El modelo de recuperación , enfoque de recuperación o recuperación psicológica es un enfoque para el trastorno mental o la dependencia de sustancias que enfatiza y apoya el potencial de recuperación de una persona. La recuperación generalmente se ve en este modelo como un viaje personal en lugar de un resultado establecido, y que puede implicar el desarrollo de la esperanza , una base segura y un sentido de sí mismo, relaciones de apoyo , empoderamiento , inclusión social , habilidades de afrontamiento y significado . [1] La recuperación ve los síntomas como un continuo de la norma en lugar de una aberración y rechaza la dicotomía cuerdo-loco.
William Anthony, [2] Director del Centro de Rehabilitación Psiquiátrica de Boston, desarrolló una definición fundamental de la recuperación de la salud mental en 1993: "La recuperación es un proceso profundamente personal y único de cambio de actitudes, valores, sentimientos, objetivos, habilidades y/o roles. Es una forma de vivir una vida satisfactoria, esperanzadora y productiva incluso con las limitaciones causadas por la enfermedad. La recuperación implica el desarrollo de un nuevo significado y propósito en la vida de uno a medida que uno va superando los efectos catastróficos de la enfermedad mental". [3] [4]
El concepto de recuperación en salud mental surgió cuando la desinstitucionalización llevó a que más personas vivieran en la comunidad. Ganó impulso como un movimiento social en respuesta a un fracaso percibido por los servicios o la sociedad en general para apoyar adecuadamente la inclusión social , junto con estudios que demostraban que muchas personas se recuperan. Desde entonces, un enfoque orientado a la recuperación ha sido adoptado explícitamente como el principio rector de las políticas de salud mental y dependencia de sustancias en numerosos países y estados. En muchos casos se están implementando medidas prácticas para alinear los servicios con un modelo de recuperación, aunque tanto los proveedores de servicios como los receptores de los servicios han planteado varios obstáculos, preocupaciones y críticas. Se han desarrollado varias medidas estandarizadas para evaluar diferentes aspectos de la recuperación, aunque existe cierta divergencia entre los modelos profesionalizados y los que se originaron en el movimiento de sobrevivientes psiquiátricos .
Según un estudio, una intervención combinada en el entorno social y físico tiene el potencial de aumentar la necesidad de recuperación. Sin embargo, el enfoque del estudio en una población general sana y funcional planteó desafíos para lograr un impacto significativo. Los investigadores sugirieron implementar la intervención entre una población con valores iniciales más altos en la necesidad de recuperación y brindar oportunidades para la actividad física, como organizar caminatas a la hora del almuerzo o clases de yoga en el trabajo. Además, recomendaron integrar estratégicamente una plataforma de redes sociales con incentivos para el uso regular, vinculándola a otras plataformas como Facebook y considerando intervenciones físicas más drásticas, como la reestructuración de un piso completo del departamento, para mejorar la efectividad de la intervención. El estudio concluyó que modificaciones ambientales relativamente simples, como colocar señales para promover el uso de las escaleras, no condujeron a cambios en la necesidad de recuperación. [5]
En medicina general y psiquiatría , el término recuperación se ha utilizado durante mucho tiempo para referirse al final de una experiencia o episodio particular de enfermedad . El concepto más amplio de "recuperación" como filosofía y modelo general se popularizó por primera vez en relación con la recuperación del abuso de sustancias / adicción a las drogas , por ejemplo, en los programas de doce pasos o el método California Sober.
La recuperación de la salud mental surgió en Geel, Bélgica, en el siglo XIII. Santa Dymphna , la patrona de las enfermedades mentales, fue martirizada allí por su padre en el siglo VII. La iglesia de Santa Dymphna (construida en 1349) se convirtió en un destino de peregrinación para quienes buscaban ayuda para sus afecciones psiquiátricas. A fines del siglo XV, tantos peregrinos llegaban a Geel que los habitantes de la ciudad comenzaron a hospedarlos en sus casas. Esta tradición de recuperación comunitaria continúa hasta el día de hoy. [6] [7] [8]
La aplicación más generalizada de los modelos de recuperación a los trastornos psiquiátricos es comparativamente reciente. El concepto de recuperación se remonta a 1840, cuando John Thomas Perceval , hijo del primer ministro Spencer Perceval , escribió sobre su recuperación personal de la psicosis que experimentó entre 1830 y 1832, una recuperación que obtuvo a pesar del "tratamiento" que recibió de los médicos "lunáticos" que lo atendieron. [9] Pero por consenso, el principal impulso para el desarrollo provino del movimiento de consumidores/supervivientes/expacientes , una iniciativa de autoayuda y defensa de base, particularmente dentro de los Estados Unidos durante finales de la década de 1980 y principios de la de 1990. [10] La literatura profesional, comenzando con el movimiento de rehabilitación psiquiátrica en particular, comenzó a incorporar el concepto desde principios de la década de 1990 en los Estados Unidos, seguido por Nueva Zelanda y más recientemente en casi todos los países del " Primer Mundo ". [11] Se desarrollaron enfoques similares casi al mismo tiempo, sin utilizar necesariamente el término recuperación, en Italia, los Países Bajos y el Reino Unido.
Los avances se vieron impulsados por una serie de estudios de resultados a largo plazo de personas con "enfermedades mentales graves" en poblaciones de prácticamente todos los continentes, incluidos estudios transnacionales de referencia realizados por la Organización Mundial de la Salud en los años 1970 y 1990, que mostraron tasas inesperadamente altas de recuperación total o parcial, con estadísticas exactas que varían según la región y los criterios utilizados. El impacto acumulativo de las historias personales o los testimonios de recuperación también ha sido una fuerza poderosa detrás del desarrollo de enfoques y políticas de recuperación. Una cuestión clave fue cómo los usuarios de los servicios podían mantener la propiedad y la autenticidad de los conceptos de recuperación y, al mismo tiempo, apoyarlos en las políticas y la práctica profesionales. [12]
Cada vez más, la recuperación se convirtió en un tema de investigación de los servicios de salud mental y en un término emblemático de muchos de los objetivos del Movimiento de Consumidores/Supervivientes/Expacientes . El concepto de recuperación fue definido y aplicado de manera diferente por los consumidores/supervivientes y los profesionales. Se desarrollaron políticas y estrategias clínicas específicas para implementar los principios de recuperación, aunque quedaron cuestiones clave. [10] [13]
Se ha enfatizado que el camino de cada individuo hacia la recuperación es un proceso profundamente personal, además de estar relacionado con la comunidad y la sociedad del individuo. [14] Se han propuesto una serie de características o signos de recuperación como elementos a menudo centrales [15] y se han categorizado de manera integral bajo el concepto de CHIME. [16] CHIME es una mnemotecnia de conexión, esperanza y optimismo, identidad, significado y propósito y empoderamiento. [17]
Se dice que un aspecto común de la recuperación es la presencia de otras personas que creen en el potencial de la persona para recuperarse [18] [19] y que la apoyan. Según la teoría cultural relacional desarrollada por Jean Baker Miller, la recuperación requiere mutualidad y empatía en las relaciones. [18] La teoría afirma que esto requiere relaciones que incorporen respeto, autenticidad y disponibilidad emocional. [18] [20] Las relaciones de apoyo también pueden volverse más seguras a través de la previsibilidad y evitando la vergüenza y la violencia. [20] [18] [21] Si bien los profesionales de la salud mental pueden ofrecer un tipo particular de relación limitada y ayudar a fomentar la esperanza, se dice que las relaciones con amigos , familiares y la comunidad a menudo son de importancia más amplia y a largo plazo. [22] Los administradores de casos pueden desempeñar el papel de conectar a las personas en recuperación con servicios a los que la persona en recuperación puede tener acceso limitado, como cupones de alimentos y atención médica. [23] [24] Otras personas que han experimentado dificultades similares y están en un viaje de recuperación también pueden desempeñar un papel en el establecimiento de la comunidad y combatir los sentimientos de aislamiento de una persona en recuperación. [18] Un ejemplo de un enfoque de recuperación que fomenta un sentido de comunidad para combatir los sentimientos de aislamiento es el modelo de rehabilitación de casas seguras o viviendas de transición . Este enfoque apoya a las víctimas de trauma a través de un método de vivienda de transición centrado en la comunidad que proporciona servicios sociales, atención médica y apoyo psicológico para superar las experiencias pasadas. Las casas seguras tienen como objetivo apoyar a los sobrevivientes en función de sus necesidades individuales y pueden rehabilitar eficazmente a quienes se recuperan de problemas como la violencia sexual y la adicción a las drogas sin criminalizarlos. [25] Además, las casas seguras brindan un espacio cómodo donde se puede escuchar a los sobrevivientes y animarlos a través de la compasión. [26] En la práctica, esto se puede lograr a través de entrevistas individuales con otras personas en recuperación, [18] participando en círculos de historias comunitarias, [18] o grupos de apoyo dirigidos por pares. [27] Aquellos que comparten los mismos valores y perspectivas en general (no solo en el área de la salud mental) también pueden ser particularmente importantes. Se dice que las relaciones unidireccionales basadas en recibir ayuda pueden en realidad devaluar y potencialmente retraumatizar, [21] y que las relaciones recíprocas y las redes de apoyo mutuo pueden ser de mayor valor para la autoestima y la recuperación.[14] [18] [20] [19]
Se ha dicho que encontrar y cultivar la esperanza es una clave para la recuperación. Se dice que incluye no solo optimismo , sino una creencia sostenible en uno mismo y una voluntad de perseverar a pesar de la incertidumbre y los reveses. La esperanza puede comenzar en un determinado punto de inflexión, o surgir gradualmente como un sentimiento pequeño y frágil, y puede fluctuar con la desesperación. Se dice que implica confiar y arriesgarse a la decepción , el fracaso y más dolor . [14]
Se ha propuesto que la recuperación de un sentido duradero de sí mismo (si se ha perdido o se lo han quitado) es un elemento importante. Una revisión de la investigación sugirió que las personas a veces logran esto mediante una "retirada positiva": regulando la participación social y negociando el espacio público para solo acercarse a los demás de una manera que se sienta segura pero significativa; y fomentando el espacio psicológico personal que permita desarrollar la comprensión y un amplio sentido de sí mismo, intereses, espiritualidad , etc. Se sugirió que el proceso suele verse facilitado en gran medida por experiencias de aceptación interpersonal , mutualidad y un sentido de pertenencia social; y a menudo es un desafío frente al aluvión típico de mensajes negativos abiertos y encubiertos que provienen del contexto social más amplio. [28] Ser capaz de seguir adelante puede significar tener que hacer frente a sentimientos de pérdida , que pueden incluir desesperación y enojo . Cuando una persona está lista para el cambio, se inicia un proceso de duelo . Puede requerir aceptar el sufrimiento pasado y las oportunidades perdidas o el tiempo perdido . [14]
Se dice que el desarrollo de estrategias personales de afrontamiento (incluida la autogestión o la autoayuda ) es un elemento importante. Esto puede implicar el uso de medicamentos o psicoterapia si el paciente está completamente informado y escuchado , incluso sobre los efectos adversos y sobre qué métodos se adaptan a la vida del consumidor y su camino hacia la recuperación. El desarrollo de habilidades de afrontamiento y resolución de problemas para manejar rasgos individuales y cuestiones problemáticas (que pueden o no verse como síntomas de trastorno mental) puede requerir que una persona se convierta en su propio experto , con el fin de identificar puntos clave de estrés y posibles puntos de crisis, y para comprender y desarrollar formas personales de responder y afrontar la situación. [14] Se dice que desarrollar un sentido de significado y propósito general es importante para sostener el proceso de recuperación. Esto puede implicar recuperar o desarrollar un rol social o laboral. También puede implicar renovar, encontrar o desarrollar una filosofía , religión , política o cultura rectoras . [14] Desde una perspectiva posmoderna , esto puede verse como el desarrollo de una narrativa. [29]
La creación de una cultura positiva de sanación es esencial en el enfoque de recuperación. Dado que la recuperación es un proceso largo, una red de apoyo fuerte puede ser útil. [30] También se han propuesto una vivienda adecuada , un ingreso suficiente , la libertad de violencia y un acceso adecuado a la atención médica [31] como herramientas importantes para empoderar a alguien y aumentar su autosuficiencia. [18] [23] [21] [32] Se dice que el empoderamiento y la autodeterminación son importantes para la recuperación para reducir los efectos sociales y psicológicos del estrés y el trauma. La teoría del empoderamiento de las mujeres sugiere que la recuperación de la enfermedad mental, el abuso de sustancias y el trauma requiere ayudar a los sobrevivientes a comprender sus derechos para que puedan aumentar su capacidad de tomar decisiones autónomas. [18] [32] Esto puede significar desarrollar la confianza para la toma de decisiones asertivas independientes y la búsqueda de ayuda, lo que se traduce en la medicación adecuada y las prácticas activas de autocuidado . Lograr la inclusión social y superar el estigma social desafiante y los prejuicios sobre la angustia / trastorno / diferencia mental también es una parte importante del empoderamiento. Los defensores de la teoría del empoderamiento de las mujeres sostienen que es importante reconocer que la visión que una persona en recuperación tiene de sí misma se perpetúa mediante estereotipos y combatir esas narrativas. [18] El empoderamiento según esta lógica requiere reformular la visión que una sobreviviente tiene de sí misma y del mundo. [18] [19] En la práctica, el empoderamiento y la construcción de una base segura requieren relaciones de apoyo mutuo entre las sobrevivientes y los proveedores de servicios, la identificación de las fortalezas existentes de la sobreviviente y una conciencia del trauma y el contexto cultural de la sobreviviente. [21] [18] [19] [27]
En teoría y en la práctica, se debate constantemente qué constituye una "recuperación" o un modelo de recuperación. En general, los modelos clínicos profesionalizados tienden a centrarse en la mejora de síntomas y funciones particulares y en el papel de los tratamientos, mientras que los modelos de consumidor/superviviente tienden a poner más énfasis en el apoyo de los compañeros , el empoderamiento y la experiencia personal en el mundo real. [33] [34] [35] La "recuperación de", el enfoque médico, se define por una disminución de los síntomas, mientras que la "recuperación en", el enfoque de los compañeros, puede seguir implicando síntomas, pero la persona siente que está ganando más control sobre su vida. [36] De manera similar, la recuperación puede verse en términos de un modelo social de discapacidad en lugar de un modelo médico de discapacidad , y puede haber diferencias en la aceptación de las "etiquetas" diagnósticas y los tratamientos. [14]
Una revisión de la investigación sugirió que los autores sobre recuperación rara vez son explícitos acerca de cuál de los diversos conceptos están empleando. Los revisores clasificaron los enfoques que encontraron en perspectivas de "rehabilitación" amplias, que definieron como centradas en la vida y el significado dentro del contexto de una discapacidad duradera, y perspectivas "clínicas" que se centraban en la remisión observable de los síntomas y la restauración del funcionamiento. [37] Desde una perspectiva de rehabilitación psiquiátrica , se han sugerido varias cualidades adicionales del proceso de recuperación, incluyendo que: puede ocurrir sin intervención profesional, pero requiere personas que crean en la persona en recuperación y la apoyen; no depende de creer en ciertas teorías sobre la causa de las condiciones; puede decirse que ocurre incluso si los síntomas vuelven a aparecer más tarde, pero cambia la frecuencia y duración de los síntomas; requiere la recuperación de las consecuencias de una condición psiquiátrica, así como de la condición en sí; no es lineal , pero tiende a ocurrir como una serie de pequeños pasos; no significa que la persona nunca haya estado realmente discapacitada psiquiátricamente; se centra en el bienestar, no en la enfermedad, y en la elección del consumidor. [38]
Una declaración de consenso sobre la recuperación de la salud mental de las agencias estadounidenses, en la que participaron algunos consumidores, definió la recuperación como un viaje de sanación y transformación que permite a una persona con un problema de salud mental vivir una vida significativa en una comunidad de su elección mientras se esfuerza por alcanzar su máximo potencial. Se explicaron diez componentes fundamentales, todos ellos asumiendo que la persona sigue siendo un "consumidor" o que tiene una "discapacidad mental". [39] Se han celebrado conferencias sobre la importancia del concepto de "esquivo" desde la perspectiva de los consumidores y los psiquiatras. [40]
Un enfoque de recuperación conocido como el Modelo Tidal se centra en el proceso continuo de cambio inherente a todas las personas, transmitiendo el significado de las experiencias a través de metáforas del agua . La crisis se considera como una oportunidad, se valora la creatividad y se exploran diferentes dominios, como la sensación de seguridad, la narrativa personal y las relaciones. Inicialmente desarrollado por enfermeras de salud mental junto con usuarios del servicio, Tidal es un modelo particular que ha sido investigado específicamente. Basado en un conjunto discreto de valores (los Diez Compromisos), enfatiza la importancia de la propia voz, el ingenio y la sabiduría de cada persona. Desde 1999, se han establecido proyectos basados en el Modelo Tidal en varios países.
Para muchos, la recuperación tiene una implicación política y personal: recuperarse significa: encontrar un sentido; desafiar los prejuicios (incluidas las "etiquetas" diagnósticas en algunos casos); tal vez ser un paciente "malo" que no cumple con las normas y negarse a aceptar el adoctrinamiento del sistema; reclamar una vida elegida y un lugar dentro de la sociedad; y validar el yo. [41] La recuperación puede verse, por tanto, como una manifestación del empoderamiento. Un modelo de empoderamiento de este tipo puede hacer hincapié en que las condiciones no son necesariamente permanentes; que otras personas se han recuperado y pueden ser modelos a seguir y compartir experiencias; y que los "síntomas" pueden entenderse como expresiones de angustia relacionadas con las emociones y con otras personas. Un modelo de este tipo del Centro Nacional de Empoderamiento de los Estados Unidos propone una serie de principios sobre cómo se recuperan las personas y busca identificar las características de las personas en recuperación. [42]
En general, la recuperación puede ser vista más como una filosofía o actitud que como un modelo específico, y exige fundamentalmente que “recuperemos el poder personal y un lugar valioso en nuestras comunidades. A veces necesitamos servicios que nos apoyen para lograrlo”. [43]
Se han adoptado tipos particulares de modelos de recuperación en los servicios de rehabilitación de drogas . Si bien las intervenciones en esta área han tendido a centrarse en la reducción de daños , en particular a través de la prescripción sustitutiva (o alternativamente exigiendo la abstinencia total), los enfoques de recuperación han enfatizado la necesidad de abordar simultáneamente la totalidad de la vida de las personas y alentar las aspiraciones al mismo tiempo que se promueve la igualdad de acceso y oportunidades dentro de la sociedad. Algunos ejemplos de servicios de reducción de daños incluyen medicamentos para revertir la sobredosis (como Narcan ), kits de prueba de sustancias, suministros para inyecciones estériles, equipo de prueba de VIH, VHB y VHC en el hogar y atención informada sobre el trauma en forma de terapia de grupo, desarrollo/eventos comunitarios, gestión de casos y servicios de asistencia para el alquiler. [44] El propósito de este modelo es rehabilitar a quienes experimentan adicción de una manera holística en lugar de a través de la aplicación de la ley y la intervención basada en la justicia penal que puede no abordar las circunstancias de las víctimas en función de cada necesidad. [25] Desde la perspectiva de los servicios, el trabajo puede incluir ayudar a las personas a "desarrollar las habilidades para prevenir la recaída en el consumo de drogas ilegales, reconstruir relaciones rotas o forjar otras nuevas, participar activamente en actividades significativas y tomar medidas para construir un hogar y proveer para sí mismos y sus familias. Los hitos pueden ser tan simples como ganar peso, restablecer relaciones con amigos o fortalecer la autoestima. Lo clave es que la recuperación sea sostenida". [45] La clave de la filosofía del movimiento de recuperación es el objetivo de una relación de igualdad entre "Expertos por profesión" y "Expertos por experiencia". [46]
La atención informada sobre el trauma es una filosofía para la recuperación que combina las condiciones y necesidades de las personas que se recuperan de una enfermedad mental o del abuso de sustancias en un solo marco. Este marco combina todos los elementos del Enfoque de recuperación y añade una conciencia del trauma. Los defensores de la atención informada sobre el trauma sostienen que los principios y las estrategias deberían aplicarse a las personas que experimentan una enfermedad mental, dependencia de sustancias y trauma, ya que estos tres suelen ocurrir simultáneamente o como resultado uno del otro. [47] [19] [23] [21] [27] Los paradigmas que rodean la atención informada sobre el trauma comenzaron a cambiar en 1998 y 1999. En 1998, el Centro de Servicios de Salud Mental, el Centro de Tratamiento del Abuso de Sustancias y el Centro de Prevención del Abuso de Sustancias colaboraron para financiar 14 sitios para desarrollar servicios integrados con el fin de abordar los efectos interrelacionados de la violencia, la salud mental y el abuso de sustancias. [47] En 1999, la Asociación Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud Mental aprobó una resolución que reconocía el impacto de la violencia y el trauma [47] y desarrolló un conjunto de herramientas de recursos para la implementación de servicios de trauma en agencias estatales de salud mental. [19] La atención informada sobre el trauma también ha sido apoyada en el ámbito académico. Los académicos afirman que descuidar el papel del trauma en la historia de una persona puede interferir con la recuperación en forma de diagnóstico erróneo, tratamiento inexacto o retraumatización. [23] [21] [18] [27] [47] [20] Algunos principios de la atención informada sobre el trauma incluyen validar las experiencias y la resiliencia de los sobrevivientes, apuntar a aumentar el control de un sobreviviente sobre su recuperación, crear atmósferas para la recuperación que incorporen consistencia y confidencialidad, minimizar las posibilidades de desencadenar traumas pasados e integrar a los sobrevivientes / personas en recuperación en la evaluación del servicio. [27] [19] [18] [21] En la práctica, la atención informada sobre el trauma ha demostrado ser más eficaz cuando cada participante en un contexto de prestación de servicios se compromete a seguir estos principios. [23] [21] Además, estos principios pueden aplicarse a todos los pasos del proceso de recuperación dentro de un contexto de prestación de servicios, incluidos el alcance y la participación, la detección, la defensa, la intervención en crisis y la coordinación de recursos. [19] [27] [18] [20] [21] El objetivo general de la atención informada sobre el trauma es facilitar la curación y el empoderamiento utilizando prácticas de empoderamiento basadas en las fortalezas y una amplia gama de servicios que integran los trastornos concurrentes y la multitud de necesidades que una persona en recuperación podría tener, como el tratamiento de drogas, la vivienda, la construcción de relaciones y el apoyo a los padres.[23] [21] [27]
Estos enfoques contrastan con los sistemas de atención tradicionales. Los defensores de la atención basada en el trauma critican los sistemas tradicionales de prestación de servicios, como los hospitales estándar, por no comprender el papel del trauma en la vida de un paciente. [47] Los sistemas tradicionales de prestación de servicios también son criticados por aislar las condiciones de una persona en recuperación y no abordar condiciones como el abuso de sustancias y la enfermedad mental simultáneamente como parte de una sola fuente. [23] [47] Las prácticas específicas de los sistemas tradicionales de prestación de servicios, como los procedimientos innecesarios, el desvestirse para los exámenes, las hospitalizaciones involuntarias, las salas de emergencia abarrotadas y el tiempo limitado para que los proveedores se reúnan con los pacientes, han sido criticadas por ser insensibles a las personas que se recuperan de un trauma y la consiguiente enfermedad mental o abuso de sustancias. [21] [20] [47] Los recursos y el tiempo limitados en el sistema de atención médica de los Estados Unidos pueden dificultar la implementación de la atención basada en el trauma. [20]
Además de las limitaciones del sistema de salud de los Estados Unidos, existen otros desafíos para la atención basada en el trauma que pueden hacer que la atención basada en el trauma sea ineficaz para tratar a las personas que se recuperan de una enfermedad mental o de una dependencia de sustancias. Los defensores de la atención basada en el trauma argumentan que su implementación requiere un fuerte compromiso por parte de los líderes de una agencia para capacitar a los miembros del personal para que sean conscientes del trauma, pero esta capacitación puede ser costosa y consumir mucho tiempo. [47] [27] [19] La "atención basada en el trauma" y el "trauma" también tienen definiciones controvertidas y pueden ser difíciles de medir en un entorno de servicio del mundo real. [19] Otra barrera para la atención basada en el trauma es la necesidad de realizar una evaluación de antecedentes de trauma. [19] [21] [20] [47] [27] Si bien las agencias deben realizar una evaluación de antecedentes de trauma para brindar la mejor atención, puede haber sentimientos de vergüenza y miedo a ser invalidado que pueden impedir que una persona en recuperación revele sus experiencias personales. [20]
Se han planteado algunas inquietudes sobre el enfoque de recuperación en teoría y en la práctica, entre ellas, las siguientes: es un concepto antiguo; sólo le ocurre a muy pocas personas; representa una moda irresponsable; sólo ocurre como resultado de un tratamiento activo; implica una cura; sólo se puede implementar con nuevos recursos; aumenta la carga de los proveedores, que ya están sobrecargados; no es reembolsable ni se basa en evidencia; devalúa el papel de la intervención profesional; y aumenta la exposición de los proveedores al riesgo y la responsabilidad. [48]
Otras críticas centradas en la implementación práctica por parte de los proveedores de servicios incluyen que: el modelo de recuperación puede ser manipulado por los funcionarios para servir a diversos intereses políticos y financieros, incluyendo la retirada de servicios y la expulsión de las personas antes de que estén preparadas; que se está convirtiendo en una nueva ortodoxia o moda que descuida los aspectos de empoderamiento y los problemas estructurales de las sociedades y representa principalmente una experiencia de clase media ; que oculta el continuo predominio de un modelo médico; y que potencialmente aumenta la exclusión social y margina a quienes no encajan en una narrativa de recuperación. [49]
En la transformación de los servicios de salud mental de los Estados Unidos, basados en las recomendaciones de la New Freedom Commission on Mental Health , se han producido tensiones específicas entre los modelos de recuperación y los modelos de "práctica basada en la evidencia" . [50] Algunos críticos han interpretado que el énfasis de la comisión en la recuperación dice que todo el mundo puede recuperarse completamente con pura fuerza de voluntad y, por lo tanto, que da falsas esperanzas y culpa implícitamente a quienes pueden ser incapaces de recuperarse. [51] Sin embargo, los propios críticos han sido acusados de socavar los derechos de los consumidores y de no reconocer que el modelo tiene como objetivo apoyar a una persona en su viaje personal en lugar de esperar un resultado determinado, y que se relaciona con el apoyo y el empoderamiento social y político, así como con el individuo. [52]
Se han identificado varios estadios de resistencia a los enfoques de recuperación entre el personal de los servicios tradicionales, empezando por "nuestra gente está mucho más enferma que la vuestra. No podrán recuperarse" y terminando por "nuestros médicos nunca estarán de acuerdo con esto". Sin embargo, se han propuesto formas de aprovechar la energía de esta resistencia percibida y utilizarla para avanzar. [53] Además, varias organizaciones, por ejemplo el National Empowerment Center, han elaborado materiales de capacitación para el personal. [54] [55] [56] [57]
En un estudio sobre un servicio de salud mental comunitario para personas con diagnóstico de esquizofrenia se destacaron algunos aspectos positivos y negativos de los modelos de recuperación . Se llegó a la conclusión de que, si bien el enfoque puede ser un correctivo útil para el estilo habitual de gestión de casos (al menos cuando lo elige y lo moldea realmente cada individuo único en el terreno), las graves dificultades sociales, institucionales y personales hacen que sea esencial que haya un apoyo continuo y efectivo suficiente para la gestión del estrés y el afrontamiento de la vida diaria. También se observaron sesgos culturales e incertidumbres en el modelo "norteamericano" de recuperación en la práctica, lo que refleja puntos de vista sobre los tipos de contribuciones y estilos de vida que deberían considerarse valiosos o aceptables. [58]
Se han desarrollado varios cuestionarios y evaluaciones estandarizados para intentar evaluar aspectos del proceso de recuperación de una persona. Entre ellos se incluyen la Escala de hitos de recuperación (MOR), la medida del entorno de mejora de la recuperación (REE), la herramienta de medición de la recuperación (RMT), la medida de indicadores del sistema orientado a la recuperación (ROSI), [59] el instrumento de etapas de recuperación (STORI), [60] y numerosos instrumentos relacionados. [61]
Se dice que los sistemas de recolección de datos y la terminología que utilizan los servicios y los financiadores son típicamente incompatibles con los marcos de recuperación, por lo que se han desarrollado métodos para adaptarlos. [62] También se ha argumentado que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (y en cierta medida cualquier sistema de clasificación categórica de los trastornos mentales ) utiliza definiciones y terminología que son inconsistentes con un modelo de recuperación, lo que lleva a sugerir que la próxima versión, el DSM-V, requiere: mayor sensibilidad a las cuestiones culturales y de género; reconocer la necesidad de que otros cambien, así como también aquellos seleccionados para un diagnóstico de trastorno; y adoptar un enfoque dimensional para la evaluación que capture mejor la individualidad y no implique erróneamente un exceso de psicopatología o cronicidad. [63]
La Comisión Nueva Libertad sobre Salud Mental ha propuesto transformar el sistema de salud mental en los EE.UU. cambiando el paradigma de la atención desde el tratamiento psiquiátrico médico tradicional hacia el concepto de recuperación, y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría ha respaldado un modelo de recuperación desde una perspectiva de servicios psiquiátricos. [64] [65]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos informa que está desarrollando iniciativas nacionales y estatales para empoderar a los consumidores y apoyar la recuperación, y que existen comités específicos que planean lanzar campañas educativas a nivel nacional a favor de la recuperación y contra el estigma; desarrollar y sintetizar políticas de recuperación; capacitar a los consumidores para que lleven a cabo evaluaciones de los sistemas de salud mental; y ayudar a promover el desarrollo de servicios dirigidos por pares. [66] Los directores y planificadores de servicios de salud mental están brindando orientación para ayudar a los servicios estatales a implementar enfoques de recuperación. [67]
Algunos estados de EE. UU., como California (véase la Ley de Servicios de Salud Mental de California ), Wisconsin y Ohio , ya informan que están rediseñando sus sistemas de salud mental para enfatizar los valores del modelo de recuperación como la esperanza, la curación, el empoderamiento, la conexión social, los derechos humanos y los servicios orientados a la recuperación. [68]
Al menos algunas partes de la Asociación Canadiense de Salud Mental , como la región de Ontario , han adoptado la recuperación como principio rector para la reforma y el desarrollo del sistema de salud mental. [31]
Desde 1998, la política gubernamental exige que todos los servicios de salud mental de Nueva Zelanda utilicen un enfoque de recuperación [69] [70] y se espera que los profesionales de la salud mental demuestren competencia en el modelo de recuperación. [71] El Plan Nacional de Salud Mental de Australia 2003-2008 establece que los servicios deben adoptar una orientación de recuperación [72], aunque existen variaciones entre los estados y territorios australianos en el nivel de conocimiento, compromiso e implementación. [73]
En 2005, el Instituto Nacional de Salud Mental de Inglaterra (NIMHE) aprobó un modelo de recuperación como un posible principio rector de la prestación de servicios de salud mental y la educación pública. [74] El Servicio Nacional de Salud está implementando un enfoque de recuperación en al menos algunas regiones, y ha desarrollado un nuevo rol profesional de Trabajador de Apoyo y Recuperación. [75] El Centro de Salud Mental publicó un documento de política de 2008 proponiendo que el enfoque de recuperación es una idea "cuyo momento ha llegado" [49] [76] y, en asociación con la Red de Salud Mental de la Confederación del NHS, y el apoyo y la financiación del Departamento de Salud, administra el proyecto nacional Implementing Recovery through Organisational Change (ImROC) que tiene como objetivo poner la recuperación en el corazón de los servicios de salud mental en el Reino Unido. [77] El Ejecutivo escocés ha incluido la promoción y el apoyo de la recuperación como uno de sus cuatro objetivos clave de salud mental y ha financiado una Red de Recuperación Escocesa para facilitar esto. [78] Una revisión de 2006 de la enfermería en Escocia recomendó un enfoque de recuperación como modelo para la atención e intervención de enfermería en salud mental. [79] La Comisión de Salud Mental de Irlanda informa que sus documentos rectores colocan al usuario del servicio en el centro y enfatizan el recorrido personal del individuo hacia la recuperación. [80]