeno se suministrará a través de tubos conectados a la nariz y se podrá utilizar equipo de ventilación para ayudar con la respiración. Se pueden utilizar sondas de alimentación para proporcionar nutrientes, combinados con la analgesia adecuada.
Al igual que con la pancreatitis aguda leve, será necesario tratar la causa subyacente: cálculos biliares, suspender los medicamentos, dejar de consumir alcohol, etc. Si la causa son los cálculos biliares, es probable que se recomiende un procedimiento de CPRE o la extirpación de la vesícula biliar. La vesícula biliar debe extirparse durante el mismo ingreso hospitalario o dentro de las dos semanas posteriores al inicio de la pancreatitis para limitar el riesgo de pancreatitis recurrente.
Si la causa de la pancreatitis es el alcohol, el cese del consumo de alcohol y el tratamiento de la dependencia del alcohol pueden mejorar la pancreatitis. Incluso si la causa subyacente no está relacionada con el consumo de alcohol, los médicos recomiendan evitarlo durante al menos seis meses, ya que puede causar más daño al páncreas durante el proceso de recuperación. [36]
La ingesta oral, especialmente las grasas, generalmente se restringe inicialmente, pero se ha demostrado que la alimentación enteral temprana dentro de las 48 horas mejora los resultados clínicos. [37] Los líquidos y electrolitos se reponen por vía intravenosa . El soporte nutricional se inicia mediante alimentación por sonda para superar la porción del tracto digestivo más afectada por las enzimas pancreáticas secretadas si no hay mejoría en las primeras 72 a 96 horas de tratamiento. [38]
La pancreatitis aguda grave tiene tasas de mortalidad de alrededor del 2 al 9%, más altas cuando se ha producido necrosis del páncreas. [39]
Se utilizan varios sistemas de puntuación para predecir la gravedad de un ataque de pancreatitis. Cada uno de ellos combina datos demográficos y de laboratorio para estimar la gravedad o la probabilidad de muerte. Los ejemplos incluyen APACHE II , Ranson , BISAP y Glasgow. Los criterios de Glasgow modificados sugieren que un caso se considera grave si se cumplen al menos tres de las siguientes condiciones: [40]
Esto se puede recordar usando la mnemónica PÁNCREAS:
La puntuación BISAP ( nivel de nitrógeno ureico en sangre >25 mg/dl (8,9 mmol/L), deterioro del estado mental, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica , edad mayor de 60 años, derrame pleural ) se ha validado como similar a otros pronósticos. sistemas de puntuación. [41]
A nivel mundial, la incidencia de pancreatitis aguda es de 5 a 35 casos por 100.000 personas. La incidencia de pancreatitis crónica es de 4 a 8 por 100 000, con una prevalencia de 26 a 42 casos por 100 000. [42] En 2013, la pancreatitis provocó 123.000 muertes, frente a 83.000 muertes en 1990. [8]
En los adultos del Reino Unido, el coste medio estimado total directo e indirecto de la pancreatitis crónica es de aproximadamente £79.000 por persona al año. [43] La pancreatitis aguda recurrente y la pancreatitis crónica ocurren con poca frecuencia en niños, pero se asocian con altos costos de atención médica debido a una carga sustancial de enfermedad . [44] A nivel mundial, el costo total promedio estimado del tratamiento para niños con estas condiciones es de aproximadamente $40,500/persona/año. [44]
Los alimentos grasos pueden causar pancreatitis canina en perros . [45]
