La reserva ovárica es un término que se utiliza para determinar la capacidad del ovario de proporcionar óvulos capaces de fertilizar dando como resultado un embarazo saludable y exitoso . Con la edad materna avanzada , el número de óvulos que pueden reclutarse con éxito para un posible embarazo disminuye, lo que constituye un factor importante en la correlación inversa entre la edad y la fertilidad femenina .
Si bien no existe un método conocido para evaluar la reserva ovárica de mujeres individuales, [1] la determinación indirecta de la reserva ovárica es importante en el tratamiento de la infertilidad . [2]
En general, se considera que el ovario es un banco de óvulos del que la mujer extrae sus óvulos durante su vida reproductiva. El ovario humano contiene una población de folículos primordiales . Entre las 18 y 22 semanas posteriores a la concepción, el ovario femenino contiene su número máximo de folículos (alrededor de 300 000 en el caso promedio, pero las poblaciones pico individuales varían de 35 000 a 2,5 millones [3] ).
El tamaño de la reserva ovárica inicial está fuertemente influenciado por la genética . [4] Además, los niveles elevados de andrógenos durante el desarrollo prenatal tienen un efecto adverso en el establecimiento temprano de la reserva ovárica. [4]
La mitosis se inicia en la 3ª semana de vida intrauterina del embrión y entre la 5ª y la 7ª semana ya hay unas 10.000 ovogonias. Sin embargo, la reserva ovárica alcanza su valor máximo en los embriones de sexto mes. A partir de entonces esta cantidad sólo va disminuyendo, ya que no hay nueva síntesis ni diferenciación. Se produce una gran disminución antes del nacimiento del niño, reduciéndose este pool de más de 8 millones de ovocitos potenciales a 2 millones. La cantidad continúa disminuyendo progresivamente hasta llegar a los 30 años, edad en la que se produce una disminución drástica.
Cuando nace una mujer hay entre 1 y 2 millones de ovocitos. De ellos, 400.000 llegarán a la pubertad y solo 400 llegarán a la maduración y ovulación. El resto llegará a la atresia , un proceso apoptótico natural que conduce a la destrucción del folículo.
En cada ciclo menstrual se libera un óvulo por ovulación. Además, los folículos restantes que fueron reclutados para la maduración se pierden por atresia . Durante los años reproductivos se renuevan pocos óvulos, si es que se renueva alguno. Sin embargo, esta pérdida por el ciclo menstrual solo representa aproximadamente hasta 10 óvulos por mes, por lo que representa solo una pequeña fracción de la pérdida real de óvulos a lo largo de la vida.
Un mecanismo adicional que contribuye a la disminución de la reserva ovárica con la edad parece ser una menor expresión genética de las proteínas implicadas en la reparación del ADN por recombinación homóloga, como BRCA1 , MRE11 , Rad51 y ATM . [5] La reparación por recombinación homóloga de las roturas de doble cadena del ADN mediada por BRCA1 y ATM se debilita con la edad en los ovocitos de humanos y otras especies. [6] Las mujeres con mutaciones BRCA1 tienen menores reservas ováricas y experimentan una menopausia más temprana que las mujeres sin estas mutaciones. [6]
Las mujeres de 35 años o más que han intentado quedarse embarazadas sin éxito durante 6 meses deben someterse a una prueba de reserva ovárica. La prueba más comúnmente utilizada para evaluar esta reserva ovárica es la prueba de FSH del día 3. [7] Este análisis de sangre determina el nivel de FSH en el día 3 del ciclo . El día 3 del ciclo se elige porque en este momento se espera que el nivel de estrógeno sea bajo, una característica crítica, ya que los niveles de FSH están sujetos a una retroalimentación negativa . Por lo tanto, cualquier determinación de FSH debe incluir el nivel de estradiol correspondiente para indicar que el nivel de FSH se extrajo cuando el nivel de estrógeno era bajo. En una paciente con menstruación poco frecuente, se podría medir un nivel de FSH y un nivel de estrógeno al azar y es válido si el nivel de estrógeno es bajo. Generalmente, se espera que los niveles de FSH estén por debajo de 10 miu /ml en mujeres con potencial reproductivo (los niveles de 10-15 miu/ml se consideran limítrofes), sin embargo, los números exactos devueltos dependerán del tipo de ensayo utilizado en un laboratorio en particular.
Aunque se ha demostrado que la FSH y, más recientemente, la inhibina B tienen cierta correlación con la reserva ovárica, ahora está bien establecido que la hormona antimülleriana o AMH es una prueba bioquímica más útil. [ cita requerida ] La AMH parece desempeñar un papel no solo en la selección del folículo primario, sino también en el proceso general de reclutamiento de folículos preantrales. Alrededor de quince años antes de la menopausia, una disminución gradual en los niveles de AMH sigue un patrón logarítmico. Esta disminución continúa hasta aproximadamente cinco años antes de la menopausia, momento en el que los niveles de AMH alcanzan un punto notablemente bajo. Sin embargo, para las personas con AMH aumentada debido al SOP que se ha manejado adecuadamente con dieta, ejercicio y/o cirugía bariátrica, la fertilidad mejora incluso cuando la AMH regresa a niveles normales. [8] En particular, un nivel de AMH entre 7,14-25 pmol/L indica una respuesta ovárica normal. Por el contrario, un nivel de AMH inferior a 7,14 pmol/L y un nivel de AMH superior a 25 pmol/L indican una respuesta ovárica baja y una respuesta ovárica alta, respectivamente. Sin embargo, pueden presentarse niveles elevados en mujeres con síndrome de ovario poliquístico, que compromete la fertilidad femenina, y por lo tanto, una combinación de AMH y una ecografía transvaginal para contar el número de folículos antrales es probablemente la mejor manera de evaluar la reserva ovárica y la fertilidad futura. Esta combinación a veces se denomina prueba del reloj biológico. [ cita requerida ]
Una prueba de provocación con clomifeno es una variación de este enfoque. [9]
Otro enfoque es examinar los ovarios mediante ecografía ginecológica y determinar su tamaño, ya que los ovarios sin óvulos tienden a ser más pequeños [10] y examinar la cantidad de folículos antrales visibles mediante ecografía. [11]
Las mujeres con reserva ovárica deficiente tienen pocas probabilidades de concebir con terapia de infertilidad. Consulte también Reserva ovárica deficiente y Hormona folículo estimulante para conocer las opciones de tratamiento.