El estudio más detallado sobre la frecuencia, aparición y duración de los signos y síntomas clínicos de la MVD se realizó durante el brote de enfermedad mixta MARV/RAVV de 1998-2000. [5] Una erupción cutánea , manchas rojas o púrpuras (p. ej ., petequias o púrpura ), moretones y hematomas (especialmente alrededor de los sitios de inyección de la aguja) son manifestaciones hemorrágicas típicas. Sin embargo, contrariamente a la creencia popular, la hemorragia no conduce a hipovolemia y no es la causa de muerte (la pérdida total de sangre es mínima excepto durante el parto ). En cambio, la muerte ocurre debido al síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) debido a la redistribución de líquidos, hipotensión , coagulación intravascular diseminada y necrosis tisulares focales . [5] [6] [7] [8]
A continuación se describen las fases clínicas de presentación de la fiebre hemorrágica de Marburgo. Cabe señalar que las fases se superponen debido a la variabilidad entre los casos.
Incubación: 2 a 21 días, con un promedio de 5 a 9 días. [9]
Fase de generalización: desde el día 1 hasta el día 5 desde el inicio de los síntomas clínicos. La fiebre hemorrágica maculopapular se presenta con fiebre alta (104 °F, ~40 °C) y dolor de cabeza repentino e intenso, acompañado de escalofríos, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, faringitis, erupción maculopapular, dolor abdominal, conjuntivitis y malestar general. [9]
Fase orgánica temprana: día 5 al día 13. Los síntomas incluyen postración, disnea , edema , inyección conjuntival , exantema viral y síntomas del sistema nervioso central, que incluyen encefalitis, confusión, delirio, apatía y agresión. Los síntomas hemorrágicos suelen aparecer tarde y anuncian el final de la fase orgánica temprana, lo que lleva a una recuperación eventual o al empeoramiento y la muerte. Los síntomas incluyen heces con sangre, equimosis , fuga de sangre de los sitios de venopunción , hemorragia visceral y mucosa y posiblemente hematemesis . [9]
Fase orgánica tardía: desde el día 13 hasta el día 21+. Los síntomas se bifurcan en dos constelaciones para los sobrevivientes y los casos fatales. Los sobrevivientes entrarán en una fase de convalecencia, experimentando mialgia , fibromialgia , hepatitis , astenia , síntomas oculares y psicosis . Los casos fatales continúan deteriorándose, experimentando fiebre continua, obnubilación , coma , convulsiones , coagulopatía difusa , alteraciones metabólicas, shock y muerte, y la muerte ocurre típicamente entre los días 8 y 16. [9]
Los virus de Marburgo son endémicos en los bosques áridos de África ecuatorial . [11] [12] [13] La mayoría de las infecciones por virus de Marburgo se asociaron repetidamente con personas que visitaban cuevas naturales o trabajaban en minas . En 2009, se informó del aislamiento exitoso de MARV y RAVV infecciosos de murciélagos frugívoros egipcios sanos capturados en cuevas. [4] [14] Este aislamiento sugiere firmemente que los murciélagos frugívoros del Viejo Mundo están involucrados en el mantenimiento natural de los virus de Marburgo y que visitar cuevas infestadas de murciélagos es un factor de riesgo para adquirir infecciones por virus de Marburgo. Se necesitan más estudios para establecer si los murciélagos egipcios son los huéspedes reales de MARV y RAVV o si se infectan a través del contacto con otro animal y, por lo tanto, sirven solo como huéspedes intermediarios. Otro factor de riesgo es el contacto con primates no humanos, aunque solo un brote de MVD (en 1967) se debió al contacto con monos infectados. [15]
A diferencia de la enfermedad del virus del Ébola (EVE) , que se ha asociado con fuertes lluvias después de largos períodos de clima seco, [12] [16] aún no se han descrito los factores desencadenantes de la propagación de los virus de Marburgo a la población humana.
Transmisión
Los detalles de la transmisión inicial de la MVD a los humanos aún no se comprenden por completo. La transmisión más probable es que se produzca a través de murciélagos frugívoros egipcios u otro huésped natural, como primates no humanos o a través del consumo de carne de animales silvestres , pero se desconocen las vías específicas y los fluidos corporales involucrados. La transmisión de persona a persona de la MVD se produce a través del contacto directo con fluidos corporales infectados, como la sangre. [4] Los eventos de transmisión son relativamente raros: solo se han registrado 11 brotes de MARV entre 1975 y 2011, con un evento que involucró tanto a MARV como a RAVV. [17]
Aún no se han identificado de manera inequívoca los hospedadores naturales de mantenimiento de los virus de Marburgo. Sin embargo, el aislamiento de los virus de Marburgo y de los virus de Rav en murciélagos y la asociación de varios brotes de MVD con minas o cuevas infestadas por murciélagos sugieren firmemente que los murciélagos están involucrados en la transmisión del virus de Marburgo a los humanos. Se recomienda encarecidamente evitar el contacto con murciélagos y abstenerse de visitar cuevas, pero puede que no sea posible para quienes trabajan en minas o para las personas que dependen de los murciélagos como fuente de alimento. [ cita requerida ]
Durante los brotes
Dado que los virus de Marburgo no se propagan por aerosol, el método de prevención más sencillo durante los brotes de MVD es evitar el contacto directo (piel con piel) con los pacientes, sus excreciones y fluidos corporales , y cualquier material y utensilio posiblemente contaminado . Los pacientes deben estar aislados, pero aún así es seguro que reciban visitas de sus familiares. El personal médico debe recibir formación y aplicar técnicas estrictas de enfermería de barrera (mascarilla desechable, guantes, gafas protectoras y bata en todo momento). Los rituales funerarios tradicionales , especialmente los que requieren embalsamar los cuerpos, deben desalentarse o modificarse, idealmente con la ayuda de curanderos tradicionales locales . [40]
Actualmente no existe una terapia específica eficaz contra el virus de Marburgo para la enfermedad vascular mitral. El tratamiento es principalmente de apoyo e incluye la minimización de los procedimientos invasivos, el equilibrio de líquidos y electrolitos para contrarrestar la deshidratación , la administración de anticoagulantes en las primeras etapas de la infección para prevenir o controlar la coagulación intravascular diseminada , la administración de procoagulantes en las últimas etapas de la infección para controlar la hemorragia , el mantenimiento de los niveles de oxígeno , el manejo del dolor y la administración de antibióticos o antimicóticos para tratar las infecciones secundarias. [42] [43]
Pronóstico
Aunque los cuidados paliativos pueden mejorar las posibilidades de supervivencia, la enfermedad del virus de Marburgo es mortal en la mayoría de los casos. En 2023, [actualizar]la tasa de letalidad se estimó en un 61,9 %. [44]
Epidemiología
Potencial para la pandemia
La OMS identifica la enfermedad del virus de Marburgo como una enfermedad con potencial pandémico . [44]
Brotes históricos
A continuación se muestra una tabla de brotes relacionados con MVD desde 1967 hasta 2024:
Brote de 1967
La MVD se documentó por primera vez en 1967, cuando 31 personas enfermaron en las ciudades alemanas de Marburgo y Fráncfort del Meno , y en Belgrado , Yugoslavia . El brote involucró 25 infecciones primarias de MARV y siete muertes, y seis casos secundarios no letales. El brote se rastreó hasta grivets infectados (especie Chlorocebus aethiops ) importados de un lugar no revelado en Uganda y utilizados en el desarrollo de vacunas contra la poliomielitis . Los monos fueron recibidos por Behringwerke, una empresa de Marburgo fundada por el primer ganador del Premio Nobel de Medicina , Emil von Behring . La empresa, que en ese momento era propiedad de Hoechst , se creó originalmente para desarrollar sueros contra el tétanos y la difteria . Las infecciones primarias ocurrieron en el personal de laboratorio de Behringwerke mientras trabajaba con tejidos de grivet o cultivos de tejidos sin el equipo de protección personal adecuado . Los casos secundarios involucraron a dos médicos , una enfermera , un asistente de autopsia y la esposa de un veterinario . Todos los casos secundarios tuvieron contacto directo, generalmente con sangre, con un caso primario. Ambos médicos se infectaron a través de punciones cutáneas accidentales al extraer sangre a los pacientes. [63] [64] [65] [66]
Casos de 1975
En 1975, un turista australiano se infectó con MARV en Rhodesia (hoy Zimbabue ). Murió en un hospital de Johannesburgo , Sudáfrica . Su novia y una enfermera que lo atendía se infectaron posteriormente con MVD, pero sobrevivieron. [67] [68] [69]
Casos de 1980
En 1980 se produjo un caso de infección por MARV en Kenia . Un francés que trabajaba como ingeniero eléctrico en una fábrica de azúcar en Nzoia (cerca de Bungoma ) en la base del monte Elgon (que contiene la cueva de Kitum ), se infectó por medios desconocidos y murió el 15 de enero poco después de su ingreso en el Hospital de Nairobi . [70] El médico que lo atendió contrajo MVD, pero sobrevivió. [71] Se puede encontrar un relato de divulgación científica de estos casos en el libro de Richard Preston The Hot Zone (el francés aparece mencionado con el seudónimo de "Charles Monet", mientras que el médico aparece identificado con su nombre real, Shem Musoke). [72]
Caso de 1987
En 1987, se produjo un único caso letal de infección por RAVV en un muchacho danés de 15 años que pasó sus vacaciones en Kisumu ( Kenia) . Había visitado la cueva de Kitum en el monte Elgon antes de viajar a Mombasa , donde desarrolló signos clínicos de infección. El muchacho murió después de ser trasladado al hospital de Nairobi . [73] Se puede encontrar un relato de divulgación científica de este caso en el libro de Richard Preston The Hot Zone (el muchacho aparece mencionado bajo el seudónimo de "Peter Cardinal"). [72]
Infección de laboratorio de 1988
En 1988, el investigador Nikolai Ustinov se infectó mortalmente con MARV después de pincharse accidentalmente con una jeringa utilizada para inocular a cobayas . El accidente ocurrió en la Asociación Científica-Productiva "Vektor" (hoy el Centro Estatal de Investigación de Virología y Biotecnología "Vektor" ) en Koltsovo , URSS (hoy Rusia ). [74] Hay muy poca información disponible públicamente sobre este caso de MVD porque los experimentos de Ustinov fueron clasificados. Se puede encontrar un relato de divulgación científica de este caso en el libro de Ken Alibek Biohazard . [75]
Entre 1998 y 2000 se produjo un importante brote de MVD entre los mineros de oro ilegales de los alrededores de la mina de Goroumbwa en Durba y Watsa ( República Democrática del Congo) , cuando la cocirculación del MARV y el RAVV causó 154 casos de MVD y 128 muertes. El brote terminó con la inundación de la mina. [5] [77] [78]
Brote de 2004-2005
A principios de 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzó a investigar un brote de fiebre hemorrágica viral en Angola , que se centró en la provincia nororiental de Uíge pero que también afectó a muchas otras provincias. El gobierno angoleño tuvo que pedir ayuda internacional, ya que solo había aproximadamente 1.200 médicos en todo el país y provincias que tenían tan solo dos. Los trabajadores de la salud también se quejaron de la escasez de equipo básico de protección personal . Médicos Sin Fronteras (MSF) informó que cuando su equipo llegó al hospital provincial en el centro del brote, lo encontraron funcionando sin agua ni electricidad. El rastreo de contactos se complicó por el hecho de que las carreteras y otras infraestructuras del país estaban devastadas después de casi tres décadas de guerra civil y el campo seguía plagado de minas terrestres . [79]
El Hospital Américo Boa Vida de la capital angoleña, Luanda , instaló una sala de aislamiento especial para tratar a los pacientes procedentes del interior del país. Debido a la alta tasa de mortalidad de la enfermedad, algunas personas empezaron a desconfiar y a mostrarse hostiles hacia los hospitales y los trabajadores médicos. Por ejemplo, se informó de que una sala de aislamiento especialmente equipada en el hospital provincial de Uíge estuvo vacía durante gran parte de la epidemia, a pesar de que la instalación estaba en el centro del brote. La OMS se vio obligada a aplicar lo que describió como una "estrategia de reducción de daños" distribuyendo desinfectantes a las familias afectadas que se negaron a recibir atención hospitalaria. De las 252 personas que contrajeron la enfermedad, 227 murieron. [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85]
Casos de 2007
En 2007, cuatro mineros se infectaron con virus de Marburgo en el distrito de Kamwenge , Uganda . El primer caso, un hombre de 29 años, comenzó a presentar síntomas el 4 de julio de 2007, ingresó en un hospital el 7 de julio y murió el 13 de julio. El rastreo de contactos reveló que el hombre había tenido un contacto estrecho prolongado con dos colegas (un hombre de 22 años y un hombre de 23 años), que experimentaron signos clínicos de infección antes de la aparición de su enfermedad. Ambos hombres habían sido ingresados en hospitales en junio y sobrevivieron a sus infecciones, que se demostró que se debían al MARV. Un cuarto hombre, de 25 años, desarrolló signos clínicos de MVD en septiembre y se demostró que estaba infectado con RAVV. También sobrevivió a la infección. [14] [86]
Casos de 2008
El 10 de julio de 2008, el Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente de los Países Bajos informó que una mujer holandesa de 41 años, que había visitado la cueva Python en el bosque de Maramagambo durante sus vacaciones en Uganda , tenía MVD debido a una infección por MARV y había sido ingresada en un hospital en los Países Bajos . La mujer murió mientras estaba siendo tratada en el Centro Médico de la Universidad de Leiden en Leiden el 11 de julio. El Ministerio de Salud de Uganda cerró la cueva después de este caso. [87] El 9 de enero de ese año, un médico de enfermedades infecciosas notificó al Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado que una mujer estadounidense de 44 años que había regresado de Uganda había sido hospitalizada con fiebre de origen desconocido . En ese momento, las pruebas serológicas dieron negativo para fiebre hemorrágica viral . Fue dada de alta el 19 de enero de 2008. Después de la muerte de la paciente holandesa y el descubrimiento de que la mujer estadounidense había visitado la cueva Python, pruebas adicionales confirmaron que la paciente demostró anticuerpos y ARN de MARV . [88]
Brote de 2017 en Uganda
Distrito de Kween en Uganda
En octubre de 2017 se detectó un brote de la enfermedad del virus de Marburgo en el distrito de Kween , en el este de Uganda. Los tres casos iniciales (pertenecientes a una familia: dos hermanos y una hermana) habían muerto el 3 de noviembre. El cuarto caso, un trabajador de la salud, desarrolló síntomas el 4 de noviembre y fue ingresado en un hospital. El primer caso confirmado viajó a Kenia antes de la muerte. Un contacto cercano del segundo caso confirmado viajó a Kampala . Se informa de que varios cientos de personas pueden haber estado expuestas a la infección. [89] [90]
Casos en Guinea 2021
En agosto de 2021, dos meses después de que se declarara el fin de la epidemia de ébola reemergente en la prefectura de Guéckédou , las autoridades sanitarias confirmaron un caso de la enfermedad de Marburgo mediante análisis de laboratorio. [54] Otro posible caso de la enfermedad en un contacto espera los resultados oficiales. Este fue el primer caso de fiebre hemorrágica de Marburgo confirmado en África occidental. El caso de Marburgo también se ha identificado en Guéckédou . [53] Durante el brote, se confirmó un total de un caso, que murió ( CFR = 100%), y se identificaron 173 contactos, incluidos 14 contactos de alto riesgo según la exposición. [91] Entre ellos, 172 fueron seguidos durante un período de 21 días, de los cuales ninguno desarrolló síntomas. Se perdió un contacto de alto riesgo durante el seguimiento. [91] La secuenciación de un aislado del paciente guineano mostró que este brote fue causado por el virus de Marburgo similar al de Angola. [92] Se encontró una colonia de murciélagos rousettus egipcios ( huésped reservorio del virus de Marburgo ) muy cerca (4,5 km) del pueblo, donde surgió el brote de la enfermedad del virus de Marburgo en 2021. [93] Dos murciélagos frugívoros muestreados de esta colonia dieron positivo en la PCR para el virus de Marburgo. [93]
Casos de Ghana en 2022
En julio de 2022, el análisis preliminar de muestras tomadas de dos pacientes (ambos fallecidos) en Ghana indicó que los casos eran positivos para el virus de Marburgo. Sin embargo, según el procedimiento estándar, las muestras se enviaron al Instituto Pasteur de Dakar para su confirmación. [94] El 17 de julio de 2022, Ghana confirmó los dos casos, [95] lo que provocó que el país declarara un brote de enfermedad por el virus de Marburgo. [96] Se identificó un caso adicional, lo que elevó el total a tres. [97]
Brote en Guinea Ecuatorial de 2023
El 7 de febrero de 2023 se informó por primera vez de un brote de la enfermedad en Guinea Ecuatorial y, el 13 de febrero de 2023, se identificó como enfermedad del virus de Marburgo. Fue la primera vez que se detectó la enfermedad en el país. [98] El vecino Camerún detectó dos casos sospechosos de enfermedad del virus de Marburgo el 13 de febrero de 2023, [99] pero luego se descartaron. [100] El 25 de febrero, se notificó un caso sospechoso de Marburgo en la ciudad española de Valencia , [101] sin embargo, este caso se descartó posteriormente. [102] Al 4 de abril de 2023, había 14 casos confirmados y 28 casos sospechosos, incluidas diez muertes confirmadas por la enfermedad en Guinea Ecuatorial. [103] [58] El 8 de junio de 2023, la Organización Mundial de la Salud declaró el fin del brote. [104] En total, se registraron 17 casos confirmados por laboratorio y 12 muertes. Según se informa, los 23 casos probables fallecieron. Cuatro pacientes se recuperaron del virus y han sido inscritos en un programa para supervivientes que les permitirá recibir apoyo psicosocial y de otro tipo después de la recuperación. [105]
Brote en Tanzania en 2023
El Ministerio de Salud de Tanzania informó por primera vez el 21 de marzo de 2023 de un brote de la enfermedad del virus de Marburgo en Tanzania . [106] Esta fue la primera vez que Tanzania notificó un brote de la enfermedad. El 2 de junio de 2023, Tanzania declaró el brote terminado. [107] Hubo 9 infecciones en total, lo que resultó en 6 muertes en total. [60] [61]
Brote en Ruanda en 2024
El 27 de septiembre de 2024 se confirmó un brote del virus de Marburgo en Ruanda . Hasta el 29 de septiembre de 2024 se habían confirmado seis muertes y veinte casos. El ministro de Salud de Ruanda, Sabin Nsanzimana , confirmó que los infectados eran en su mayoría trabajadores sanitarios. También confirmó que ya se habían iniciado esfuerzos de rastreo de contactos en el país. [108] [109]
Investigación
Experimentalmente, el virus de la estomatitis vesicular recombinante de Indiana (VSIV) que expresa la glicoproteína de MARV se ha utilizado con éxito en modelos de primates no humanos como profilaxis posterior a la exposición. [110] Una vacuna candidata ha sido eficaz en primates no humanos. [111] Los regímenes terapéuticos experimentales que se basan en tecnología antisentido han demostrado ser prometedores, con oligómeros de morfolino de fosforodiamidato (PMO) dirigidos al genoma de MARV [112] Las nuevas terapias de Sarepta [113] y Tekmira [114] también se han utilizado con éxito en humanos y primates.
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