La reversión de la vasectomía es un término utilizado para los procedimientos quirúrgicos que reconectan el tracto reproductivo masculino después de la interrupción por una vasectomía . Hay dos procedimientos posibles en el momento de la reversión de la vasectomía: vasovasostomía ( conexión de los conductos deferentes a los conductos deferentes) y vasoepididimostomía ( conexión del epidídimo a los conductos deferentes). Aunque la vasectomía se considera una forma permanente de anticoncepción, los avances en microcirugía han mejorado el éxito de los procedimientos de reversión de la vasectomía. Los procedimientos siguen siendo técnicamente exigentes y es posible que no restablezcan la condición previa a la vasectomía. [1]
La anestesia general o regional es la más utilizada, ya que ofrece la menor interrupción por el movimiento del paciente para la microcirugía. También se puede utilizar anestesia local , con o sin sedación . El procedimiento se realiza generalmente de forma intermitente. El tiempo real de la operación puede variar entre 1 y 4 horas, dependiendo de la complejidad anatómica, la habilidad del cirujano y el tipo de procedimiento realizado. [ cita requerida ]
Después de la anestesia y de frotar el escroto con agua y jabón, se expone el conducto deferente a través de una pequeña incisión de 1 a 2 cm en la parte superior del escroto a cada lado. El conducto deferente se corta con precisión por la mitad, tanto por encima como por debajo del sitio de la vasectomía . Se utiliza un microcauterio bipolar especial para controlar con cuidado cualquier sangrado. Se inspecciona un extremo del conducto deferente, denominado extremo abdominal, y se lava con solución salina para asegurarse de que no esté bloqueado en su recorrido desde el escroto hasta la próstata (un “vasograma salino”). Para evaluar la presencia de una posible obstrucción por encima del sitio de la vasectomía, se puede comprimir el extremo testicular del conducto deferente e inspeccionarlo para ver si hay líquido. Este líquido se examina con un microscopio para determinar su color, consistencia y presencia de esperma. Algunos cirujanos utilizan esta información para decidir si existe o no una obstrucción epididimaria secundaria [ cita requerida ] (ver la Tabla a continuación).
Si se encuentran espermatozoides en el extremo testicular del conducto deferente, se supone que no se ha producido una obstrucción epididimaria secundaria y se planifica una reconexión de conducto deferente a conducto deferente ( vasovasostomía ). Si no se encuentran espermatozoides, algunos cirujanos consideran que esto es una evidencia de primera mano de que existe una obstrucción epididimaria y que se debe considerar una conexión del epidídimo al conducto deferente (vasoepididimostomía) para restablecer el flujo de espermatozoides. Otros hallazgos más sutiles que se pueden observar en el líquido (incluida la presencia de fragmentos de espermatozoides y líquido claro de buena calidad sin espermatozoides) requieren una toma de decisiones quirúrgica para tratarlos con éxito. Sin embargo, no existen grandes ensayos controlados prospectivos aleatorizados que comparen la permeabilidad o las tasas de embarazo después de la decisión de realizar una vasovasostomía microquirúrgica con una vasoepididimostomía microquirúrgica según lo determinado por este paradigma.
Para la vasovasostomía , se utilizan con mayor frecuencia dos abordajes microquirúrgicos. Ninguno ha demostrado ser superior al otro. [2] Sin embargo, lo que se ha demostrado que es importante es que el cirujano utilice una magnificación óptica para realizar la reversión de la vasectomía. Un abordaje es la vasovasostomía de una capa modificada y el otro es una vasovasostomía formal de dos capas. [ cita requerida ]
La vasoepididimostomía consiste en conectar el conducto deferente al epidídimo . Esto es necesario cuando no hay espermatozoides presentes en el conducto deferente.
En el caso de la cirugía de reversión de la vasectomía, existen dos medidas típicas de éxito: la tasa de permeabilidad, o el retorno de algunos espermatozoides móviles al eyaculado después de la reversión de la vasectomía, y las tasas de embarazo . En un estudio [3], se encontró que el 95 % de los hombres con vasovasostomía tenían espermatozoides móviles en el eyaculado dentro del año posterior a la reversión de la vasectomía. Casi el 80 % de estos hombres lograron la movilidad de los espermatozoides dentro de los 3 meses posteriores a la reversión de la vasectomía. El caso de la vasoepididimostomía es diferente. Menos hombres finalmente lograrán recuentos de espermatozoides móviles y el tiempo para lograrlos es más largo.
Información adicional:
Otro aspecto a tener en cuenta es la probabilidad de que se realice una vasoepididimostomía en el momento de la reversión de la vasectomía, ya que esta técnica generalmente se asocia con tasas de permeabilidad y embarazo más bajas que la vasovasostomía. Se han propuesto y publicado modelos y cálculos informáticos basados en la web que describen la probabilidad de necesitar una vasoepididimostomía en la cirugía de reversión. [5]
La tasa de embarazo a menudo se considera una forma más confiable de medir el éxito de una reversión de vasectomía que las tasas de permeabilidad, ya que miden el éxito en la vida real de si el hombre logra su objetivo de tener un nuevo hijo.
Es importante tener en cuenta que la edad de la mujer es el factor más importante que determina la tasa de embarazo después de cualquier tratamiento de fertilidad y la reversión de la vasectomía no es una excepción. Ningún estudio a gran escala ha estratificado los resultados de la reversión de la vasectomía según la edad de la mujer y, por lo tanto, la evaluación de los resultados se ve confundida por esta cuestión.
Las tasas de embarazo varían ampliamente en las series publicadas, con un gran estudio en 1991 que observó el mejor resultado de una tasa de éxito del 76% en el embarazo con reversiones de vasectomía realizadas dentro de los 3 años o menos de la vasectomía original, cayendo al 53% para reversiones 3-8 años después de la vasectomía, 44% para reversiones 9-14 años después de la vasectomía, y 30% para reversiones 15 o más años después de la vasectomía. [6] BPAS cita que la tasa promedio de éxito del embarazo de una reversión de vasectomía es de alrededor del 55% si se realiza dentro de los 10 años, y cae al 25% si se realiza durante 10 años. [7] Se encuentran tasas de éxito más altas con la reversión de la vasovasostomía que con una vasoepididimostomía, y factores como los anticuerpos antiespermáticos y la disfunción epididimaria también están implicados en las tasas de éxito. [8]
La medida actual del éxito de la cirugía de reversión de la vasectomía es el logro de un embarazo. Existen varias razones por las que una reversión de la vasectomía puede no lograrlo:
En general, la reversión de la vasectomía es un procedimiento seguro y las tasas de complicaciones son bajas. Existen pequeñas posibilidades de infección o sangrado, el último de los cuales puede resultar en un hematoma o coágulo de sangre en el escroto que requiere drenaje quirúrgico. Si se encuentra tejido cicatricial significativo durante la reversión de la vasectomía, también se puede acumular líquido que no sea sangre ( seroma ) en una pequeña cantidad de casos. En algunos casos, se pueden desarrollar granulomas dolorosos , causados por fugas de esperma, cerca del sitio quirúrgico. Las complicaciones muy raras incluyen síndrome compartimental o trombosis venosa profunda por posición prolongada, atrofia testicular debido a un suministro de sangre dañado y reacciones a la anestesia .
La reproducción asistida utiliza la tecnología del “ bebé probeta ” (también llamada fertilización in vitro , FIV) para la pareja femenina junto con técnicas de recuperación de espermatozoides para la pareja masculina con el fin de ayudar a formar una familia. Esta tecnología, que incluye la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), está disponible desde 1992 y poco después se convirtió en una alternativa a la reversión de la vasectomía. Esta alternativa debe analizarse con las parejas durante una consulta para la reversión de la vasectomía.
Los procedimientos para extraer espermatozoides para la FIV incluyen la aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (procedimiento PESA), la extracción de espermatozoides del testículo (procedimiento TESE) y la biopsia testicular abierta. La aspiración con aguja en un procedimiento PESA invariablemente causa traumatismo en el túbulo epididimario y los procedimientos TESE pueden dañar el sistema colector intratesticular (rete testis). Ambos comprometen potencialmente la posibilidad de una reversión exitosa de la vasectomía. Por el contrario, debido a que en la mayoría de las circunstancias la reversión de la vasectomía conduce a la restauración de espermatozoides en el semen, reduce la necesidad de procedimientos de recuperación de espermatozoides asociados con la FIV.
Las investigaciones publicadas intentan identificar los problemas que más importan cuando las parejas deciden entre la FIV-ICSI y la reversión de la vasectomía, dos enfoques muy diferentes para la formación de una familia. Esta investigación generalmente ha tomado la forma de análisis de costo-efectividad o costo-beneficio [14] y análisis de decisiones [15] y modelos de Markov [16] . Dado que es difícil realizar ensayos prospectivos aleatorizados y ciegos en parejas en esta situación, el modelo analítico puede ayudar a descubrir qué variables afectan más a los resultados. A partir de este conjunto de trabajos, se ha observado que la reversión de la vasectomía puede ser la forma más rentable de formar una familia si: (a) la pareja femenina es reproductivamente saludable y (b) el cirujano puede lograr buenos resultados de reversión de la vasectomía. Si el cirujano puede lograr altas tasas de "permeabilidad" (esperma en movimiento en el eyaculado) después de la reversión de la vasectomía, entonces la reversión de la vasectomía es competitiva con la FIV-ICSI. [15] En el caso especial de parejas con edad materna avanzada (definida como una pareja femenina > 38 años), las series de casos han informado que las tasas de embarazo con reversión de la vasectomía son competitivas con la FIV-ICSI. [17] Cuando se aplicó el modelo de Markov para investigar la cuestión de las tasas de embarazo después de la cirugía de reversión con más profundidad, los resultados revelaron que la salud reproductiva femenina es mucho más importante que: (a) la edad de la vasectomía, (b) la edad del hombre, o (c) la tasa de permeabilidad de la reversión de la vasectomía. En última instancia, la decisión de recurrir a una reversión de la vasectomía es personal para cada pareja.
Todo paciente que esté considerando la reversión de la vasectomía debe someterse a una visita de evaluación antes del procedimiento para conocer lo más posible su potencial de fertilidad actual . En esta visita, el paciente puede decidir si es un buen candidato para la reversión de la vasectomía y evaluar si es adecuada para él. Los temas que se tratarán en esta visita incluyen:
Inmediatamente antes del procedimiento, la siguiente información es importante para los pacientes:
Después del procedimiento, los pacientes deben realizar las siguientes tareas:
Los espermatozoides se producen en la glándula sexual masculina o testículo . Desde allí viajan a través de tubos (túbulos eferentes), salen de los testículos y entran en un "sitio de almacenamiento" o epidídimo . El epidídimo es un único tubo pequeño, de 18 pies de largo (5,5 m), firmemente enrollado, dentro del cual los espermatozoides maduran hasta el punto en que pueden moverse, nadar y fecundar óvulos. Los espermatozoides testiculares no pueden fecundar óvulos de forma natural (pero pueden si se inyectan directamente en el óvulo en el laboratorio), ya que la capacidad de fecundar óvulos se desarrolla lentamente durante varios meses de almacenamiento en el epidídimo. Desde el epidídimo, un tubo muscular de 14 pulgadas y 3 mm de espesor llamado conducto deferente lleva los espermatozoides a la uretra cerca de la base del pene. Luego, la uretra lleva los espermatozoides a través del pene durante la eyaculación . Una vasectomía interrumpe el flujo de espermatozoides dentro del conducto deferente. Después de una vasectomía, los testículos aún producen espermatozoides, pero debido a que la salida está bloqueada, los espermatozoides mueren y finalmente son reabsorbidos por el cuerpo.
Con el tiempo, después de la vasectomía, puede desarrollarse un problema en los delicados conductos del epidídimo. [6] Cuanto más tiempo haya pasado desde la vasectomía, mayor será la “contrapresión” detrás de la vasectomía. Esta “contrapresión” puede causar una “reventón” en el delicado túbulo epididimario, el punto más débil del sistema. El reventón puede causar síntomas o no, pero probablemente dejará cicatrices en el túbulo epididimario, bloqueando así el flujo de esperma en el segundo punto. En resumen, con el tiempo, un hombre con una vasectomía puede desarrollar una segunda obstrucción más profunda en el tracto reproductivo que puede hacer que la vasectomía sea más difícil de revertir. Tener la habilidad para detectar y solucionar este problema durante la reversión de la vasectomía es la esencia de un cirujano experto. Si el cirujano simplemente vuelve a conectar los dos extremos renovados del conducto deferente sin examinar si hay una segunda obstrucción más profunda, entonces el procedimiento puede fallar, ya que los fluidos que contienen esperma aún no pueden fluir al lugar de la conexión. En este caso, el conducto deferente debe conectarse al epidídimo por delante del segundo bloqueo, para sortear ambos bloqueos y permitir que el esperma vuelva a ingresar a la uretra en el eyaculado . Dado que el túbulo epididimario es mucho más pequeño (0,3 mm de diámetro) que el conducto deferente (3 mm de diámetro, 10 veces más grande), la cirugía del epidídimo es mucho más complicada y precisa que la simple conexión de conducto deferente a conducto deferente.
La vasectomía es un método anticonceptivo común en todo el mundo. Se estima que entre 40 y 60 millones de personas se someten a este procedimiento y que entre el 5 y el 10 % de las parejas lo eligen como método anticonceptivo . [18] En los EE. UU., aproximadamente el 2 % de los hombres se someten posteriormente a una reversión de la vasectomía. [19] Sin embargo, la cantidad de hombres que preguntan por la reversión de la vasectomía es significativamente mayor (entre el 3 % y el 8 % [16]) , y muchos se sienten "desanimados" por los altos costos del procedimiento y las tasas de éxito del embarazo (en comparación con las "tasas de permeabilidad") que solo rondan el 55 %. [20] El 90 % de los hombres están satisfechos con haberse sometido al procedimiento. [21]
Si bien hay varias razones por las que los hombres buscan una reversión de la vasectomía, algunas de ellas incluyen el deseo de formar una familia con una nueva pareja después de una ruptura de la relación / divorcio, la muerte de su esposa / pareja original y, posteriormente, volver a emparejarse y querer tener hijos, la muerte inesperada de un hijo (o hijos, como por accidente automovilístico) o una pareja de larga data que cambia de opinión algún tiempo después, a menudo por situaciones como una mejora financiera o los hijos existentes que se acercan a la edad escolar o se van de casa. [22] Los pacientes a menudo comentan que nunca anticiparon situaciones como la ruptura de la relación o la muerte (de su pareja o hijo) que pueden afectar su situación. También se realiza una pequeña cantidad de reversiones de vasectomía en un intento de aliviar el síndrome de dolor posvasectomía .
En el Reino Unido, el 16% de todos los hombres menores de 70 años se han sometido a una vasectomía, y como los nuevos matrimonios representan el 40% de todos los matrimonios, hay una proporción significativa de hombres que se encuentran en una nueva relación y se arrepienten de su decisión de someterse a una vasectomía. [22] Combinado con historias de vida más largas, se cree que la tasa de divorcios y nuevos matrimonios está impulsando el aumento de las reversiones de vasectomías y las consultas sobre reversiones de vasectomías en los últimos tiempos. [22]
Los avances técnicos en la reversión de la vasectomía son similares a los de la microcirugía en los últimos 100 años. Como disciplina, la microcirugía fue realizada por primera vez por Carl Nylen en Suecia para la cirugía del oído medio en 1910, [23] pero creció más rápidamente como disciplina en el siglo XX, estimulada por su éxito en la reconstrucción microvascular de soldados heridos de guerra. La primera reversión de vasectomía microquirúrgica fue realizada por Earl Owen en 1971. [24]