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Preeclampsia

La preeclampsia es un trastorno multisistémico específico del embarazo , caracterizado por la aparición de presión arterial alta y, a menudo, una cantidad significativa de proteínas en la orina o por la aparición de presión arterial alta junto con un daño significativo en los órganos diana, con o sin proteinuria . [8] [1] [9] [10] Cuando surge, la afección comienza después de las 20 semanas de embarazo . [2] [3] En casos graves de la enfermedad puede haber degradación de glóbulos rojos , un recuento bajo de plaquetas , deterioro de la función hepática, disfunción renal, hinchazón , dificultad para respirar debido a líquido en los pulmones o alteraciones visuales. [2] [3] La preeclampsia aumenta el riesgo de resultados indeseables y letales tanto para la madre como para el feto, incluido el parto prematuro. [11] [12] [3] Si no se trata, puede provocar convulsiones , momento en el que se conoce como eclampsia . [2]

Los factores de riesgo de preeclampsia incluyen obesidad , hipertensión previa, edad avanzada y diabetes mellitus . [2] [4] También es más frecuente en el primer embarazo de una mujer y si está embarazada de gemelos. [2] Los mecanismos subyacentes son complejos e involucran la formación anormal de vasos sanguíneos en la placenta, entre otros factores. [2] La mayoría de los casos se diagnostican antes del parto y pueden categorizarse dependiendo de la semana gestacional en el momento del parto. [11] Comúnmente, la preeclampsia continúa en el período posterior al parto , entonces conocida como preeclampsia posparto. [13] [14] En raras ocasiones, la preeclampsia puede comenzar en el período posterior al parto. [3] Si bien históricamente se requerían presión arterial alta y proteínas en la orina para hacer el diagnóstico, algunas definiciones también incluyen a aquellos con hipertensión y cualquier disfunción orgánica asociada. [3] [10] La presión arterial se define como alta cuando es mayor a 140 mmHg sistólica o 90 mmHg diastólica en dos momentos separados, con más de cuatro horas de diferencia en una mujer después de veinte semanas de embarazo. [3] La preeclampsia se examina de manera rutinaria durante la atención prenatal . [15] [16]

Las recomendaciones para la prevención incluyen: aspirina en aquellas con alto riesgo, suplementos de calcio en áreas con baja ingesta y tratamiento de la hipertensión previa con medicamentos. [4] [5] En aquellas con preeclampsia, el parto del bebé y la placenta es un tratamiento eficaz [4] pero la recuperación completa puede llevar días o semanas. [13] El momento en el que se recomienda el parto depende de la gravedad de la preeclampsia y de qué tan avanzado esté el embarazo de la mujer. [4] Se pueden utilizar medicamentos para la presión arterial , como labetalol y metildopa , para mejorar la condición de la madre antes del parto. [6] Se puede utilizar sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia en aquellas con enfermedad grave. [4] No se ha encontrado que el reposo en cama y la ingesta de sal sean útiles ni para el tratamiento ni para la prevención. [3] [4]

La preeclampsia afecta entre el 2 y el 8 % de los embarazos en todo el mundo. [4] [17] [12] Los trastornos hipertensivos del embarazo (que incluyen la preeclampsia) son una de las causas más comunes de muerte debido al embarazo. [6] Resultaron en 46 900 muertes en 2015. [7] La ​​preeclampsia suele ocurrir después de las 32 semanas; sin embargo, si ocurre antes, se asocia con peores resultados. [6] Las mujeres que han tenido preeclampsia tienen un mayor riesgo de presión arterial alta, enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular más adelante en la vida. [15] [18] Además, las personas con preeclampsia pueden tener un menor riesgo de cáncer de mama. [19]

Etimología

La palabra "eclampsia" proviene del término griego que designa al rayo. [20] La primera descripción conocida de la enfermedad fue hecha por Hipócrates en el siglo V a. C. [20]

Un término médico obsoleto para la preeclampsia es toxemia del embarazo, un término que se originó en la creencia errónea de que la afección era causada por toxinas . [21]

Signos y síntomas

El edema (especialmente en las manos y la cara) se consideró originalmente un signo importante para el diagnóstico de preeclampsia. Sin embargo, debido a que el edema es una ocurrencia común en el embarazo, su utilidad como factor distintivo en la preeclampsia no es alta. El edema con fóvea (hinchazón inusual, particularmente en las manos, los pies o la cara, que se nota al dejar una hendidura al presionarlo) puede ser significativo y debe informarse al médico.

Además, un síntoma como el dolor epigástrico puede ser malinterpretado como acidez estomacal. Las características comunes de la preeclampsia que se detectan durante las visitas prenatales incluyen presión arterial elevada y exceso de proteínas en la orina. Además, algunas mujeres pueden desarrollar dolor de cabeza intenso como signo de preeclampsia. [22] En general, ninguno de los signos de la preeclampsia es específico, e incluso es más probable que las convulsiones durante el embarazo tengan causas distintas a la eclampsia en la práctica moderna. [23] El diagnóstico depende de encontrar una coincidencia de varias características preeclámpticas, siendo la prueba final su regresión en los días y semanas posteriores al parto. [13]

Causas

La causa de la preeclampsia no se conoce por completo. Es probable que se deba a factores relacionados como: [2] [15]

Las personas que padecen presión arterial alta a largo plazo tienen un riesgo 7 a 8 veces mayor que las que no la padecen. [25]

Fisiológicamente, la investigación ha vinculado la preeclampsia con los siguientes cambios fisiológicos: alteraciones en la interacción entre la respuesta inmune materna y la placenta, lesión placentaria, lesión de células endoteliales , reactividad vascular alterada, estrés oxidativo, desequilibrio entre sustancias vasoactivas , disminución del volumen intravascular y coagulación intravascular diseminada . [15] [26]

Aunque la causa exacta de la preeclampsia sigue sin estar clara, hay pruebas sólidas de que una causa importante que predispone a una mujer susceptible a la preeclampsia es una placenta implantada de forma anormal. [2] [15] Esta placenta implantada de forma anormal puede provocar una mala perfusión uterina y placentaria, lo que produce un estado de hipoxia y un mayor estrés oxidativo y la liberación de proteínas antiangiogénicas junto con mediadores inflamatorios en el plasma materno. [15] Una consecuencia importante de esta secuencia de eventos es la disfunción endotelial generalizada . [1] La implantación anormal puede deberse a la respuesta del sistema inmunitario materno a la placenta, específicamente a una falta de tolerancia inmunológica establecida durante el embarazo . La disfunción endotelial produce hipertensión y muchos de los otros síntomas y complicaciones asociados a la preeclampsia. [2] Cuando la preeclampsia se desarrolla en las últimas semanas del embarazo o en un embarazo múltiple, la causalidad puede, en algunos casos, deberse en parte a una placenta grande que supera la capacidad del útero, lo que finalmente conduce a los síntomas de la preeclampsia. [27]

El grupo de microARN del cromosoma 19 anormal ( C19MC ) altera la invasión de células del trofoblasto extravelloso a las arterias espirales , lo que provoca alta resistencia, bajo flujo sanguíneo y bajo suministro de nutrientes al feto. [28] [29] [30]

Factores genéticos

A pesar de la falta de conocimiento sobre los mecanismos causales específicos de la preeclampsia, hay evidencia sólida que sugiere que es resultado de factores ambientales y hereditarios. Un estudio de 2005 mostró que las mujeres con un familiar de primer grado que tuvo un parto con preeclampsia tienen el doble de probabilidades de desarrollarla. Además, los hombres relacionados con alguien con un parto con preeclampsia tienen un mayor riesgo de tener un embarazo con preeclampsia. [31] Los fetos afectados por preeclampsia tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones posteriores en el embarazo, como retraso del crecimiento, prematuridad y muerte fetal. [32]

Se cree que la aparición de la preeclampsia se debe a varias interacciones complejas entre la genética y los factores ambientales. Nuestro conocimiento actual de la causa específicamente hereditaria implica un desequilibrio de los factores angiogénicos en la placenta. [33] La angiogénesis implica el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos a partir de los vasos existentes, y un desequilibrio durante el embarazo puede afectar la vascularización, el crecimiento y la función biológica del feto. Se cree que la expresión irregular de estos factores está controlada por múltiples loci en diferentes cromosomas. [34] [32] [35] La investigación sobre el tema ha sido limitada debido a la naturaleza heterogénea de la enfermedad. Los genotipos maternos, paternos y fetales juegan un papel, así como también factores epigenéticos complejos como si los padres fuman, la edad materna, la cohabitación sexual y la obesidad. [33] Actualmente, hay muy poca comprensión detrás de los mecanismos de estas interacciones. Debido a la naturaleza poligénica de la preeclampsia, la mayoría de los estudios que se han realizado hasta ahora sobre el tema han utilizado estudios de asociación de todo el genoma . [31]

Un efector conocido de la preeclampsia es el loci fetal FLT1 . Ubicado en el cromosoma 13 en la región q12, FLT1 codifica para la tirosina quinasa 1 similar a Fms, un factor angiogénico expresado en los trofoblastos fetales . [34] Los factores angiogénicos son cruciales para el crecimiento vascular en la placenta. Una isoforma soluble de FLT1 causada por una variante de empalme es sFLT1, que funciona como un factor antiangiogénico, reduciendo el crecimiento vascular en la placenta. Un embarazo sano y normotenso se caracteriza por un equilibrio entre estos factores. Sin embargo, la regulación positiva de esta variante y la sobreexpresión de sFL1 pueden contribuir a la disfunción endotelial . El crecimiento vascular reducido y la disfunción endotelial se manifiestan principalmente en síntomas maternos como insuficiencia renal, edema y convulsiones. Sin embargo, estos factores también pueden provocar un suministro inadecuado de oxígeno, nutrientes o sangre al feto. [36] Además, en esta región de loci, se ha observado que varios polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) afectan la sobreexpresión de sFL1. Específicamente, los alelos de riesgo de los SNP rs12050029 y rs4769613 están vinculados con recuentos bajos de glóbulos rojos y conllevan un mayor riesgo de preeclampsia de aparición tardía.

El síndrome de Patau , o trisomía 13, también está asociado con la regulación positiva de sFLT1 debido a la copia adicional del cromosoma 13. Debido a esta regulación positiva de un factor antiangiogénico, las mujeres con embarazos con trisomía 13 a menudo experimentan una vascularización placentaria reducida y tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. [37]

Además de los loci fetales, se han identificado algunos loci maternos como efectores de la preeclampsia. La expresión de la hidroxilasa dependiente de alfa-cetoglutarato en el cromosoma 16 en la región q12 también está asociada con la preeclampsia. En concreto, el alelo rs1421085 aumenta el riesgo no solo de preeclampsia, sino también de un aumento del IMC y de la hipertensión. [35] Esta pleiotropía es una de las razones por las que estos rasgos se consideran un factor de riesgo. Además, se identificó a ZNF831 (proteína de dedo de zinc 831) y sus loci en el cromosoma 20q13 como otro factor significativo en la preeclampsia. El alelo de riesgo rs259983 también está asociado tanto con la preeclampsia como con la hipertensión, otra prueba de que los dos rasgos posiblemente estén relacionados.

Si bien el conocimiento actual sugiere que los alelos maternos son la principal causa hereditaria de la preeclampsia, también se han implicado los loci paternos. En un estudio, se identificó el gen DLX5 (Distal-Less Homeobox 5) paterno como un gen impreso . Ubicado en el cromosoma 7 en la región q21, el DLX5 sirve como un factor de transcripción a menudo vinculado con el crecimiento del desarrollo de los órganos. [38] Cuando se hereda por vía paterna, se ha demostrado que el DLX5 y su SNP rs73708843 desempeñan un papel en la proliferación del trofoblasto, lo que afecta el crecimiento vascular y el suministro de nutrientes. [39]

Además de los loci específicos, varios factores reguladores genéticos importantes contribuyen al desarrollo de la preeclampsia. Los micro ARN, o miARN , son ARNm no codificantes que regulan negativamente la expresión génica postranscripcional a través de complejos silenciadores inducidos por ARN. En la placenta, los miARN son cruciales para regular el crecimiento celular, la angiogénesis, la proliferación celular y el metabolismo. [40] Estos miARN específicos de la placenta se agrupan en grandes grupos, principalmente en los cromosomas 14 y 19 , y la expresión irregular de cualquiera de ellos se asocia con un mayor riesgo de un embarazo afectado. Por ejemplo, miR-16 y miR-29 son factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y desempeñan un papel en la regulación positiva de sFLT-1. En particular, se ha demostrado que la sobreexpresión del miARN miR-210 induce hipoxia , que afecta la remodelación de la arteria espiral, una parte importante de la patogénesis de la preeclampsia. [28]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo conocidos para la preeclampsia incluyen: [6] [41]

Patogenesia

Aunque se han realizado muchas investigaciones sobre el mecanismo de la preeclampsia, su patogenia exacta sigue siendo incierta. Se cree que la preeclampsia es resultado de una placenta anormal, cuya eliminación pone fin a la enfermedad en la mayoría de los casos. [2] Durante el embarazo normal, la placenta se vasculariza para permitir el intercambio de agua, gases y solutos, incluidos nutrientes y desechos, entre las circulaciones materna y fetal. [26] El desarrollo anormal de la placenta conduce a una mala perfusión placentaria. La placenta de las mujeres con preeclampsia es anormal y se caracteriza por una invasión trofoblástica deficiente. [26] Se cree que esto produce estrés oxidativo, hipoxia y la liberación de factores que promueven la disfunción endotelial, la inflamación y otras posibles reacciones. [1] [26] [47]

En el desarrollo embrionario temprano normal, la capa epitelial externa contiene células citotrofoblastas, un tipo de célula madre que se encuentra en el trofoblasto y que luego se diferencia en la placenta fetal. Estas células se diferencian en muchos tipos de células placentarias, incluidas las células trofoblásticas extravellosas. Las células trofoblásticas extravellosas son un tipo de célula invasiva que remodela las arterias espirales maternas al reemplazar el epitelio materno y el músculo liso que recubre las arterias espirales, lo que provoca y mantiene la dilatación de las arterias espirales. Esto evita la vasoconstricción materna en las arterias espirales y permite un suministro continuo de sangre y nutrientes al feto en crecimiento con baja resistencia y alto flujo sanguíneo. [28]

Las manifestaciones clínicas de la preeclampsia se asocian con disfunción endotelial general, incluyendo vasoconstricción e isquemia de órganos terminales . [26] Implícito en esta disfunción endotelial generalizada puede estar un desequilibrio de factores angiogénicos y antiangiogénicos . [2] Tanto los niveles circulantes como placentarios de tirosina quinasa soluble tipo fms-1 (sFlt-1) son más altos en mujeres con preeclampsia que en mujeres con embarazo normal. [26] sFlt-1 es una proteína antiangiogénica que antagoniza el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PIGF), ambos factores proangiogénicos. [15] También se ha demostrado que la endoglina soluble (sEng) está elevada en mujeres con preeclampsia y tiene propiedades antiangiogénicas, al igual que sFlt-1. [26]

Tanto sFlt-1 como sEng están sobreexpresados ​​en todas las mujeres embarazadas hasta cierto punto, lo que apoya la idea de que la enfermedad hipertensiva en el embarazo es una adaptación normal del embarazo que salió mal. Como las células asesinas naturales están íntimamente involucradas en la placentación y la placentación implica un grado de tolerancia inmunológica materna para una placenta extraña, no es sorprendente que el sistema inmunológico materno pueda responder más negativamente a la llegada de algunas placentas en ciertas circunstancias, como una placenta que es más invasiva de lo normal. El rechazo materno inicial de los citotrofoblastos placentarios puede ser la causa de las arterias espirales remodeladas inadecuadamente en aquellos casos de preeclampsia asociada con implantación superficial, lo que conduce a una hipoxia posterior y a la aparición de síntomas maternos en respuesta a la sobreexpresión de sFlt-1 y sEng.

El estrés oxidativo también puede desempeñar un papel importante en la patogenia de la preeclampsia. La principal fuente de especies reactivas de oxígeno (ROS) es la enzima xantina oxidasa (XO) y esta enzima se encuentra principalmente en el hígado. Una hipótesis es que el aumento del catabolismo de las purinas debido a la hipoxia placentaria da como resultado un aumento de la producción de ROS en el hígado materno y su liberación a la circulación materna, lo que causa daño a las células endoteliales. [48]

Las anomalías en el sistema inmunológico materno y la insuficiencia de la tolerancia inmunológica gestacional parecen desempeñar un papel importante en la preeclampsia. Una de las principales diferencias encontradas en la preeclampsia es un cambio hacia las respuestas Th 1 y la producción de IFN-γ . El origen del IFN-γ no está claramente identificado y podría ser las células asesinas naturales del útero, las células dendríticas placentarias que modulan las respuestas de las células T colaboradoras , alteraciones en la síntesis o respuesta a las moléculas reguladoras o cambios en la función de las células T reguladoras en el embarazo. [49] Las respuestas inmunes aberrantes que promueven la preeclampsia también pueden deberse a un alorreconocimiento fetal alterado o a desencadenantes inflamatorios. [49] Se ha documentado que las células fetales, como los eritroblastos fetales , así como el ADN fetal libre de células, aumentan en la circulación materna en mujeres que desarrollan preeclampsia. Estos hallazgos han dado lugar a la hipótesis de que la preeclampsia es un proceso patológico por el cual una lesión placentaria como la hipoxia permite un mayor ingreso de material fetal a la circulación materna, lo que a su vez conduce a una respuesta inmune y daño endotelial, y que en última instancia resulta en preeclampsia y eclampsia.

Una hipótesis sobre la vulnerabilidad a la preeclampsia es el conflicto materno-fetal entre el organismo materno y el feto. [50] Después del primer trimestre, los trofoblastos entran en las arterias espirales de la madre para alterarlas y así obtener más acceso a los nutrientes maternos. [50] Ocasionalmente, hay una invasión de trofoblastos alterada que resulta en alteraciones inadecuadas de las arterias espirales uterinas. [50] Se plantea la hipótesis de que el embrión en desarrollo libera señales bioquímicas que hacen que la mujer desarrolle hipertensión y preeclampsia para que el feto pueda beneficiarse de una mayor cantidad de circulación materna de nutrientes debido al aumento del flujo sanguíneo a la placenta alterada. [50] Esto resulta en un conflicto entre la aptitud y supervivencia materna y fetal porque el feto solo invierte en su supervivencia y aptitud mientras que la madre invierte en este embarazo y los posteriores. [50]

Otra hipótesis evolutiva para la vulnerabilidad a la preeclampsia es la idea de asegurar el vínculo de pareja entre la madre y el padre y la inversión paterna en el feto. [51] Los investigadores postulan que la preeclampsia es una adaptación de la madre para terminar la inversión en un feto que podría tener un padre no disponible, según lo determinado por la exposición repetida del padre al semen de la madre. [51] Varios estudios han demostrado que las mujeres que frecuentemente estuvieron expuestas al semen de sus parejas antes de la concepción tuvieron un riesgo reducido de preeclampsia. [51] Además, los embarazos posteriores del mismo padre tuvieron un riesgo reducido de preeclampsia, mientras que los embarazos posteriores de un padre diferente tuvieron un riesgo mayor de desarrollar preeclampsia. [51]

En la preeclampsia, la expresión anormal del grupo de microARN del cromosoma 19 (C19MC) en las líneas celulares placentarias reduce la migración del trofoblasto extravelloso. [29] [30] Los microARN específicos de este grupo que podrían causar una invasión anormal de la arteria espiral incluyen miR-520h, miR-520b y 520c-3p. Esto altera la invasión de células del trofoblasto extravelloso a las arterias espirales maternas, lo que causa una alta resistencia y un bajo flujo sanguíneo y un bajo suministro de nutrientes al feto. [28] Hay evidencia tentativa de que la suplementación con vitaminas puede disminuir el riesgo. [52]

Los factores inmunes también pueden desempeñar un papel. [53] [49]

Diagnóstico

Se recomienda realizar pruebas para detectar la preeclampsia durante todo el embarazo midiendo la presión arterial de la mujer. [16]

Criterios de diagnóstico

La preeclampsia se diagnostica cuando una mujer embarazada desarrolla: [54]

Se debe mantener la sospecha de preeclampsia en cualquier embarazo complicado por presión arterial elevada, incluso en ausencia de proteinuria. El diez por ciento de las personas con otros signos y síntomas de preeclampsia y el 20% de las personas diagnosticadas con eclampsia no muestran evidencia de proteinuria. [26] En ausencia de proteinuria, la presencia de hipertensión de nueva aparición (presión arterial elevada) y la nueva aparición de uno o más de los siguientes síntomas es sugestiva del diagnóstico de preeclampsia: [3] [6]

La preeclampsia es un trastorno progresivo y estos signos de disfunción orgánica son indicativos de preeclampsia grave. Una presión arterial sistólica ≥160 o una presión arterial diastólica ≥110 y/o proteinuria >5 g en un período de 24 horas también es indicativa de preeclampsia grave. [6] Clínicamente, las personas con preeclampsia grave también pueden presentar dolor abdominal epigástrico /en el cuadrante superior derecho, dolores de cabeza y vómitos. [6] La preeclampsia grave es un factor de riesgo significativo de muerte fetal intrauterina.

Es importante tenerlo en cuenta cuando el aumento de la presión arterial (PA) basal es de 30 mmHg sistólica o 15 mmHg diastólica, aunque no cumpla los criterios absolutos de 140/90, pero no se considera diagnóstico.

Pruebas predictivas

Se han realizado muchas evaluaciones de pruebas destinadas a predecir la preeclampsia, aunque es poco probable que un único biomarcador sea suficientemente predictivo del trastorno. [15] Las pruebas predictivas que se han evaluado incluyen aquellas relacionadas con la perfusión placentaria, la resistencia vascular, la disfunción renal, la disfunción endotelial y el estrés oxidativo. Algunos ejemplos de pruebas notables incluyen:

Un estudio reciente, ASPRE, conocido por ser el mayor ensayo prospectivo multinacional, ha informado de un rendimiento significativo en la identificación de mujeres embarazadas con alto riesgo de preeclampsia durante el primer trimestre del embarazo. Utilizando una combinación de antecedentes maternos, presión arterial media, Doppler intrauterino y medición de PlGF, el estudio ha demostrado una capacidad para identificar más del 75% de las mujeres que desarrollarán preeclampsia, lo que permite una intervención temprana para prevenir el desarrollo de síntomas posteriores. [55] Este enfoque ahora está oficialmente recomendado por la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO), [56] Sin embargo, este modelo predice particularmente la preeclampsia con inicio antes de las 34 semanas de gestación, mientras que la predicción de la preeclampsia con inicio más tardío sigue siendo un desafío. [57] [58]

Diagnóstico diferencial

La preeclampsia puede imitar y confundirse con muchas otras enfermedades, incluyendo hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, trastornos convulsivos primarios, enfermedad de la vesícula biliar y pancreática , púrpura trombocitopénica trombótica o inmune , síndrome antifosfolípido y síndrome hemolítico-urémico . Debe considerarse una posibilidad en cualquier mujer embarazada más allá de las 20 semanas de gestación. Es particularmente difícil de diagnosticar cuando existen condiciones preexistentes como hipertensión . [62] Las mujeres con hígado graso agudo del embarazo también pueden presentar presión arterial elevada y proteínas en la orina, pero difieren por la extensión del daño hepático. Otros trastornos que pueden causar presión arterial alta incluyen tirotoxicosis , feocromocitoma y abuso de drogas . [6]

Prevención

Las medidas preventivas contra la preeclampsia han sido ampliamente estudiadas. Dado que la patogenia de la preeclampsia no se entiende por completo, la prevención sigue siendo un tema complejo. Algunas recomendaciones aceptadas actualmente son:

Dieta

La suplementación con una dieta equilibrada en proteínas y energía no parece reducir el riesgo de preeclampsia. [63] Además, no hay evidencia de que cambiar la ingesta de sal tenga algún efecto. [64]

La suplementación con antioxidantes como la vitamina C , D y E no tiene efecto sobre la incidencia de preeclampsia; [65] [66] por lo tanto, no se recomienda la suplementación con vitaminas C, E y D para reducir el riesgo de preeclampsia. [66]

Se recomienda la suplementación de calcio de al menos 1 gramo por día durante el embarazo, ya que previene la preeclampsia en casos de baja ingesta de calcio en la dieta, especialmente en aquellas mujeres con alto riesgo. [66] [67] Un nivel más alto de selenio se asocia con una menor incidencia de preeclampsia. [68] [69] Un nivel más alto de cadmio se asocia con una mayor incidencia de preeclampsia. [69]

Aspirina

Tomar aspirina se asocia con una reducción del 1 al 5% en la preeclampsia y una reducción del 1 al 5% en los nacimientos prematuros en mujeres con alto riesgo. [70] La Organización Mundial de la Salud recomienda aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia en mujeres con alto riesgo y recomienda que se inicie antes de las 20 semanas de embarazo. [66] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda un régimen de dosis baja para mujeres con alto riesgo a partir de la semana 12. [71] Los beneficios son menores si se inicia después de las 16 semanas. [72] Desde 2018, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha recomendado la terapia con aspirina en dosis bajas como tratamiento preventivo estándar para la preeclampsia. [73] Existe un problema informado de su eficacia cuando se combina con paracetamol . [73] La suplementación de aspirina con L-Arginina ha mostrado resultados favorables. [73]

El estudio ASPRE, además de su eficacia en la identificación de mujeres sospechosas de desarrollar preeclampsia, también ha podido demostrar una fuerte caída en la tasa de preeclampsia temprana (-82%) y preeclampsia pretérmino (-62%). La eficacia de la aspirina se debe al cribado para identificar a las mujeres de alto riesgo, a la dosis de profilaxis ajustada (150 mg/día), al momento de la toma (antes de acostarse) y a que debe iniciarse antes de la semana 16 de embarazo. [55]

Actividad física

No hay evidencia suficiente para recomendar el ejercicio [74] o el reposo absoluto en cama [75] como medidas preventivas de la preeclampsia.

Dejar de fumar

En los embarazos de bajo riesgo, la asociación entre el tabaquismo y un menor riesgo de preeclampsia ha sido consistente y reproducible en todos los estudios epidemiológicos. Los embarazos de alto riesgo (aquellos con diabetes pregestacional, hipertensión crónica, antecedentes de preeclampsia en un embarazo anterior o gestación múltiple) no mostraron un efecto protector significativo. La razón de esta discrepancia no se conoce definitivamente; la investigación apoya la especulación de que la patología subyacente aumenta el riesgo de preeclampsia a tal grado que cualquier reducción mensurable del riesgo debido al tabaquismo queda enmascarada. [76] Sin embargo, los efectos perjudiciales del tabaquismo sobre la salud general y los resultados del embarazo superan los beneficios en la disminución de la incidencia de preeclampsia. [15] Se recomienda dejar de fumar antes, durante y después del embarazo. [77]

Modulación inmunológica

Algunos estudios han sugerido la importancia de la tolerancia inmunológica gestacional de una mujer al padre de su bebé, ya que el bebé y el padre comparten la genética. Hay evidencia tentativa de que la exposición continua, ya sea por sexo vaginal u oral, al mismo semen que dio lugar al embarazo disminuye el riesgo de preeclampsia. [78] Como se describió en un estudio temprano, "aunque la preeclampsia es una enfermedad de los primeros embarazos, el efecto protector de la multiparidad se pierde con el cambio de pareja". [79] El estudio también concluyó que, aunque a las mujeres con parejas cambiantes se les recomienda encarecidamente que utilicen condones para prevenir las enfermedades de transmisión sexual, "un cierto período de exposición a los espermatozoides dentro de una relación estable, cuando se busca el embarazo, se asocia con protección contra la preeclampsia". [79]

Varios otros estudios han investigado desde entonces la disminución de la incidencia de preeclampsia en mujeres que habían recibido transfusiones de sangre de su pareja, en aquellas con largos antecedentes de relaciones sexuales sin anticonceptivos de barrera y en mujeres que habían practicado sexo oral regularmente . [80]

Tras haber observado la importancia de la tolerancia inmunológica de la mujer a los genes paternos de su bebé, varios biólogos reproductivos holandeses decidieron llevar su investigación un paso más allá. En consonancia con el hecho de que el sistema inmunológico humano tolera mejor las cosas cuando entran en el cuerpo por la boca, los investigadores holandeses llevaron a cabo una serie de estudios que confirmaron una correlación sorprendentemente fuerte entre una menor incidencia de preeclampsia y la práctica de sexo oral por parte de la mujer, y observaron que los efectos protectores eran más fuertes si la mujer se tragaba el semen de su pareja. [80] [81] Un equipo de la Universidad de Adelaida también ha investigado para ver si los hombres que han tenido embarazos que han terminado en aborto espontáneo o preeclampsia tenían niveles seminales bajos de factores moduladores inmunológicos críticos como el TGF-beta . El equipo ha descubierto que ciertos hombres, denominados "hombres peligrosos", tienen varias veces más probabilidades de tener embarazos que terminarían en preeclampsia o aborto espontáneo. [78] Entre otras cosas, la mayoría de los "machos peligrosos" parecían carecer de niveles suficientes de factores inmunes seminales necesarios para inducir tolerancia inmunológica en sus parejas. [82]

A medida que se ha aceptado la teoría de la intolerancia inmunológica como causa de la preeclampsia, a las mujeres con preeclampsia repetida, abortos espontáneos o fallos de fertilización in vitro se les podrían administrar factores inmunológicos clave como TGF-beta junto con las proteínas extrañas del padre, posiblemente por vía oral, como un aerosol sublingual o como un gel vaginal para aplicar sobre la pared vaginal antes de la relación sexual. [78]

Tratamiento

El tratamiento definitivo para la preeclampsia es el parto del bebé y la placenta, pero el peligro para la madre persiste después del parto y la recuperación total puede llevar días o semanas. [13] El momento del parto debe equilibrar el deseo de resultados óptimos para el bebé y reducir los riesgos para la madre. [15] La gravedad de la enfermedad y la madurez del bebé son consideraciones primarias. [83] Estas consideraciones son específicas de la situación y el manejo variará según la situación, la ubicación y la institución. El tratamiento puede variar desde el manejo expectante hasta el parto acelerado por inducción del parto o cesárea . En el caso del parto prematuro, se deben considerar tratamientos adicionales que incluyen la inyección de corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal y sulfato de magnesio para la prevención de la parálisis cerebral. Es importante en el manejo la evaluación de los sistemas orgánicos de la madre, el manejo de la hipertensión grave y la prevención y el tratamiento de las convulsiones eclámpticas. [15] También pueden ser necesarias intervenciones separadas dirigidas al bebé. No se ha encontrado que el reposo en cama sea útil y, por lo tanto, no se recomienda de manera rutinaria. [84]

Presión arterial

La Organización Mundial de la Salud recomienda que las mujeres con hipertensión grave durante el embarazo reciban tratamiento con agentes antihipertensivos. [4] La hipertensión grave generalmente se considera una presión arterial sistólica de al menos 160 o una presión arterial diastólica de al menos 110. [3] La evidencia no respalda el uso de un antihipertensivo sobre otro. [15] La elección de qué agente utilizar debe basarse en la experiencia del médico prescriptor con un agente en particular, su costo y su disponibilidad. [4] Los diuréticos no se recomiendan para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones. [4] El labetalol , la hidralazina y la nifedipina son agentes antihipertensivos de uso común para la hipertensión en el embarazo . [6] Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina están contraindicados ya que afectan el desarrollo fetal. [54]

El objetivo del tratamiento de la hipertensión grave durante el embarazo es prevenir complicaciones cardiovasculares, renales y cerebrovasculares. [3] Se ha propuesto que la presión arterial objetivo sea de 140 a 160 mmHg sistólica y de 90 a 105 mmHg diastólica, aunque los valores son variables. [85]

Prevención de la eclampsia

Se recomienda la administración intraparto y posparto de sulfato de magnesio en la preeclampsia grave para la prevención de la eclampsia . [4] [15] Además, se recomienda el sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia sobre otros anticonvulsivos. [4] El sulfato de magnesio actúa interactuando con los receptores NMDA . [54]

Epidemiología

La preeclampsia afecta aproximadamente entre el 2 y el 8 % de todos los embarazos en todo el mundo. [1] [2] [86] La incidencia de la preeclampsia ha aumentado en los EE. UU. desde la década de 1990, posiblemente como resultado de una mayor prevalencia de trastornos predisponentes, como hipertensión crónica, diabetes y obesidad. [15]

La preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. [1] Casi una décima parte de todas las muertes maternas en África y Asia y una cuarta parte en América Latina están asociadas con enfermedades hipertensivas en el embarazo, una categoría que abarca la preeclampsia. [4]

La preeclampsia es mucho más común en mujeres que están embarazadas por primera vez. [87] Las mujeres que previamente han sido diagnosticadas con preeclampsia también tienen más probabilidades de experimentar preeclampsia en embarazos posteriores. [6] La preeclampsia también es más común en mujeres que tienen hipertensión preexistente , obesidad , diabetes , enfermedades autoinmunes como lupus , varias trombofilias hereditarias como el factor V Leiden , enfermedad renal , gestación múltiple ( gemelos o parto múltiple ) y edad materna avanzada. [6] Las mujeres que viven a gran altitud también tienen más probabilidades de experimentar preeclampsia. [88] [89] La preeclampsia también es más común en algunos grupos étnicos (por ejemplo, afroamericanos, africanos subsaharianos, latinoamericanos, caribeños africanos y filipinos). [15] [90] [91] El cambio de paternidad en un embarazo posterior se ha implicado como un factor que afecta el riesgo, excepto en aquellas con antecedentes familiares de embarazo hipertensivo. [92]

La eclampsia es una complicación importante de la preeclampsia. Afecta a 0,56 de cada 1.000 mujeres embarazadas en los países desarrollados y a casi 10 a 30 veces más mujeres en los países de bajos ingresos que en los países desarrollados. [6]

Complicaciones

Las complicaciones de la preeclampsia pueden afectar tanto a la madre como al feto. En la fase aguda, la preeclampsia puede complicarse con eclampsia , desarrollo del síndrome HELLP , accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico , daño y disfunción hepática, lesión renal aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). [6] [26]

La preeclampsia también se asocia con una mayor frecuencia de cesáreas , partos prematuros y desprendimiento de placenta . Además, en algunas mujeres puede producirse un aumento de la presión arterial durante la primera semana posparto, atribuible a la expansión del volumen y la movilización de líquidos. [26] Las complicaciones fetales incluyen restricción del crecimiento fetal y posible muerte fetal o perinatal. [26]

A largo plazo, una persona con preeclampsia tiene un mayor riesgo de recurrencia de la preeclampsia en embarazos posteriores.

Eclampsia

La eclampsia es el desarrollo de nuevas convulsiones en una paciente preeclámptica que no pueden atribuirse a otras causas. Es un signo de que la condición preeclámptica subyacente es grave y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. [4] Los síntomas de advertencia de eclampsia en una persona con preeclampsia actual pueden incluir dolores de cabeza, alteraciones visuales y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o epigástrico, siendo el dolor de cabeza el síntoma más constante. [15] [41] Durante el embarazo, los reflejos enérgicos o hiperactivos son comunes, sin embargo, el clono de tobillo es un signo de irritabilidad neuromuscular que generalmente refleja preeclampsia grave y también puede preceder a la eclampsia. [93] El sulfato de magnesio se utiliza para prevenir las convulsiones en casos de preeclampsia grave.

Síndrome HELLP

El síndrome HELLP se define como hemólisis (microangiopática), aumento de las enzimas hepáticas (disfunción hepática) y plaquetopenia baja ( trombocitopenia ). Esta afección puede presentarse en el 10-20% de las pacientes con preeclampsia y eclampsia graves [15] y se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad materna y fetal. En el 50% de los casos, el síndrome HELLP se desarrolla antes de término, mientras que en el 20% de los casos se desarrolla al final de la gestación y en el 30% durante el período posparto. [6]

A largo plazo

La preeclampsia predispone a una enfermedad cardiovascular futura y los antecedentes de preeclampsia/eclampsia duplican el riesgo de mortalidad cardiovascular más adelante en la vida. [26] [94] Otros riesgos incluyen accidente cerebrovascular , hipertensión crónica , enfermedad renal y tromboembolia venosa . [95] [94] La preeclampsia y la enfermedad cardiovascular comparten muchos factores de riesgo como la edad, el IMC elevado, los antecedentes familiares y ciertas enfermedades crónicas. [96]

Parece que la preeclampsia no aumenta el riesgo de cáncer . [95]

La disminución del suministro de sangre al feto en la preeclampsia provoca una disminución del suministro de nutrientes, lo que podría dar lugar a una restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y bajo peso al nacer. [28] La hipótesis de los orígenes fetales afirma que la desnutrición fetal está vinculada con la enfermedad cardíaca coronaria más adelante en la vida adulta debido al crecimiento desproporcionado. [97]

Debido a que la preeclampsia provoca un desajuste entre el aporte de energía de la madre y las demandas de energía del feto, puede provocar RCIU en el feto en desarrollo. [98] Los bebés con RCIU son propensos a tener un desarrollo neuronal deficiente y un mayor riesgo de padecer enfermedades en la edad adulta según la hipótesis de Barker. Las enfermedades adultas asociadas del feto debido a RCIU incluyen, entre otras, enfermedad de la arteria coronaria (EAC), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), cáncer , osteoporosis y diversas enfermedades psiquiátricas. [99]

También se ha demostrado que el riesgo de preeclampsia y de desarrollo de disfunción placentaria es recurrente en distintas generaciones por parte de la madre y, muy probablemente, por parte de su padre. Los fetos nacidos de madres que nacieron pequeñas para la edad gestacional (PEG) tenían un 50 % más de probabilidades de desarrollar preeclampsia, mientras que los fetos nacidos de ambos padres PEG tenían tres veces más probabilidades de desarrollar preeclampsia en futuros embarazos. [100]

Preeclampsia posparto

La preeclampsia también puede presentarse en el período posparto o después del parto. Actualmente no existen definiciones ni pautas claras para la preeclampsia posparto, pero los expertos han propuesto una definición de preeclampsia de nueva aparición que se presenta entre 48 horas y 6 semanas después del parto. [101]

Los criterios de diagnóstico son, en esencia, los mismos que para la preeclampsia diagnosticada durante el embarazo. De manera similar, muchos de los factores de riesgo son los mismos, excepto que no haber estado embarazada previamente no parece ser un factor de riesgo para la preeclampsia posparto. [102] Existen otros factores de riesgo relacionados con el parto y/o el nacimiento que se asocian con la preeclampsia posparto, como el parto por cesárea y tasas más altas de líquidos intravenosos. [101]

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las pacientes que tengan algún trastorno hipertensivo del embarazo se evalúen la presión arterial entre 7 y 10 días después del parto. El control de la presión arterial en el hogar puede aumentar la probabilidad de medirla durante estos períodos de tiempo recomendados. [103]

En general, el tratamiento de la preeclampsia posparto es el mismo que durante el embarazo, incluido el uso de medicamentos antihipertensivos para reducir la presión arterial y sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia. Los mismos medicamentos para la presión arterial que se usan durante el embarazo se pueden usar en el período posparto. Puede haber otros medicamentos que se puedan usar, cuando ya no haya preocupación por el feto en desarrollo. En general, los inhibidores de la ECA , los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio parecen ser seguros en pacientes lactantes. [104] No hay datos que demuestren que algún medicamento sea el más eficaz para el manejo de la presión arterial posparto. [103] Además, existe evidencia de que el uso de un diurético, la furosemida , puede acortar la duración de la hipertensión en pacientes con preeclampsia posparto. [103]

Otros animales

Los primates también pueden experimentar preeclampsia, aunque en raras ocasiones. [105] En 2024, a una gorila occidental de tierras bajas hembra se le diagnosticó preeclampsia y se le realizó una cesárea con éxito . [106]

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