La infertilidad femenina se refiere a la infertilidad en las mujeres. Afecta a aproximadamente 48 millones de mujeres [2] , y la prevalencia más alta de infertilidad afecta a mujeres en el sur de Asia, África subsahariana, África del Norte/Oriente Medio y Europa central/oriental y Asia central. [2] La infertilidad es causada por muchas fuentes, incluida la nutrición, las enfermedades y otras malformaciones del útero. La infertilidad afecta a mujeres de todo el mundo y el estigma cultural y social que la rodea varía.
Las causas o factores de la infertilidad femenina se pueden clasificar básicamente en función de si son adquiridos o genéticos, o estrictamente por localización.
Aunque los factores de infertilidad femenina pueden clasificarse como adquiridos o genéticos, la infertilidad femenina suele ser más o menos una combinación de naturaleza y crianza . Además, la presencia de un solo factor de riesgo de infertilidad femenina (como el tabaquismo, mencionado más adelante) no necesariamente causa infertilidad, e incluso si una mujer es definitivamente infértil, la infertilidad no puede atribuirse definitivamente a un solo factor de riesgo, incluso si el factor de riesgo está (o ha estado) presente.
Según la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM), la edad, el tabaquismo, las infecciones de transmisión sexual y el sobrepeso o el bajo peso pueden afectar la fertilidad. [3]
En sentido amplio, los factores adquiridos incluyen prácticamente cualquier factor que no esté basado en una mutación genética , incluida cualquier exposición intrauterina a toxinas durante el desarrollo fetal , que puede presentarse como infertilidad muchos años después en la edad adulta.
La fertilidad de una mujer se ve afectada por su edad. La edad promedio del primer período de una niña ( menarquia ) es de 12 a 13 años (12,5 años en los Estados Unidos , [4] 12,72 en Canadá , [5] 12,9 en el Reino Unido [6] ), pero, en las niñas posmenárquicas, alrededor del 80% de los ciclos son anovulatorios en el primer año después de la menarquia, el 50% en el tercero y el 10% en el sexto año. [7] La fertilidad de una mujer alcanza su punto máximo a principios y mediados de los 20 años, después de lo cual comienza a declinar, y este declive se acelera después de los 35 años. Sin embargo, las estimaciones exactas de las posibilidades de una mujer de concebir después de cierta edad no están claras, y las investigaciones arrojan resultados diferentes. Las posibilidades de que una pareja conciba con éxito a una edad avanzada dependen de muchos factores, incluida la salud general de la mujer y la fertilidad de la pareja masculina.
La menopausia ocurre típicamente entre los 44 y 58 años de edad. [8] Rara vez se realizan pruebas de ADN para confirmar afirmaciones de maternidad a edades avanzadas, pero en un estudio a gran escala, entre 12.549 madres inmigrantes africanas y de Oriente Medio, confirmado mediante pruebas de ADN, solo se encontró que dos madres tenían más de cincuenta años: la madre de mayor edad tenía 52,1 años en el momento de la concepción (y la madre más joven, 10,7 años). [9]
Fumar tabaco es perjudicial para los ovarios y el grado de daño depende de la cantidad y el tiempo que una mujer fuma o está expuesta a un ambiente lleno de humo. La nicotina y otras sustancias químicas nocivas presentes en los cigarrillos interfieren en la capacidad del cuerpo para crear estrógeno , una hormona que regula la foliculogénesis y la ovulación . Además, fumar cigarrillos interfiere en la foliculogénesis, el transporte de embriones, la receptividad endometrial, la angiogénesis endometrial, el flujo sanguíneo uterino y el miometrio uterino. [10] Algunos daños son irreversibles, pero dejar de fumar puede prevenir daños mayores. [11] Las fumadoras tienen un 60% más de probabilidades de ser infértiles que las no fumadoras. [12] Fumar reduce las posibilidades de que la FIV produzca un nacimiento vivo en un 34% y aumenta el riesgo de aborto espontáneo en un 30%. [12] Además, las mujeres fumadoras tienen una aparición más temprana de la menopausia en aproximadamente 1 a 4 años. [13]
Las infecciones de transmisión sexual son una de las principales causas de infertilidad. A menudo presentan pocos o ningún síntoma visible, con el riesgo de no buscar a tiempo el tratamiento adecuado para prevenir la disminución de la fertilidad. [11]
El doce por ciento de todos los casos de infertilidad son resultado de que la mujer tiene bajo peso o sobrepeso . Las células grasas producen estrógeno, [14] además de los órganos sexuales primarios . Demasiada grasa corporal provoca la producción de demasiado estrógeno y el cuerpo comienza a reaccionar como si estuviera tomando anticonceptivos, lo que limita las probabilidades de quedar embarazada. [11] Muy poca grasa corporal provoca una producción insuficiente de estrógeno y la interrupción del ciclo menstrual . [11] Tanto las mujeres con bajo peso como con sobrepeso tienen ciclos irregulares en los que la ovulación no se produce o es inadecuada. [11] Una nutrición adecuada en la vida temprana también es un factor importante para la fertilidad posterior. [15]
Un estudio realizado en EE. UU. indicó que aproximadamente el 20% de las mujeres infértiles tenían un trastorno alimentario pasado o actual, lo que es cinco veces más alto que la tasa de prevalencia general de por vida. [16]
Una revisión de 2010 concluyó que las mujeres con sobrepeso y obesidad e infertilidad tienen una probabilidad reducida de éxito en el tratamiento de fertilidad y sus embarazos están asociados con más complicaciones y costos más altos. En grupos hipotéticos de 1.000 mujeres que se sometieron a cuidados de fertilidad, el estudio contabilizó aproximadamente 800 nacimientos vivos para mujeres con peso normal y 690 nacimientos vivos para mujeres anovulatorias con sobrepeso y obesidad. Para las mujeres ovuladoras, el estudio contabilizó aproximadamente 700 nacimientos vivos para mujeres con peso normal, 550 nacimientos vivos para mujeres con sobrepeso y 530 nacimientos vivos para mujeres obesas. El aumento en el costo por nacimiento vivo en mujeres con sobrepeso y obesas anovulatorias fue, respectivamente, 54 y 100% más alto que sus contrapartes de peso normal, para las mujeres ovuladoras fue 44 y 70% más alto, respectivamente. [17]
La exposición a la radiación supone un alto riesgo de infertilidad, dependiendo de la frecuencia, la potencia y la duración de la exposición. Se ha informado de que la radioterapia causa infertilidad. [18]
La cantidad de radiación que absorban los ovarios determinará si la mujer se vuelve infértil. Las dosis altas pueden destruir algunos o todos los óvulos de los ovarios y pueden causar infertilidad o menopausia precoz.
La quimioterapia presenta un alto riesgo de infertilidad. Las quimioterapias con alto riesgo de infertilidad incluyen procarbazina y otros fármacos alquilantes como ciclofosfamida, ifosfamida, busulfán, melfalán, clorambucilo y clormetina. [19] Los fármacos con riesgo medio incluyen doxorrubicina y análogos del platino como cisplatino y carboplatino. [19] Por otro lado, las terapias con bajo riesgo de gonadotoxicidad incluyen derivados de plantas como vincristina y vinblastina, antibióticos como bleomicina y dactinomicina y antimetabolitos como metotrexato, mercaptopurina y 5-fluorouracilo. [19]
La infertilidad femenina por quimioterapia parece ser secundaria a una falla ovárica prematura por pérdida de folículos primordiales . [20] Esta pérdida no es necesariamente un efecto directo de los agentes quimioterapéuticos, sino que podría deberse a una mayor tasa de inicio del crecimiento para reemplazar los folículos en desarrollo dañados. [20] El recuento de folículos antrales disminuye después de tres series de quimioterapia, mientras que la hormona folículo estimulante (FSH) alcanza niveles menopáusicos después de cuatro series. [21] Otros cambios hormonales en la quimioterapia incluyen la disminución de los niveles de inhibina B y hormona antimülleriana . [21]
Las mujeres pueden elegir entre varios métodos de preservación de la fertilidad antes de la quimioterapia, incluida la criopreservación de tejido ovárico, ovocitos o embriones. [22]
Los anticuerpos antiespermáticos (AAS) se han considerado como causa de infertilidad en alrededor del 10-30% de las parejas infértiles. [23] La producción de AAS se dirige contra los antígenos de superficie de los espermatozoides, que pueden interferir con la motilidad y el transporte de los espermatozoides a través del tracto reproductivo femenino, inhibiendo la capacitación y la reacción acrosómica , alterando la fertilización , influyendo en el proceso de implantación y alterando el crecimiento y desarrollo del embrión . Los factores que contribuyen a la formación de anticuerpos antiespermáticos en las mujeres son la alteración de los mecanismos inmunorreguladores normales, la infección, la violación de la integridad de las membranas mucosas, la violación y el sexo oral o anal sin protección. [23] [24]
Existen muchos genes cuya mutación causa infertilidad femenina, como se muestra en la tabla siguiente. Además, existen otras afecciones que implican infertilidad femenina que se cree que son genéticas, pero en las que no se ha encontrado ningún gen único responsable, en particular el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küstner-Hauser (MRKH). [35] Finalmente, un número desconocido de mutaciones genéticas causa un estado de subfertilidad, que además de otros factores como los ambientales, puede manifestarse como infertilidad franca.
Las anomalías cromosómicas que causan infertilidad femenina incluyen el síndrome de Turner . La donación de ovocitos es una alternativa para las pacientes con síndrome de Turner. [36]
Algunas de estas anomalías genéticas o cromosómicas causan condiciones intersexuales , como el síndrome de insensibilidad a los andrógenos .
•2 de estos 3 criterios: 1) Anovulación/oligovulación 2) Hiperandrogenismo 3) Ecografía SOP •Se deben excluir: o Hiperplasia suprarrenal congénita o Tumores productores de andrógenos o Hiperprolactinemia Algunas de las consecuencias del SOP son:
•Resistencia a la insulina en el 80% de las mujeres con SOP.
• Mayor incidencia de aborto espontáneo. • Mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.
- Ecografía: recuento de folículos antrales (AFC) >6AF - Hormonas: FSH, E2, AMH
•Permeabilidad Histerosalpingografía (HSG) Ultrasonido + Histerosonosalpingografía (HSSG) Serología de clamidia Laparoscopia: azul de metileno •Examen de trompas (endoscopia): laparoscopia, faloscopia, fertiloscopia
Anteriormente, se pensaba que un útero bicorne estaba asociado con la infertilidad, [49] pero estudios recientes no han confirmado tal asociación. [50]
La meiosis , un tipo especial de división celular específica de las células germinales, produce óvulos en las mujeres. Durante la meiosis, debe producirse una segregación precisa de los cromosomas durante dos rondas de división para crear, tras la fecundación , un cigoto con un conjunto adecuado de cromosomas diploides (euploides). Aproximadamente la mitad de todos los abortos espontáneos son aneuploides , es decir, tienen un conjunto inadecuado de cromosomas. [53] Se han identificado variantes genéticas humanas que probablemente causan la desregulación de procesos meióticos críticos en 14 genes asociados a la infertilidad femenina . [53]
Una de las principales causas de infertilidad femenina es la insuficiencia ovárica prematura . [54] Esta insuficiencia es una enfermedad heterogénea que afecta a alrededor del 1% de las mujeres menores de 40 años. [54] Algunos casos de infertilidad femenina son causados por una desregulación de la reparación del ADN durante la meiosis. [54]
El diagnóstico de infertilidad comienza con una historia clínica y un examen físico . El médico puede solicitar pruebas, entre ellas las siguientes:
Se están desarrollando técnicas de pruebas genéticas para detectar cualquier mutación en los genes asociados con la infertilidad femenina. [37]
El diagnóstico y el tratamiento inicial de la infertilidad suelen estar a cargo de obstetras/ginecólogos o enfermeras especializadas en salud de la mujer . Si los tratamientos iniciales no dan resultado, se suele derivar al paciente a médicos que hayan realizado una beca de formación como endocrinólogos reproductivos . Los endocrinólogos reproductivos suelen ser obstetras/ginecólogos con formación avanzada en endocrinología reproductiva e infertilidad (en Norteamérica). Estos médicos tratan trastornos reproductivos que afectan no solo a las mujeres, sino también a los hombres, los niños y los adolescentes.
Por lo general, los consultorios médicos especializados en endocrinología reproductiva e infertilidad no atienden a mujeres para brindarles atención de maternidad general . El consultorio se centra principalmente en ayudar a las mujeres a concebir y corregir cualquier problema relacionado con la pérdida recurrente del embarazo.
No existe una definición unánime de infertilidad femenina, ya que la definición depende de características sociales y físicas que pueden variar según la cultura y la situación. Las directrices del NICE establecen que: "A una mujer en edad reproductiva que no haya concebido después de un año de relaciones sexuales vaginales sin protección, en ausencia de cualquier causa conocida de infertilidad, se le debe ofrecer una evaluación clínica adicional y una investigación junto con su pareja". [46] Se recomienda que se realice una consulta con un especialista en fertilidad antes si la mujer tiene 36 años o más, o si existe una causa clínica conocida de infertilidad o antecedentes de factores predisponentes para la infertilidad. [46] Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infertilidad puede describirse como la incapacidad de quedarse embarazada, mantener un embarazo o llevar un embarazo a un nacimiento vivo. [57] Una definición clínica de infertilidad de la OMS y la ICMART es "una enfermedad del sistema reproductivo definida por la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales regulares sin protección". [58] La infertilidad puede dividirse en infertilidad primaria y secundaria. La infertilidad primaria se refiere a la incapacidad de dar a luz, ya sea por no poder quedar embarazada o llevar un hijo a un nacimiento vivo, lo que puede incluir un aborto espontáneo o un niño nacido muerto. [59] [60] La infertilidad secundaria se refiere a la incapacidad de concebir o dar a luz cuando hubo un embarazo previo o un nacimiento vivo. [60] [59]
La infertilidad femenina adquirida se puede prevenir mediante intervenciones identificadas:
No existe ningún método para revertir la edad materna avanzada , pero existen tecnologías de reproducción asistida para muchas causas de infertilidad en mujeres premenopáusicas, entre ellas:
La infertilidad femenina varía ampliamente según la ubicación geográfica en todo el mundo. En 2010, había un estimado de 48,5 millones de parejas infértiles en todo el mundo, y de 1990 a 2010 hubo pocos cambios en los niveles de infertilidad en la mayor parte del mundo. [2] En 2010, los países con las tasas más bajas de infertilidad femenina incluyeron los países sudamericanos de Perú, Ecuador y Bolivia, así como en Polonia, Kenia y la República de Corea. [2] Las regiones con tasas más altas incluyeron Europa del Este, África del Norte, Oriente Medio, Oceanía y África subsahariana. [2] La prevalencia de la infertilidad primaria ha aumentado desde 1990, pero la infertilidad secundaria ha disminuido en general. Las tasas disminuyeron (aunque no la prevalencia) de infertilidad femenina en las regiones de altos ingresos, Europa central/oriental y Asia central. [2] La infertilidad femenina prevalece en todo el mundo.
En África subsahariana, los niveles de infertilidad primaria han ido disminuyendo entre 1990 y 2010. En esta región, las tasas más bajas se registraron en Kenia, Zimbabwe y Ruanda, mientras que las más altas se registraron en Guinea, Mozambique, Angola, Gabón y Camerún, además de en el norte de África, cerca de Oriente Medio. [2] Según un informe de la Encuesta de Salud y Demografía de 2004, las tasas más altas se registraron en África central y subsahariana, seguidas de cerca por las de África oriental. [60]
En Asia, las tasas más altas de infertilidad combinada secundaria y primaria se registraron en la región centro-sur y luego en la región sudeste, y las tasas más bajas en las zonas occidentales. [60]
La prevalencia de la infertilidad femenina en la región de América Latina y el Caribe es típicamente menor que la prevalencia mundial. Sin embargo, las tasas más altas se registraron en Jamaica, Surinam, Haití y Trinidad y Tobago. América Latina central y occidental tiene algunas de las tasas de prevalencia más bajas. [2] Las regiones con tasas más altas en América Latina y el Caribe se encuentran en las islas del Caribe y en los países menos desarrollados. [60]
El estigma social debido a la infertilidad se observa en muchas culturas en todo el mundo en diversas formas. A menudo, cuando las mujeres no pueden concebir, se les echa la culpa, incluso cuando aproximadamente el 50% de los problemas de infertilidad provienen del hombre. [62] Además, muchas sociedades solo tienden a valorar a una mujer si es capaz de producir al menos un hijo, y un matrimonio puede considerarse un fracaso cuando la pareja no puede concebir . [62] El acto de concebir un hijo puede estar vinculado a la consumación del matrimonio de la pareja y reflejar su papel social en la sociedad. [63] Esto se ve en el "cinturón africano de infertilidad", donde la infertilidad es frecuente en África, que incluye países que se extienden desde Tanzania en el este hasta Gabón en el oeste. [62] En esta región, la infertilidad está altamente estigmatizada y puede considerarse un fracaso de la pareja para sus sociedades. [62] [64] Esto se demuestra en Uganda y Nigeria , donde hay una gran presión sobre la maternidad y sus implicaciones sociales. [63] Esto también se observa en algunas sociedades musulmanas, como Egipto [65] y Pakistán. [66] En los Estados Unidos y en todo el mundo, la infertilidad y la infertilidad femenina en general es una enfermedad invisible pero debilitante que está estigmatizada y menospreciada. Pero, en los últimos años, muchas personas han comenzado a demandar a las organizaciones para obtener cobertura de seguro de infertilidad, ya que la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) ha reconocido la infertilidad como una discapacidad. Sin embargo, esto agrega otra estigmatización a las mujeres que sufren infertilidad, ya que la palabra discapacidad tiene una connotación negativa en varias sociedades del mundo. [77]
La riqueza se mide a veces por el número de hijos que tiene una mujer, así como por la herencia de propiedades. [63] [66] Los hijos pueden influir en la seguridad financiera de muchas maneras. En Nigeria y Camerún , las reclamaciones de tierras se deciden por el número de hijos. Además, en algunos países subsaharianos a las mujeres se les puede negar la herencia si no tienen hijos . [66] En algunos países africanos y asiáticos, un marido puede privar a su esposa infértil de comida, refugio y otras necesidades básicas como ropa. [66] En Camerún, una mujer puede perder el acceso a la tierra de su marido y quedar abandonada a su suerte en la vejez. [63]
En muchos casos, a las mujeres que no pueden tener hijos se las excluye de los actos sociales y culturales, incluidas las ceremonias tradicionales. Esta estigmatización se observa en Mozambique y Nigeria, donde las mujeres infértiles han sido tratadas como parias ante la sociedad. [63] Se trata de una práctica humillante que devalúa a las mujeres infértiles en la sociedad. [67] [68] En la tradición Makua , el embarazo y el parto se consideran acontecimientos importantes en la vida de una mujer, con las ceremonias de nthaa'ra y ntha'ara no mwana, a las que sólo pueden asistir las mujeres que han estado embarazadas y han tenido un bebé. [67]
El efecto de la infertilidad puede conducir a una vergüenza social a partir de las normas internas y sociales que rodean el embarazo, lo que afecta a mujeres de todo el mundo. [68] Cuando el embarazo se considera un evento tan importante en la vida y se considera una "condición socialmente inaceptable", puede conducir a una búsqueda de tratamiento en forma de curanderos tradicionales y tratamientos occidentales costosos. [65] [69] El acceso limitado al tratamiento en muchas áreas puede conducir a actos extremos y a veces ilegales con el fin de producir un niño. [63] [65]
En algunos países, los hombres pueden encontrar otra esposa cuando su primera esposa no puede tener hijos, con la esperanza de que al acostarse con más mujeres podrá tener su propio hijo. [63] [65] [66] Esto puede ser frecuente en algunas sociedades, como Camerún, [63] [66] Nigeria, [63] Mozambique, [67] Egipto, [65] Botsuana, [70] y Bangladesh, [66] entre muchas otras donde la poligamia es más común y socialmente más aceptable. En las parejas que no logran concebir, las tasas de divorcio son aproximadamente 3,5 veces más altas que las de las parejas fértiles. Esto se basó en las parejas con infertilidad femenina. [78]
En algunas culturas, incluidas Botswana [70] y Nigeria [63] , las mujeres pueden elegir una mujer con la que le permitan a su marido acostarse con la esperanza de concebir un hijo. [63] Las mujeres que están desesperadas por tener hijos pueden llegar a un acuerdo con su marido para elegir una mujer y aceptar los deberes de cuidar a los niños para sentirse aceptadas y útiles en la sociedad. [70]
Las mujeres también pueden acostarse con otros hombres con la esperanza de quedarse embarazadas. [67] Esto puede hacerse por muchas razones, incluido el consejo de un curandero tradicional o para averiguar si otro hombre es "más compatible". En muchos casos, el marido no estaba al tanto de las relaciones sexuales adicionales y no se le informaba si una mujer quedaba embarazada de otro hombre. [67] Sin embargo, esto no es tan aceptable culturalmente y puede contribuir al sufrimiento de género de las mujeres que tienen menos opciones para quedarse embarazadas por sí solas en comparación con los hombres. [65]
Los hombres y las mujeres también pueden recurrir al divorcio en un intento de encontrar una nueva pareja con la que tener un hijo. En muchas culturas, la infertilidad es motivo de divorcio y una forma de que un hombre o una mujer aumenten sus posibilidades de tener un heredero. [63] [65] [67] [70] Cuando una mujer se divorcia, puede perder la seguridad que a menudo le proporcionan la tierra, la riqueza y una familia. [70] Esto puede arruinar matrimonios y generar desconfianza en el matrimonio. El aumento del número de parejas sexuales puede dar lugar a la propagación de enfermedades, incluido el VIH/SIDA , y puede contribuir a que las generaciones futuras sean infértiles. [70]
La tensión emocional y el estrés que acompañan a la infertilidad en el hogar pueden llevar al maltrato y abuso doméstico de una mujer. La devaluación de una esposa debido a su incapacidad para concebir puede llevar al abuso doméstico y al trauma emocional, como la culpabilización de la víctima . A veces o con frecuencia se culpa a las mujeres de ser la causa de la infertilidad de una pareja, lo que puede llevar a abuso emocional , ansiedad y vergüenza. [63] Además, la culpa de no poder concebir a menudo recae sobre la mujer, incluso si es el hombre el que es infértil. [62] Las mujeres que no pueden concebir pueden ser privadas de comida, golpeadas y pueden ser descuidadas económicamente por su marido como si no tuvieran ninguna utilidad para él. [66] El abuso físico relacionado con la infertilidad puede ser resultado de esto y del estrés emocional que conlleva. En algunos países, los abusos emocionales y físicos que acompañan a la infertilidad pueden conducir potencialmente a agresiones , asesinatos y suicidios . [71]
Muchas mujeres infértiles tienden a lidiar con un estrés inmenso y un estigma social detrás de su condición, lo que puede conducir a una angustia mental considerable . [72] El estrés a largo plazo involucrado en intentar concebir un hijo y las presiones sociales detrás de dar a luz pueden conducir a una angustia emocional que puede manifestarse como enfermedad mental . [73] Las mujeres con infertilidad pueden lidiar con estresores psicológicos como la negación, la ira, el dolor, la culpa y la depresión . [74] Puede haber una vergüenza social considerable que puede conducir a sentimientos intensos de tristeza y frustración que potencialmente contribuyen a la depresión y el suicidio . [70] Las implicaciones detrás de la infertilidad tienen enormes consecuencias para la salud mental de una mujer infértil debido a las presiones sociales y el dolor personal detrás de no poder tener hijos. La gama de problemas psicológicos relacionados con la infertilidad en las mujeres es amplia y puede incluir complejo de inferioridad, estrés con las relaciones interpersonales y posiblemente depresión mayor y/o ansiedad. Con los impactos de la infertilidad en la vida social, la importancia cultural y los factores psicológicos, "la infertilidad ha sido clasificada como uno de los mayores estresores de la vida". [76]
Muchas mujeres han manifestado que el tratamiento de la infertilidad les resulta estresante y les genera dificultades en sus relaciones con sus parejas. El miedo al fracaso fue la barrera más importante para el tratamiento. En los casos estudiados, las mujeres suelen experimentar más efectos adversos de la infertilidad y los tratamientos que los hombres. El apoyo psicológico es fundamental para limitar la posibilidad de abandonar el tratamiento de la infertilidad y reducir el nivel de angustia que está fuertemente asociado con menores tasas de embarazo. Además, algunos medicamentos (en particular el citrato de clomifeno) utilizados en el tratamiento tienen varios efectos secundarios que pueden ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de la depresión. [75]
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