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Eclampsia

La eclampsia es la aparición de convulsiones en una mujer con preeclampsia . [1] La preeclampsia es un trastorno hipertensivo del embarazo que se presenta con tres características principales: nueva aparición de presión arterial alta , grandes cantidades de proteína en la orina u otra disfunción orgánica y edema . [7] [8] [9] Si no se trata, la preeclampsia puede tener consecuencias a largo plazo para la madre, a saber, un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y complicaciones asociadas. [10] En casos más graves, puede ser fatal tanto para la madre como para el feto. [11]

El criterio diagnóstico de la preeclampsia es la hipertensión arterial, que se presenta después de las 20 semanas de gestación o durante la segunda mitad del embarazo. [1] La mayoría de las veces ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y puede ocurrir antes, durante o después del parto . [1] Las convulsiones son de tipo tónico-clónico y suelen durar alrededor de un minuto. [1] Después de la convulsión, hay un período de confusión o coma . [1] Otras complicaciones incluyen neumonía por aspiración , hemorragia cerebral , insuficiencia renal , edema pulmonar , síndrome HELLP , coagulopatía , desprendimiento de placenta y paro cardíaco . [1]

Se recomienda la aspirina en dosis bajas para prevenir la preeclampsia y la eclampsia en aquellas con alto riesgo. [12] Otras recomendaciones preventivas incluyen la suplementación de calcio en áreas con baja ingesta de calcio y el tratamiento de la hipertensión previa con medicamentos antihipertensivos. [2] [3] El ejercicio durante el embarazo también puede ser útil. [1] El uso de sulfato de magnesio intravenoso o intramuscular mejora los resultados en aquellas con preeclampsia y eclampsia graves y generalmente es seguro. [4] [13] Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos para la presión arterial como la hidralazina y el parto de emergencia del bebé ya sea por vía vaginal o por cesárea . [1]

Se estima que la preeclampsia afecta a alrededor del 5% de los partos a nivel mundial, mientras que la eclampsia afecta a alrededor del 1,4% de los partos. [5] En el mundo desarrollado, las tasas de eclampsia son de aproximadamente 1 en 2000 partos debido a la mejora de la atención médica, mientras que en los países en desarrollo puede afectar a entre 10 y 30 veces más mujeres. [1] [14] Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las causas más comunes de muerte en el embarazo. [14] Resultaron en 46.900 muertes en 2015. [6] La mortalidad materna debido a la eclampsia ocurre a una tasa de aproximadamente el 0-1,8% de los casos en los países de altos ingresos y hasta el 15% de los casos en los países de ingresos bajos a medios. [15] La palabra eclampsia proviene del término griego para relámpago. [16] La primera descripción conocida de la condición fue realizada por Hipócrates en el siglo V a. C. [16]

Signos y síntomas

Diagrama de las regiones (o cuadrantes) del abdomen, para ayudar a localizar el cuadrante superior derecho o la región epigástrica, donde puede ocurrir dolor asociado con la eclampsia.

La eclampsia es un trastorno del embarazo que se caracteriza por convulsiones en el contexto de la preeclampsia . [17] La ​​mayoría de las mujeres presentan signos o síntomas premonitorios en las horas previas a la convulsión inicial. Por lo general, la mujer desarrolla hipertensión antes del inicio de una convulsión (ataque). [18] Otros signos y síntomas incluyen: [19]

Cualquiera de estos síntomas puede estar presente antes o después de la convulsión. [21] También es posible que la mujer esté asintomática antes del inicio de la convulsión.

Otros signos cerebrales que pueden preceder a la convulsión incluyen náuseas, vómitos, dolores de cabeza y ceguera cortical . Si se produce la complicación de insuficiencia multiorgánica, aparecerán signos y síntomas de esos órganos defectuosos, como dolor abdominal, ictericia , dificultad para respirar y disminución de la producción de orina.

Comienzo

Las convulsiones de la eclampsia suelen presentarse durante el embarazo y antes del parto (el período anteparto), [22] pero también pueden ocurrir durante el trabajo de parto y el parto (el período intraparto) o después del nacimiento del bebé (el período posparto). [17] [21] [23] Si se desarrollan convulsiones posparto, es más probable que ocurran dentro de las primeras 48 horas después del parto. Sin embargo, las convulsiones posparto tardías de la eclampsia pueden ocurrir hasta 4 semanas después del parto. [17] [21]

Características

La convulsión eclámptica se describe típicamente como una convulsión tónico-clónica que puede causar una pérdida abrupta de la conciencia al inicio. [24] Esto a menudo se asocia con un chillido o un grito seguido de rigidez de los músculos de los brazos, las piernas, la espalda y el pecho. Durante la fase tónica, la madre puede comenzar a verse cianótica. Esta presentación dura aproximadamente un minuto, después del cual los músculos comienzan a contraerse y contraerse durante uno o dos minutos adicionales. [25] Otros signos incluyen morderse la lengua, esputo espumoso y sanguinolento que sale de la boca. [26]

Complicaciones

Existen riesgos tanto para la madre como para el feto cuando se produce eclampsia. El feto puede crecer más lentamente de lo normal dentro del útero de una mujer con eclampsia, lo que se denomina restricción del crecimiento intrauterino y puede provocar que el niño parezca pequeño para la edad gestacional o que nazca con bajo peso al nacer . [27] La ​​eclampsia también puede causar problemas con la placenta . La placenta puede sangrar ( hemorragia ) o comenzar a separarse temprano de la pared del útero. [28] Es normal que la placenta se separe de la pared uterina durante el parto, pero es anormal que se separe antes del parto; esta condición se llama desprendimiento de placenta y puede ser peligrosa para el feto. [29] También puede producirse insuficiencia placentaria , un estado en el que la placenta no puede soportar el desarrollo fetal adecuado porque no puede suministrar la cantidad necesaria de oxígeno o nutrientes al feto. [28] Durante una convulsión eclámptica, los latidos del corazón fetal pueden volverse más lentos de lo normal ( bradicardia ). [27] [30] Si se presenta alguna de estas complicaciones, puede desarrollarse sufrimiento fetal . El tratamiento de las convulsiones de la madre también puede controlar la bradicardia fetal. [22] [31] Si el riesgo para la salud del feto o de la madre es alto, el tratamiento definitivo para la eclampsia es el parto del bebé. El parto por cesárea puede ser necesario, especialmente si el caso de bradicardia fetal no se resuelve después de 10 a 15 minutos de intervenciones de reanimación. [22] [32] Puede ser más seguro dar a luz al bebé antes de término que esperar a que finalicen las 40 semanas completas de desarrollo fetal y, como resultado, la prematuridad también es una complicación potencial de la eclampsia. [28] [33]

En la madre, pueden ocurrir cambios en la visión como resultado de la eclampsia, y estos cambios pueden incluir visión borrosa, ceguera unilateral (ya sea temporal debido a amaurosis fugaz o potencialmente permanente debido a desprendimiento de retina ), o ceguera cortical , que afecta la visión de ambos ojos. [34] [35] También hay complicaciones potenciales en los pulmones. La mujer puede tener líquido acumulándose lentamente en los pulmones en un proceso conocido como edema pulmonar . [28] Durante una convulsión eclámptica, es posible que una persona vomite el contenido del estómago e inhale algo de este material en un proceso conocido como aspiración . [27] Si ocurre aspiración, la mujer puede experimentar dificultad para respirar inmediatamente o podría desarrollar una infección en los pulmones más tarde, llamada neumonía por aspiración . [21] [36] También es posible que durante una convulsión la respiración se detenga temporalmente o se vuelva ineficiente, y la cantidad de oxígeno que llega al cuerpo y al cerebro de la mujer disminuya (en un estado conocido como hipoxia ). [21] [37] Si a la mujer le resulta difícil respirar, es posible que necesite que le ayuden a respirar temporalmente con un dispositivo de asistencia en un proceso llamado ventilación mecánica . En algunos casos graves de eclampsia, la madre puede debilitarse y volverse lenta ( letargo ) o incluso entrar en coma . [35] Estos pueden ser signos de que el cerebro se está hinchando ( edema cerebral ) o sangrando ( hemorragia intracerebral ). [28] [35]

Factores de riesgo

La eclampsia, al igual que la preeclampsia, tiende a ocurrir con mayor frecuencia en los primeros embarazos que en los embarazos posteriores. [38] [39] [40] Las mujeres que tienen presión arterial alta a largo plazo antes de quedar embarazadas tienen un mayor riesgo de preeclampsia. [38] [39] Las pacientes que tienen hipertensión gestacional y preeclampsia tienen un mayor riesgo de eclampsia. [41] Además, las mujeres con otras enfermedades vasculares preexistentes ( diabetes o nefropatía ) o enfermedades trombofílicas como el síndrome antifosfolípido tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y eclampsia. [38] [39] Tener una placenta agrandada por gestación múltiple o mola hidatiforme también aumenta el riesgo de eclampsia. [38] [39] [42] Además, existe un componente genético: una mujer cuya madre o hermana tuvo la afección tiene un mayor riesgo que otra. [43] Las pacientes que han experimentado eclampsia tienen un mayor riesgo de presentar preeclampsia/eclampsia en un embarazo posterior. [39] La incidencia de preeclampsia fue del 5 % en pacientes blancas, del 9 % en hispanas y del 11 % en afroamericanas, y esto puede reflejar un riesgo desproporcionado de desarrollar preeclampsia entre los grupos étnicos. [44] Además, también se demostró que las pacientes negras tenían un riesgo desproporcionadamente mayor de morir por eclampsia. [44]

Mecanismo

Diagrama de la placenta y su posición en el útero durante el embarazo

Los mecanismos de la eclampsia y la preeclampsia no se entienden definitivamente, pero lo siguiente proporciona alguna información. Se requiere la presencia de una placenta , y la eclampsia se resuelve si se elimina. [45] El flujo sanguíneo reducido a la placenta ( hipoperfusión placentaria ) puede ser una característica clave del proceso. Por lo general, se acompaña de una mayor sensibilidad de la vasculatura materna a los agentes que causan la constricción de las arterias pequeñas, lo que lleva a una reducción del flujo sanguíneo a múltiples órganos. Las condiciones maternas asociadas con disfunción vascular, como lupus , hipertensión y enfermedad renal, o las condiciones obstétricas que aumentan el volumen placentario sin un aumento en el flujo sanguíneo placentario (como la gestación multifetal) pueden aumentar el riesgo de preeclampsia. [46] Además, la activación de la cascada de coagulación puede conducir a la formación de microtrombos , que pueden perjudicar aún más el flujo sanguíneo. En tercer lugar, el aumento de la permeabilidad vascular da como resultado el desplazamiento del líquido extracelular de la sangre al espacio intersticial , lo que reduce el flujo sanguíneo y causa edema . Estos eventos pueden provocar hipertensión, disfunción renal, disfunción pulmonar, disfunción hepática y edema cerebral con disfunción cerebral y convulsiones. [45] En el contexto clínico, se puede detectar un aumento de la activación plaquetaria y endotelial antes de que aparezcan los síntomas. [45]

La hipoperfusión de la placenta se asocia con un modelado anormal de la interfaz placentaria materno-fetal que puede estar mediada inmunológicamente. [45] La patogenia de la preeclampsia es poco conocida y puede atribuirse a factores relacionados con la mujer y la placenta, ya que la preeclampsia se observa en embarazos molares sin feto o tejido fetal. [46] La placenta normalmente produce el potente vasodilatador adrenomedulina , pero se reduce en la preeclampsia y la eclampsia. [47] Otros vasodilatadores, como la prostaciclina , el tromboxano A2, el óxido nítrico y las endotelinas , se reducen en la eclampsia y pueden provocar vasoconstricción. [30]

La eclampsia se asocia con encefalopatía hipertensiva en la que se reduce la resistencia vascular cerebral , lo que lleva a un aumento del flujo sanguíneo al cerebro, edema cerebral y convulsiones resultantes. [48] Una convulsión eclámptica generalmente no causa daño cerebral crónico a menos que ocurra una hemorragia intracraneal . [49]

Diagnóstico

Si a una mujer embarazada ya se le ha diagnosticado preeclampsia durante el embarazo actual y luego presenta una convulsión, se le puede asignar un "diagnóstico clínico" de eclampsia sin más estudios. Si bien las convulsiones son más comunes en el tercer trimestre, pueden ocurrir en cualquier momento desde las 20 semanas de embarazo hasta las 6 semanas después del parto. [50] Debido a que la preeclampsia y la eclampsia son afecciones comunes en las mujeres, se puede asumir que la eclampsia es el diagnóstico correcto hasta que se demuestre lo contrario en mujeres embarazadas o en posparto que experimentan convulsiones. [51] Sin embargo, si una mujer tiene una convulsión y se desconoce si tiene o no preeclampsia, las pruebas pueden ayudar a aclarar el diagnóstico.

La preeclampsia se diagnostica cuando las mediciones repetidas de la presión arterial son mayores o iguales a 140/90 mmHg, además de cualquier signo de disfunción orgánica, incluyendo: proteinuria, trombocitopenia, insuficiencia renal, deterioro de la función hepática, edema pulmonar, síntomas cerebrales o dolor abdominal. [52]

Signos vitales

Una de las características principales de la preeclampsia es la aparición de presión arterial alta . La presión arterial es una medida de dos números: presión arterial sistólica y presión arterial diastólica. Una presión arterial sistólica (el número superior) de más de 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica (el número inferior) de más de 90 mmHg es más alta que el rango normal. Si la presión arterial es alta en al menos dos ocasiones distintas después de las primeras 20 semanas de embarazo y la mujer tiene signos de disfunción orgánica (por ejemplo, proteinuria), entonces cumple con los criterios para un diagnóstico de preeclampsia. [33] Si la presión arterial sistólica es mayor de 160 o la presión diastólica es mayor de 110, la hipertensión se considera grave. [17]

Pruebas de laboratorio

Otra característica común de la preeclampsia es la proteinuria , que es la presencia de un exceso de proteínas en la orina. Para determinar si hay proteinuria, se puede recolectar la orina y analizarla para detectar proteínas; si hay 0,3 gramos de proteína o más en la orina de una mujer embarazada recolectada durante 24 horas, este es uno de los criterios de diagnóstico de la preeclampsia y plantea la sospecha de que una convulsión se debe a la eclampsia. [17]

En casos de eclampsia o preeclampsia severa, la mujer puede tener niveles bajos de plaquetas en la sangre, una condición denominada trombocitopenia . [53] [30] Un hemograma completo , o CSC, es una prueba de sangre que se puede realizar para verificar los niveles de plaquetas.

Otras investigaciones incluyen: prueba de función renal , pruebas de función hepática (LFT), prueba de coagulación , creatinina en orina de 24 horas y ecografía fetal/placentaria .

Diagnóstico diferencial

Las convulsiones durante el embarazo que no están relacionadas con la preeclampsia deben distinguirse de la eclampsia. Dichos trastornos incluyen trastornos convulsivos, así como tumores cerebrales, aneurismas cerebrales y convulsiones relacionadas con medicamentos o fármacos. Por lo general, la presencia de signos de preeclampsia grave precede y acompaña a la eclampsia, lo que facilita el diagnóstico. [36]

Prevención

La detección y el tratamiento de la preeclampsia son fundamentales para reducir el riesgo de eclampsia. La USPSTF recomienda controlar periódicamente la presión arterial durante el embarazo para detectar la preeclampsia. [54] El tratamiento adecuado de una mujer con preeclampsia generalmente implica el uso de sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones eclámpticas. [55] En algunos casos, se ha demostrado que la aspirina en dosis bajas reduce el riesgo de preeclampsia en las mujeres, especialmente cuando se toma a fines del primer trimestre. [52]

Tratamiento

Los cuatro objetivos del tratamiento de la eclampsia son detener y prevenir más convulsiones, controlar la presión arterial elevada, lograr que el bebé nazca lo antes posible y vigilar de cerca la aparición de insuficiencia multiorgánica .

Convulsiones

Las convulsiones se previenen y se tratan utilizando sulfato de magnesio . [56] El estudio que demuestra la eficacia del sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia se publicó por primera vez en 1955. [57] Los niveles séricos anticonvulsivos efectivos varían de 2,5 a 7,5 mEq/L, [58] sin embargo, el régimen de dosificación ideal (dosis, vía de administración, momento de la dosificación) para prevenir y tratar la eclampsia no está claro. [59]

Con la administración intravenosa, el inicio de la acción anticonvulsivante es rápido y dura unos 30 minutos. Después de la administración intramuscular, el inicio de la acción es de alrededor de una hora y dura de tres a cuatro horas. El magnesio se excreta únicamente por los riñones a una velocidad proporcional a la concentración plasmática (concentración en la sangre) y la filtración glomerular (velocidad a la que la sangre se filtra a través de los riñones). [58] El sulfato de magnesio se asocia con varios efectos secundarios menores; los efectos secundarios graves son poco frecuentes y se producen con concentraciones séricas elevadas de magnesio superiores a 7,0 mEq/L. La toxicidad grave se puede contrarrestar con gluconato de calcio . [60]

Incluso con concentraciones séricas terapéuticas de magnesio, pueden ocurrir convulsiones recurrentes y puede ser necesario administrar magnesio adicional, pero con un control estricto de la depresión respiratoria, cardíaca y neurológica. Si la administración de magnesio con las altas concentraciones séricas resultantes no logra controlar las convulsiones, se puede utilizar la adición de otros anticonvulsivos intravenosos y se puede iniciar la intubación y la ventilación mecánica. Es importante evitar la toxicidad del magnesio, incluida la parálisis de los músculos torácicos , que podría causar insuficiencia respiratoria y muerte.

El sulfato de magnesio produce mejores resultados que el diazepam , la fenitoína o una combinación de clorpromazina , prometazina y petidina . [61] [62] [63]

Control de la presión arterial

La presión arterial se controla para prevenir accidentes cerebrovasculares, que son responsables del 15 al 20 por ciento de las muertes en mujeres con eclampsia. [64] Los medicamentos comunes utilizados para el control de la presión arterial durante la eclampsia son la hidralazina o el labetalol , [30] debido a su eficacia, la falta de efectos negativos en el feto y el mecanismo de acción. El control de la presión arterial está indicado con una presión arterial diastólica por encima de 105-110 mm Hg. [32] Los niveles normales de presión arterial para las mujeres embarazadas varían entre trimestres y, por lo tanto, el control de la presión arterial se adaptará en consecuencia. [65]

Entrega

Si el bebé aún no ha nacido, es necesario tomar medidas para estabilizar a la mujer y lograr el parto rápidamente. Esto debe hacerse incluso si el bebé es inmaduro, ya que la condición eclámptica es peligrosa tanto para el bebé como para la madre. Como la eclampsia es una manifestación de un tipo de disfunción o falla multiorgánica no infecciosa, es necesario evaluar otros órganos (hígado, riñones, pulmones, sistema cardiovascular y sistema de coagulación) como preparación para el parto (a menudo una cesárea ), a menos que la mujer ya esté en una etapa avanzada del trabajo de parto. La anestesia regional para la cesárea está contraindicada cuando se ha desarrollado una coagulopatía .

No existe evidencia que apoye un método de parto en particular para mujeres con eclampsia. Por lo tanto, el método de parto elegido es una decisión individualizada. [31]

Escucha

La monitorización hemodinámica invasiva puede ser una opción en una mujer eclámptica con riesgo o con enfermedad cardíaca, enfermedad renal, hipertensión refractaria, edema pulmonar o producción deficiente de orina . [30]

Etimología

El sustantivo griego ἐκλαμψία , 'eklampsía' , denota un "estallido de luz"; metafóricamente , en este contexto, "aparición repentina". El término neolatino apareció por primera vez en el tratado de ginecología de Johannes Varandaeus de 1620 Tractatus de affectibus Renum et Vesicae . [66] El término " toxemia del embarazo " ya no se recomienda: las toxinas placentarias no son la causa de las apariciones de eclampsia, como se creía anteriormente. [67]

Muertes notables por eclampsia

Cultura popular

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