La psicosis posparto ( PPP ), también conocida como psicosis puerperal o psicosis periparto , implica la aparición abrupta de síntomas psicóticos poco después del parto, típicamente dentro de las dos semanas posteriores al parto pero menos de 4 semanas después del parto. [2] La PPP es una afección actualmente representada bajo el " Trastorno psicótico breve " en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, volumen V (DSM-V). [3] Los síntomas pueden incluir delirios , alucinaciones, habla desorganizada (p. ej., habla incoherente) y/o comportamiento motor anormal (p. ej., catatonia ). [3] Otros síntomas frecuentemente asociados con la PPP incluyen confusión, pensamiento desorganizado, dificultad grave para dormir, variaciones de trastornos del estado de ánimo (incluyendo depresión, agitación, manía o una combinación de los anteriores), así como características cognitivas como conciencia que aparece y desaparece (creciente y menguante) o desorientación. [2] [4]
La causa de la PPP es actualmente desconocida, aunque la creciente evidencia para la amplia categoría de trastornos psiquiátricos posparto (p. ej., depresión posparto ) sugiere cambios hormonales e inmunológicos como factores potenciales que contribuyen a su aparición, [5] así como la genética y la alteración del ritmo circadiano. [6] No hay acuerdo en la evidencia sobre los factores de riesgo, aunque varios estudios han sugerido que la pérdida de sueño, los primeros embarazos (primiparidad) y episodios previos de PPP pueden desempeñar un papel. [2] Revisiones más recientes se han sumado a la creciente evidencia de que los diagnósticos psiquiátricos previos, especialmente el trastorno bipolar , en el individuo o su familia pueden aumentar el riesgo de una psicosis de nueva aparición desencadenada por el parto. [2] [6] [7] [8] Actualmente no hay herramientas de detección o evaluación disponibles para diagnosticar la PPP; el médico tratante debe realizar un diagnóstico basándose en los síntomas que presenta el paciente, guiado por los criterios de diagnóstico del DSM-V (ver Diagnóstico ). [2] [6]
Aunque la PPP se observa solo en 1 a 2 de cada 1000 partos, [2] [4] el rápido desarrollo de síntomas psicóticos, particularmente aquellos que incluyen delirios de identificación errónea o paranoia, [9] plantea preocupaciones por la seguridad del paciente y el bebé; por lo tanto, la PPP se considera una emergencia psiquiátrica, que generalmente requiere hospitalización urgente. [2] [4] [6] El tratamiento puede incluir medicamentos como benzodiazepinas , litio y antipsicóticos , así como procedimientos como terapia electroconvulsiva (TEC) . [2] [4] [6] En algunos casos en los que las mujeres embarazadas tienen antecedentes conocidos de trastorno bipolar o episodios previos de PPP, se ha demostrado que el uso profiláctico de medicamentos (especialmente litio) durante o inmediatamente después del parto reduce la incidencia de episodios psicóticos o bipolares en el período posparto. [2] [4] [6]
La PPP no es un diagnóstico reconocido independientemente en el DSM-V; en su lugar, el especificador "con inicio periparto" se utiliza tanto para el "trastorno psicótico breve" como para los "trastornos bipolares y relacionados no especificados". [3] La literatura reciente sugiere que, con mayor frecuencia, este síndrome se presenta en el contexto de una enfermedad bipolar conocida o de nueva aparición (véase Trastorno bipolar posparto ). [6] Dada la variedad de síntomas asociados con la PPP, se debe descartar una consideración exhaustiva de otras causas psiquiátricas y no psiquiátricas (u orgánicas) mediante una combinación de análisis de laboratorio y diagnóstico por la imagen, así como la presentación clínica; a continuación se examina una muestra no exhaustiva de estas otras causas (véase Psicosis posparto orgánicas y Otras psicosis posparto no orgánicas ). [6]
Según su definición diagnóstica (bajo el nombre de "trastorno psicótico breve de inicio periparto"), la PPP se produce durante el embarazo o dentro de las 4 semanas posteriores al parto. [3] En general, los síntomas de PPP se han observado entre 3 y 10 días después del parto, aunque las mujeres con antecedentes de trastorno bipolar pueden experimentar síntomas incluso antes. [2] [6] La persistencia de los síntomas varía; si bien la duración promedio informada de un episodio puede durar semanas o varios meses, [6] actualmente no hay literatura sólida que documente el curso de episodios individuales. Las tasas de recurrencia de episodios psicóticos, por otro lado, tienen estudios de respaldo más sólidos y se cubren con más detalle a continuación (ver Pronóstico y resultados ).
Los criterios de diagnóstico según el DSM-V requieren la presencia de al menos un síntoma psicótico, definido como delirios, alucinaciones, habla extraña o incoherente ( habla desorganizada ) o movimientos anormales (conducta psicomotora) como la catatonia . [3] Los delirios, particularmente sobre el bebé, son el síntoma psicótico más comúnmente reportado asociado con PPP. [4] [6] [8] Los delirios paranoides son un tema observado con frecuencia en casos de PPP, [4] [10] pero una pequeña revisión observó casos poco frecuentes de síndromes de identificación errónea delirantes, como el síndrome de Capgras (la creencia de que alguien o algo familiar ha sido reemplazado por un impostor), el síndrome de Fregoli (la creencia de que un extraño es en realidad una persona conocida disfrazada) y otros. [9] Los últimos tipos de delirios pueden tener un impacto negativo significativo en el vínculo entre una madre y su hijo, lo que genera preocupaciones por la seguridad de ambos (ver Pronóstico y resultados ). [9] [11]
Tanto el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) posparto como la PPP pueden presentarse con pensamientos preocupantes sobre el bebé; típicamente, los pensamientos asociados con el TOC son indeseados y angustiantes para el individuo (que no desea actuar según sus pensamientos), mientras que las personas con PPP a menudo están menos angustiadas por sus creencias e incluso pueden sentir la necesidad de actuar según ellas. [2] [4] [12] En comparación con la esquizofrenia , la PPP tiende a presentar delirios menos extraños, y las alucinaciones asociadas tienen más probabilidades de ser visuales en lugar de auditivas. [6] La sensación de estar fuera del propio cuerpo o sentir que los alrededores son irreales (es decir, desrealización) también se ha descrito en casos de PPP. [2] Distinciones adicionales en la PPP en comparación con la esquizofrenia clásica incluyen la presencia de síntomas anímicos y cognitivos (o neurológicos). [2] [6]
Los cambios rápidos de humor o la presencia de estados de ánimo anormales como depresión o manía (aumento de energía, disminución de la necesidad de dormir, etc.) tienden a observarse en un gran porcentaje de pacientes que experimentan PPP. [2] [4] [6] También pueden estar presentes irritabilidad, ansiedad y dificultades generales para dormir. [6] También pueden observarse confusión o desorientación, pensamientos desorganizados, habla incoherente o cambios abruptos en la capacidad mental de una persona en individuos que experimentan PPP, [4] [6] aunque un pequeño estudio observó estos síntomas neurológicos en solo una cuarta parte de los casos de PPP. [6] [13] Al igual que el delirio, estos síntomas pueden aparecer y desaparecer en patrones impredecibles. [6]
También se ha informado que los pensamientos de cometer suicidio o de dañar a los propios bebés o niños son ocurrencias comunes en la PPP, y hasta la mitad de los casos de PPP presentan estas características. [2] [6] En muchos casos donde existen pensamientos dañinos, la persona que experimenta estos pensamientos no considera que su acción intencional sea dañina; más bien, cree que sus acciones son en el mejor interés del niño. [4] [6]
Además de la aparición rápida de los síntomas (menos de dos semanas) con la presencia de un síntoma psicótico, otros criterios diagnósticos definidos por el DSM-V para el "trastorno psicótico breve de inicio periparto" incluyen que el episodio sintomático finalice dentro de un mes e implique un retorno a la capacidad funcional previa del individuo, así como la confianza de que el episodio no es una enfermedad psiquiátrica diferente (p. ej., trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas) o el resultado de una psicosis inducida por sustancias . [3]
El parto es la causa principal de PPP; otras causas y factores de riesgo siguen siendo en gran medida objeto de investigación. [6]
Los mayores riesgos conocidos para la aparición de PPP incluyen antecedentes de PPP en un embarazo anterior o antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar. [2] [6] Sin embargo, un número significativo de casos de PPP se producen en personas sin antecedentes de psicosis. [6] [14] (Por esta razón, el primer embarazo a veces se considera un factor de riesgo para la PPP). [2] [4] [6] Una revisión de las complicaciones relacionadas con el embarazo demostró cierta asociación entre las cesáreas de emergencia , el sangrado excesivo, la ruptura uterina y la muerte fetal (entre otras complicaciones) y el desarrollo posterior de PPP; sin embargo, varios de los estudios revisados fueron contradictorios y, por lo tanto, no hay consenso para confirmar la relación entre los problemas relacionados con el embarazo y la PPP. [6] [7]
El estilo de vida y los factores psicológicos, como traumas previos o ser padre o madre soltero, tampoco han sido concluyentes como factores que contribuyen a la PPP, [8] aunque varios pacientes han informado una percepción de que los desafíos sociales y relacionados con el embarazo fueron la causa de sus episodios de PPP. [8] [15]
En la actualidad, la fisiopatología de la PPP no se comprende bien y sigue siendo un campo abierto de investigación en curso. Las principales teorías en investigación involucran áreas de genética, hormonas, inmunología y procesos de alteración del sueño. [6]
Algunos hallazgos sugieren una asociación entre la PPP y la variación en los genes transportadores de serotonina y la señalización o cambios en cromosomas específicos (por ejemplo, 16p13 o METTL13). Sin embargo, la mayoría de las investigaciones dedicadas a la comprensión genética de la PPP han evaluado a pacientes que tienen trastorno bipolar conocido, por lo que estas asociaciones pueden no ser específicas de la PPP. [6] [10] [16] [17] [18] [19]
A pesar de los cambios hormonales significativos que ocurren alrededor del embarazo y el parto, hay poca evidencia que respalde las causas hormonales detrás de la PPP. [6] [10] Los cambios en la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), así como los cambios rápidos en el estrógeno y la progesterona , son efectos conocidos asociados con el parto de un niño, y están presentes tanto en los afectados como en los no afectados por la PPP; por lo tanto, una relación entre el cambio hormonal y la aparición de la psicosis no está bien respaldada, [6] [10] aunque algunos investigadores continúan explorando si los trastornos posparto podrían estar relacionados con las diferencias en la sensibilidad a los cambios hormonales rápidos. [20] El estrógeno tiene impactos conocidos en varios neurotransmisores , incluyendo la serotonina y la dopamina ), [21] que las teorías prominentes asocian con la esquizofrenia; [22] sin embargo, las investigaciones de las concentraciones de estrógeno y la sensibilidad del receptor de dopamina, y los ensayos de reemplazo de estrógeno después del nacimiento, no respaldan una asociación entre los cambios de estrógeno y la aparición de la PPP. [10]
Debido a las tasas superiores a la media de PPP en personas que experimentan complicaciones inmunológicas como la encefalitis por receptor anti-N-metil-D-aspartato (NMDA) y los trastornos tiroideos autoinmunes, [5] [6] así como la conocida respuesta inmunitaria aumentada después del parto, algunas teorías sugieren una conexión entre la PPP y el sistema inmunológico. [6] [23] Hay alguna evidencia que conecta la PPP con cambios en los niveles de células inmunes periféricas (por ejemplo, linfocitos y células NK o asesinas naturales ) que viajan en el torrente sanguíneo, pero se necesita más investigación para identificar los mecanismos específicos y los tipos de células involucradas que podrían estar relacionados con la aparición de PPP. [5] No hay evidencia directa que haya demostrado un vínculo entre los niveles de citocinas y la PPP. [5]
La evidencia actual no respalda firmemente un vínculo entre la dificultad para dormir y la PPP; sin embargo, algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de psicosis posparto en mujeres con trastorno bipolar que han tenido episodios maníacos desencadenados por alteraciones del sueño. [6] [24]
La PPP no se reconoce como un trastorno propio y distinto, sino que está clasificada por el DSM-V como un "trastorno psicótico breve de inicio periparto". [3] [6] Los requisitos clínicos para el diagnóstico de un trastorno psicótico breve requieren la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas psicóticos: delirios, alucinaciones, habla desorganizada y/o comportamiento groseramente desorganizado o catatónico. [3] Los requisitos adicionales incluyen que el síntoma psicótico dure entre un día y un mes, y que finalmente resulte en la recuperación del nivel previo de capacidad funcional de la persona, y que los síntomas no estén relacionados con una enfermedad psiquiátrica diferente (incluido el resultado de la ingestión de sustancias como el alcohol o las drogas). [3] El especificador, "de inicio periparto", requiere el desarrollo de lo anterior dentro de las 4 semanas posteriores al parto. [3]
No hay herramientas de laboratorio o de imagen disponibles para diagnosticar la PPP, aunque se puede realizar una evaluación de diferentes análisis de laboratorio e imágenes del cerebro para asegurar que otros posibles diagnósticos de confusión (por ejemplo, trastornos vasculares, delirio infeccioso, etc.) no sean la causa de la presentación del paciente (ver Diferencial , Otras psicosis posparto no orgánicas y Psicosis posparto orgánicas ). [6] Estos pueden incluir, pero no se limitan a, un hemograma completo, un panel metabólico completo, un análisis de orina y un examen de detección de drogas en orina, y pruebas de funcionamiento de la tiroides; la evaluación adicional en el contexto de síntomas neurológicos clásicos (como confusión similar al delirio) puede incluir imágenes por resonancia magnética (IRM), una prueba de líquido cefalorraquídeo (LCR) o un electroencefalograma (EEG). [6]
Actualmente, no existen herramientas de detección para evaluar la PPP, aunque los proveedores pueden optar por utilizar pruebas estándar para la depresión posparto y la manía para evaluar la presencia de estos síntomas particulares. [6]
Puede resultar difícil para los proveedores y los familiares identificar la PPP, debido a la presencia de varios síntomas que se asocian clásicamente con otras afecciones posparto, como la depresión posparto, así como la superposición con cambios a menudo benignos que acompañan a la nueva paternidad (ansiedad, irritabilidad, falta de sueño). [4] [6] Por lo tanto, las recomendaciones clínicas aconsejan a los proveedores de atención médica que pregunten directamente a las nuevas madres sobre los pensamientos de hacerse daño a sí mismas o a sus hijos. [2]
La presentación de PPP incluye una gran superposición diferencial de enfermedades y síndromes neurológicos y psiquiátricos. Los síntomas neurológicos o cognitivos, como la desorientación y la confusión, plantean preocupaciones por afecciones que afectan orgánicamente al cerebro: esto puede incluir procesos autoinmunes que resultan en varias formas de encefalitis, embolia (y otros trastornos vasculares) y procesos infecciosos. [3] [6] También se deben evaluar las causas físicas como resultado de una enfermedad hormonal crónica (p. ej., enfermedades de la tiroides, hiperparatiroidismo) o complicaciones resultantes del parto, como el síndrome de Sheehan u otras complicaciones resultantes de una pérdida excesiva de sangre. [4] [6] También se deben considerar otras afecciones psiquiátricas: la tristeza posparto, la depresión posparto, los trastornos de ansiedad y el TOC posparto pueden tener muchos síntomas superpuestos con la PPP. [6] Finalmente, se debe descartar la psicosis como resultado de varias sustancias (incluidos medicamentos como los esteroides). [6] Si se trata de un episodio de psicosis de aparición inicial, no se puede descartar el trastorno bipolar de aparición reciente y la esquizofrenia; El diagnóstico de estos trastornos se basa en el tiempo y la recurrencia de los episodios. [3]
Aunque cada caso se analiza según las circunstancias individuales, por lo general, la PPP se evalúa como una emergencia psiquiátrica y requiere admisión en un hospital psiquiátrico para recibir atención cercana. [4] [6] Esta admisión puede ser en una unidad psiquiátrica madre-bebé o en una unidad psiquiátrica general para adultos, según la disponibilidad en el país y la zona de cada uno. [2] [6] Debido a que pocas unidades, especialmente en los Estados Unidos, ofrecen servicios madre-bebé, los pacientes pueden ser dados de alta a sus hogares tan pronto como se hayan eliminado las peores preocupaciones por la seguridad del paciente y el bebé, aunque el paciente todavía pueda estar experimentando algunos síntomas de PPP; de esta manera, los pacientes reciben atención para prevenir daños a sí mismos y a los demás, pero regresan a casa para cuidar a sus hijos y promover el vínculo tan pronto como puedan. [2] [6]
Los planes de tratamiento se componen de una combinación de educación, medicación y un seguimiento cercano y apoyo; [2] [6] los principales objetivos de la atención incluyen mejorar el sueño y los síntomas psicóticos, al tiempo que ayudan a minimizar los cambios importantes en el estado de ánimo, como la depresión y la manía. [6] El tratamiento médico generalmente implica TEC , benzodiazepinas , litio y/o antipsicóticos . [2] [4] [6]
La TEC tiene una larga y bien documentada historia como tratamiento psiquiátrico, que comenzó en 1938, con una gran cantidad de literatura que respalda su efectividad y seguridad en varias afecciones psiquiátricas, incluida la psicosis. [25] [26] Sin embargo, si bien se ha utilizado para la PPP durante más de 50 años, los datos sobre su eficacia en la PPP específicamente se limitan a un número significativo de series de casos y varios estudios retrospectivos de cohortes emparejadas. [25] Hay pocos efectos adversos asociados con la TEC, aunque se ha informado alteración de la memoria a corto plazo (<6 meses). [26] Los pacientes que son adversos a los medicamentos psiquiátricos a largo plazo pueden preferir la TEC, en particular dado el impacto mínimo y a corto plazo que los medicamentos relacionados con la TEC (p. ej., medicamentos para la relajación muscular y la anestesia) parecen tener en la lactancia materna (en comparación con los medicamentos psiquiátricos). [25] Según las recomendaciones actuales, la TEC se considera una opción para la PPP cuando los medicamentos son ineficaces. [6]
El litio es un medicamento psiquiátrico comúnmente clasificado como un "estabilizador del estado de ánimo" y a menudo se usa para el tratamiento del trastorno bipolar. [27] Para la PPP, el litio se puede administrar como un medicamento por sí solo ("monoterapia") o como un medicamento adicional con otros medicamentos psiquiátricos ("terapia adyuvante"). [6] La investigación ha demostrado una fuerte evidencia de la efectividad del litio como monoterapia para prevenir episodios repetidos de psicosis, particularmente cuando se compara con el uso de antipsicóticos solos, [2] [6] [10] y las recomendaciones actuales lo sugieren como un tratamiento de primera línea para la PPP en pacientes para quienes esto es seguro [2] [4] [6] (no se recomienda el litio para pacientes con enfermedad renal o cardíaca grave, disfunción tiroidea, síndrome de Brugada o que tienen alergias conocidas al medicamento). [28] El litio se ha asociado con efectos secundarios para el feto cuando se toma durante el embarazo, incluidas anomalías corporales y cardíacas (p. ej., anomalía de Ebstein ); Estos efectos se han documentado en todos los trimestres, pero los riesgos más altos, en particular de problemas cardíacos estructurales y aborto espontáneo , se observan típicamente con la exposición en el primer trimestre. [28] [29]
El litio también es actualmente la medicación recomendada para la prevención de episodios psicóticos en personas con antecedentes conocidos de trastorno bipolar y/o episodios previos de PPP. [4] [6] La estrategia preferida para la medicación preventiva es comenzar con litio inmediatamente después del parto, minimizando la exposición del feto al litio mientras está en el útero. [6] Sin embargo, el tratamiento durante el embarazo puede estar justificado si es apropiado para el tratamiento del trastorno bipolar, [14] y se dosifica de acuerdo con el asesoramiento médico apropiado para el trimestre de la paciente. [11] La efectividad del litio se basa en alcanzar un nivel óptimo en la sangre del individuo, lo que generalmente requiere análisis de sangre más frecuentes y un ajuste de la dosis del medicamento para encontrar y mantener un nivel apropiado. [28] Dejar de tomar litio requiere una interrupción lenta y gradual; la eliminación repentina del medicamento puede provocar una recaída de los síntomas y pensamientos suicidas. [28]
Las benzodiazepinas son una clase de fármacos que se utilizan comúnmente para los trastornos de ansiedad y el insomnio , aunque también desempeñan un papel como medicación aditiva para la psicosis y el delirio. [30] Según un pequeño estudio de 64 mujeres, las benzodiazepinas tuvieron un efecto menor pero positivo en la reducción de la psicosis como medicación añadida secuencialmente para el tratamiento de la PPP (además del litio y los antipsicóticos); [31] debido a la poca información que las respalda, actualmente las benzodiazepinas solo se recomiendan como medicación complementaria al litio o a los antipsicóticos, normalmente en el contexto de una alteración continua del sueño a pesar del uso de otros medicamentos. [4] [6]
Los antipsicóticos son la clase preferida de fármacos para tratar la psicosis general, incluidos los trastornos del espectro esquizofrénico . [30] Pocos estudios aportan pruebas de la eficacia del uso de antipsicóticos en la PPP, con la excepción de un estudio de 64 mujeres que examinó el uso de antipsicóticos como fármaco por sí solo y combinado con litio. [31] En este estudio, el uso de antipsicóticos fue eficaz en ambos escenarios, pero no tan eficaz como el litio utilizado por sí solo. [31] A pesar de esta evidencia limitada en la PPP específicamente, las recomendaciones actuales incluyen el uso de antipsicóticos como medicación adicional para pacientes que reciben litio, o el uso de antipsicóticos por sí solo para aquellos que no pueden tolerar el litio. [6]
La elección del antipsicótico depende del médico y del caso, y hay una gran cantidad de medicamentos disponibles que ofrecen una variedad de efectos matizados. La guía de tratamiento se basa en gran medida en recomendaciones y datos de pacientes con esquizofrenia que quedan embarazadas. [32] Los antipsicóticos de primera generación tienen una historia más larga de uso, eficacia y seguridad en el embarazo, en particular la clorpromazina y el haloperidol . [32] Aun así, los antipsicóticos de segunda generación pueden ser preferibles a los de primera generación debido al menor riesgo de síntomas extrapiramidales (p. ej., movimientos incontrolables, temblores o contracciones musculares). [33]
Durante la hospitalización y el tratamiento puede producirse una interrupción del contacto continuo con el lactante, lo que puede afectar a la capacidad de amamantar; [6] las unidades hospitalarias pueden proporcionar el uso de un extractor de leche para mitigar esta preocupación. [6] También se deben analizar las estrategias y las preocupaciones con respecto a la lactancia materna y su impacto en el sueño, ya que la falta de sueño relacionada con las tomas nocturnas puede empeorar o retrasar la recuperación del paciente; las alternativas pueden incluir el apoyo social y la alimentación con biberón durante la noche para permitir que el paciente tenga tiempo para descansar lo suficiente. [6]
Los efectos de varios medicamentos durante la lactancia materna no han sido bien estudiados. [32] Según una revisión sistemática que evaluó 37 informes diferentes sobre el uso de antipsicóticos en 206 bebés, la olanzapina tiene la evidencia más sólida de apoyo para una baja exposición del bebé a través de la leche materna, mientras que menos informes respaldan una exposición igualmente baja para el uso de quetiapina y ziprasidona . [34] La clorpromazina también demuestra una transferencia mínima al bebé a través de la leche materna. [35]
Actualmente no hay consenso sobre la seguridad o el nivel de litio presente en la leche materna, aunque varias guías y revisiones no lo consideran un peligro absoluto para el lactante, lo que debería excluir su uso. [36] Varios informes describen el uso seguro de litio durante la lactancia materna sin efectos notables en el lactante, aunque no se han estudiado bien los efectos duraderos. [36] Al igual que en los adultos, el uso de litio en lactantes amamantados requiere un control cuidadoso del niño para determinar los niveles séricos, el ajuste de la dosis y los posibles efectos secundarios; por lo tanto, también se debe tener en cuenta la capacidad del paciente para mantener la atención de seguimiento cuando se puede utilizar litio. [36]
Las benzodiazepinas de acción corta, como el lorazepam , son las preferidas de esta clase de medicamentos, ya que demuestran niveles más bajos que pasan a través de la leche materna y no se han reportado efectos secundarios en los bebés. [37] [38]
Los síntomas pueden durar un tiempo variable (hasta un año en el 25% de los casos) a pesar del tratamiento adecuado. [6] A pesar de que la mayoría de las personas (50-80%) experimentan un episodio de recaída y el desarrollo de trastornos psiquiátricos crónicos (como el trastorno del espectro bipolar), se espera que estas mismas personas puedan reanudar las actividades normales de su vida diaria con el mismo nivel de función que experimentaron anteriormente. [6] [39] De la minoría de personas que experimentan PPP y eligen tener otro embarazo, la evidencia ha demostrado que aproximadamente el 33% tendrá un episodio psicótico repetido. [6] [14] Otros factores que contribuyen a un peor pronóstico incluyen una experiencia de PPP que se limita al período posparto (en lugar de un diagnóstico de trastorno bipolar, por ejemplo), episodios psicóticos iniciales más prolongados y una mayor gravedad en el episodio inicial. [6] [14]
Se cree que el infanticidio (o filicidio ) ocurre en el 1 al 4% de los casos de PPP, [2] [4] [6] [40] y algunas evidencias sugieren que estos incidentes están más comúnmente relacionados con episodios de PPP que presentan síntomas más depresivos. [40]
La PPP es poco frecuente, y se informa que ocurre en aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 partos (0,9 a 2,6 por 1000). [6] [41] Se cree que los casos notificados subestiman la ocurrencia real de PPP debido a la probabilidad de que algunas personas eviten la atención hospitalaria para evitar la separación de su hijo (particularmente en lugares sin unidades madre-bebé) o el miedo al estigma, así como la probabilidad de un diagnóstico erróneo de otros trastornos posparto. [11] El primer mes después del parto se asocia con un mayor riesgo relativo de ingreso hospitalario debido a psicosis en comparación con otros momentos de la vida de una persona. [42] Si bien no se han vinculado factores genéticos específicos con la PPP, los antecedentes familiares o personales de trastorno bipolar se han asociado fuertemente con un mayor riesgo de episodios de PPP (ver Factores de riesgo ). [6]
La psicosis posparto ya había sido reconocida en ediciones anteriores del DSM (I y II), primero como reacción psicótica involutiva y después como psicosis con parto. [43] Fue eliminada en el DSMIII tras los argumentos de que los trastornos psiquiátricos asociados con el embarazo y el parto no eran diferentes de otras enfermedades psiquiátricas; recién fue reconocida nuevamente con la publicación en 1994 del DSM-IV, cuando se incluyó el especificador "con inicio posparto" para varios diagnósticos. [43]
Entre los siglos XVI y XVIII se publicaron unos 50 informes breves sobre la psicosis puerperal; entre ellos se encuentra la observación de que estas psicosis podían volver a aparecer [44] y que se dan tanto en mujeres que amamantan como en mujeres que no lo hacen. [45] En 1797, Osiander, un obstetra de Tubinga, informó de dos casos en detalle que contribuyeron significativamente al conocimiento de este trastorno durante ese tiempo. [46] En 1819, Esquirol realizó una encuesta de casos ingresados en la Salpêtrière y fue pionero en estudios a largo plazo. [47] A partir de ese momento, la psicosis puerperal se hizo ampliamente conocida por la profesión médica. En los siguientes 200 años, se publicaron más de 2500 tesis, artículos y libros. Entre estas muchas contribuciones se encuentran la investigación única de Delay utilizando legrado seriado [48] y el estudio de vinculación de registros de Kendell que comparaba 2 años antes y 2 años después del nacimiento. [49] En los últimos años, dos monografías revisaron más de 2.400 trabajos, detallando más de 4.000 casos de psicosis fértiles de la literatura y una serie personal de más de 320 casos. [50] [51]
Alrededor del 40% de los pacientes que experimentan trastorno bipolar posparto tienen manía puerperal , [52] [53] : 217 con aumento de energía o actividad y sociabilidad, menor necesidad de sueño, pensamiento rápido y habla apresurada, euforia e irritabilidad, pérdida de inhibición, violencia, imprudencia y grandiosidad (incluyendo delirios religiosos y expansivos); la manía puerperal se considera particularmente grave, con habla altamente desorganizada, excitación extrema y erotismo . [53] : 212–213
Los delirios se han asociado con este trastorno (incluyendo parasitosis delirante , [54] síndrome de identificación errónea delirante , [55] y negación del embarazo o el nacimiento [56] ), así como alucinaciones, [57] trastornos de la voluntad y del yo, [58] catalepsia y otros síntomas de catatonia , [59] automutilación [60] y otros trastornos graves del estado de ánimo. [11] Históricamente, la literatura del siglo XVIII también describe síntomas que no suelen documentarse hoy en día, como el habla rimada, [61] intelecto mejorado, [62] y percepción mejorada. [63]
Otro 25% tiene un síndrome polimórfico agudo (cicloide), que es un estado clínico cambiante, con delirios transitorios, fragmentos de otros síndromes, miedo extremo o éxtasis, perplejidad, confusión y alteraciones de la motilidad. [ cita requerida ] En el pasado, algunos expertos consideraban que esto era patognomónico (específico) de la psicosis puerperal, pero este síndrome se encuentra en otros entornos, no solo en el proceso reproductivo, y en los hombres. [ cita requerida ] Estas psicosis se colocan en la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud bajo la rúbrica de trastornos psicóticos agudos y transitorios. [64] En psiquiatría general, los síndromes maníaco y cicloide se consideran distintos, pero, estudiados a largo plazo entre mujeres en edad fértil, las variantes bipolar y cicloide se entremezclan en una amplia variedad de combinaciones; en este contexto, parece mejor considerarlos como miembros del mismo grupo "bipolar/cicloide". [ cita requerida ] En conjunto, las variantes maníaca y cicloide constituyen aproximadamente dos tercios de las psicosis fértiles. [51] : 177
Los trastornos bipolares posparto deben distinguirse de una larga lista de psicosis orgánicas que pueden presentarse en el puerperio , y de otras psicosis no orgánicas; ambos grupos se describen a continuación. También es necesario distinguirlos de otros trastornos psiquiátricos asociados al parto , como los trastornos de ansiedad , la depresión, el trastorno de estrés postraumático , los trastornos de queja y los trastornos del vínculo (rechazo emocional hacia el bebé), que en ocasiones plantean dificultades diagnósticas.
La evaluación clínica requiere obtener la historia de la propia madre y, como suele estar gravemente enferma, carece de percepción y no puede dar una explicación clara de los hechos, de al menos un pariente cercano. Un informe de trabajo social y, en el caso de madres hospitalizadas, las observaciones de enfermería son fuentes de información de gran valor. Un examen físico y las investigaciones de laboratorio pueden revelar una enfermedad somática que complica los eventos obstétricos, que a veces provoca psicosis. Es importante obtener los registros de casos de episodios previos de enfermedad mental y, en pacientes con múltiples episodios, elaborar un resumen de todo el curso de su historia psiquiátrica en relación con su vida.
En la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades , publicada en 1992, se recomienda clasificar estos casos según la forma de la enfermedad, sin destacar el estado posparto. Sin embargo, existe una categoría F53.1, titulada “trastornos mentales y del comportamiento graves asociados al puerperio”, que puede utilizarse cuando no es posible diagnosticar alguna variedad de trastorno afectivo o esquizofrenia. El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, cuya quinta edición se publicó en mayo de 2013, permite el uso de un “especificador de inicio periparto” en episodios de manía, hipomanía o depresión mayor si los síntomas ocurren durante el embarazo o las primeras cuatro semanas del puerperio. El hecho de no reconocer la psicosis posparto, y su complejidad, no es de ayuda para los médicos, epidemiólogos y otros investigadores. [51] : 166
La enfermedad bipolar posparto pertenece al espectro bipolar, cuyos trastornos existen en dos formas contrastantes: manía y depresión. Son altamente hereditarios [65] y los individuos afectados (menos del 1% de la población [66] ) tienen una tendencia de por vida (diátesis) a desarrollar episodios psicóticos en ciertas circunstancias. Los "desencadenantes" incluyen una serie de agentes farmacéuticos, operaciones quirúrgicas, corticosteroides suprarrenales, cambios estacionales, menstruación y maternidad. La investigación sobre la manía puerperal, por lo tanto, no es el estudio de una "enfermedad en sí misma", sino una investigación sobre los desencadenantes de la maternidad del trastorno bipolar.
Las psicosis desencadenadas en las dos primeras semanas después del nacimiento – entre el primer día posparto (o incluso durante el parto [51] : 115–116 hasta aproximadamente el día 15 – complican aproximadamente 1/1.000 embarazos. [49] A veces se da la impresión de que este es el único desencadenante asociado con el embarazo. Pero hay evidencia de otros cuatro desencadenantes: posparto tardío, [51] : 200–204 preparto, [51] : 190–195 postaborto [51] : 184–190 y destete. [51] : 204–206 Marcé, ampliamente considerado una autoridad en psicosis puerperales, [67] afirmó que podrían dividirse en formas tempranas y tardías; la forma tardía comienza aproximadamente seis semanas después del parto, asociada con el regreso de la menstruación. [68] Su punto de vista está respaldado por la gran cantidad de casos en la literatura con inicio 4-13 semanas después del parto, madres con inicios seriados de 4-13 semanas y alguna evidencia de encuestas. [69] La evidencia de un desencadenante que actúa en el embarazo también se basa en el gran número de casos informados, y particularmente en la frecuencia de madres que experimentan dos o más episodios preparto. Hay evidencia, especialmente de encuestas, [70] de episodios bipolares desencadenados por aborto (aborto espontáneo o interrupción del embarazo). La evidencia de un desencadenante del destete se basa en 32 casos en la literatura, de los cuales 14 fueron recurrentes. La frecuencia relativa de estos cinco desencadenantes está dada por el número de casos en la literatura: poco más de la mitad de inicio temprano posparto, 20% cada uno de inicio tardío posparto y preparto, y el resto inicio postaborto y destete.
Además, los episodios que comienzan después del parto pueden ser desencadenados por corticosteroides suprarrenales, operaciones quirúrgicas (como la cesárea) o bromocriptina como alternativa o además del desencadenante posparto. [71]
Con el tratamiento moderno, se puede esperar una recuperación completa en un plazo de 6 a 10 semanas. [72] : 38 [51] : 214 Después de la recuperación de la psicosis, algunas madres sufren depresión, que puede durar semanas o meses. Alrededor de un tercio tiene una recaída, con un regreso de los síntomas psicóticos unas semanas después de la recuperación; estas recaídas no se deben a un incumplimiento de la medicación, porque a menudo se describían [73] antes de que se descubriera el tratamiento farmacéutico. [74] Una minoría tiene una serie de recaídas periódicas relacionadas con el ciclo menstrual. [51] : 214 La recuperación completa, con una reanudación de la vida normal y una relación normal entre madre e hijo es la regla. [72] : 23
Muchas de estas madres sufren otros episodios bipolares, en promedio uno cada seis años. Aunque el suicidio es casi desconocido en un episodio maníaco o cicloide puerperal agudo, los episodios depresivos posteriores en la vida conllevan un mayor riesgo, [75] [76] y es conveniente que las madres mantengan contacto con servicios psiquiátricos a largo plazo.
En caso de un nuevo embarazo, la tasa de recurrencia es alta: en la serie más grande, alrededor de tres cuartas partes tuvieron una recurrencia, pero no siempre en el puerperio temprano; la recurrencia podría ocurrir durante el embarazo o más tarde en el período posparto. [51] : 214–215
Las mujeres con antecedentes personales o familiares de psicosis puerperal o trastorno bipolar tienen mayor riesgo de sufrir un episodio puerperal. [77] [78] [79] El riesgo más alto de todos (82%) es una combinación de un episodio posparto previo y al menos un episodio no puerperal anterior. [51] : 274 Se debe hablar con las pacientes que tienen estos factores de riesgo sobre los riesgos de recurrencia, que pueden incluir los posibles efectos secundarios para el feto asociados a determinados medicamentos psiquiátricos, la frecuencia de recurrencia de los episodios y los riesgos y beneficios de diversos tratamientos durante el embarazo y la lactancia. [80] Los riesgos teratogénicos de los agentes antipsicóticos son pequeños, [81] pero son mayores con el litio [51] : 231–232 y los agentes anticonvulsivos . [82] La carbamazepina , un anticonvulsivo, cuando se toma al principio del embarazo, tiene algunos efectos teratogénicos, [83] pero el valproato , un miembro diferente de la clase de anticonvulsivos, se asocia con espina bífida y otras malformaciones importantes, y un síndrome fetal por valproato; [84] no suele recomendarse en mujeres que pueden quedar embarazadas. [85] Revisiones más recientes demuestran diferentes efectos de diferentes anticonvulsivos (o medicamentos antiepilépticos) cuando se administran durante el embarazo: el tipo de medicamento, la dosis y el momento de la medicación durante el embarazo tienen diferentes niveles de seguridad para el feto. [82] Administrados al final del embarazo, los agentes antipsicóticos y el litio [51] : 230–232 pueden tener efectos adversos en el bebé. Dejar de tomar estabilizadores del estado de ánimo conlleva un mayor riesgo de recurrencia del episodio bipolar durante el embarazo. [86]
Desde el siglo XIX [87] se reconoce que lo óptimo para una mujer con psicosis puerperal es que sea tratada en casa, donde puede mantener su papel de ama de casa y madre de sus otros hijos, y desarrollar su relación con el recién nacido. Pero existen muchos riesgos [88] y es esencial que esté vigilada por un adulto competente las 24 horas del día y que reciba visitas frecuentes de personal profesional. El tratamiento en casa es un consejo de perfección y la mayoría de las mujeres serán admitidas en un hospital psiquiátrico, muchas de ellas como emergencia, y generalmente sin sus bebés. En algunos países, especialmente Australia, Bélgica, Francia, India, los Países Bajos, Suiza y el Reino Unido, las unidades especiales permiten la admisión tanto de la mujer como del bebé. La admisión conjunta tiene muchas ventajas, pero no se deben subestimar los riesgos para el bebé de la admisión en una sala llena de madres gravemente enfermas [89] [53] : 556–558 y la alta proporción de personal de enfermería, necesaria para salvaguardar a los bebés, hacen que estas unidades psiquiátricas sean unas de las más caras.
Estas madres requieren sedación con agentes antipsicóticos (neurolépticos), pero son propensas a síntomas extrapiramidales , [51] : 228 incluyendo el síndrome neuroléptico maligno . [90] Desde que se reconoció el vínculo con el trastorno bipolar (alrededor de 1970), el tratamiento con agentes estabilizadores del estado de ánimo, como el litio [72] : 20-23 y fármacos anticonvulsivos, se ha empleado con éxito. La terapia electroconvulsiva tiene la reputación de ser eficaz en este trastorno, [91] y se puede administrar durante el embarazo (evitando el riesgo del tratamiento farmacéutico), con las debidas precauciones. [92] Pero no se han realizado ensayos, y la experiencia holandesa ha demostrado que casi todas las madres se recuperan rápidamente sin ella. [72] : 22 Después de la recuperación, la madre puede necesitar tratamiento antidepresivo y/o estabilizadores del estado de ánimo profilácticos; necesitará asesoramiento sobre el riesgo de recurrencia y a menudo agradecerá el apoyo psicoterapéutico. [80]
Hay mucha evidencia de que el litio puede prevenir al menos parcialmente los episodios en madres de alto riesgo. [72] : 45–59 Es peligroso durante el parto, cuando la presión en la pelvis puede obstruir los uréteres y elevar los niveles sanguíneos. [51] : 233–234 Iniciado después del nacimiento sus efectos adversos son mínimos, incluso en lactantes amamantados. [93]
La causa del trastorno bipolar posparto se divide en dos partes: la naturaleza de las anomalías cerebrales que predisponen a los síntomas maníacos y depresivos, y los desencadenantes que provocan estos síntomas en las personas con diátesis bipolar. La base genética, anatómica y neuroquímica del trastorno bipolar es desconocida en la actualidad y es uno de los proyectos más importantes en psiquiatría, pero no es la principal preocupación aquí. El desafío y la oportunidad que presentan las psicosis del embarazo es identificar los desencadenantes de la aparición temprana en el posparto y otros grupos de aparición.
Considerando que estas psicosis han sido conocidas por siglos, hasta ahora se ha hecho poco esfuerzo para entender la biología subyacente. [94] La investigación ha quedado muy rezagada con respecto a otras áreas de la medicina y la psiquiatría. [95] Hay una escasez de conocimiento y de teorías. Hay evidencia de heredabilidad, tanto de estudios familiares [91] [75] [77] como de genética molecular. [96] Los casos de inicio temprano ocurren con mayor frecuencia en madres primerizas, [49] pero esto no es cierto en el inicio tardío del posparto o el embarazo. No hay muchos otros predictores. Se ha sugerido la privación del sueño. [97] La inhibición de la esteroide sulfatasa causó anomalías conductuales en ratones. [98] Una hipótesis reciente, [72] : 75–82 apoyada por estudios colaterales, invoca el despertar de la autoinmunidad después de su supresión durante el embarazo, en el modelo de esclerosis múltiple o tiroiditis autoinmune ; Una hipótesis relacionada ha propuesto que los procesos anormales del sistema inmunológico ( biología de las células T reguladoras ) y los cambios consiguientes en la mielinogénesis pueden aumentar el riesgo de psicosis posparto. [99] La regulación aberrante dependiente de hormonas esteroides del influjo de calcio neuronal a través de proteínas de la matriz extracelular y receptores de membrana involucrados en la respuesta al microambiente de la célula podría ser importante para conferir riesgo biológico. [100] Otra pista prometedora se basa en la similitud de la psicosis puerperal y menstrual bipolar-cicloide ; muchas mujeres han tenido ambas. Las psicosis puerperales de inicio tardío y las recaídas pueden estar relacionadas con la menstruación. Dado que casi todos los inicios reproductivos ocurren cuando el ciclo menstrual se libera de un largo período de inhibición, este puede ser un factor común, pero difícilmente puede explicar los episodios que comienzan en el segundo y tercer trimestre del embarazo. [51] : 320–330
La falta de un diagnóstico formal en el DSM y la CIE ha obstaculizado la investigación. [80] Se necesita investigación para mejorar la atención y el tratamiento de las madres afectadas, pero es de suma importancia investigar las causas, porque esto puede conducir al control y la eliminación de la enfermedad a largo plazo. Las oportunidades se encuentran en el encabezado de la observación clínica, el estudio del episodio agudo, los estudios a largo plazo, la epidemiología, la genética y la neurociencia. [51] : 369–371 En un trastorno con un fuerte elemento genético y vínculos con el proceso reproductivo, las costosas investigaciones de imagenología, genética molecular y neuroendocrinológicas serán decisivas. Estas dependen de métodos de laboratorio expertos. Es importante que el estudio clínico también sea "de última generación", que los científicos comprendan la complejidad de estas psicosis y la necesidad de fuentes de información múltiples y confiables para establecer el diagnóstico.
Es mucho menos frecuente encontrar otras psicosis agudas en el puerperio. [ cita requerida ]
Se denomina así a una psicosis cuyo tema, inicio y evolución están relacionados con un acontecimiento extremadamente estresante. [101] El síntoma psicótico suele ser un delirio . Se han descrito más de 50 casos, pero normalmente en circunstancias poco habituales, como un aborto [102] o una adopción [103], o en los padres en el momento del nacimiento de uno de sus hijos [104] . Ocasionalmente se observan después de un parto normal [51] : 169–171
Estos son tan poco comunes en el puerperio que parece razonable considerarlos como eventos esporádicos, no complicaciones puerperales.
Rara vez se han descrito breves estados de estupor en las primeras horas o días después del parto. [51] : 119–122 Son similares al delirio y al estupor del parto, que se encuentran entre los trastornos psiquiátricos del parto .
Existen al menos una docena de psicosis orgánicas (neuropsiquiátricas) que pueden presentarse durante el embarazo o poco después del parto. [51] : 200–204 El cuadro clínico suele ser de delirio (una alteración global de la cognición que afecta la conciencia, la atención, la comprensión, la percepción y la memoria), pero también se producen síndromes amnésicos y un estado similar a la manía [51] : 25 . Los dos más recientes se describieron en 1980 [105] y 2010, [106] y es muy probable que se describan otros. Las psicosis orgánicas, especialmente las debidas a infecciones, pueden ser más comunes en naciones con alta morbilidad en el parto. [107]
La psicosis orgánica posparto más común es el delirio infeccioso. Esto fue mencionado por Hipócrates: [108] hay 8 casos de sepsis puerperal o post-aborto entre las 17 mujeres en el 1er y 3er libro de epidemias, todos complicados con delirio. En Europa y América del Norte la fundación de los hospitales de maternidad metropolitanos, junto con los partos instrumentales y la práctica de asistir a las necropsias , condujo a epidemias de fiebre puerperal estreptocócica, resultando en tasas de mortalidad materna de hasta el 10%. El pico fue alrededor de 1870, después de lo cual la antisepsia y la asepsia las controlaron gradualmente. Estas infecciones graves a menudo se complicaban con delirio, pero no fue hasta los avances nosológicos de Chaslin [109] y Bonhöffer [110] que pudieron distinguirse de otras causas de psicosis posparto. El delirio infeccioso casi nunca comienza durante el embarazo, y generalmente comienza en la primera semana posparto. El inicio de la sepsis y el delirio están estrechamente relacionados, y el curso es paralelo a la infección, aunque alrededor del 20% de los pacientes continúan teniendo estados confusionales crónicos después de la recuperación de la infección. Las recurrencias después de otro embarazo son raras. Su frecuencia comenzó a disminuir a fines del siglo XIX, [111] y cayó abruptamente después del descubrimiento de las sulfonamidas. La sepsis puerperal todavía es común en Bangladesh, [112] Nigeria [113] y Zambia. [114] Incluso en el Reino Unido, todavía se ven casos ocasionalmente. [51] : 27 Sería un error olvidar esta causa de psicosis puerperal.
La eclampsia es la aparición repentina de convulsiones en una mujer embarazada, generalmente alrededor del momento del parto. Es la complicación tardía de la toxemia preeclámptica (gestosis). Aunque su frecuencia en naciones con excelentes servicios obstétricos ha caído por debajo de 1/500 embarazos, todavía es común en muchos otros países. La patología primaria está en la placenta, que secreta un factor antiangiogénico en respuesta a la isquemia, lo que lleva a una disfunción endotelial. [115] [116] En los casos fatales, hay lesiones arteriales en muchos órganos, incluido el cerebro. Esta es la segunda psicosis orgánica más frecuente y la segunda en ser descrita. [117] Las psicosis ocurren en aproximadamente el 5% de los casos, y se han informado alrededor de 240 casos detallados. [51] : 28–35 Afecta particularmente a las madres primerizas. Las convulsiones pueden comenzar antes, durante o después del parto, pero el inicio de la psicosis es casi siempre posparto. Estas madres suelen presentar delirio, aunque algunas presentan características maníacas. La duración es notablemente corta, con una duración media de 8 días. Esto, junto con la ausencia de antecedentes familiares y de recurrencias, contrasta con las psicosis bipolares/cicloides puerperales. Tras la recuperación, puede producirse amnesia y, en ocasiones, pérdida retrógrada de la memoria, así como otras lesiones cerebrales permanentes, como disfagia, hemiplejia o ceguera.
Donkin describió una variante. [118] Había sido entrenado por Simpson (uno de los primeros en reconocer la importancia de la albuminuria) en Edimburgo, y reconoció que algunos casos de psicosis eclámptica ocurrían sin convulsiones; esto explica el intervalo entre las convulsiones (o coma) y la psicosis, una brecha que ocasionalmente ha excedido los 4 días: las convulsiones y la psicosis son dos consecuencias diferentes de la gestosis grave. La psicosis de Donkin puede no ser rara: una serie británica incluyó 13 casos posibles; [51] : 35 pero aclarar su distinción del trastorno bipolar posparto requiere investigaciones prospectivas en colaboración con obstetras.
Esto fue descrito por Wernicke [119] y Korsakoff. [120] La patología es el daño al núcleo del cerebro incluyendo el tálamo y los cuerpos mamilares. Su característica clínica más llamativa es la pérdida de memoria , que puede ser permanente. Por lo general se encuentra en alcohólicos graves , pero también puede ser resultado de vómitos perniciosos del embarazo ( hiperémesis gravídica ), porque el requerimiento de tiamina aumenta mucho en el embarazo; se han reportado casi 200 casos. [51] : 36–41 La causa es la deficiencia de vitamina B 1 ( tiamina ). Esta ha estado disponible para tratamiento y prevención desde 1936, [121] por lo que la ocurrencia de este síndrome en el embarazo debería estar extinta. Pero estos casos continúan siendo reportados -más de 50 en este siglo- de todo el mundo, incluyendo algunos de países con servicios médicos avanzados; [122] la mayoría se deben a la rehidratación sin suplementos vitamínicos. Una mujer embarazada que se presenta deshidratada debido a vómitos perniciosos necesita urgentemente tiamina, así como líquidos intravenosos.
Diversos trastornos vasculares ocasionalmente causan psicosis, especialmente trombosis venosa cerebral . Las mujeres puerperales son propensas a la trombosis , especialmente tromboflebitis de las venas de las piernas y la pelvis; también se pueden formar trombos asépticos en los senos venosos durales y las venas cerebrales que drenan en ellos. La mayoría de los pacientes presentan dolor de cabeza , vómitos, convulsiones y signos focales como hemiplejia o disfagia , pero una minoría de los casos tienen una presentación psiquiátrica. [123] La incidencia es de aproximadamente 1 en 1.000 nacimientos en Europa y América del Norte, [124] pero mucho mayor en la India , donde se han recopilado grandes series. [125] La psicosis se asocia ocasionalmente con otras lesiones arteriales o venosas: la anestesia epidural puede, si se perfora la duramadre , provocar fuga de líquido cefalorraquídeo y hematoma subdural . [126] La oclusión arterial puede deberse a trombos , fragmentos amnióticos o embolia gaseosa . La angiopatía cerebral posparto es un espasmo arterial transitorio de las arterias cerebrales de mediano calibre; se describió por primera vez en adictos a la cocaína y las anfetaminas , pero también puede complicarse con el cornezuelo y la bromocriptina prescritos para inhibir la lactancia . La hemorragia subaracnoidea puede ocurrir después de un aborto espontáneo o un parto. Todas estas suelen presentarse con síntomas neurológicos y, ocasionalmente, con delirio.
Las mujeres con antecedentes epilépticos de por vida son propensas a sufrir psicosis durante el embarazo, el parto y el puerperio. En ocasiones, las mujeres desarrollan epilepsia por primera vez en relación con su primer embarazo y se han descrito episodios psicóticos. Hay más de 30 casos en la literatura. [51] : 56–58
La necrosis hipofisaria que sigue a una hemorragia posparto ( síndrome de Sheehan ) conduce a una insuficiencia y atrofia de las gónadas , las glándulas suprarrenales y la tiroides . Muchos años después pueden sobrevenir psicosis crónicas, basadas en mixedema , hipoglucemia o crisis addisoniana . Pero estos pacientes también pueden desarrollar psicosis agudas y recurrentes, incluso en el puerperio. [127] [51] : 59–62
La hiponatremia (que provoca delirio) puede complicar el tratamiento con oxitocina , generalmente cuando se administra para inducir un aborto. En 1975, se habían notificado 29 casos, de los cuales tres fueron graves o fatales. [128]
Los errores congénitos del ciclo de la urea de Krebs-Henseleit provocan hiperamonemia . En los portadores y heterocigotos , la encefalopatía puede desarrollarse durante el embarazo o el puerperio. Se han descrito casos de deficiencia de carbamoil fosfato sintetasa 1 , argino-succinato sintetasa y ornitina carbamoiltransferasa . [51] : 63–65
La forma más reciente de psicosis orgánica del embarazo que se ha descrito es la encefalitis asociada a anticuerpos contra el receptor NMDA; estas mujeres suelen tener teratomas ováricos. Una revisión japonesa encontró diez casos notificados durante el embarazo y cinco después del parto. [129]
La corea de Sydenham, de la que la corea gravídica es una variante grave, tiene una serie de complicaciones psiquiátricas, entre las que se incluye la psicosis. Esta suele desarrollarse durante el embarazo y, ocasionalmente, después del parto o del aborto. Sus síntomas incluyen alucinaciones hipnagógicas graves ( hipnagogia ), [130] [131] posiblemente el resultado del trastorno extremo del sueño. Esta forma de corea era causada por infecciones estreptocócicas, que en la actualidad responden a los antibióticos; todavía se produce como resultado del lupus sistémico o de los síndromes antifosfolípidos. Sólo se han descrito unos 50 casos de psicosis coreales, y sólo uno en este siglo; pero podría volver si el estreptococo escapa al control. Los estados de abstinencia de alcohol ( delirium tremens ) se producen en adictos cuya ingesta se ha interrumpido por un traumatismo o una cirugía; esto puede suceder después del parto. También se han descrito estados confusionales posparto durante la abstinencia del opio [132] y los barbitúricos. [133] Se esperaría que la encefalitis por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) se presente durante el embarazo o el puerperio, porque es una enfermedad venérea que puede progresar rápidamente; se ha informado de un caso de encefalitis por SIDA, que se presentó en la semana 28 de gestación, en Haití [134] y puede haber otros en países donde el SIDA está muy extendido. La anemia es común en el embarazo y el puerperio, y la deficiencia de folato se ha vinculado con la psicosis. [135]
Las psicosis mencionadas anteriormente tenían todas una conexión reconocida con el embarazo, pero trastornos médicos sin un vínculo específico se han presentado con síntomas psicóticos en el puerperio; en ellos, la asociación parece ser fortuita. [51] : 6–73 Incluyen neurosífilis , encefalitis , incluida la de von Economo, meningitis , tumores cerebrales, enfermedad tiroidea y cardiopatía isquémica .
En el Reino Unido, en 2011 se llevó a cabo una serie de talleres llamados "Unravelling Eve", donde mujeres que habían experimentado depresión posparto compartieron sus historias. [136]
Harriet Sarah, Lady Mordaunt (1848-1906), anteriormente Harriet Moncreiffe, fue la esposa escocesa de un baronet inglés y miembro del Parlamento , Sir Charles Mordaunt . [ cita requerida ] Ella fue la acusada en un sensacional caso de divorcio en el que se vio envuelto el Príncipe de Gales (más tarde el Rey Eduardo VII ); después de un juicio controvertido que duró siete días, el jurado determinó que Lady Mordaunt tenía "manía puerperal" y la petición de divorcio de su esposo fue desestimada, mientras que Lady Mordaunt fue internada en un asilo. [ 137 ]
Andrea Yates sufrió una depresión y, cuatro meses después del nacimiento de su quinto hijo, sufrió una recaída con síntomas psicóticos. Varias semanas después, ahogó a sus cinco hijos. Según la ley de Texas, fue condenada a cadena perpetua, pero, tras un nuevo juicio, fue internada en un hospital psiquiátrico.
Lindsay Marie Clancy (de soltera Musgrove ; [138] nacida el 11 de agosto de 1990) es una mujer estadounidense de Duxbury, Massachusetts, que estranguló a sus tres hijos la noche del 24 de enero de 2023. [139] [140] Dos de los niños, Cora Clancy, de 5 años, y Dawson Clancy, de 3, fueron declarados muertos en el hospital el 24 de enero de 2023, mientras que un tercer niño, Callan Clancy, de 8 meses, murió el 27 de enero de 2023. Después de estrangular a los niños, intentó suicidarse saltando de una ventana. Ahora está paralizada permanentemente de cintura para abajo. [141] Los expertos de la defensa creen que Clancy sufría de psicosis posparto [142] y que pudo haber sido "sobremedicada". [143] Sus abogados informaron que, en los cuatro meses previos al incidente, a Lindsay le habían recetado 13 medicamentos psiquiátricos diferentes. [139]
Clancy trabajó como enfermera de partos en el Hospital General de Massachusetts . También hizo videos para madres recién nacidas. [144] Antes del incidente, luchaba con varias facetas de su salud mental y buscó tratamiento de un psiquiatra y una enfermera psiquiátrica. Fue ingresada en el Hospital McLean menos de tres semanas antes de los asesinatos. [139] [144]
El incidente encendió un debate en plataformas de redes sociales como TikTok sobre la psicosis posparto y otras luchas que enfrentan las madres después de un parto. [145] Esto llevó a que muchas madres hablaran sobre sus propias historias, se abrieran en las redes sociales o en varios medios de comunicación sobre sus experiencias. [146] Se presentaron varios proyectos de ley a la legislatura del estado de Massachusetts en un intento de abordar mejor las enfermedades posparto en el estado. [147]
Guy de Maupassant , en su novela Mont-Oriol (1887) describió un breve episodio psicótico posparto.
Charlotte Perkins Gilman , en su cuento " El papel tapiz amarillo " (1892) describió una depresión severa con características psicóticas que comenzó después del parto, tal vez similar a la experimentada por la propia autora.
Stacey Slater , un personaje ficticio de la telenovela de larga duración de la BBC EastEnders , sufrió psicosis posparto en 2016 y fue una de las historias más importantes del programa ese año. [148]
En el episodio Forever de House, MD , House aborda el caso de una madre con psicosis posparto.
La psicosis posparto, especialmente cuando hay un marcado componente de depresión, tiene un pequeño riesgo de filicidio. En casos maníacos o cicloides agudos, este riesgo es de alrededor del 1%. [51] : 240–246 La mayoría de estos incidentes han ocurrido antes de que la madre comenzara el tratamiento, y algunos han sido accidentales. Varias naciones, entre ellas Canadá, Reino Unido, Australia e Italia, reconocen la enfermedad mental posparto como un factor atenuante en los casos en que las madres matan a sus hijos . [149] En los Estados Unidos, tal distinción legal no se hizo hasta 2009, [149] y la defensa por locura no está disponible en todos los estados. [150]
El Reino Unido tiene la Ley de Infanticidio desde 1922.
Se han publicado los siguientes libros sobre estas psicosis:
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