Las paperas es una enfermedad viral causada por el virus de las paperas . Los síntomas iniciales de las paperas no son específicos e incluyen fiebre, dolor de cabeza, malestar general, dolor muscular y pérdida de apetito. Estos síntomas suelen ir seguidos de una hinchazón dolorosa de las glándulas parótidas , llamada parotitis , que es el síntoma más común de una infección por paperas. Los síntomas suelen aparecer entre 16 y 18 días después de la exposición al virus y desaparecen en dos semanas. Aproximadamente un tercio de las infecciones son asintomáticas.
Las complicaciones son raras pero incluyen sordera y una amplia gama de afecciones inflamatorias, de las cuales la inflamación de los testículos , las mamas , los ovarios , el páncreas , las meninges y el cerebro son las más comunes. La inflamación testicular puede provocar una reducción de la fertilidad y, en raras ocasiones, esterilidad .
Los seres humanos son el único huésped natural del virus de las paperas. El virus de las paperas es un virus ARN de la familia Paramyxoviridae . El virus se transmite principalmente a través de secreciones respiratorias como gotitas y saliva, así como por contacto directo con una persona infectada. Las paperas son muy contagiosas y se propagan fácilmente en entornos densamente poblados. La transmisión puede ocurrir desde una semana antes del inicio de los síntomas hasta ocho días después. Durante la infección, el virus infecta primero el tracto respiratorio superior. Desde allí, se propaga a las glándulas salivales y a los ganglios linfáticos . La infección de los ganglios linfáticos provoca la presencia del virus en la sangre, que lo propaga por todo el cuerpo. La infección por paperas suele ser autolimitada y llega a su fin cuando el sistema inmunológico elimina la infección.
En lugares donde las paperas son comunes, se puede diagnosticar según la presentación clínica. Sin embargo, en lugares donde las paperas son menos comunes, puede ser necesario un diagnóstico de laboratorio mediante pruebas de anticuerpos, cultivos virales o reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real . No existe un tratamiento específico para las paperas, por lo que el tratamiento es de apoyo e incluye descanso y alivio del dolor. El pronóstico suele ser excelente con una recuperación completa, ya que la muerte y las complicaciones a largo plazo son raras. La infección se puede prevenir con la vacunación, ya sea mediante una vacuna individual contra las paperas o mediante vacunas combinadas como la vacuna MMR , que también protege contra el sarampión y la rubéola . La propagación de la enfermedad también se puede prevenir aislando a las personas infectadas.
Históricamente, las paperas han sido una enfermedad muy prevalente, que suele ocurrir en brotes en espacios densamente poblados. En ausencia de vacunación, la infección normalmente ocurre en la infancia, con mayor frecuencia entre los 5 y los 9 años. Los síntomas y complicaciones son más comunes en los hombres y más graves en adolescentes y adultos. La infección es más común en invierno y primavera en climas templados, mientras que no se observa estacionalidad en las regiones tropicales. Los relatos escritos sobre las paperas han existido desde la antigüedad, y la causa de las paperas, el virus de las paperas, se descubrió en 1934. En la década de 1970, se habían creado vacunas para proteger contra la infección, y los países que han adoptado la vacuna contra las paperas han visto una casi- eliminación de la enfermedad. En el siglo XXI, sin embargo, ha habido un resurgimiento en el número de casos en muchos países que vacunan, principalmente entre adolescentes y adultos jóvenes, debido a múltiples factores como la disminución de la inmunidad a las vacunas y la oposición a la vacunación . [1]
Según la literatura médica china, las paperas se registraron ya en el año 640 a.C. [2] El médico griego Hipócrates documentó un brote en la isla de Tasos aproximadamente en el año 410 a.C. y proporcionó una descripción más completa de la enfermedad en el primer libro de Epidemias en el Corpus Hipocrático . [3] [4] En los tiempos modernos, la enfermedad fue descrita científicamente por primera vez en 1790 por el médico británico Robert Hamilton en Transactions of the Royal Society of Edinburgh . [5] Durante la Primera Guerra Mundial , las paperas eran una de las enfermedades más debilitantes entre los soldados. [6] En 1934, Claude D. Johnson y Ernest William Goodpasture descubrieron la etiología de la enfermedad, el virus de las paperas. Descubrieron que los macacos rhesus expuestos a la saliva extraída de humanos en las primeras etapas de la enfermedad desarrollaron paperas. Además, demostraron que las paperas podían transmitirse a los niños a través de preparaciones maceradas de tejido parótido de mono, filtradas y esterilizadas, sin bacterias, lo que demuestra que se trataba de una enfermedad viral. [3] [4]
En 1945 se aisló por primera vez el virus de la parotiditis. Unos años más tarde, en 1948, se inventó una vacuna inactivada que utilizaba virus muertos. Esta vacuna sólo proporcionó inmunidad a corto plazo y luego se suspendió. Fue reemplazada en la década de 1970 por vacunas que tienen virus vivos pero debilitados, que son más eficaces para proporcionar inmunidad a largo plazo que la vacuna inactivada. La primera de estas vacunas fue Mumpsvax, autorizada el 30 de marzo de 1967, que utilizaba la cepa Jeryl Lynn. Maurice Hilleman creó esta vacuna utilizando la cepa extraída de su hija de cinco años, Jeryl Lynn. Se recomendó el uso de Mumpsvax en 1977 y se sigue utilizando la cepa Jeryl Lynn. [7] [4]
Hilleman trabajó para combinar las vacunas atenuadas contra las paperas con las vacunas contra el sarampión y la rubéola, creando la vacuna MMR-1. En 1971, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó el uso de una versión más nueva, MMR-2 . [7] En la década de 1980, se reconoció el beneficio de las dosis múltiples, por lo que se adoptó ampliamente un calendario de vacunación de dos dosis. [7] [8] Con MMR-2, se han creado otras cuatro vacunas MMR desde la década de 1960: Triviraten, Morupar, Priorix y Trimovax. Desde mediados de la década de 2000, se utilizan dos vacunas MMRV: Priorix-Tetra y ProQuad. [9]
Estados Unidos comenzó a vacunar contra las paperas en la década de 1960, y otros países siguieron su ejemplo. [3] De 1977 a 1985, se diagnosticaron 290 casos por cada 100.000 personas cada año en todo el mundo. [10] Aunque pocos países registraron casos de paperas después de comenzar la vacunación, aquellos que lo hicieron informaron disminuciones dramáticas. De 1968 a 1982, los casos disminuyeron en un 97% en los EE. UU., en Finlandia los casos se redujeron a menos de uno por 100.000 personas por año, [11] y se observó una disminución de 160 casos por 100.000 a 17 por 100.000 por año en Inglaterra. de 1989 a 1995. [12] En 2001, se había producido una reducción del 99,9% en el número de casos en los EE. UU. y una casi eliminación similar en otros países que vacunan. [3]
En Japón, en 1993, las preocupaciones sobre las tasas de meningitis aséptica después de la vacunación triple vírica con la cepa Urabe provocaron la eliminación de las vacunas triple vírica del programa nacional de inmunización, lo que dio lugar a un aumento espectacular del número de casos. [9] [3] Japón ofrece vacunación voluntaria contra las paperas por separado del sarampión y la rubéola. [13] A partir de mediados de la década de 1990, surgieron controversias en torno a la vacuna MMR. Un artículo relacionó la vacuna MMR con la enfermedad de Crohn en 1995, y otro en 1998 la relacionó con los trastornos del espectro autista y la enfermedad inflamatoria intestinal . Estos documentos ahora se consideran fraudulentos e incorrectos, y no se ha identificado ninguna asociación entre la vacuna MMR y las condiciones antes mencionadas. A pesar de esto, su publicación provocó una disminución significativa en las tasas de vacunación, lo que en última instancia provocó que el sarampión, las paperas y la rubéola reaparecieran en lugares con tasas de vacunación más bajas. [10] [14] [4]
Los brotes del siglo XXI incluyen más de 300.000 casos en China en 2013 [2] y más de 56.000 casos en Inglaterra y Gales en 2004-2005. En el último brote, la mayoría de los casos se notificaron en jóvenes de 15 a 24 años que asistían a colegios y universidades. Se pensaba que este grupo de edad era vulnerable a la infección debido a las controversias sobre la vacuna MMR cuando deberían haber sido vacunados o a la escasez de la vacuna MMR que también había ocurrido en ese momento. [10] Brotes similares en entornos densamente poblados han ocurrido con frecuencia en muchos otros países, incluidos los EE. UU., los Países Bajos, Suecia y Bélgica. [7]
En el siglo XXI, la parotiditis ha resurgido en muchos lugares donde se vacuna contra ella, provocando brotes recurrentes. Estos brotes han afectado en gran medida a adolescentes y adultos jóvenes en espacios densamente poblados, como escuelas, equipos deportivos, reuniones religiosas y militares, y se espera que sigan ocurriendo. La causa de este resurgimiento está sujeta a debate y se han propuesto varios factores, incluida la disminución de la inmunidad derivada de la vacunación, las bajas tasas de vacunación, el fracaso de la vacuna y la posible variación antigénica del virus de la parotiditis. [9] [3] [7] [11]
La disminución de la inmunidad a las vacunas es probablemente la causa principal del resurgimiento de las paperas. En el pasado, las infecciones naturales subclínicas proporcionaban refuerzos a la inmunidad similares a las vacunas. A medida que pasó el tiempo con el uso de vacunas, la frecuencia de estas infecciones asintomáticas disminuyó, lo que probablemente condujo a una reducción de la inmunidad a largo plazo contra las paperas. Con una inmunidad a menos largo plazo, los efectos de la disminución de la inmunidad a la vacuna se volvieron más prominentes y las personas vacunadas con frecuencia enfermaron de paperas. Se ha considerado una tercera dosis de la vacuna administrada en la adolescencia para abordar este problema, ya que algunos estudios lo respaldan. Otra investigación indica que una tercera dosis puede ser útil solo para la inmunidad a corto plazo en respuesta a brotes, [15] [7] , que es recomendada para personas en riesgo por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. . [9]
Se ha señalado que las bajas tasas de vacunación son la causa de algunos brotes en el Reino Unido, Canadá, Suecia y Japón, mientras que los brotes en otros lugares, como Estados Unidos, la República Checa y los Países Bajos, se han producido principalmente entre los vacunados. En comparación con las vacunas contra el sarampión y la rubéola, las vacunas contra las paperas parecen tener una tasa de fracaso relativamente alta, que varía según la cepa de la vacuna. Esto se ha solucionado proporcionando dos dosis de vacuna, lo que se ve respaldado por los brotes recientes entre los vacunados que se produjeron principalmente entre aquellos que recibieron solo una dosis. Por último, ciertos linajes del virus de la parotiditis son muy divergentes genéticamente de las cepas vacunales, lo que puede causar un desajuste entre la protección contra las cepas vacunales y las cepas no vacunales, aunque la investigación no es concluyente al respecto. [9] [7]
La palabra "paperas" aparece por primera vez alrededor de 1600 y es la forma plural de "papera", que significa "mueca", originalmente un verbo que significa "quejar o murmurar como un mendigo". La enfermedad probablemente se llamó paperas en referencia a la hinchazón causada por la parotitis por paperas, lo que refleja su impacto en las expresiones faciales y el dolor y la dificultad para tragar que causa. "Paperas" también se utilizó a partir del siglo XVII para significar "un ataque de melancolía, mal humor, disgusto silencioso". [10] [16] Las paperas a veces se denominan "parotitis epidémica". [17] [18] [2]
El período de incubación , el tiempo entre el inicio de la infección y el momento en que los síntomas comienzan a aparecer, es de aproximadamente 7 a 25 días, [9] [19] con un promedio de 16 a 18 días. [20] Entre el 20 % y el 40% [17] de las infecciones son asintomáticas o se limitan a síntomas respiratorios leves, a veces con fiebre. [3] [21] A lo largo del curso de la enfermedad, se reconocen tres fases distintas: prodrómica, aguda temprana y aguda establecida. La fase prodrómica generalmente presenta síntomas leves e inespecíficos, como fiebre leve, dolor de cabeza, malestar general, dolor muscular, pérdida de apetito y dolor de garganta. [3] [22] [18] En la fase aguda temprana, a medida que el virus de las paperas se propaga por todo el cuerpo, surgen síntomas sistémicos. Lo más común es que la parotitis ocurra durante este período. Durante la fase aguda establecida, pueden ocurrir orquitis, meningitis y encefalitis, y estas afecciones son responsables de la mayor parte de la morbilidad por parotiditis. [3]
Las glándulas parótidas son glándulas salivales situadas a los lados de la boca, delante de las orejas. La inflamación de las mismas, llamada parotitis, es el síntoma más común de las paperas y ocurre en aproximadamente el 90% [23] de los casos sintomáticos y en el 60-70% de las infecciones totales. [10] Durante la parotitis por paperas, generalmente tanto la glándula parótida izquierda como la derecha experimentan una hinchazón dolorosa, [10] con hinchazón unilateral en un pequeño porcentaje de los casos. [21] La parotitis ocurre de 2 a 3 semanas después de la exposición al virus, dentro de los dos días posteriores al desarrollo de los síntomas, y generalmente dura de 2 a 3 días, pero puede durar hasta una semana o más. [3] [22]
En el 90% de los casos de parotiditis, la hinchazón de un lado se retrasa en lugar de que ambos lados se hinchen al unísono. [10] El conducto parotídeo , que es la abertura que proporciona saliva desde las glándulas parótidas a la boca, puede enrojecerse, hincharse y llenarse de líquido. La parotitis suele ir precedida de dolor local a la palpación y, en ocasiones, dolor de oído. [19] [24] Otras glándulas salivales, a saber, las glándulas submandibulares y sublinguales , también pueden inflamarse. La inflamación de estas glándulas rara vez es el único síntoma. [3]
Fuera de las glándulas salivales, la inflamación de los testículos , llamada orquitis , es el síntoma más común de la infección. El dolor, la hinchazón y el calor de los testículos suelen aparecer entre 1 y 2 semanas [14] después del inicio de la parotitis, pero pueden ocurrir hasta seis semanas después. Durante la orquitis por paperas, el escroto está sensible e inflamado. Ocurre en 10 a 40% de los varones púberes y pospúberes que contraen paperas. Por lo general, la orquitis por paperas afecta solo a un testículo, pero en 10 a 30% [14] de los casos ambos están afectados. La orquitis por paperas se acompaña de inflamación del epidídimo , llamada epididimitis , aproximadamente el 85% de las veces y generalmente ocurre antes de la orquitis. La aparición de la orquitis por paperas se asocia con fiebre alta, vómitos, dolor de cabeza y malestar general. [3] [10] En los varones prepúberes, la orquitis es rara ya que los síntomas generalmente se limitan a la parotitis. [10]
También pueden ocurrir una variedad de otras afecciones inflamatorias como resultado de la infección por el virus de las paperas, que incluyen: [3]
Una complicación relativamente común es la sordera , que ocurre en aproximadamente el 4% de los casos. [23] La sordera causada por las paperas suele ir acompañada de síntomas vestibulares como vértigo y movimientos oculares repetitivos e incontrolados . Según las anomalías electrocardiográficas de los infectados, es probable que MuV también infecte el tejido cardíaco, pero suele ser asintomático. En raras ocasiones, pueden producirse miocarditis y pericarditis . También se ha observado acumulación de líquido en el cerebro, llamada hidrocefalia . [3] [25] En el primer trimestre del embarazo, las paperas pueden aumentar el riesgo de aborto espontáneo. De lo contrario, las paperas no están asociadas con defectos de nacimiento. [24] [2]
Otras complicaciones raras de la infección incluyen: parálisis, convulsiones, parálisis de nervios craneales, ataxia cerebelosa , mielitis transversa , polirradiculitis ascendente, una enfermedad similar a la polio , artropatía , anemia hemolítica autoinmune , [3] púrpura trombocitopénica idiopática , síndrome de Guillain-Barré , post- encefalitis infecciosa [2], encefalomielitis , [27] y síndrome hemofagocítico . [10] Al menos una complicación ocurre en combinación con los síntomas estándar de las paperas en hasta el 42% de los casos. [10] Las paperas también se han relacionado con la aparición de diabetes tipo 1 y, de manera relacionada, el virus de las paperas puede infectar y replicarse en las células beta productoras de insulina . [28] Entre los niños, las convulsiones ocurren en aproximadamente el 20-30% de los casos que afectan el sistema nervioso central. [24]
Las paperas son causadas por el virus de las paperas (MuV), de nombre científico Mumps orthorubulavirus , que pertenece al género Orthorubulavirus de la familia de virus Paramyxoviridae . [29] Los seres humanos son el único huésped natural del virus de las paperas. El genoma de MuV está hecho de ARN y contiene siete genes que codifican nueve proteínas. En las partículas MuV, el genoma está encerrado por una cápside helicoidal . La cápside está rodeada por una envoltura viral que tiene púas que sobresalen de su superficie. Las partículas MuV tienen forma pleomórfica y tienen un diámetro de entre 100 y 600 nanómetros. [3] [30] [31]
El ciclo de replicación de MuV comienza cuando los picos de su superficie se unen a una célula, lo que luego hace que la envoltura se fusione con la membrana celular de la célula huésped , liberando la cápside en el citoplasma de la célula huésped . [3] [32] [33] Al ingresar, la ARN polimerasa viral dependiente de ARN (RdRp) transcribe el ARN mensajero (ARNm) del genoma, que luego es traducido por los ribosomas de la célula huésped para sintetizar proteínas virales. Luego, RdRp comienza a replicar el genoma viral para producir descendencia. [3] [33] Las proteínas de picos virales se fusionan en la membrana de la célula huésped y se forman nuevos viriones en los sitios debajo de los picos. [3] [32] [33] MuV luego utiliza proteínas de la célula huésped para salir de la célula huésped brotando de su superficie, utilizando la membrana de la célula huésped como envoltura viral. [32]
Se reconocen doce genotipos de MuV, denominados genotipos A a N, excluyendo E y M. Estos genotipos varían en frecuencia de una región a otra. Por ejemplo, los genotipos C, D, H y J son más comunes en el hemisferio occidental, mientras que los genotipos F, G e I son más comunes en Asia, aunque el genotipo G se considera un genotipo global. Los genotipos A y B no se han observado en estado salvaje desde la década de 1990. MuV tiene un solo serotipo, por lo que los anticuerpos contra un genotipo son funcionales contra todos los genotipos. [23] MuV es un virus relativamente estable y es poco probable que experimente cambios antigénicos que puedan provocar la aparición de nuevas cepas. [19]
El virus de las paperas se transmite principalmente por inhalación o contacto oral con gotitas o secreciones respiratorias. En experimentos, las paperas podrían desarrollarse después de la inoculación por la boca o la nariz. La transmisión respiratoria también está respaldada por la presencia de MuV en casos de enfermedad respiratoria sin parotitis, la detección en muestras nasales y la transmisión entre personas en contacto cercano. [3] El MuV se excreta en la saliva desde aproximadamente una semana antes hasta ocho días después de la aparición de los síntomas, [9] alcanzando su punto máximo al inicio de la parotitis, [17] aunque también se ha identificado en la saliva de individuos asintomáticos. [3]
La transmisión de madre a hijo se ha observado de diversas formas. En primates no humanos, se ha observado transmisión placentaria, lo que se ve respaldado por el aislamiento de MuV de fetos abortados espontáneos y planificados durante las paperas maternas. También se ha aislado MuV de recién nacidos cuyas madres estaban infectadas. Si bien se ha detectado MuV en la leche materna, no está claro si el virus puede transmitirse a través de ella. [3] Otras formas de transmisión incluyen el contacto directo con gotitas o saliva infectadas, fómites contaminados con saliva y posiblemente orina. [17] [10] [14] La mayoría de las transmisiones probablemente ocurren antes del desarrollo de los síntomas y hasta cinco días después de ese momento. [17]
En poblaciones susceptibles, un solo caso puede provocar hasta doce nuevos. El período de tiempo en el que una persona es contagiosa dura desde dos días antes de la aparición de los síntomas hasta nueve días después de que los síntomas hayan desaparecido. Los portadores asintomáticos del virus de la parotiditis también pueden transmitir el virus. [10] Se cree que estos factores son las razones por las que es difícil controlar la propagación de las paperas. [3] Además, la reinfección puede ocurrir después de una infección natural o una vacunación, [23] lo que indica que la inmunidad de por vida no está garantizada después de la infección. [15] Las personas vacunadas que están infectadas parecen ser menos contagiosas que las no vacunadas. [17]
El número promedio de casos nuevos generados a partir de un solo caso en una población susceptible, llamado número de reproducción básico , es de 4 a 7. Ante esto, se estima que se necesita una tasa de vacunación entre el 79 y el 100% para alcanzar la inmunidad colectiva . Sin embargo, continúan ocurriendo brotes en lugares con tasas de vacunación superiores al 90%, lo que sugiere que otros factores pueden influir en la transmisión de enfermedades. Los brotes que han ocurrido en estas comunidades vacunadas generalmente ocurren en áreas muy pobladas, como escuelas y dormitorios militares. [7]
Muchos aspectos de la patogénesis de las paperas no se conocen bien y se infieren de observaciones clínicas e infecciones experimentales en animales de laboratorio. Estos estudios en animales pueden no ser confiables debido a métodos de inoculación no naturales. [3] Después de la exposición, el virus infecta las células epiteliales del tracto respiratorio superior que expresan receptores de ácido siálico en su superficie. Después de la infección, el virus se propaga a las glándulas parótidas y provoca la parotitis característica. [25] Se cree que poco después de la infección, el virus se propaga a los ganglios linfáticos , en particular a las células T y a los virus en la sangre, lo que se denomina viremia. [9] [3] La viremia dura de 7 a 10 días, durante los cuales el MuV se propaga por todo el cuerpo. [10]
En la orquitis por paperas, la infección provoca: edema parenquimatoso; congestión o separación de los túbulos seminíferos ; e infiltración perivascular por linfocitos. La túnica albugínea forma una barrera contra el edema, provocando un aumento de la presión intratesticular que provoca la necrosis de los túbulos seminíferos. Los túbulos seminíferos también experimentan hialinización , es decir, degeneración hasta convertirse en una sustancia translúcida parecida al vidrio, que puede provocar fibrosis y atrofia de los testículos. [10] [14]
Hasta en la mitad de los casos, MuV se infiltra en el sistema nervioso central (SNC), donde puede causar meningitis, encefalitis o hidrocefalia. Las paperas rara vez son mortales, por lo que se han realizado pocos análisis post mortem para analizar la afectación del SNC. De estos, se observaron acumulación de líquido, congestión y hemorragia en el cerebro, infiltración de glóbulos blancos en los espacios perivasculares del cerebro, cambios reactivos en las células gliales y daño a las vainas de mielina que rodean las neuronas . Las neuronas parecen no verse relativamente afectadas. [3]
En pruebas de laboratorio en roedores, MuV parece ingresar primero al SNC a través del líquido cefalorraquídeo (LCR) y luego se propaga al sistema ventricular . Allí, MuV se replica en las células ependimarias que recubren los ventrículos, lo que permite que el virus ingrese al parénquima cerebral . Esto a menudo conduce a que MuV infecte las células piramidales de la corteza cerebral y el hipocampo . Las células ependimarias infectadas se inflaman, pierden sus cilios y colapsan en el LCR, lo que puede ser la causa del estrechamiento del acueducto cerebral que se cree que causa la hidrocefalia por paperas. [3]
En los seres humanos, la hidrocefalia por paperas puede deberse a una obstrucción del acueducto cerebral con dilatación de los ventrículos lateral y tercero, obstrucción de los agujeros interventriculares u obstrucción de las aberturas media y lateral . Se han aislado células ependimarias del LCR de pacientes con paperas, lo que sugiere que los animales y los humanos comparten la patogénesis de la hidrocefalia. Sin embargo, también se ha observado hidrocefalia en ausencia de obstrucción del canal, lo que indica que la obstrucción puede ser resultado de la compresión externa por tejido edematoso y no estar relacionada con la hidrocefalia. [3]
La sordera por paperas puede ser causada por una infección por MuV en el LCR, que tiene contacto con la perilinfa del oído interno, lo que posiblemente provoque una infección de la cóclea , o puede ocurrir como resultado de una infección del oído interno a través de una viremia que conduce a una inflamación en el endolinfa . La pérdida de audición también puede ser causada indirectamente por la respuesta inmune. En estudios con animales, se ha aislado MuV del ganglio vestibular , lo que puede explicar los síntomas vestibulares como el vértigo que a menudo coexisten con la sordera. [3]
Aunque MuV tiene un solo serotipo, se ha observado una variación significativa en la cantidad de sueros específicos de genotipo necesarios para neutralizar diferentes genotipos in vitro . [15] [11] Los anticuerpos neutralizantes en las glándulas salivales pueden ser importantes para restringir la replicación y transmisión de MuV a través de la saliva, ya que el nivel de secreción viral en la saliva se correlaciona inversamente con la cantidad de IgA específica de MuV producida. [9] La capacidad neutralizante de la IgA salival parece ser mayor que la de la IgG e IgM séricas . [17]
Se ha propuesto que las infecciones sintomáticas en los vacunados pueden deberse a que los linfocitos T de memoria generados como resultado de la vacunación pueden ser necesarios pero insuficientes para la protección. El sistema inmunológico en general parece tener una respuesta relativamente débil al virus de las paperas, como lo indican varias medidas: la producción de anticuerpos parece estar dirigida predominantemente hacia proteínas virales no neutralizantes, y posiblemente haya una baja cantidad de memoria B específica de MuV. linfocitos . Se desconoce la cantidad de anticuerpos necesarios para conferir inmunidad. [15]
En lugares donde las paperas están muy extendidas, el diagnóstico se puede realizar basándose en el desarrollo de la parotitis y los antecedentes de exposición a alguien con paperas. En lugares donde las paperas son menos comunes porque la parotitis tiene otras causas, es posible que se necesite un diagnóstico de laboratorio para verificar la infección por paperas. [23] Se puede utilizar un diagnóstico diferencial para comparar los síntomas con otras enfermedades, incluidas reacciones alérgicas, mastoiditis , sarampión e infección pediátrica por VIH y rubéola. [19] El MuV se puede aislar de la saliva, la sangre, la nasofaringe, los conductos salivales [22] y el líquido seminal dentro de una semana del inicio de los síntomas, [10] así como de cultivos celulares . [23] En los casos de meningitis, el MuV se puede aislar del LCR. [25] En casos del SNC, se puede utilizar una punción lumbar para descartar otras causas potenciales, [2] que muestra una presión de apertura normal, [24] más de diez leucocitos por milímetro cúbico, recuento elevado de linfocitos en el LCR, leucocitos polimorfonucleares hasta el 25% de las veces, a menudo un nivel de proteína levemente elevado y una proporción ligeramente reducida de glucosa en el LCR a glucosa en sangre hasta el 30% de las veces. [25]
Los anticuerpos IgM específicos de las paperas en muestras de suero o líquido oral se pueden utilizar para identificar las paperas. Las cantidades de IgM alcanzan su punto máximo hasta ocho días después del inicio de los síntomas, [23] y la IgM se puede medir mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) entre 7 y 10 días después del inicio de los síntomas. La sensibilidad a las pruebas de IgM es variable y oscila entre un 24% y un 51% [10] hasta un 75% en la primera semana y un 100% posteriormente. [24] A lo largo de la infección, los títulos de IgM aumentan cuatro veces entre la fase aguda y la recuperación. [10] Pueden ocurrir falsos negativos en personas previamente infectadas o vacunadas, en cuyo caso un aumento de la IgG sérica puede ser más útil para el diagnóstico. Pueden producirse falsos positivos después de la infección por los virus de la parainfluenza 1 y 3 y el virus de la enfermedad de Newcastle , así como recientemente después de la vacunación contra la parotiditis. [22] [27]
Los títulos de anticuerpos también se pueden medir con pruebas de fijación del complemento , ensayos de hemaglutinación y pruebas de neutralización. [25] En personas vacunadas, el diagnóstico basado en anticuerpos puede ser difícil ya que la IgM a menudo no se puede detectar en muestras de suero de fase aguda. En estos casos, es más fácil identificar el ARN de MuV en el fluido oral, un hisopo de garganta o la orina. [23] En los casos de meningitis, la IgM específica de MuV se puede encontrar en el LCR en la mitad de los casos, y la IgG en un 30-90%, a veces dura más de un año con un aumento del recuento de glóbulos blancos. Estos hallazgos no se asocian con un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo. [24] [27] La mayoría de los casos de parotitis tienen un recuento elevado de glóbulos blancos en el LCR. [25]
La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (rRT-PCR) se puede utilizar para detectar el ARN MuV desde el primer día en que aparecen los síntomas, que disminuyen durante los siguientes 8 a 10 días. [23] La rRT-PCR de saliva suele ser positiva desde 2 a 3 días antes de que se desarrolle la parotitis hasta 4 a 5 días después y tiene una sensibilidad de alrededor del 70 %. [27] Dado que MuV se replica en los riñones, el cultivo viral y la detección de ARN en la orina se pueden utilizar para el diagnóstico hasta dos semanas después de que comiencen los síntomas, [24] aunque la rRT-PCR utilizada para identificar el virus en la orina tiene una sensibilidad muy baja en comparación con cultivos de virus por debajo del 30%. [27] En los casos de meningoencefalitis, una RT-PCR anidada puede detectar el ARN de MuV en el LCR hasta dos años después de la infección. [24]
En los casos de sialoadenitis, las imágenes muestran agrandamiento de las glándulas salivales, acumulación de grasa y engrosamiento de la fascia cervical superficial y los músculos platisma , que se encuentran en la parte frontal del cuello. Si la parotitis ocurre solo en un lado, entonces se requiere la detección de anticuerpos IgM específicos de la parotiditis, un título de IgG o una PCR para el diagnóstico. [21] En casos de pancreatitis, puede haber niveles elevados de lipasa o amilasa , una enzima que se encuentra en la saliva y el páncreas. [24] [25] [34] [35]
La orquitis por paperas generalmente se diagnostica mediante el recuento de glóbulos blancos, con recuentos diferenciales de glóbulos blancos normales . Un hemograma completo puede mostrar un recuento de glóbulos blancos por encima o por debajo del promedio y un nivel elevado de proteína C reactiva . El análisis de orina puede excluir infecciones bacterianas. Si la orquitis está presente con un análisis de orina normal, cultivos uretrales negativos y orina negativa, entonces eso puede indicar orquitis por paperas. Las ecografías suelen mostrar hipervascularidad difusa, aumento del volumen de los testículos y del epidídimo, menor capacidad de lo habitual para devolver señales ecográficas , hinchazón del epidídimo y formación de hidroceles . La ecografía Doppler color es más eficaz para detectar la orquitis que la ecografía sola. [10]
Las paperas se pueden prevenir con la vacunación. Las vacunas contra las paperas utilizan virus vivos atenuados . [19] La mayoría de los países incluyen la vacuna contra las paperas en sus programas de inmunización, y la vacuna MMR , que también protege contra el sarampión y la rubéola , es la vacuna contra las paperas más comúnmente utilizada. [23] La vacuna contra las paperas también se puede realizar sola [13] y como parte de la vacuna MMRV , que también brinda protección contra el sarampión, la rubéola, la varicela y el herpes zóster . Más de 120 países han adoptado la vacunación contra las paperas, pero la cobertura sigue siendo baja en la mayoría de los países de África, el sur y el sudeste asiático. [11] En los países que han implementado la vacunación contra las paperas, se han observado disminuciones significativas en los casos de paperas y en las complicaciones causadas por infecciones como la encefalitis. [23] Las vacunas contra las paperas generalmente se administran en la primera infancia, pero también se pueden administrar en la adolescencia y la edad adulta si es necesario. [22] [11] [36] Se espera que la vacunación sea capaz de neutralizar los MuV de tipo salvaje, que no están incluidos en la vacuna, ya que no parecen evadir la inmunidad derivada de la vacuna. [15]
Se han utilizado diversas cepas de virus en las vacunas contra las paperas, incluidas las cepas Jeryl Lynn (JL), Leningrad-3, Leningrad-3-Zagreb (L-Zagreb), Rubini y Urabe AM9. Existen otras cepas menos prominentes que normalmente se limitan a países individuales. Estas incluyen las cepas Hoshino, Miyahara, Torii y NK M-46 que se han producido en Japón y la cepa S-12, que se utiliza en Irán. [9] [8] Las reacciones adversas leves son relativamente comunes, como fiebre y sarpullido, [22] pero la meningitis aséptica también ocurre a tasas variables. [9] [8] Otras reacciones adversas raras incluyen meningoencefalitis, parotitis, sordera por daño al oído interno, orquitis y pancreatitis. [27] La seguridad y eficacia varían según la cepa de la vacuna: [9] [8]
La protección contra las paperas de la vacuna MMR es mayor después de dos dosis que de una [12] y se estima que está entre el 79% y el 95%, menor que el grado de protección contra el sarampión y la rubéola. Sin embargo, esto ha sido suficiente para casi eliminar las paperas en los países que vacunan contra ellas, así como para reducir significativamente la frecuencia de complicaciones entre los vacunados. [15] Si se recibe al menos una dosis, las tasas de hospitalización se reducen aproximadamente en un 50% entre los infectados. [11] En comparación con la vacuna MMR, la vacuna MMRV parece ser menos efectiva en términos de brindar protección contra las paperas. [37] Una dificultad para evaluar la eficacia de la vacuna es que no existe una correlación clara de la inmunidad, por lo que no es posible predecir si una persona ha adquirido inmunidad a partir de la vacuna. [15]
Faltan datos sobre la eficacia de una tercera dosis de la vacuna MMR. En un brote en el que se administró una tercera dosis, no estaba claro si tuvo algún efecto en la reducción de la incidencia de la enfermedad, y sólo pareció aumentar los anticuerpos en aquellos que previamente tenían pocos o ningún anticuerpo contra las paperas. [15] Las contraindicaciones para las vacunas contra las paperas incluyen una reacción alérgica previa a cualquier ingrediente o a la neomicina , embarazo, inmunosupresión , una enfermedad moderada o grave, haber recibido un producto sanguíneo recientemente y, específicamente para las vacunas MMRV, antecedentes personales o familiares de convulsiones. [22] También se recomienda que las mujeres no queden embarazadas en las cuatro semanas posteriores a la vacuna MMR. [36] No existe una profilaxis eficaz para las paperas después de haber estado expuesta al virus, por lo que la vacunación o la recepción de inmunoglobulinas después de la exposición no previene la progresión a la enfermedad. [22] [10] [24]
Para las personas infectadas o que se sospecha que están infectadas, el aislamiento es importante para prevenir la propagación de la enfermedad. [20] [36] Esto incluye abstenerse de asistir a la escuela, al cuidado de los niños, al trabajo y a otros entornos en los que las personas se reúnen. En entornos de atención médica, se recomienda que los trabajadores de la salud tomen precauciones, como máscaras faciales, para reducir la probabilidad de infección y se abstengan de trabajar si desarrollan paperas. Las medidas adicionales tomadas en los centros de atención médica incluyen reducir los tiempos de espera para los pacientes con paperas, hacer que los pacientes con paperas usen máscaras y limpiar y desinfectar las áreas que usan los pacientes con paperas. [36] El virus se puede inactivar mediante formalina, éter, cloroformo, calor o luz ultravioleta. [22]
Las paperas suelen ser autolimitadas y no existen tratamientos antivirales específicos para ella, por lo que el tratamiento está dirigido a aliviar los síntomas y prevenir complicaciones. Las formas no medicinales de controlar la enfermedad incluyen reposo en cama, uso de hielo o compresas calientes en el cuello y el escroto, consumir más líquidos, comer alimentos blandos y hacer gárgaras con agua tibia con sal. [18] [10] Se pueden usar medicamentos contra la fiebre durante el período febril, [2] excluyendo la aspirina cuando se administra a niños, que puede causar el síndrome de Reye . [18] También se pueden proporcionar analgésicos para controlar el dolor causado por las afecciones inflamatorias de las paperas. [2] Para las convulsiones, se pueden usar anticonvulsivos. En casos neurológicos graves, se pueden utilizar ventiladores para apoyar la respiración. [24]
La inmunoglobulina intramuscular contra las paperas puede ser beneficiosa cuando se administra tempranamente en algunos casos, pero no ha demostrado beneficios en los brotes. Aunque no se recomienda, la terapia con inmunoglobulinas intravenosas puede reducir las tasas de algunas complicaciones. [10] Los antibióticos se pueden utilizar como medida de precaución en los casos en los que no se puede descartar una infección bacteriana, así como para prevenir una infección bacteriana secundaria. [10] [14] Los trastornos autoinmunes relacionados con las paperas se pueden tratar con inmunoglobulina intravenosa. [2]
Se han utilizado varios tipos de tratamiento para la orquitis por paperas, pero no se recomienda ningún tratamiento específico debido a las limitaciones de cada método. Estas medidas se basan principalmente en aliviar el dolor testicular y reducir la presión intratesticular para reducir la probabilidad de atrofia testicular. [10] [14] El interferón-α2α interfiere con la replicación viral, por lo que se ha postulado que es útil para prevenir el daño testicular y la infertilidad. [10] El interferón alfa-2b puede reducir la duración de los síntomas y la incidencia de complicaciones. [14] [2] En casos de formación de hidrocele, se puede eliminar el exceso de líquido. [10]
El pronóstico para la mayoría de las personas que padecen paperas es excelente, ya que las complicaciones a largo plazo y la muerte son raras. Por lo general, no se requiere hospitalización. [17] Las paperas suelen ser autolimitadas y los síntomas se resuelven espontáneamente en dos semanas a medida que el sistema inmunológico elimina el virus del cuerpo. [3] [10] En grupos de alto riesgo, como las personas inmunocomprometidas, se considera que el pronóstico es el mismo que para otros grupos. [17] Para la mayoría de las personas, la infección conduce a una inmunidad de por vida contra futuras infecciones. Las reinfecciones parecen ser más leves y atípicas que la primera infección. [10] La tasa general de letalidad por paperas es de 1,6 a 3,8 personas por cada 10.000, y estas muertes suelen ocurrir en quienes desarrollan encefalitis. [3]
La orquitis por paperas generalmente se resuelve en dos semanas. En el 20% de los casos, los testículos pueden estar sensibles durante algunas semanas más. La atrofia, o reducción del tamaño, del testículo afectado ocurre en 30 a 50% de los casos de orquitis, lo que puede provocar anomalías en la creación de espermatozoides y la fertilidad, como un recuento bajo de espermatozoides , ausencia de espermatozoides en el semen , motilidad reducida de los espermatozoides , fertilidad reducida ( hipofertilidad) en el 13% de los casos, y raramente esterilidad. Sin embargo, la hipofertilidad puede ocurrir en casos sin atrofia. Las anomalías en la creación de esperma pueden persistir durante meses o años después de la recuperación de la infección inicial, cuya duración aumenta a medida que aumenta la gravedad de la orquitis. El examen de estos casos muestra disminución del volumen testicular, sensibilidad de los testículos y sensación de inconsistencia al manipular los testículos. La infertilidad está relacionada con casos graves de orquitis que afecta a ambos testículos seguida de atrofia testicular, que puede desarrollarse hasta un año después de la infección inicial. De los casos de orquitis bilateral, entre el 30 y el 87% experimentan infertilidad. Existe una asociación débil entre la orquitis y el desarrollo posterior de epididimitis y tumores testiculares. [3] [10] [14]
La meningitis por paperas generalmente se resuelve en 3 a 10 días sin complicaciones a largo plazo. [22] En los casos de meningoencefalitis, los niveles más altos de proteínas en el LCR y una menor proporción de glucosa en el LCR a glucosa en sangre se asocian con períodos más prolongados de hospitalización. [26] Aproximadamente el 1% de aquellos cuyo SNC está afectado mueren a causa de paperas. [24] [27] La encefalitis posinfecciosa tiende a ser relativamente leve, mientras que la encefalomielitis posinfecciosa tiene una tasa de letalidad de hasta el diez por ciento. [27] La mayoría de los casos de sordera por paperas afectan solo un oído y son temporales, pero la pérdida auditiva permanente ocurre en el 0,005% de las infecciones. [3] [2] La miocarditis y la pericarditis que se producen como resultado de las paperas pueden provocar fibroelastosis endocárdica , es decir, engrosamiento del endocardio . [24] [2] Con extrema rareza, se han producido infertilidad y menopausia prematura como resultado de la ooforitis por paperas. [3]
Las paperas se encuentran en todo el mundo. [19] En ausencia de vacunación contra las paperas, se producen entre 100 y 1.000 casos por cada 100.000 personas cada año, es decir, entre el 0,1% y el 1,0% de la población se infecta cada año. El número de casos alcanza su punto máximo cada 2 a 5 años, [23] con una incidencia mayor en niños de 5 a 9 años. [2] Según las encuestas de seroconversión realizadas antes del inicio de la vacunación contra las paperas, se observó un fuerte aumento en los niveles de anticuerpos contra las paperas entre los 2 y 3 años de edad.
Además, el 50% de los niños de 4 a 6 años, el 90% de los de 14 a 15 años y el 95% de los adultos habían dado positivo en pruebas de exposición previa a las paperas, lo que indica que casi todas las personas acaban infectadas en poblaciones no vacunadas. [9] [3]
Antes del inicio de la vacunación, las paperas representaban el diez por ciento de los casos de meningitis y alrededor de un tercio de los casos de encefalitis. [22] En todo el mundo, las paperas son la causa más común de inflamación de las glándulas salivales. [21] En los niños, las paperas son la causa más común de sordera en un oído en los casos en que el oído interno está dañado. [3] Las infecciones asintomáticas son más comunes en adultos, [23] y la tasa de infecciones asintomáticas es muy alta, hasta dos tercios, en las poblaciones vacunadas. La vacunación contra las paperas tiene el efecto de aumentar la edad promedio de los infectados en poblaciones vacunadas que no han experimentado previamente un brote de paperas. [11] Si bien las tasas de infección parecen ser las mismas en hombres y mujeres, los hombres parecen experimentar síntomas y complicaciones, incluida la afectación neurológica, a un ritmo mayor que las mujeres. [9] [25] [ fuente no primaria necesaria ] Los síntomas son más graves en adolescentes y adultos que en niños. [27]
Es común que se produzcan brotes de paperas. Estos brotes suelen ocurrir en espacios concurridos donde el virus puede propagarse fácilmente de persona a persona, como escuelas, cuarteles militares, prisiones y clubes deportivos. [9] [10] Desde la introducción de las vacunas, la frecuencia de las paperas ha disminuido drásticamente, al igual que las complicaciones causadas por las paperas. La epidemiología en los países que vacunan refleja el número de dosis administradas, la edad en el momento de la vacunación y las tasas de vacunación. Si la cobertura de vacunación es insuficiente, entonces la inmunidad colectiva puede ser inalcanzable y la edad promedio de infección aumentará, lo que provocará un aumento en la prevalencia de complicaciones. Los factores de riesgo incluyen la edad, la exposición a una persona con paperas, la inmunidad comprometida, la época del año, el historial de viajes y el estado de vacunación. [9] La vacunación contra las paperas es menos común en los países en desarrollo, que en consecuencia tienen tasas más altas de paperas. [25]
Los casos alcanzan su punto máximo en diferentes estaciones del año en diferentes regiones. En climas templados, los casos alcanzan su punto máximo en invierno y primavera, mientras que en las regiones tropicales no se observa estacionalidad. [11] Investigaciones adicionales han demostrado que las paperas aumentan en frecuencia a medida que aumentan la temperatura y la humedad. Se cree que la estacionalidad de las paperas es causada por varios factores: fluctuación en la respuesta inmune humana debido a factores estacionales, como cambios en los niveles de melatonina ; cambios de comportamiento y estilo de vida, como la asistencia a la escuela y el hacinamiento en espacios cerrados; y factores meteorológicos como cambios de temperatura, luminosidad, viento y humedad. [9]
