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Fertiloscopio

El fertiloscopio es un tipo de laparoscopio , modificado para hacerlo adecuado para la aplicación transvaginal, que se utiliza en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad femenina .

Esta técnica quirúrgica relativamente nueva se utiliza para el diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato de una serie de trastornos de los órganos reproductores femeninos y puede considerarse uno de los primeros procedimientos estándar de NOTES (cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales). Existe una gran cantidad de investigaciones publicadas sobre la aplicación de esta técnica quirúrgica utilizando el dispositivo.

La fertiloscopia proporciona un procedimiento mínimamente invasivo, potencialmente ambulatorio, para el diagnóstico claro de dos causas principales de infertilidad, de manera que permita tomar decisiones racionales al inicio del tratamiento de infertilidad.

La evidencia publicada indica una mejora en las tasas de embarazo con reducciones en los costos. [1]

Revisión de literatura

La evidencia publicada sobre el uso de la Fertiloscopia se divide en dos categorías: aquellos estudios vinculados con la investigación original sobre la técnica en sí, y las evaluaciones posteriores (posteriores a 2002) del producto una vez que se desarrolló por completo.

  1. La técnica original fue un desarrollo de un procedimiento quirúrgico llamado culdoscopia, que se utilizó ampliamente en los años 1960 y 1970. Se trataba de una técnica transvaginal que se realizaba a través de la vagina con un laparoscopio convencional. Esta técnica dejó de utilizarse en la mayoría de los países, probablemente porque la culdoscopia no ofrecía ninguna ventaja sobre la laparoscopia.
  2. Campo, Broesens, Gordts y Watrelot estuvieron entre los primeros en proponer e informar sobre el desarrollo de un procedimiento estandarizado de "hidrolaparoscopia transvaginal" y un instrumento especial para ello, inicialmente un laparoscopio reutilizable modificado. [2] [3] [4] [5] [6] Desde ese momento, ha habido muchos estudios sobre la técnica transvaginal.
  3. Miembro integral de los equipos iniciales que trabajaron en la técnica, Watrelot decidió desarrollar un instrumento desechable con capacidades extendidas que hacen posible un procedimiento más completo. Incluyó en el dispositivo un histeroscopio convencional para que el procedimiento total incluya no solo la laparoscopia transvaginal, sino también la histeroscopia y la llamada prueba de "laparoscopia y tinte" para la permeabilidad de las trompas. Este dispositivo se conoció como Fertiloscopio y de él se deriva el nombre de la técnica actual que lo utiliza: Fertiloscopia. Existe una revisión reciente de métodos alternativos para evaluar la permeabilidad de las trompas realizada por Papaioannou, Afnan y Jafettas en 2007 que deja en claro que "lap and dye" es el procedimiento estándar de oro para evaluar la permeabilidad de las trompas. [7]
  4. Watrelot también recomienda el uso de un tipo especial de endoscopio con un extremo biselado de 30 grados que permite examinar el interior de las trompas de Falopio y visualizar las profundidades de los pliegues con un aumento de 100 veces, de modo que se pueda evaluar el daño de la mucosa. Watrelot y Dreyfus (2000), [8] Watrelot y Grudzinskas (2003) [9] Watrelot, Dreyfus y Cohen (2002), [10] Swart, van Beurden, Mol, Redekop, van der Veen y Vossuyt (1995) [11] y Yablonski Sarge y Wild (1990) [12] han publicado sobre el valor de la visualización de la mucosa tubárica bajo aumento (microsalpingoscopia).
  5. Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres y Racinet (2003) [13] es una comparación de los resultados obtenidos por la metodología "gold standard" de laparoscopia y fertiloscopia en una serie de pacientes que se sometieron a ambos procedimientos (por dos cirujanos, ciegos a los resultados del otro). Este estudio demostró que existe un alto grado de concordancia entre laparoscopia y fertiloscopia en la identificación de adherencias y endometriosis.
  6. En otros artículos, como los de Watrelot y Dreyfus, se publicó en el Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2007 un análisis retrospectivo de más de 1500 pacientes. Watrelot recibió una medalla de la sociedad por esta publicación en octubre de 2006. [14]
  7. El uso de la técnica se ha ampliado en los últimos años con más publicaciones que examinan la efectividad en la práctica clínica estándar, por ejemplo, Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire y Mage (2006), [15] así como aquellas que informan sobre nuevas aplicaciones como la perforación ovárica para el síndrome de ovario poliquístico (SOP) [16].

Razón fundamental

Si, a los efectos de este debate, se considera la infertilidad femenina como el tema principal (aunque también se considera la infertilidad masculina cuando se relaciona con este tema en particular), la gran mayoría de las mujeres subfértiles tienen:

  1. Problemas de ovulación (30-40%),
  2. Anormalidades tubo-peritoneales como: bloqueo tubárico (15%), adherencias tubo-ováricas (20%), mucosa tubárica anormal con trompas permeables (20%)
  3. Anormalidades en la cavidad uterina (10%)

Tenga en cuenta que los porcentajes suman más del 100% debido a la superposición donde un solo paciente puede tener más de un problema.

Para abordar todas estas causas, existen cuatro categorías principales de tratamiento:

  1. Estimulación de los ovarios, comenzando generalmente con clomifeno y luego, si no tiene éxito, pasando rápidamente a gonadotropinas , que son más efectivas.
  2. FIV (o ICSI si también hay un problema masculino)
  3. Cirugía correctiva ( laparoscópica ) de los órganos pélvicos
  4. Cirugía correctiva de anomalías uterinas (por vía histeroscópica o laparoscópica)

Para cualquier mujer, la elección correcta del tratamiento depende de la identificación correcta del problema. Sin embargo, aunque existen procedimientos de diagnóstico que permiten hacer una elección racional entre estos tratamientos, rara vez se realizan todas las pruebas al inicio del tratamiento. Como resultado, muchas mujeres reciben un tratamiento inadecuado y solo logran el embarazo después de un retraso innecesario y después de muchos ciclos de tratamiento inadecuado que, de hecho, estaba condenado al fracaso desde el principio.

La fertiloscopia permite identificar simultáneamente, en cualquier mujer, el caso de:

Métodos de diagnóstico sin fertiloscopia

En la actualidad, las pruebas diagnósticas iniciales que se llevan a cabo son limitadas. El diagnóstico de los problemas ovulatorios se realiza de manera rutinaria en una etapa temprana y no se menciona más en este artículo.

En la mayoría de los países, las anomalías físicas de las trompas de Falopio, como las obstrucciones y los daños en la mucosa, y de la cavidad pélvica, como la endometriosis y las adherencias, no suelen ser objeto de un diagnóstico exhaustivo. Lo mismo ocurre con las anomalías uterinas.

La práctica diagnóstica normal es la siguiente:

  1. En la actualidad, el bloqueo de las trompas de Falopio se diagnostica principalmente mediante histerosalpingografía (HSG) o ecografía con contraste histérico (HyCoSy), en la que se introducen medios de contraste radiográficos o líquido acuoso a través de la trompa de Falopio para crear una imagen en la radiografía o la ecografía. Esta imagen demuestra (o excluye) la posibilidad de que los espermatozoides naden hacia arriba y de que los óvulos migren hacia abajo.
    En épocas anteriores, se utilizaba una técnica conocida como prueba de "Laparoscopia y Colorante" (Lap and Dye), en la cual se introducía un colorante a través de la trompa de Falopio y se observaba su presencia en la cavidad pélvica durante la cirugía laparoscópica.
    La literatura indica que la HSG tiene un valor predictivo muy bajo (15% de falsos positivos y 30-35% de falsos negativos). Los méritos relativos de estas técnicas están siendo debatidos actualmente, pero para los fines de este documento el punto importante es que sólo diagnostican la presencia de un paso a través de la trompa y brindan poca información sobre el estado de la mucosa tubárica.
    Nuevamente, el artículo de Papaiannou, Afnan y Jafettas constituye una lectura útil a este respecto. [17]
  2. No existe un método conveniente para evaluar el estado de la mucosa tubárica (salpingoscopia), que en teoría podría realizarse durante la laparoscopia. Esto se debe a que el punto de entrada al abdomen para la laparoscopia convencional es tal que el extremo distal de la trompa de Falopio apunta en dirección opuesta al punto de entrada y, por lo tanto, es inaccesible. Por lo tanto, la salpingoscopia solo se puede realizar si se inserta un segundo laparoscopio en un lugar diferente, lo que requiere dos equipos completos. Por esta razón, la técnica no es adecuada para el uso rutinario.
  3. Además, incluso si se realiza la salpingoscopia en casos individuales, el examen macroscópico no es totalmente revelador. Se ha descubierto que, en el examen microscópico, a menudo se pueden ver daños celulares en casos en los que las macroestructuras están intactas. Obviamente, esta técnica no se utiliza de forma rutinaria, por las mismas razones que se aplican a la salpingoscopia.
    Esto significa que, en la actualidad, la permeabilidad tubárica se diagnostica de forma bastante imprecisa con HSG o HyCoSy, pero muy pocos pacientes son evaluados por el estado de su mucosa a pesar del hecho de que la mucosa dañada afecta a más pacientes que las que tienen trompas bloqueadas.
  4. En relación con otros órganos pélvicos, algunas anomalías (como los miomas y algunos casos de endometriosis) se pueden identificar mediante ecografía, pero otras endometriosis y adherencias solo se pueden identificar mediante laparoscopia. El problema es que la ecografía no detecta todas ellas (especialmente las adherencias) y la laparoscopia (como se mencionó anteriormente) es demasiado costosa y traumática para emplearse comúnmente como herramienta de diagnóstico principal en las primeras etapas de la evaluación.
  5. No es frecuente que se realice una histeroscopia completa, por lo que normalmente no se evalúa la posibilidad de anomalías uterinas al comienzo del tratamiento.

La conclusión general es que:

  1. Las anomalías pélvicas más importantes nunca se diagnostican en las primeras etapas de la evaluación.
  2. El estado de las trompas de Falopio sólo se evalúa de forma incompleta y, por lo tanto,
  3. No se puede hacer una elección racional entre: conducta expectante o IIU; cirugía tubárica; cirugía para extirpar la endometriosis y/o adherencias; tratamiento quirúrgico de anomalías uterinas o FIV/ICSI.

El procedimiento de fertiloscopia

La fertiloscopia combina la laparoscopia y el colorante, la salpingoscopia y la microsalpingoscopia (MSC) y la histeroscopia en dos instrumentos presentados como un único kit. Utiliza para todo el procedimiento un único endoscopio estrecho (Hamou 2, de Storz o equivalente) que tiene un bisel de 30 grados que permite una visión panorámica al girar el endoscopio y un aumento de cero a 100X controlado por una perilla moleteada giratoria:

  1. La base del procedimiento es una laparoscopia realizada bajo anestesia local a través de la vagina y el saco de Douglas en lugar de a través de la pared abdominal y la cavidad peritoneal. El beneficio de esta vía de entrada para las pacientes es que el procedimiento es mínimamente invasivo y no deja cicatrices. Como se realiza bajo anestesia local, es bien aceptado por las pacientes, que pueden irse a casa en dos horas.
    El médico puede realizar el procedimiento con una sola mano, lo que puede suponer un ahorro de tiempo y de costes. La fertiloscopia se considera segura porque se utiliza solución salina en lugar de dióxido de carbono, porque no es necesario utilizar la posición de cabeza hacia abajo y porque el procedimiento se lleva a cabo completamente por debajo del peritoneo, lo que elimina el riesgo de peritonitis si se perfora el intestino por descuido. Además, el procedimiento se lleva a cabo sin alterar la posición de los órganos internos, lo que permite detectar anomalías que normalmente no se ven durante la laparoscopia convencional.
    Los datos publicados muestran que, si se realiza de la manera correcta, es prácticamente imposible lesionar los vasos sanguíneos principales y hay muy pocas complicaciones menores. Se ha informado de un riesgo: si no se realiza un examen físico completo del espacio pélvico entre la vagina y el recto y, de hecho, la paciente tiene una endometriosis grave que causa un útero retrovertido fijo, existe el riesgo de una punción rectal. Una formación adecuada en la técnica garantiza la exclusión de pacientes con endometriosis grave y útero retrovertido fijo, lo que minimiza este riesgo. El artículo de Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire y Mage (2006) lo confirma [18].
  2. Durante el procedimiento, se introduce un medio de contraste a través del útero en la trompa de Falopio y se observa si aparece (o no) en el fondo de saco de Douglas. Luego se realiza la MSC utilizando el mismo endoscopio que para la investigación laparoscópica con el fin de identificar y evaluar el daño a la mucosa. La posición natural de las trompas permite un abordaje fácil (a diferencia del procedimiento Lap and Dye)
  3. Al finalizar el procedimiento se realiza una histeroscopia completa.

Los artículos publicados muestran que la fertiloscopia, incluso sin su salpingoscopia inherente, es totalmente equivalente a una investigación laparoscópica completa. El más importante de ellos es el de Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres, Racinet (2003). [19] Pero debido a que el procedimiento completo incluye una prueba de tinción y salpingoscopia/microsalpingoscopia completa, produce toda la información que de otra manera solo podría proporcionarse mediante una combinación de HSG, más Lap y Dye, más salpingoscopia y microsalpingoscopia. Como hemos discutido previamente, tal combinación no es practicable de otra manera y nunca se realiza.

Decisiones clínicas después de la fertiloscopia

  1. Cuando la trompa de Falopio es anormal, la tendencia moderna es optar por la FIV en todos los casos, pero antiguamente se practicaba la reparación de las trompas siempre que fuera posible mediante cirugía. Esta sigue siendo una opción racional por varias razones: en primer lugar, el procedimiento es más barato que la FIV y, en segundo lugar, si tiene éxito, permite tantos embarazos futuros como se desee, mientras que la FIV debe utilizarse para todos los embarazos futuros.
  2. El problema aquí es que la HSG o la HyCoSy no brindan información suficiente para tomar una decisión informada entre "manejo expectante o IIU" y "cirugía tubárica o FIV", o (en este último caso) entre cirugía tubárica y FIV. Actualmente, esto solo se lograría mediante una inspección laparoscópica y, como hemos visto, esto no se realiza normalmente.
  3. Bajo lo que ahora podemos llamar el "paradigma de la fertiloscopia", si la prueba del colorante no produce un buen flujo de colorante en la bolsa de Douglas, o si la mucosa muestra los patrones de tinción característicos asociados con el daño, entonces la paciente rara vez quedará embarazada mediante la IIU.
  4. De manera similar, es poco probable que las pacientes con adherencias significativas o endometriosis queden embarazadas mediante IIU.
  5. Para estas personas (40% del total), se requiere una elección entre FIV inmediata o cirugía pélvica seguida de conducta expectante, IIU o FIV según corresponda. Existen criterios claros para esta decisión, como se describe en la literatura
  6. Si no se observa ninguno de estos síntomas, se trata a la paciente de manera expectante o se le practica una inseminación intrauterina, según corresponda. Esto se aplica aproximadamente al 60 % de las pacientes en los países desarrollados.

Consecuencias de estas decisiones

Las consecuencias de estas decisiones sólo pueden juzgarse en relación con el modelo estándar de evaluación y tratamiento vigente en cada país en un momento determinado.

El "modelo estándar" de uso general en Europa en 2007 es el de tres ciclos de IIU en ciclos menstruales alternos, seguidos de FIV si la IIU no tiene éxito.

Si comparamos lo que ocurre en promedio en las personas de cada uno de los cuatro grupos de tratamiento anteriores entre el modelo estándar y el modelo de fertiloscopia, vemos lo siguiente:

  1. En el grupo de FIV, bajo fertiloscopia lograrían la tasa normal de embarazo del 30% por ciclo, comenzando en el ciclo 1. Pero en el grupo estándar recibirían tres ciclos fallidos de IIU en seis meses antes de pasar a la FIV y luego lograr el 30% por ciclo.
  2. En el grupo de cirugía (ya sea cirugía de trompas o extirpación de endometriosis/adherencias), bajo fertiloscopia lograrían un 10-20% de embarazos por ciclo con relaciones sexuales naturales, y luego (si no queda embarazada después de 6-12 meses dependiendo de la edad de la paciente) pasarían a FIV con un 30% de embarazos por ciclo, mientras que en el grupo estándar no lograrían embarazos en tres ciclos de IIU en seis meses antes de pasar a FIV y luego lograrían un 30% de embarazos por ciclo.
  3. En el grupo de tratamiento "embarazo expectante o IIU", no habrá diferencia entre un grupo diagnosticado mediante fertiloscopia y un grupo sin ella. Para ambos, la tasa de embarazo por ciclo sería del 10%, igual que en el grupo estándar. Ambos pasarían a la FIV después de tres ciclos fallidos con un 30% de embarazos por ciclo de tratamiento.

El impacto general de esto es que mientras que la fertiloscopia no hace ninguna diferencia para las personas que son normales (en el sentido de que no se descubre nada mediante la fertiloscopia), para el otro 45% hace una gran diferencia porque reciben inmediatamente el tratamiento que necesitan y tienen la posibilidad de quedar embarazadas inmediatamente, mientras que sin la fertiloscopia tendrían que pasar por tres ciclos de IIU sin efecto antes de que se les ofreciera la FIV (que podría no ser el tratamiento ideal en ningún caso).

Referencias

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