Reserva ovárica es un término que se utiliza para determinar la capacidad del ovario para proporcionar óvulos que sean capaces de fertilizarse dando como resultado un embarazo saludable y exitoso . Con la edad materna avanzada, el número de óvulos que pueden reclutarse con éxito para un posible embarazo disminuye, lo que constituye un factor importante en la correlación inversa entre la edad y la fertilidad femenina .
Si bien no existe un método conocido para evaluar la reserva ovárica de mujeres individuales, [1] la determinación indirecta de la reserva ovárica es importante en el tratamiento de la infertilidad . [2]
Generalmente se piensa que el ovario es un banco de óvulos del que la mujer extrae durante su vida reproductiva. El ovario humano contiene una población de folículos primordiales . Entre las 18 y 22 semanas posteriores a la concepción, el ovario femenino contiene su número máximo de folículos (alrededor de 300.000 en el caso promedio, pero las poblaciones máximas individuales oscilan entre 35.000 y 2,5 millones [3] ).
El tamaño de la reserva ovárica inicial está fuertemente influenciado por la genética . [4] Además, los niveles elevados de andrógenos durante el desarrollo prenatal tienen un efecto adverso en el establecimiento temprano de la reserva ovárica. [4]
La mitosis comienza en la 3ª semana de vida intrauterina del embrión y entre la 5ª y 7ª semana ya se producen unas 10.000 ovogonías. Sin embargo, la reserva ovárica alcanza su valor máximo en los embriones de sexto mes. Entonces esta cantidad sólo está disminuyendo, ya que no hay nueva síntesis y diferenciación. Hay una enorme disminución antes de que nazca el niño, reduciéndose este conjunto de más de 8 millones de ovocitos potenciales a 2 millones. La cantidad sigue disminuyendo progresivamente hasta llegar a los 30 años, en los que se produce un descenso espectacular.
Cuando nace una mujer, hay entre 1 y 2 millones de ovocitos. De ellos, 400.000 ovocitos alcanzarán la etapa de la pubertad y sólo 400 alcanzarán la maduración y la ovulación. El resto llegan a la atresia , un proceso apoptótico natural que conduce a la rotura del folículo.
En cada ciclo menstrual se libera un óvulo mediante la ovulación. Además, los folículos restantes que fueron reclutados hacia la maduración se pierden por atresia . Pocos o ningún óvulo se reponen durante los años reproductivos. Sin embargo, esta pérdida por el ciclo menstrual solo representa aproximadamente hasta 10 óvulos por mes, por lo que representa solo una pequeña fracción de la pérdida real de óvulos a lo largo de la vida.
Un mecanismo adicional que contribuye a la disminución de la reserva ovárica con la edad parece ser una disminución de la expresión genética de proteínas implicadas en la reparación del ADN mediante recombinación homóloga como BRCA1 , MRE11 , Rad51 y ATM . [5] La reparación recombinante homóloga de roturas de doble cadena de ADN mediadas por BRCA1 y ATM se debilita con la edad en ovocitos de humanos y otras especies. [6] Las mujeres con mutaciones BRCA1 tienen reservas ováricas más bajas y experimentan una menopausia más temprana que las mujeres sin estas mutaciones. [6]
Las mujeres de 35 años o más que hayan intentado quedar embarazadas sin éxito durante 6 meses deben someterse a pruebas de reserva ovárica. La prueba más utilizada para evaluar esta reserva ovárica es la prueba de FSH del día 3 . [7] Este análisis de sangre determina el nivel de FSH en el día 3 del ciclo. Se elige el día 3 del ciclo porque en este momento se espera que el nivel de estrógeno sea bajo, una característica crítica, ya que los niveles de FSH están sujetos a una retroalimentación negativa . Por lo tanto, cualquier determinación de FSH debe incluir el nivel de estradiol correspondiente para indicar que el nivel de FSH se obtuvo cuando el nivel de estrógeno era bajo. En una paciente con menstruación poco frecuente, el nivel de FSH y el nivel de estrógeno se pueden medir al azar y son válidos si el nivel de estrógeno es bajo. En general, se espera que los niveles de FSH estén por debajo de 10 miu /ml en mujeres con potencial reproductivo (los niveles de 10-15 miu/ml se consideran límite); sin embargo, las cifras exactas obtenidas dependerán del tipo de ensayo utilizado en un laboratorio en particular.
Aunque se ha demostrado que la FSH y, más recientemente, la inhibina B tienen cierta correlación con la reserva ovárica, ahora está bien establecido que la hormona antimülleriana o AMH es una prueba bioquímica más útil. [ cita necesaria ] La AMH parece desempeñar un papel no solo en la selección del folículo primario sino también en el proceso general de reclutamiento de folículos preantrales. Aproximadamente quince años antes de la menopausia, una disminución gradual de los niveles de AMH sigue un patrón logarítmico. Esta disminución continúa hasta aproximadamente cinco años antes de la menopausia, momento en el que los niveles de AMH alcanzan un punto notablemente bajo. Sin embargo, para las personas con niveles elevados de AMH debido al síndrome de ovario poliquístico que se ha controlado adecuadamente con dieta, ejercicio y/o cirugía bariátrica, la fertilidad mejora incluso cuando la AMH vuelve a niveles normales. [8] En particular, un nivel de AMH entre 7,14 y 25 pmol/L indica una respuesta ovárica normal. Por el contrario, un nivel de AMH inferior a 7,14 pmol/L y un nivel de AMH superior a 25 pmol/L indican una respuesta ovárica baja y una respuesta ovárica alta, respectivamente. Sin embargo, pueden estar presentes niveles altos en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, lo que compromete la fertilidad femenina y, por lo tanto, una combinación de AMH y una ecografía transvaginal para contar el número de folículos antrales es probablemente la mejor manera de evaluar la reserva ovárica y la fertilidad futura. Esta combinación a veces se denomina prueba del reloj biológico. [ cita necesaria ]
Una prueba de provocación con clomifeno es una variación de este enfoque. [9]
Otro enfoque es examinar los ovarios mediante ecografía ginecológica y determinar su tamaño, ya que los ovarios sin óvulos tienden a ser más pequeños [10] y examinar el número de folículos antrales visibles mediante ecografía. [11]
Es poco probable que las mujeres con reserva ovárica deficiente conciban con terapia de infertilidad. Consulte también reserva ovárica deficiente y Hormona folículo estimulante para conocer las opciones de tratamiento.