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Delirio

El delirio (anteriormente estado de confusión aguda , término ambiguo que ahora no se recomienda [1] ) es un estado específico de confusión aguda atribuible a la consecuencia fisiológica directa de una afección médica, los efectos de una sustancia psicoactiva o múltiples causas, que generalmente se desarrolla a lo largo de el transcurso de horas a días. [2] [3] Como síndrome , el delirio se presenta con alteraciones en la atención, la conciencia y la cognición de orden superior. Las personas con delirio pueden experimentar otros trastornos neuropsiquiátricos, incluidos cambios en la actividad psicomotora (p. ej., nivel de actividad hiperactivo , hipoactivo o mixto), alteración del ciclo de sueño-vigilia , trastornos emocionales, trastornos de la conciencia o estado alterado de la conciencia, así como alteraciones de la percepción (p. ej., alucinaciones y delirios ), aunque estas características no son necesarias para el diagnóstico.

Desde el punto de vista diagnóstico, el delirio abarca tanto el síndrome de confusión aguda como su proceso orgánico subyacente [3] conocido como encefalopatía aguda . [1] La causa del delirio puede ser un proceso patológico dentro del cerebro o un proceso fuera del cerebro que, no obstante, afecta al cerebro. El delirio puede ser el resultado de una afección médica subyacente (p. ej., infección o hipoxia ), efecto secundario de un medicamento, intoxicación por sustancias (p. ej., opioides o delirantes alucinógenos ), abstinencia de sustancias (p. ej., alcohol o sedantes ) o de múltiples factores que afectan la salud general (p. ej., desnutrición, dolor, etc.). Por el contrario, las características emocionales y conductuales debidas a trastornos psiquiátricos primarios (p. ej., como en la esquizofrenia , el trastorno bipolar ) no cumplen los criterios de diagnóstico de "delirio". [2]

El delirio puede ser difícil de diagnosticar sin establecer primero la función mental habitual o la "línea de base cognitiva" de una persona. El delirio puede confundirse con múltiples trastornos psiquiátricos o síndromes cerebrales orgánicos crónicos debido a muchos signos y síntomas superpuestos en común con la demencia , la depresión , la psicosis , etc. [4] [5] El delirio puede ocurrir en personas con enfermedades mentales existentes, discapacidad intelectual inicial , o demencia, sin ninguna relación con ninguna de estas condiciones.

El tratamiento del delirio requiere identificar y controlar las causas subyacentes, controlar los síntomas del delirio y reducir el riesgo de complicaciones. [6] En algunos casos, se utilizan tratamientos temporales o sintomáticos para consolar a la persona o facilitar otros cuidados (p. ej., evitar que la gente se saque un tubo de respiración). Los antipsicóticos no están respaldados para el tratamiento o la prevención del delirio entre quienes están hospitalizados; sin embargo, pueden usarse en casos en los que una persona tenga experiencias angustiosas, como alucinaciones, o si la persona representa un peligro para sí misma o para los demás. [7] [8] [9] [10] [11] Cuando el delirio es causado por abstinencia de alcohol o sedantes-hipnóticos , las benzodiazepinas generalmente se usan como tratamiento. [12] Existe evidencia de que el riesgo de delirio en personas hospitalizadas puede reducirse mediante paquetes de atención no farmacológica (ver Delirio § Prevención). [9] Según el texto del DSM-5-TR , aunque el delirio afecta solo al 1-2% de la población general, entre el 18-35% de los adultos que acuden al hospital tendrán delirio, y el delirio ocurrirá en 29-65%. de personas que están hospitalizadas. El delirio ocurre en 11 a 51% de los adultos mayores después de la cirugía, en 81% de los que están en la UCI y en 20 a 22% de las personas en hogares de ancianos o entornos de cuidados posagudos. [3] Entre quienes requieren cuidados intensivos, el delirio es un factor de riesgo de muerte durante el próximo año. [3] [13]

Definición

En el uso común, delirio puede referirse a somnolencia, agitación , desorientación o alucinaciones. Sin embargo, en terminología médica , las características centrales del delirio incluyen una alteración aguda de la atención, la conciencia y la cognición global.

Aunque existen ligeras diferencias entre las definiciones de delirio en el DSM-5-TR [3] y la CIE-10 , [14] las características principales son, en términos generales, las mismas. En 2022, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó la revisión del texto de la quinta edición del DSM ( DSM-5-TR ) con los siguientes criterios de diagnóstico: [3]

Signos y síntomas

El delirio existe en una variedad de niveles de excitación , ya sea como un estado entre la vigilia/alerta normal y el coma (hipoactivo) o como un estado de excitación psicofisiológica elevada (hiperactivo). También puede alternar entre los dos (nivel mixto de actividad). Si bien requiere una alteración aguda de la atención, la conciencia y la cognición , el síndrome de delirio abarca una amplia gama de alteraciones neuropsiquiátricas adicionales. [15]

Causas

El delirio surge a través de la interacción de una serie de factores predisponentes y precipitantes. [22] [23]

Los individuos con factores predisponentes múltiples y/o significativos tienen un alto riesgo de sufrir un episodio de delirio con un factor precipitante único y/o leve. Por el contrario, el delirio sólo puede resultar en personas de bajo riesgo si experimentan factores precipitantes graves o múltiples. Es importante tener en cuenta que estos factores pueden cambiar con el tiempo, por lo que el riesgo de delirio de un individuo es modificable (ver Delirio § Prevención).

Factores predisponentes

Los factores predisponentes importantes incluyen los siguientes: [23] [24]

Factores precipitantes

Estado de confusión agudo causado por la abstinencia de alcohol , también conocido como delirium tremens

Cualquier factor biológico agudo y grave que afecte las vías neurotransmisoras, neuroendocrinas o neuroinflamatorias puede precipitar un episodio de delirio en un cerebro vulnerable. [25] Ciertos elementos del entorno clínico también se han asociado con el riesgo de desarrollar delirio. [26] Algunos de los factores precipitantes más comunes se enumeran a continuación: [23] [27]

Fisiopatología

La fisiopatología del delirio aún no se comprende bien, a pesar de una extensa investigación.

Modelos animales

La falta de modelos animales que sean relevantes para el delirio ha dejado sin respuesta muchas preguntas clave sobre la fisiopatología del delirio. Los primeros modelos de delirio en roedores utilizaban atropina (un bloqueador del receptor muscarínico de acetilcolina ) para inducir cambios cognitivos y electroencefalográficos (EEG) similares al delirio, y otros fármacos anticolinérgicos , como el biperideno y la hioscina , han producido efectos similares. Junto con los estudios clínicos que utilizan diversos fármacos con actividad anticolinérgica, estos modelos han contribuido a una "hipótesis de deficiencia colinérgica" del delirio. [32]

También se sabe que la inflamación sistémica profunda que ocurre durante la sepsis causa delirio (a menudo denominado encefalopatía asociada a sepsis). [33] Los modelos animales utilizados para estudiar las interacciones entre enfermedades degenerativas previas y la inflamación sistémica suprayacente han demostrado que incluso la inflamación sistémica leve causa déficits agudos y transitorios en la memoria de trabajo entre los animales enfermos. [34] La demencia previa o el deterioro cognitivo asociado a la edad es el principal factor predisponente para el delirio clínico y la "patología previa", tal como se define en estos nuevos modelos animales, puede consistir en pérdida sináptica, conectividad de red anormal y macrófagos cerebrales de " microglía preparados " estimulados por enfermedad neurodegenerativa previa y envejecimiento para amplificar las respuestas inflamatorias posteriores en el sistema nervioso central (SNC). [34]

Fluido cerebroespinal

Los estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el delirio son difíciles de realizar. Aparte de la dificultad general de reclutar participantes que a menudo no pueden dar su consentimiento, la naturaleza inherentemente invasiva del muestreo de LCR hace que dicha investigación sea particularmente desafiante. Sin embargo, algunos estudios han logrado tomar muestras de LCR de personas sometidas a anestesia espinal para cirugía electiva o de emergencia. [35] [36] [37]

Hay una revisión sistemática de 2018 que mostró que, en términos generales, el delirio puede estar asociado con un desequilibrio de neurotransmisores (es decir, la señalización de serotonina y dopamina), una caída reversible de la somatostatina y un aumento de cortisol. [38] Se ha descrito la principal "hipótesis neuroinflamatoria" (en la que las enfermedades neurodegenerativas y el envejecimiento hacen que el cerebro responda a la inflamación periférica con una respuesta inflamatoria exagerada del SNC), [39] pero la evidencia actual sigue siendo contradictoria y no respalda concretamente esta hipótesis. . [38]

Neuroimagen

La neuroimagen proporciona una vía importante para explorar los mecanismos responsables del delirio. [40] [41] A pesar del progreso en el desarrollo de la resonancia magnética (MRI) , la gran variedad de hallazgos basados ​​en imágenes ha limitado nuestra comprensión de los cambios en el cerebro que pueden estar relacionados con el delirio. Algunos desafíos asociados con las imágenes de personas diagnosticadas con delirio incluyen el reclutamiento de participantes y la consideración inadecuada de importantes factores de confusión como antecedentes de demencia y/o depresión , que se sabe que están asociados con cambios superpuestos en el cerebro que también se observan en la resonancia magnética . [40]

La evidencia de cambios en los marcadores estructurales y funcionales incluye: cambios en la integridad de la sustancia blanca (lesiones de la materia blanca), disminuciones en el volumen cerebral (probablemente como resultado de la atrofia tisular ), conectividad funcional anormal de las regiones del cerebro responsables del procesamiento normal de la función ejecutiva, procesamiento sensorial, atención, regulación emocional, memoria y orientación, diferencias en la autorregulación de los vasos vasculares del cerebro, reducción del flujo sanguíneo cerebral y posibles cambios en el metabolismo cerebral (incluida la oxigenación del tejido cerebral y el hipometabolismo de la glucosa). [40] [41] En conjunto, estos cambios en las mediciones basadas en resonancia magnética invitan a una mayor investigación de los mecanismos que pueden subyacer al delirio, como una vía potencial para mejorar el tratamiento clínico de las personas con esta afección. [40]

Neurofisiología

La electroencefalografía (EEG) permite la captura continua de la función cerebral global y la conectividad cerebral, y es útil para comprender los cambios fisiológicos en tiempo real durante el delirio. [42] Desde la década de 1950, se sabe que el delirio está asociado con la desaceleración de los ritmos del EEG en estado de reposo, con una potencia alfa de fondo anormalmente disminuida y una mayor actividad de las frecuencias theta y delta. [42] [43]

A partir de dicha evidencia, una revisión sistemática de 2018 propuso un modelo conceptual según el cual el delirio se produce cuando los insultos/estresores desencadenan una ruptura de la dinámica de la red cerebral en individuos con baja resiliencia cerebral (es decir, personas que ya tienen problemas subyacentes de baja conectividad neuronal y/o baja neuroplasticidad como aquellos con la enfermedad de Alzheimer). [42]

Neuropatología

Sólo existen unos pocos estudios en los que se ha intentado correlacionar el delirio con los hallazgos patológicos en la autopsia. Se informó un estudio de investigación sobre 7 personas que murieron durante el ingreso en la UCI. [44] Cada caso fue admitido con una variedad de patologías primarias, pero todos tenían síndrome de dificultad respiratoria aguda y/o shock séptico que contribuyeron al delirio, 6 mostraron evidencia de baja perfusión cerebral y lesión vascular difusa, y 5 mostraron afectación del hipocampo . Un estudio de casos y controles mostró que 9 casos de delirio mostraban una mayor expresión de HLA-DR y CD68 (marcadores de activación microglial), IL-6 (citocinas con actividades proinflamatorias y antiinflamatorias) y GFAP (marcador de actividad de los astrocitos ) que la edad. -controles emparejados; esto respalda una causa neuroinflamatoria del delirio, pero las conclusiones están limitadas por cuestiones metodológicas. [45]

Un estudio retrospectivo de 2017 que correlacionaba los datos de autopsias con las puntuaciones del MMSE de 987 donantes de cerebro encontró que el delirio combinado con un proceso patológico de demencia aceleraba la disminución de la puntuación del MMSE más que cualquiera de los procesos individuales. [46]

Diagnóstico

Los criterios del DSM-5-TR suelen ser el estándar para diagnosticar clínicamente el delirio. Sin embargo, el reconocimiento temprano de las características del delirio mediante instrumentos de detección, junto con una historia cuidadosa, puede ayudar a realizar un diagnóstico de delirio. Un diagnóstico de delirio generalmente requiere conocimiento del nivel inicial de función cognitiva de una persona . Esto es especialmente importante para el tratamiento de personas que padecen trastornos neurocognitivos o del desarrollo neurológico, cuyo estado mental inicial puede confundirse con delirio. [47]

Configuración general

Las directrices recomiendan que el delirio se diagnostique sistemáticamente cuando esté presente. [6] [48] Mucha evidencia revela que en la mayoría de los centros el delirio está muy infradiagnosticado. [49] [50] [51] [52] Una revisión sistemática de estudios de datos de rutina a gran escala que informan datos sobre herramientas de detección de delirio mostró variaciones importantes en las tasas de finalización de herramientas y en las tasas de puntuación positiva de las herramientas. Algunas herramientas, incluso si se completaron con tasas altas, mostraron tasas de puntuación positiva de delirio mucho más bajas que el nivel esperado de aparición de delirio, lo que sugiere una baja sensibilidad en la práctica. [53]

Hay pruebas de que las tasas de detección y codificación del delirio pueden mostrar mejoras en respuesta a las directrices y la educación; por ejemplo, datos de todo el país en Inglaterra y Escocia (tamaño de muestra de 7,7 millones de pacientes por año) muestran que hubo grandes aumentos (3 a 4 veces) en la codificación del delirio entre 2012 y 2020. [54] La detección del delirio en entornos generales de atención aguda puede ser asistido por el uso de herramientas validadas de detección del delirio. Se han publicado muchas de estas herramientas y difieren en una variedad de características (por ejemplo, duración, complejidad y necesidad de capacitación). También es importante asegurarse de que una herramienta determinada haya sido validada para el entorno donde se utiliza.

Ejemplos de herramientas utilizadas en la práctica clínica incluyen:

Unidad de Cuidados Intensivos

Las personas que están en la UCI tienen un mayor riesgo de sufrir delirio, y el delirio en la UCI puede provocar ventilación prolongada, estancias más prolongadas en el hospital, mayor estrés para la familia y los cuidadores y una mayor probabilidad de muerte. [65] En la UCI, las pautas internacionales recomiendan que cada persona admitida sea examinada para detectar delirio todos los días (generalmente dos o más al día) utilizando una herramienta clínica validada. [66] Los elementos clave para detectar el delirio en la UCI son si una persona puede prestar atención durante una tarea de escucha y seguir órdenes simples. [67] Los dos más utilizados son el Método de evaluación de la confusión para la UCI (CAM-ICU) [68] y la Lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC). [69] Existen traducciones de estas herramientas en más de 20 idiomas y se utilizan en las UCI en todo el mundo, con videos instructivos y consejos de implementación disponibles. [67] Para los niños que necesitan cuidados intensivos existen herramientas clínicas validadas y ajustadas según la edad. Las herramientas recomendadas son los Métodos de evaluación de la confusión preescolar y pediátrica para la UCI (ps/pCAM-ICU) o la Evaluación Cornell para el delirio pediátrico (CAPD) como las herramientas de monitoreo del delirio más válidas y confiables en niños o adolescentes críticamente enfermos. [70]

Se pone más énfasis en la evaluación periódica que en la elección de la herramienta utilizada. Esto, junto con la documentación adecuada y la concientización informada por parte del equipo de atención médica, puede afectar los resultados clínicos. [67] Sin utilizar una de estas herramientas, el equipo de atención médica puede pasar por alto el 75 % de los delirios en la UCI, lo que deja a la persona sin posibles intervenciones para ayudar a reducir la duración del delirio. [67] [71]

Diagnóstico diferencial

Hay condiciones que podrían tener presentaciones clínicas similares a las observadas en el delirio. Estos incluyen demencia, [72] [73] [74] [75] [76] depresión, [76] [74] psicosis, [5] [76] [74] catatonia , [5] y otras afecciones que afectan la función cognitiva. . [77]

Prevención

Tratar el delirio que ya está establecido es un desafío y, por esta razón, lo ideal es prevenir el delirio antes de que comience. Los enfoques de prevención incluyen pruebas de detección para identificar a las personas que están en riesgo y tratamientos basados ​​y no farmacológicos (no farmacológicos). [80]

Se estima que entre el 30% y el 40% de todos los casos de delirio podrían prevenirse en poblaciones en riesgo cognitivo, y las altas tasas de delirio se reflejan negativamente en la calidad de la atención. [27] Los episodios de delirio se pueden prevenir identificando a las personas hospitalizadas en riesgo de padecer la afección. Esto incluye personas mayores de 65 años, con deterioro cognitivo, sometidas a una cirugía mayor o con una enfermedad grave. [48] ​​Se recomienda la detección sistemática del delirio en dichas poblaciones. Se cree que un enfoque personalizado de prevención que incluya diferentes enfoques juntos puede disminuir las tasas de delirio en un 27% entre las personas mayores. [81] [9]

En 1999, Sharon K. Inouye , de la Universidad de Yale, fundó el Hospital Elder Life Program (HELP) [82] , que desde entonces ha sido reconocido como un modelo probado para prevenir el delirio. [83] HELP previene el delirio entre las personas mayores mediante la participación activa y el compromiso con estas personas. Hay dos partes de trabajo en este programa, profesionales médicos, como una enfermera capacitada, y voluntarios, que son supervisados ​​por la enfermera. El programa de voluntariado dota a cada alumno con los conocimientos geriátricos básicos adecuados y las habilidades interpersonales para interactuar con los pacientes. Los voluntarios realizan ejercicios de rango de movimiento, estimulación cognitiva y conversación general [84] con pacientes de edad avanzada que permanecen en el hospital. Se han desarrollado programas alternativos eficaces de prevención del delirio, algunos de los cuales no requieren voluntarios. [85]

Los esfuerzos de prevención suelen recaer en los cuidadores. Los cuidadores suelen esperar mucho de ellos y aquí es donde el nivel socioeconómico juega un papel en la prevención. [86] Si la prevención requiere estimulación mental constante y ejercicio diario, esto requiere tiempo del día del cuidador. Según las clases socioeconómicas, este puede ser un tiempo valioso que se utilizaría trabajando para mantener a la familia. Esto lleva a que una cantidad desproporcionada de personas que experimentan delirio provengan de identidades marginadas. [83] Programas como el Hospital Elder Life Program pueden intentar combatir estos problemas sociales brindando apoyo y educación adicionales sobre el delirio que de otro modo no serían accesibles.

No farmacológico

El delirio se puede prevenir y tratar mediante el uso de enfoques no farmacológicos centrados en factores de riesgo, como estreñimiento, deshidratación, niveles bajos de oxígeno, inmovilidad, discapacidad visual o auditiva, alteraciones del sueño, deterioro funcional y eliminando o minimizando los medicamentos problemáticos. [48] ​​[74] Garantizar un entorno terapéutico (p. ej., atención individualizada, comunicación clara, reorientación e iluminación adecuadas durante el día, promover una higiene del sueño ininterrumpida con un mínimo de ruido y luz durante la noche, minimizar la reubicación de la habitación, tener objetos familiares como fotografías familiares, proporcionar tapones para los oídos y proporcionar nutrición adecuada, control del dolor y asistencia para la movilización temprana) también pueden ayudar a prevenir el delirio. [9] [27] [87] [88] La investigación sobre la prevención y el tratamiento farmacológicos es débil e insuficiente para hacer recomendaciones adecuadas. [74]

Farmacológico

Se han estudiado la melatonina y otros agentes farmacológicos para la prevención del delirio, pero la evidencia es contradictoria. [9] [89] Se ha recomendado evitar o usar con precaución las benzodiazepinas para reducir el riesgo de delirio en personas críticamente enfermas. [90] No está claro si el medicamento donepezilo , un inhibidor de la colinesterasa , reduce el delirio después de la cirugía. [9] Tampoco hay evidencia clara que sugiera que la citicolina , la metilprednisolona o los medicamentos antipsicóticos prevengan el delirio. [9] Una revisión del mantenimiento de la anestesia intravenosa versus inhalada para los resultados cognitivos posoperatorios en personas mayores sometidas a cirugía no cardíaca mostró poca o ninguna diferencia en el delirio posoperatorio según el tipo de agentes de mantenimiento anestésico [91] en cinco estudios (321 participantes) . Los autores de esta revisión no estaban seguros de si el mantenimiento de la anestesia con anestesia intravenosa total (TIVA) basada en propofol o con agentes inhalatorios puede afectar la tasa de incidencia del delirio posoperatorio.

Intervenciones para prevenir el delirio en la atención a largo plazo o en el hospital

La evidencia actual sugiere que las intervenciones basadas en software para identificar medicamentos que podrían contribuir al riesgo de delirio y recomendar la revisión de la medicación por parte de un farmacéutico probablemente reducen la incidencia de delirio en adultos mayores en cuidados a largo plazo. [92] Los beneficios de los recordatorios de hidratación y la educación sobre los factores de riesgo y las soluciones de las residencias de ancianos para reducir el delirio aún son inciertos. [92]

Para los pacientes hospitalizados, se han sugerido numerosos enfoques para prevenir episodios de delirio, incluido el tratamiento de factores de riesgo como la falta de sueño, problemas de movilidad, deshidratación y alteraciones del sistema sensorial de una persona. A menudo se sugiere un enfoque "multicomponente" por parte de un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud para las personas hospitalizadas con riesgo de delirio, y existe cierta evidencia de que esto puede disminuir la incidencia de delirio hasta en un 43% y puede reducir la duración del tratamiento. tiempo que la persona está hospitalizada. [80]

Tratamiento

Muy a menudo, el delirio es reversible; sin embargo, las personas con delirio requieren tratamiento para las causas subyacentes y, a menudo, para prevenir lesiones y otros malos resultados directamente relacionados con el delirio. [sesenta y cinco]

El tratamiento del delirio requiere atención a múltiples dominios, incluidos los siguientes: [2] [27]

Intervenciones multidominio

Estas intervenciones son los primeros pasos en el manejo del delirio agudo y existen muchas superposiciones con las estrategias de prevención del delirio. [93] Además de tratar las causas inmediatas de delirio que ponen en peligro la vida (p. ej., niveles bajos de O 2 , presión arterial baja, niveles bajos de glucosa, deshidratación), las intervenciones incluyen optimizar el entorno hospitalario reduciendo el ruido ambiental, proporcionando iluminación adecuada, ofreciendo alivio del dolor, promover ciclos saludables de sueño-vigilia y minimizar los cambios de habitación. [93] Aunque la atención multicomponente y la atención geriátrica integral son más especializadas para una persona que experimenta delirio, varios estudios no han podido encontrar evidencia que demuestre que reducen la duración del delirio. [93]

Los familiares, amigos y otros cuidadores pueden ofrecer consuelo frecuente, orientación táctil y verbal, estimulación cognitiva (p. ej., visitas periódicas, objetos familiares, relojes, calendarios, etc.) y medios para mantenerse involucrados (p. ej., tener audífonos y anteojos disponibles fácilmente). . [27] [48] [94] A veces pueden ser necesarias técnicas de reducción de intensidad verbales y no verbales para ofrecer tranquilidad y calmar a la persona que experimenta delirio. [48] ​​Rara vez se deben utilizar restricciones como intervención para el delirio. [95] El uso de restricciones ha sido reconocido como un factor de riesgo de lesiones y síntomas agravantes, especialmente en personas mayores hospitalizadas con delirio. [95] Los únicos casos en los que las restricciones deben usarse con moderación durante el delirio es en la protección de intervenciones de soporte vital, como los tubos endotraqueales. [95]

Otro enfoque llamado "método TA-DA ( tolerar, anticipar, no agitar )" puede ser una técnica de tratamiento eficaz para las personas mayores con delirio, donde los comportamientos anormales (incluidas alucinaciones y delirios) se toleran y no se cuestionan, siempre que el cuidador La seguridad y la seguridad de la persona que sufre delirio no se ven amenazadas. [96] La implementación de este modelo puede requerir un área designada en el hospital. Se eliminan todos los apegos innecesarios para anticipar una mayor movilidad, y se previene la agitación evitando una reorientación/cuestionamiento excesivos. [96]

Medicamentos

El uso de medicamentos para el delirio generalmente se restringe al manejo de sus perturbaciones neuropsiquiátricas angustiosas o peligrosas. El uso a corto plazo (una semana o menos) de haloperidol en dosis bajas se encuentra entre los enfoques farmacológicos más comunes para el delirio. [27] [48] Está surgiendo evidencia de la efectividad de los antipsicóticos atípicos (p. ej. , risperidona , olanzapina , ziprasidona y quetiapina ), con el beneficio de tener menos efectos secundarios [27] [97] Use los medicamentos antipsicóticos con precaución o no los use en absoluto en las personas con afecciones como la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy . [48] ​​La evidencia sobre la eficacia de los medicamentos (incluidos los antipsicóticos y las benzodiazepinas ) en el tratamiento del delirio es débil. [73] [65]

Las benzodiazepinas pueden causar o empeorar el delirio y no existe evidencia confiable de su eficacia para tratar el delirio no relacionado con la ansiedad. [98] De manera similar, las personas con demencia con cuerpos de Lewy pueden tener efectos secundarios importantes con los antipsicóticos y deben ser tratados con ninguna o pequeñas dosis de benzodiazepinas. [48]

El antidepresivo trazodona se utiliza ocasionalmente en el tratamiento del delirio, pero conlleva un riesgo de sedación excesiva y su uso no ha sido bien estudiado. [27]

Para los adultos con delirio que se encuentran en la UCI, comúnmente se usan medicamentos para mejorar los síntomas. La dexmedetomidina puede acortar la duración del delirio en adultos que están críticamente enfermos y no se sugiere rivastigmina . [65] Para los adultos con delirio que están cerca del final de su vida (en cuidados paliativos), no se dispone de evidencia de alta calidad para apoyar o refutar el uso de la mayoría de los medicamentos para tratar el delirio. [99] La evidencia de baja calidad indica que los medicamentos antipsicóticos risperidona o haloperidol pueden empeorar ligeramente el delirio en personas con enfermedades terminales, en comparación con un tratamiento con placebo . [99] También hay evidencia de calidad moderada a baja que sugiere que el haloperidol y la risperidona pueden estar asociados con un ligero aumento de los efectos secundarios, específicamente síntomas extrapiramidales , si la persona cerca del final de su vida tiene delirio de gravedad leve a moderada. . [99]

Pronóstico

Existe evidencia sustancial de que el delirio produce malos resultados a largo plazo en personas mayores ingresadas en el hospital. [100] Esta revisión sistemática solo incluyó estudios que buscaron un efecto independiente del delirio (es decir, después de tener en cuenta otras asociaciones con malos resultados, por ejemplo, comorbilidad o gravedad de la enfermedad).

En las personas mayores ingresadas en el hospital, las personas que experimentan delirio tienen el doble de probabilidades de morir que las que no lo padecen (metanálisis de 12 estudios). [100] En el único estudio prospectivo realizado en la población general, las personas mayores que informaron delirio también mostraron una mayor mortalidad (aumento del 60%). [101] Un gran estudio de dos centros (N = 82 770) en población de emergencia de edad avanzada no seleccionada encontró que el delirio detectado como parte de la atención normal utilizando la herramienta 4AT estaba fuertemente relacionado con la mortalidad a los 30 días, la duración de la estancia hospitalaria y los días en casa. en el año siguiente a la fecha del examen 4AT. [102]

La institucionalización también fue dos veces más probable después de un ingreso con delirio (metanálisis de siete estudios). [100] En una población comunitaria que examinaba a personas después de un episodio de infección grave (aunque no específicamente de delirio), estas personas adquirieron más limitaciones funcionales (es decir, requirieron más asistencia con sus necesidades de atención) que aquellas que no experimentaron infección. [103] Después de un episodio de delirio en la población general, la dependencia funcional se triplicó. [101]

La asociación entre delirio y demencia es compleja. La revisión sistemática estimó un aumento de 13 veces en la demencia después del delirio (metanálisis de dos estudios). [100] Sin embargo, es difícil estar seguro de que esto sea exacto porque la población admitida en el hospital incluye personas con demencia no diagnosticada (es decir, la demencia estaba presente antes del delirio, en lugar de ser causada por él). En estudios prospectivos, las personas hospitalizadas por cualquier causa parecen tener un mayor riesgo de demencia [104] y trayectorias más rápidas de deterioro cognitivo, [104] [105] pero estos estudios no analizaron específicamente el delirio. En el único estudio prospectivo poblacional sobre el delirio, las personas mayores tuvieron un aumento ocho veces mayor de demencia y un deterioro cognitivo más rápido. [101] La misma asociación también es evidente en personas ya diagnosticadas con demencia de Alzheimer. [106]

Estudios recientes a largo plazo demostraron que muchas personas todavía cumplen los criterios de delirio durante un período prolongado después del alta hospitalaria, y hasta el 21% de las personas muestran delirio persistente 6 meses después del alta. [107]

Demencia en supervivientes de la UCI

Entre el 50% y el 70% de las personas ingresadas en la UCI tienen problemas permanentes de disfunción cerebral similares a los que experimentan las personas con Alzheimer o aquellas con una lesión cerebral traumática, lo que deja a muchos supervivientes de la UCI discapacitados permanentemente. [108] Este es un preocupante problema de salud pública y personal y continúa recibiendo cada vez más atención en las investigaciones en curso. [109] [110]

Las implicaciones de una "enfermedad similar a la demencia adquirida" pueden debilitar profundamente el nivel de sustento de una persona, a menudo desmantelando su vida de manera práctica, como perjudicar la capacidad de encontrar un automóvil en un estacionamiento, completar listas de compras o realizar tareas laborales. tareas relacionadas realizadas anteriormente durante años. [109] Las implicaciones sociales pueden ser enormes cuando se consideran las cuestiones de la fuerza laboral relacionadas con la incapacidad de los asalariados para trabajar debido a su propia estancia en la UCI o la de otra persona a la que deben cuidar. [111]

Epidemiología

Las tasas más altas de delirio (a menudo entre el 50% y el 75% de las personas) ocurren entre quienes están críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). [112] Esto se denominó históricamente "psicosis de la UCI" o "síndrome de la UCI"; sin embargo, estos términos ahora están ampliamente desfavorecidos en relación con el término operacionalizado delirio en la UCI. Desde la llegada de instrumentos para el delirio validados y fáciles de implementar para personas ingresadas en la UCI, como el Método de evaluación de la confusión para la UCI (CAM-ICU) [68] y la Lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC), [69] Se ha reconocido que la mayoría de los delirios en la UCI son hipoactivos y pueden pasar desapercibidos fácilmente a menos que se evalúen periódicamente. Las causas del delirio dependen de las enfermedades subyacentes, problemas nuevos como sepsis y niveles bajos de oxígeno, y los sedantes y analgésicos que se administran casi universalmente a todos los pacientes de la UCI. Fuera de las UCI, en las salas de los hospitales y en las residencias de ancianos, el problema del delirio también es un problema médico muy importante, especialmente para los pacientes mayores. [113]

El área más reciente del hospital en la que el delirio apenas comienza a ser monitoreado de manera rutinaria en muchos centros es el Departamento de Emergencias, donde la prevalencia del delirio entre los adultos mayores es de alrededor del 10%. [114] Una revisión sistemática del delirio en pacientes hospitalizados de medicina general mostró que las estimaciones de la prevalencia del delirio al ingreso oscilaban entre 10% y 31%. [115] Alrededor del 5% al ​​10% de los adultos mayores que ingresan en el hospital desarrollan un nuevo episodio de delirio mientras están en el hospital. [114] Las tasas de delirio varían ampliamente entre las salas del hospital general. [116] Las estimaciones de la prevalencia del delirio en hogares de ancianos están entre el 10% [114] y el 45%. [117]

sociedad y Cultura

El delirio es una de las formas más antiguas de trastorno mental conocidas en la historia de la medicina. [118] El autor romano Aulo Cornelio Celso utilizó el término para describir la alteración mental provocada por un traumatismo craneoencefálico o fiebre en su obra De Medicina . [119] Sims (1995, p. 31) señala una "magnífica descripción detallada y extensa" del delirio en "The Stroller's Tale" de The Pickwick Papers de Charles Dickens . [120] [121] Históricamente, el delirio también se ha destacado por sus secuelas cognitivas. Por ejemplo, el escritor médico inglés Philip Barrow señaló en 1583 que si el delirio (o "frenesí") se resuelve, puede ir seguido de una pérdida de memoria y capacidad de razonamiento. [122]

Costos

En Estados Unidos, el coste de un ingreso hospitalario para personas con delirio se estima entre 16.000 y 64.000 dólares, lo que sugiere que la carga nacional del delirio puede oscilar entre 38.000 y 150.000 millones de dólares al año (estimación de 2008). [123] En el Reino Unido, el coste se estima en £13.000 por entrada. [124]

Referencias

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Otras lecturas

enlaces externos

Wikisource tiene el texto del artículo de la Encyclopædia Britannica de 1911 " Delirium ".