Los anticuerpos antiespermáticos ( AAS ) son anticuerpos producidos contra los antígenos de los espermatozoides .
Los anticuerpos antiespermáticos son inmunoglobulinas de tipo IgG , IgA o IgM que se dirigen contra los antígenos de los espermatozoides . El AAS se puede detectar en el eyaculado, el moco cervical, el líquido folicular y el suero sanguíneo tanto de hombres como de mujeres. [1] Mientras que la IgG y la IgA pueden estar presentes en el suero sanguíneo o en los fluidos del tracto genital, la IgM solo está presente en el suero sanguíneo. La IgG presente en los fluidos del tracto genital se produce localmente o se transuda desde el suero sanguíneo, mientras que la IgA (tipo secretor) siempre se produce localmente. [2]
Tradicionalmente, se ha establecido que la ruptura de la barrera hemato-testicular es la causa de la producción de AAS. Este mecanismo se ha defendido en traumatismos y cirugías testiculares, orquitis ( paperas ), varicocele , infecciones bacterianas ( epididimitis , prostatitis ), cáncer testicular y relaciones anales sin protección . Sin embargo, la asociación entre las afecciones mencionadas anteriormente y la producción de AAS es controvertida. [2] Solo la obstrucción crónica, representada más típicamente por vasectomía seguida de reversión de la vasectomía , es la única afección que conduce constantemente a títulos altos y permanentes de AAS. [3] Además de la ruptura de la barrera hemato-testicular, la distensión epididimaria, la presión intraluminal elevada y la formación de granulomas espermáticos que conducen a la fagocitosis de los espermatozoides parecen ser factores contribuyentes. [4]
A partir de 2017, no está claro cómo o por qué las mujeres generalmente no desarrollan ASA, y por qué algunas mujeres los desarrollan; las correlaciones más claras son que las mujeres cuyas parejas masculinas tienen ASA en su semen tienen más probabilidades de tener ASA, y las mujeres con ASA tienden a reaccionar solo al esperma de su pareja y no al esperma de otros hombres. [5] : 161 [6] Las hipótesis sobre cómo las mujeres forman ASA, a partir de 2017, incluyen reactividad cruzada con antígenos microbianos, anticuerpos generados contra ASA en el semen de su pareja y una respuesta inmune impulsada por citocinas al ASA en el semen de su pareja. [5] : 165–169 En las mujeres, los espermatozoides en el tracto genital después del coito no son un factor en la producción de anticuerpos antiespermáticos. Pero esto es posible con un traumatismo en la mucosa vaginal durante el coito o la deposición de espermatozoides en el tracto gastrointestinal por coito oral o anal. [7] [8]
Tanto en hombres como en mujeres, la producción de AAS se dirige contra los antígenos de superficie de los espermatozoides, que pueden interferir con la motilidad y el transporte de los espermatozoides a través del tracto reproductivo femenino, inhibiendo la capacitación y la reacción del acrosoma , perjudicando la fertilización , influyendo en el proceso de implantación y perjudicando el crecimiento y desarrollo del embrión . [1] [9]
Se han desarrollado diferentes pruebas para identificar el AAS en varios sustratos biológicos. Sin embargo, actualmente la OMS solo recomienda la prueba de reacción de antiglobulina mixta (MAR) y la prueba de inmunoesferas (IBT) para la evaluación de anticuerpos en espermatozoides humanos. [10]
La prueba MAR en su versión original se basa en la clásica prueba de Coombs ; el esperma se mezcla con glóbulos rojos humanos recubiertos con IgG humana. Se añade un anticuerpo anti-IgG humana monoespecífico de conejo o cabra. Se puede observar aglutinación (movimientos lentos y "temblores") si el esperma está recubierto con AAS. En lugar de glóbulos rojos humanos, la versión comercial de la prueba MAR utiliza partículas de látex recubiertas con AAS IgG humana. Dado que la prueba se realiza con semen fresco y la incubación requiere solo 10 minutos, hace que la prueba MAR sea una herramienta de detección rápida y sencilla para AAS en eyaculación humana. Sin embargo, las muestras con un recuento de espermatozoides muy bajo (es decir, oligoasteno severa o incluso azoospermia ) no se pueden evaluar utilizando este método. Además, la presencia de residuos o una alta viscosidad del semen pueden impedir su uso. [ cita requerida ]
La IBT se basa en esferas de poliacrilamida recubiertas con anticuerpos de conejo anti-inmunoglobulinas humanas. Estas partículas se utilizan para identificar el ASA unido a los espermatozoides (IBT directa) o el ASA presente en diversos fluidos biológicos: plasma seminal, moco cervical, útero, oviducto o líquido folicular (IBT indirecta); esta última requiere la adición de espermatozoides de donante libres de ASA.
El AAS también puede estar presente en el moco cervical de la mujer. Estos anticuerpos pueden comprobarse mediante la prueba postcoital (PCT). Aunque algunos autores han declarado que esta prueba está obsoleta, muchos ginecólogos todavía la utilizan ampliamente. [11] La prueba se realiza entre 8 y 12 horas después de una relación sexual sin protección en el momento estimado de la ovulación, cuando el moco cervical es menos viscoso y, por lo tanto, más permeable para los espermatozoides. El resultado se considera malo si se observan menos de 10 espermatozoides por campo de gran aumento.
En general, el principal inconveniente de todas las pruebas utilizadas para el diagnóstico de ASA es la heterogeneidad de los datos presentados en los estudios disponibles, causada por la falta de estandarización de los métodos, las diversas preparaciones del semen y los valores de corte inconsistentes. Estos hechos dificultan la comparación precisa entre los distintos métodos. [2]
Dado que la etiología precisa de la producción de AAS es en su mayor parte desconocida, el tratamiento causal de la infertilidad mediada por AAS rara vez es posible.
Varios autores han propuesto una terapia inmunosupresora que incluye corticosteroides o ciclosporina con resultados prometedores; sin embargo, los grandes ensayos controlados aleatorizados no han logrado demostrar un beneficio claro. Debido a los efectos adversos a veces graves, muchos médicos son reacios a tratar a pacientes inmunofértiles con los fármacos mencionados anteriormente.
En la práctica clínica, las técnicas de reproducción asistida se consideran un estándar de oro para la infertilidad inmunomediada.
Aunque la inseminación intrauterina (IIU) puede evitar la presencia de AAS en el moco cervical, en un estudio que comprendió 119 IIU, no se informó de ningún embarazo vivo, lo que sugiere la participación de otros mecanismos de AAS. [12] Dado que los AAS suelen estar unidos a los antígenos de superficie de los espermatozoides con alta afinidad, el lavado ordinario utilizado antes de la ICSI no es eficaz. [2] Por lo tanto, algunos autores recomiendan el tratamiento de los espermatozoides con quimotripsina/galactosa para escindir las moléculas de AAS. [13] Sin embargo, este método no ha sido adoptado por los médicos ya que existen algunas preocupaciones con respecto a un posible impacto negativo de esta enzima digestiva en los receptores de superficie de los espermatozoides involucrados en la fertilización. [14]
La fertilización in vitro (FIV) alcanza tasas de embarazo más bajas en individuos ASA-positivos: básicamente, cuanto más altos sean los títulos de ASA, más negativo será el resultado. Esta asociación inversa es más pronunciada en los varones ASA-positivos. [15] Se ha informado que la unión de ASA a la cabeza del espermatozoide tiene un impacto más negativo en la fertilización que la unión a la parte intermedia o la cola del espermatozoide.
Si se añade la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) a la FIV, se han observado resultados similares tanto en parejas con ASA positivo como con ASA negativo. Sin embargo, un estudio mostró una pérdida de embarazo espontánea significativamente mayor en las parejas con ASA positivo. [16]
La ASA puede surgir cuando los espermatozoides entran en contacto con el sistema inmunológico. [6] La ASA se presenta en mujeres y hombres, incluidas mujeres u hombres que reciben sexo anal de hombres o que practican sexo oral a hombres. [17] : 210 [7]
Los ASA se han considerado causa de infertilidad en alrededor del 10-30% de las parejas infértiles, y en los hombres, alrededor del 12-13% (20,4% en el metaanálisis) [9] de toda la infertilidad diagnosticada está relacionada con una razón inmunológica. La incidencia puede ser mayor, ya que la contribución a la infertilidad idiopática (31% de todos los casos) aún sigue siendo esquiva. Sin embargo, estos anticuerpos también están presentes en aproximadamente el 1-2,5% de los hombres fértiles y en el 4% de las mujeres fértiles; la presencia de ASA en la población fértil sugiere que no todos los ASA causan infertilidad. [18] : 27 Solo los anticuerpos dirigidos contra antígenos involucrados en el proceso de fertilización perjudican la fertilidad. [2]
Mientras que alrededor del 75% de los hombres vasectomizados a quienes se les revierte el proceso mediante vasovasostomía tienen altos niveles de AAS en la sangre, [19] : v estos anticuerpos circulantes no afectan la fertilidad en los hombres; solo el AAS en el tracto reproductivo masculino parece hacerlo. [20] : 134
Entre el 40 y el 45% de los trabajadores sexuales dan positivo en la prueba de anticuerpos antiespermáticos, en comparación con apenas el 5% en el grupo de control. [21] Las investigaciones han demostrado que estas cifras aumentan en el caso de quienes no utilizan métodos anticonceptivos. [7]
Existe un esfuerzo general para identificar antígenos de superficie de los espermatozoides concretos que sirvan como objetivo para el ASA. A medida que los espermatozoides experimentan cambios biológicos, como la capacitación , la reacción acrosómica , la unión a la zona y la fusión espermatozoide-óvulo, el conjunto de antígenos de superficie de los espermatozoides es muy dinámico en el tiempo. Además, algunos de los antígenos de superficie de los espermatozoides podrían incorporarse a la membrana plasmática del embrión, lo que da como resultado un impacto negativo del ASA después de la fertilización. [ cita requerida ]
Se han realizado investigaciones, pero no se han probado clínicamente, para utilizar antígenos de esperma o AAS recombinantes como vacunas anticonceptivas para humanos [22] , así como para animales cautivos y salvajes. [23]
Los mecanismos a través de los cuales tanto las mujeres como los hombres desarrollan ASA también son poco conocidos y son tema de investigación. [5] : 161 [20] : 133