La comunidad terapéutica es un enfoque participativo y grupal para las enfermedades mentales crónicas , los trastornos de la personalidad y la adicción a las drogas . El enfoque era generalmente residencial, en el que los clientes y los terapeutas vivían juntos, pero cada vez más las unidades residenciales han sido reemplazadas por unidades de día. Se basa en principios de terapia del entorno e incluye psicoterapia de grupo , así como actividades prácticas.
Las comunidades terapéuticas han ganado cierta reputación por su éxito en la rehabilitación y la satisfacción de los pacientes en Gran Bretaña y en el extranjero. En Gran Bretaña, las comunidades terapéuticas "analíticas democráticas" han tendido a especializarse en el tratamiento de trastornos de personalidad moderados a severos y problemas emocionales e interpersonales complejos. La evolución de las comunidades terapéuticas en los Estados Unidos ha seguido un camino diferente, con comunidades organizadas jerárquicamente (o casas conceptuales) especializadas en el tratamiento de la dependencia de las drogas y el alcohol . [1]
Existen varios antecedentes del movimiento de la comunidad terapéutica. Uno de los primeros es el cambio en el tratamiento de los pacientes institucionalizados a finales del siglo XVIII, que continuó durante todo el siglo XIX. [2] Un importante contribuyente a este cambio es Philippe Pinel , un médico francés que abogó por un tratamiento más humano de los pacientes psiquiátricos. [2] En Gran Bretaña, William Tuke fundó el Retreat , donde los pacientes eran tratados de acuerdo con principios humanitarios, llamados tratamiento moral . [2] Tuke basó el tratamiento de las personas con enfermedades mentales en parte en la ideología cuáquera . La influencia de los principios cuáqueros continúa a lo largo del desarrollo de la comunidad terapéutica. [3]
El tratamiento moral se centraba en un trato más humano a los pacientes y en un entorno estimulante que los incitara a adoptar un comportamiento saludable. [4] Una distinción importante entre la comunidad terapéutica posterior es la fuerte jerarquía que existía en los centros de tratamiento moral. El superintendente tenía autoridad y responsabilidad sobre los pacientes. Los pacientes seguían un horario estricto para promover la obediencia y el autocontrol. [4]
Después de la Primera Guerra Mundial, se establecieron múltiples variedades de comunidades de vida y aprendizaje para adultos jóvenes. Algunos ejemplos son la escuela Little Commonwealth dirigida por Homer Lane , los campamentos Q iniciados por Marjorie Franklin y Finchden Manor, fundado por George Lyward . [5] [2] Los campamentos Q se basaban en la terapia ambiental planificada, que se centraba en las partes de la personalidad de un paciente que funcionaban normalmente y las utilizaba para lidiar con situaciones sociales difíciles. [6] El trabajo de Lyward en Finchden Manor y su predecesor, proporcionó desde 1930 hasta 1973 lo que él llamó un "tipo de hospitalidad" [7] para niños y jóvenes con problemas emocionales de alta inteligencia. Finchden Manor operaba sin reglas ni sanciones, pero había tradiciones y expectativas, respaldadas por lo que Lyward llamó "amor severo". [8] Todos estos proyectos enfatizaban la responsabilidad compartida y la toma de decisiones y la participación en la comunidad. [2] Lo que influyó en el establecimiento de estos proyectos fueron, entre otros, los desarrollos en la teoría psicoanalítica en Gran Bretaña. [9]
Muchos psiquiatras consideran que el trabajo realizado por el cirujano plástico neozelandés pionero Arcihibald McIndoe en el Hospital Queen Victoria y otros en el Hospital Militar Northfield durante la Segunda Guerra Mundial fue el primer ejemplo de una comunidad terapéutica intencional. [10] Pero esta historia tiende a adoptar un enfoque de mito de origen. [2] Los principios desarrollados en Northfield también se desarrollaron y adaptaron en las Unidades de Reubicación Civil establecidas al final de la guerra para ayudar a los prisioneros de guerra que regresaban a adaptarse a la sociedad civil y para que los civiles se adaptaran a tener a estos hombres nuevamente entre ellos. [10] [11]
El término fue acuñado por Thomas Main en su artículo de 1946, "El hospital como institución terapéutica", [12] [13] y posteriormente desarrollado por otros, incluidos Maxwell Jones, RD Laing en la Asociación de Filadelfia , David Cooper en Villa 21 y Joshua Bierer.
Bajo la influencia de Maxwell Jones, Main, Wilmer y otros (Caudill 1958; Rapoport 1960), combinada con las publicaciones de críticas al sistema de salud mental existente (Greenblatt et al. 1957, Stanton y Schwartz 1954) y las influencias sociopolíticas que permearon el mundo psiquiátrico hacia el final y después de la Segunda Guerra Mundial , el concepto de la comunidad terapéutica y su forma atenuada -el medio terapéutico- se popularizó y dominó el campo de la psiquiatría hospitalaria durante la década de 1960.
El primer desarrollo de una comunidad terapéutica en una gran institución tuvo lugar en el Hospital Claybury bajo la dirección de Denis Martin y John Pippard. A partir de 1955, involucró a más de 2000 pacientes y cientos de miembros del personal. [14] El objetivo de las comunidades terapéuticas era una forma de entorno terapéutico más democrática y dirigida por los usuarios, evitando las prácticas autoritarias y degradantes de muchos establecimientos psiquiátricos de la época. La filosofía central es que los clientes son participantes activos en su propio tratamiento de salud mental y en el de los demás y que la responsabilidad del funcionamiento diario de la comunidad se comparte entre los clientes y el personal. Una frase que se utiliza comúnmente para resumir esta filosofía de tratamiento es "la comunidad como médico". "Las comunidades terapéuticas a veces han evitado o limitado la medicación a favor de terapias grupales.
El Hospital Henderson, fundado en 1947 por Maxwell Jones y bautizado en honor a David Henderson, desarrolló el concepto específico de Comunidad Terapéutica Democrática (CTD). La admisión y el alta temprana del tratamiento residencial de un año se hacía por mayoría de votos y los residentes de la CTD siempre tenían la mayoría en estos votos. No había medicación psicotrópica disponible ni sesiones de terapia individual, por lo que todo el trabajo de la CTD se llevaba a cabo, por un lado, en grupos de terapia pequeños o grandes o grupos de trabajo y reuniones comunitarias, que podían ser convocadas (por los residentes) de día o de noche; y por otro lado, en el tiempo no estructurado entre estos espacios más formales, en los que la pertenencia y la pertenencia a una comunidad viva podían convertirse en sí mismas en una experiencia curativa. La CTD del Hospital Henderson se convirtió en un centro internacional de excelencia para la atención de sobrevivientes de traumas graves que no entraban en las clasificaciones psiquiátricas convencionales y hacia fines del siglo XX se financió para replicar el modelo de tratamiento en otras dos CTD: Main House en Birmingham y Webb House en Crewe. [15] [16]
La disponibilidad del tratamiento en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido se vio amenazada debido a los cambios en los sistemas de financiación. Investigadores de la Universidad de Oxford y del King's College de Londres estudiaron uno de estos servicios nacionales de Comunidad Terapéutica Democrática durante cuatro años y descubrieron que la "dirección" de políticas externas por parte de los funcionarios erosionó el modelo democrático de atención de la comunidad, lo que a su vez desestabilizó su enfoque bien establecido para la gestión del riesgo clínico (que había sido desarrollado conjuntamente por los clientes y el personal). [17] Fischer (2012), que estudió el desarrollo de esta comunidad de primera mano, describió cómo un "conflicto intratable" entre los modelos de gestión integrados y los impuestos externamente llevó a una "turbulencia" organizativa cada vez mayor, lo que produjo una crisis interorganizativa que llevó al cierre forzado de la unidad. [18] Los tres DTC "Henderson" habían cerrado sus puertas en 2008.
Sin embargo, el desarrollo de comunidades terapéuticas "mini", que se reúnen tres o menos días a la semana y cuentan con el apoyo fuera del horario laboral de diversas formas de "redes informales de atención dirigidas por los usuarios del servicio" (por ejemplo, teléfono, mensajes de texto y apoyo físico), ofrece ahora una alternativa más rentable y con más recursos que las comunidades terapéuticas hospitalarias tradicionales. El exponente más reciente, el modelo de Cumbria del Norte, utiliza un sitio web dedicado fuera del horario laboral, moderado por los usuarios del servicio de acuerdo con los principios de la comunidad terapéutica. Esto extiende la comunidad más allá de los "días terapéuticos" cara a cara. El sitio web garantiza una respuesta segura basada en grupos que no siempre es posible con otros sistemas. El uso de grupos "de inicio" como preparación para el ingreso en comunidades terapéuticas ha reducido las tasas de deserción y ahora representan un modelo rentable que aún apunta a producir efectos personales e intergeneracionales duraderos; esto está en contradicción con la tendencia actual hacia las necesidades defensivas de los proveedores de servicios, en lugar de los usuarios de los servicios, para tratamientos menos intensivos y la gestión de vías para controlar el riesgo. [ cita requerida ]
A finales de los años 1960, dentro del sistema penitenciario de los Estados Unidos, la Fundación Asklepion inició comunidades terapéuticas en la Penitenciaría Federal de Marion y otras instituciones que incluían intervenciones clínicas basadas en el Análisis Transaccional , el Juego Synanon , programas internos de doce pasos y otras modalidades terapéuticas. Algunos de estos programas duraron hasta mediados de los años 1980, como la Casa del Pensamiento en el sistema penitenciario de Virginia , y pudieron demostrar una reducción del 17% en la reincidencia en un estudio de pares emparejados de delincuentes y abusadores de drogas y delincuentes sexuales que participaron en el programa durante un año o más. [ cita requerida ]
En la actualidad, se utilizan comunidades terapéuticas modificadas para el tratamiento del abuso de sustancias en centros penitenciarios de varios estados de EE. UU. , incluidos Pensilvania , [19] Washington , [20] Colorado , [21] Texas , [22] Delaware , [23] y Nueva York . [24] En la ciudad de Nueva York , un programa para hombres se encuentra en el Centro Correccional Arthur Kill en Staten Island y el programa para mujeres es parte del Centro Correccional Bayview en Manhattan . [25]
El enfoque de la comunidad terapéutica tiene como objetivo ayudar a los pacientes a lidiar con situaciones sociales y cambiar las percepciones que tienen sobre sí mismos. [26] Se recrean y experimentan situaciones difíciles y se anima a los pacientes a examinarlas e intentar aprender de ellas con la ayuda de la terapia grupal e individual. [26] Las comunidades funcionan como situaciones de vida y aprendizaje, donde cada interacción puede servir como un momento de aprendizaje.
No existe una definición global de lo que debería ser una comunidad terapéutica. Por ello, algunos han sostenido que sigue un parecido familiar. [27] Una concepción común de la comunidad terapéutica es la de un grupo de personas que viven juntas de una manera no jerárquica y democrática que genera conciencia psicológica de los procesos individuales y grupales. Además, la comunidad tiene límites claros de lugar, tiempo y roles de los participantes. [28] Son democráticas porque los pacientes participan en la toma de decisiones para fomentar un sentido de responsabilidad. Esto se fomenta mediante la estructura no jerárquica que intenta minimizar la dependencia del personal. [1]
Un principio clave es la creación de una cultura de investigación. [29] Se anima a todos los miembros de la comunidad a reflexionar y a plantearse preguntas sobre sí mismos y sobre los demás. [1] De esta manera, los participantes reciben un apoyo continuo para crear una mejor conciencia de sí mismos. [30]
El enfoque de la comunidad terapéutica se basa en la teoría de sistemas , la teoría de la organización y la práctica psicoanalítica . [1]
Como modelo de intervención para delincuentes consumidores de drogas con trastornos de salud mental coexistentes, las comunidades terapéuticas pueden ayudar a las personas a reducir el consumo de drogas y la actividad delictiva subsiguiente. [31] La evidencia de investigación sobre la efectividad del tratamiento en comunidad terapéutica es sustancial [32] y una demostración de la eficacia en función de los costos de un año de tratamiento en comunidad terapéutica residencial fue fundamental para que se otorgara financiación a fines de los años 90 para la réplica del DTC del Hospital Henderson. [33]