El síndrome antifosfolípido , o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ( SAF o SAFLP ), es un estado autoinmune de hipercoagulabilidad causado por anticuerpos antifosfolípidos . El SAF puede provocar coágulos de sangre ( trombosis ) tanto en arterias como en venas , complicaciones relacionadas con el embarazo y otros síntomas como plaquetas bajas, enfermedad renal , enfermedad cardíaca y sarpullido . Aunque la etiología exacta del SAF aún no está clara, se cree que la genética juega un papel clave en el desarrollo de la enfermedad. [3]
El diagnóstico se realiza en función de los síntomas y las pruebas, pero a veces se utilizan criterios de investigación para ayudar en el diagnóstico. Los criterios de investigación para el síndrome antifosfolípido definitivo requieren un evento clínico (es decir, trombosis o complicación del embarazo) y dos resultados positivos en análisis de sangre con una diferencia de al menos tres meses que detecten anticoagulante lúpico , anticuerpos antiapolipoproteína y/o anticuerpos anticardiolipina . [4]
El síndrome antifosfolípido puede ser primario o secundario.
• El síndrome antifosfolípido primario ocurre en ausencia de cualquier otra enfermedad relacionada.
• El síndrome antifosfolípido secundario ocurre con otras enfermedades autoinmunes , como el lupus eritematoso sistémico .
En casos raros, el SAF conduce a una insuficiencia orgánica rápida debido a una trombosis generalizada; esto se denomina " síndrome antifosfolípido catastrófico " (SAF o síndrome de Asherson) y está asociado con un alto riesgo de muerte.
El síndrome antifosfolípido suele requerir tratamiento con anticoagulantes para reducir el riesgo de nuevos episodios de trombosis y mejorar el pronóstico del embarazo. Los anticoagulantes utilizados para el tratamiento pueden variar según las circunstancias, como el embarazo.
El síndrome antifosfolípido es conocido por causar coágulos sanguíneos arteriales o venosos , en cualquier sistema orgánico, y complicaciones relacionadas con el embarazo . Si bien los coágulos sanguíneos y las complicaciones del embarazo son los síntomas diagnósticos más comunes asociados con el síndrome antifosfolípido, otros órganos y partes del cuerpo pueden verse afectados, como los niveles de plaquetas, el corazón, los riñones, el cerebro y la piel. [4] [5] Además, las personas con síndrome antifosfolípido pueden tener síntomas asociados con otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso que no son causadas por el síndrome antifosfolípido porque el síndrome antifosfolípido puede ocurrir al mismo tiempo que otras enfermedades autoinmunes.
En los pacientes con SAF, el evento venoso más común es la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, y el evento arterial más común es el accidente cerebrovascular . [6] Las personas con un coágulo en sus extremidades pueden experimentar hinchazón, dolor o enrojecimiento en el área afectada. [7] Las personas que experimentan un accidente cerebrovascular pueden experimentar una variedad de síntomas según el vaso sanguíneo del cerebro afectado. Los síntomas incluyen, entre otros, dificultad para hablar, pérdida de sensibilidad o debilidad en un lado de la cara o el cuerpo. [8] Los coágulos de sangre también pueden ocurrir en los pulmones , lo que puede causar dificultad para respirar o dolor en el pecho, y pueden ocurrir en el corazón, lo que podría provocar un ataque cardíaco. [5]
Los coágulos sanguíneos en pacientes con SAF suelen considerarse no provocados, lo que significa que ocurren en ausencia de condiciones que normalmente causan coágulos sanguíneos (es decir, comportamiento sedentario prolongado, inmovilización, infección, cáncer). Sin embargo, una persona puede desarrollar un coágulo sanguíneo provocado mientras tiene SAF debido a que el SAF causa un mayor riesgo de desarrollo de coágulos sanguíneos. [5]
En las mujeres embarazadas afectadas por el síndrome antifosfolípido, existe un mayor riesgo de aborto recurrente , parto prematuro , restricción del crecimiento intrauterino , preeclampsia y eclampsia . [9] [10] Los abortos recurrentes asociados con el síndrome antifosfolípido ocurren típicamente antes de la décima semana de gestación, pero el aborto asociado con el síndrome antifosfolípido también puede ocurrir después de la décima semana de gestación. [10] Se deben excluir ciertas causas antes de atribuir estas complicaciones al síndrome antifosfolípido. Además, en las mujeres embarazadas con lupus y síndrome antifosfolípido, el síndrome antifosfolípido es responsable de la mayoría de los abortos espontáneos en los trimestres posteriores. [11]
Otros hallazgos comunes que sugieren APS son el recuento bajo de plaquetas , la enfermedad de la válvula cardíaca , la presión arterial alta en los pulmones, la enfermedad renal y una erupción llamada livedo reticularis . [5] También existen asociaciones entre los anticuerpos antifosfolípidos y diferentes manifestaciones neurológicas [12], incluyendo dolor de cabeza , [13] migraña , [14] epilepsia , [15] y demencia [16], aunque se necesita más investigación para demostrar que estos síntomas son indicativos de APS. También se observa que el cáncer ocurre al mismo tiempo en algunos pacientes con APS. [17]
El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune en la que los "anticuerpos antifosfolípidos" reaccionan contra las proteínas que se unen a los fosfolípidos aniónicos en las membranas plasmáticas . Los anticuerpos anticardiolipina, β2glicoproteína 1 y el anticoagulante lúpico son anticuerpos antifosfolípidos que se cree que causan la enfermedad clínicamente. Estos anticuerpos provocan coágulos sanguíneos y enfermedad vascular en presencia (SAF secundario) o ausencia (SAF primario) de otras enfermedades. [18] Si bien no se conocen las funciones exactas de los anticuerpos, la activación del sistema de coagulación es evidente.
Los anticuerpos anti-ApoH y un subconjunto de anticuerpos anti-cardiolipina se unen a la ApoH. La ApoH inhibe la proteína C , una glucoproteína con una importante función reguladora de la coagulación (inactiva el factor Va y el factor VIIIa ). Los anticuerpos anticoagulantes lúpicos se unen a la protrombina , aumentando así su escisión a trombina , su forma activa. [ cita requerida ]
Otros anticuerpos asociados con el síndrome antifosfolípido incluyen anticuerpos contra la proteína S y anexina A5. La proteína S es un cofactor de la proteína C, que es uno de los factores anticoagulantes propios del cuerpo. La anexina A5 forma un escudo alrededor de las moléculas de fosfolípidos con carga negativa, lo que reduce la capacidad de la membrana para participar en la coagulación. Por lo tanto, los anticuerpos contra la proteína S y antianexina A5 disminuyen la eficiencia de la proteína C y aumentan los pasos de coagulación dependientes de los fosfolípidos respectivamente, lo que conduce a un mayor potencial de coagulación. [19] [20]
Los anticuerpos anticoagulantes lúpicos son los que muestran una asociación más estrecha con la trombosis; los que tienen como diana la β 2 glicoproteína 1 tienen una mayor asociación con la trombosis que los que tienen como diana la protrombina. Los anticuerpos anticardiolipinas se asocian con la trombosis a títulos moderados a altos (por encima de 40 GPLU o MPLU). Los pacientes con anticuerpos anticoagulantes lúpicos y anticuerpos anticardiolipinas de títulos moderados o altos muestran un mayor riesgo de trombosis que con uno solo. [ cita requerida ]
Los mayores riesgos de aborto recurrente , restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro por anticuerpos antifosfolípidos, respaldados por estudios in vitro , incluyen disminución de la viabilidad, sincitialización e invasión del trofoblasto , producción alterada de hormonas y moléculas de señalización por los trofoblastos, así como activación de las vías de coagulación y complemento . [9]
El diagnóstico del síndrome antifosfolípido suele realizarse mediante la combinación de síntomas y pruebas. Es necesario repetir la prueba de anticuerpos 12 semanas después de descubrir la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) para establecer un diagnóstico porque pueden producirse falsos positivos. [4] [21] [22]
Si bien anteriormente el síndrome antifosfolípido se clasificaba en síndrome antifosfolípido primario y secundario según la ausencia o presencia de enfermedad autoinmune concurrente respectivamente, el Grupo de Trabajo del 16.º Congreso Internacional sobre Anticuerpos Antifosfolípidos clasifica el síndrome antifosfolípido en 6 categorías: [5]
En su informe, reconocen que algunas personas pueden calificar para más de una categoría según los síntomas. [5]
Debido a que no existen criterios de diagnóstico consensuados para el SAF, a veces se utilizan criterios de clasificación de investigación para ayudar en el diagnóstico. [5] Los criterios de clasificación de Sapporo para el SAF (1998, publicados en 1999) [23] fueron reemplazados por los criterios de Sydney en 2006. [10] Los criterios de Sydney requieren una manifestación clínica (relacionada con trombosis o embarazo) y la presencia persistente de uno o más anticuerpos contra el SAF. [10] En los criterios conjuntos de 2023 del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea Contra el Reumatismo, agregaron síntomas relacionados con el corazón y niveles bajos de plaquetas como criterios clínicos y cambiaron algunos umbrales y detalles específicos para las pruebas de anticuerpos. [4] Sin embargo, todos los criterios de investigación propuestos anteriormente están destinados a crear un grupo estandarizado de personas con SAF para aumentar la precisión en el análisis estadístico, por lo que los criterios no son representativos de todas las personas con SAF. [4] [5] Por lo tanto, las personas que no cumplen con todos los criterios aún podrían tener SAF.
En cuanto al síndrome antifosfolípido catastrófico, se utiliza habitualmente la Declaración de consenso internacional para el diagnóstico. Con base en esta declaración, el diagnóstico definitivo de síndrome antifosfolípido catastrófico requiere: [24]
Las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos son ensayos de coagulación en fase líquida para detectar el anticoagulante lúpico o ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) en fase sólida para detectar anticuerpos anticardiolipina y β 2 glicoproteína 1. [ 22] El uso de pruebas de anticuerpos específicos para objetivos individuales de aPL como la fosfatidilserina está actualmente en debate. [ cita requerida ]
Esto se prueba mediante el uso de dos pruebas de coagulación que son sensibles a los fosfolípidos, debido a la naturaleza heterogénea de los anticuerpos anticoagulantes lúpicos . Un paciente con anticuerpos anticoagulantes lúpicos en la detección inicial normalmente habrá tenido un tiempo de tromboplastina parcial (PTT) prolongado que no se corrige en una mezcla 80:20 con plasma humano normal (las mezclas 50:50 con plasma normal son insensibles a todos los niveles de anticuerpos excepto los más altos). El PTT (más la mezcla 80:20), el tiempo de veneno de víbora de Russell diluido , el tiempo de coagulación de sílice y el tiempo de protrombina (utilizando una tromboplastina sensible al lupus ) son las principales pruebas utilizadas para la detección del anticoagulante lúpico . El Comité Científico y de Normalización de anticuerpos anticoagulantes lúpicos/antifosfolípidos de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ya no recomienda los ensayos basados en el tiempo de coagulación de caolín , el tiempo de tromboplastina diluida y el veneno de serpiente Taipan/Ecarin debido a problemas de implementación debido a una variedad de factores. [21]
Distinguir el lupusanticoagulanteLa detección de anticuerpos de un inhibidor de un factor de coagulación específico (p. ej., factor VIII ) normalmente se logra diferenciando los efectos de un anticoagulante lúpico en los ensayos de factores de los efectos de un anticuerpo de factor de coagulación específico. El anticoagulante lúpico inhibirá todos los factores de la vía de activación por contacto ( factor VIII , factor IX , factor XI y factor XII ). El anticoagulante lúpico también hará que un ensayo de factores arroje un resultado inferior a 35 UI/dl (35 %), mientras que un anticuerpo de factor específico rara vez dará un resultado superior a 10 UI/dl (10 %). El control de la terapia anticoagulante intravenosa mediante la relación PTT se ve comprometido debido a los efectos del anticoagulante lúpico y, en estas situaciones, generalmente se realiza mejor utilizando un ensayo cromogénico basado en la inhibición del factor Xa por la antitrombina en presencia de heparina . [ cita requerida ]
Los anticuerpos anticardiolipina se pueden detectar mediante una prueba inmunológica de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) , que detecta la presencia de anticuerpos anticardiolipina dependientes de la β 2 glicoproteína 1. En un diagnóstico positivo también se puede observar un recuento bajo de plaquetas y positividad para anticuerpos contra la fosfatidilserina . [ cita requerida ]
La presencia de anticuerpos antifosfolípidos puede no indicar un síndrome antifosfolípido, por lo que es esencial considerar los síntomas presentes y volver a realizar la prueba de detección de anticuerpos. Las personas pueden tener un resultado positivo transitorio, positivo incorrecto o negativo incorrecto si se les realiza la prueba cuando se presenta lo siguiente: [21]
En general, se recomienda volver a realizar la prueba a las personas 12 semanas después de la primera prueba positiva para confirmar que fue correcta, excepto en el caso de aquellas que dieron positivo durante el embarazo. [21] Para ese grupo, se recomienda esperar 3 meses para volver a realizar la prueba, si es posible. La repetición de la prueba es más matizada si la persona está tomando un anticoagulante, lo que puede requerir no tomar la medicación durante un período de tiempo determinado o programar específicamente la prueba. [21]
Además, los pacientes que tienen ciertos anticuerpos antifosfolípidos pueden tener un resultado positivo falso en la prueba VDRL , cuyo objetivo es detectar una infección por sífilis . Esto ocurre porque los aPL se unen a los lípidos en la prueba y hacen que salga positiva. Una prueba más específica para la sífilis, FTA-Abs , no tendrá un resultado positivo falso en presencia de aPL. [ cita requerida ]
En el caso de las personas con síndrome antifosfolípido relacionado con coágulos sanguíneos, se deben considerar otras afecciones que pueden causar coágulos sanguíneos, incluidas, entre otras, los coágulos sanguíneos adquiridos, la trombofilia genética y la hemoglobinuria paroxística nocturna . La trombofilia genética puede coexistir en algunos pacientes con síndrome antifosfolípido. [ cita requerida] En el caso de las personas con síndrome antifosfolípido relacionado con el embarazo, se deben considerar otras causas de aborto espontáneo recurrente antes del diagnóstico de síndrome antifosfolípido, como anomalías genéticas, estructurales o inmunitarias.
El tratamiento depende de los síntomas de APS de la persona. [25] Normalmente, se administra un medicamento que disminuye la capacidad del cuerpo para formar coágulos de sangre para prevenir futuros coágulos. Se puede administrar aspirina en dosis bajas a personas que tienen anticuerpos de APS pero no presentan síntomas, a personas de alto riesgo con lupus eritematoso y anticuerpos de APS pero no presentan síntomas de APS y a personas no embarazadas que tuvieron APS durante el embarazo. [25] [26] Para aquellas personas con APS que han tenido un coágulo de sangre (venoso o arterial), se utilizan anticoagulantes como la warfarina para prevenir futuros coágulos. [25] [26] Si se utiliza warfarina, el INR se mantiene entre 2,0 y 3,0. [26] Los anticoagulantes orales de acción directa pueden utilizarse como alternativa a la warfarina, pero no en personas con SAF que hayan tenido un coágulo sanguíneo arterial previo [27] [28] o que sean "triplemente positivos" con todos los tipos de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina y anticuerpo anti-β2 glicoproteína I). [25] [26] [29] [30] En personas con SAF relacionado con coágulos sanguíneos arteriales, el uso de anticoagulantes orales de acción directa ha demostrado aumentar el riesgo de futuros coágulos sanguíneos arteriales y no debe utilizarse. [27] [28]
En mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípidos asociado únicamente al embarazo o con antecedentes de síndrome antifosfolípidos asociado únicamente a coágulos sanguíneos, se utiliza heparina de bajo peso molecular y aspirina en dosis bajas en lugar de warfarina debido a la capacidad de esta última para causar defectos congénitos . [25] [26] La heparina y la aspirina juntas parecen hacer que el aborto espontáneo sea menos probable en mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípidos. [26] A las mujeres con abortos espontáneos recurrentes se les suele aconsejar que tomen aspirina y que comiencen el tratamiento con heparina de bajo peso molecular después de perder un ciclo menstrual . [ cita requerida ] En casos refractarios se puede utilizar plasmaféresis . [ cita requerida ]
Los factores que aumentan la probabilidad de desarrollar futuros coágulos sanguíneos relacionados con el síndrome antifosfolípido y complicaciones del embarazo incluyen:
Además, una historia de coágulos sanguíneos previos en una persona con SAF aumenta el riesgo de ciertas complicaciones del embarazo, como la muerte del niño, un bebé de menor tamaño y coágulos sanguíneos durante y después del embarazo. [31] Además de que las personas con SAF tienen un mayor riesgo de coágulos sanguíneos y complicaciones durante el embarazo, las personas con SAF generalmente tienen un mayor riesgo de enfermedad aterosclerótica. [6] [32]
Se han propuesto otros criterios de estratificación de riesgo para predecir coágulos sanguíneos y complicaciones del embarazo, como el puntaje aPL y el puntaje APS global, pero se necesitan más datos para validar estas herramientas. [5]
Los factores asociados con el desarrollo del síndrome antifosfolípido incluyen:
El síndrome antifosfolípido fue descrito en su totalidad en la década de 1980 por E. Nigel Harris y Aziz Gharavi. Publicaron los primeros artículos en 1983. [35] [36] El síndrome fue denominado "síndrome de Hughes" entre colegas en honor al reumatólogo Graham RV Hughes ( St. Thomas' Hospital , Londres , Reino Unido ), quien reunió al equipo. [ cita requerida ]
Según una declaración de consenso de Sydney de 2006, [10] es aconsejable clasificar el APS en una de las siguientes categorías para fines de investigación: