El hipogonadismo es una disminución de la actividad funcional de las gónadas ( los testículos o los ovarios ) que puede dar lugar a una disminución de la producción de hormonas sexuales . Los niveles bajos de andrógenos (p. ej., testosterona ) se denominan hipoandrogenismo y los niveles bajos de estrógenos (p. ej., estradiol ) se denominan hipoestrogenismo . Estos son los responsables de los signos y síntomas observados tanto en hombres como en mujeres.
El hipogonadismo, comúnmente conocido por el síntoma de "baja testosterona" o "T baja", también puede disminuir otras hormonas secretadas por las gónadas, como la progesterona , la DHEA , la hormona antimülleriana , la activina y la inhibina . El desarrollo de los espermatozoides (espermatogénesis) y la liberación del óvulo de los ovarios (ovulación) pueden verse afectados por el hipogonadismo, que, según el grado de gravedad, puede provocar infertilidad parcial o total .
En enero de 2020, el Colegio Estadounidense de Médicos publicó unas directrices clínicas para el tratamiento con testosterona en hombres adultos con niveles bajos de testosterona relacionados con la edad. Las directrices cuentan con el apoyo de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia . Las directrices incluyen conversaciones con los pacientes sobre el tratamiento con testosterona para la disfunción sexual ; evaluación anual del paciente en relación con una posible mejoría notable y, si no hay ninguna, suspender el tratamiento con testosterona; los médicos deben considerar tratamientos intramusculares, en lugar de tratamientos transdérmicos, debido a los costos y dado que la eficacia y el daño de ambos métodos son similares; y es posible que no se recomiende el tratamiento con testosterona por razones distintas a la posible mejoría de la disfunción sexual. [1] [2]
La deficiencia de hormonas sexuales puede dar lugar a un desarrollo sexual primario o secundario defectuoso, o a efectos de abstinencia (p. ej., menopausia prematura ) en adultos. El desarrollo defectuoso de óvulos o espermatozoides da lugar a infertilidad . El término hipogonadismo suele significar defectos permanentes en lugar de transitorios o reversibles, y suele implicar deficiencia de hormonas reproductivas, con o sin defectos de fertilidad . El término se utiliza con menos frecuencia para la infertilidad sin deficiencia hormonal. Hay muchos tipos posibles de hipogonadismo y varias formas de categorizarlos. Los endocrinólogos también clasifican el hipogonadismo según el nivel del sistema reproductivo que esté defectuoso. Los médicos miden las gonadotropinas ( LH y FSH ) para distinguir el hipogonadismo primario del secundario. En el hipogonadismo primario, la LH y/o la FSH suelen estar elevadas, lo que significa que el problema está en los testículos (hipogonadismo hipergonatrópico); mientras que en el hipogonadismo secundario, ambas son normales o bajas, lo que sugiere que el problema está en el cerebro (hipogonadismo hipogonatrópico). [ cita requerida ]
El hipogonadismo puede afectar sólo la producción de hormonas o sólo la fertilidad , pero lo más común es que afecte a ambas. [ cita requerida ]
El hipogonadismo puede presentarse en otras afecciones, como el síndrome de Prader-Willi . [ cita requerida ]
Las mujeres con hipogonadismo no comienzan a menstruar y esto puede afectar su altura y el desarrollo de los senos . La aparición en las mujeres después de la pubertad provoca el cese de la menstruación, disminución de la libido, pérdida de vello corporal y sofocos . En los hombres, causa un desarrollo deficiente de los músculos y el vello corporal, ginecomastia , disminución de la altura, disfunción eréctil y dificultades sexuales. Si el hipogonadismo es causado por un trastorno del sistema nervioso central (por ejemplo, un tumor cerebral ), entonces esto se conoce como hipogonadismo central . Los signos y síntomas del hipogonadismo central pueden incluir dolores de cabeza, problemas de visión, visión doble , secreción lechosa de la mama y síntomas causados por otros problemas hormonales. [6]
Los síntomas del hipogonadismo hipogonadotrófico , un subtipo de hipogonadismo, incluyen desarrollo tardío, incompleto o nulo en la pubertad y, a veces, baja estatura o incapacidad para oler; en las mujeres, falta de senos y de períodos menstruales, y en los hombres, falta de desarrollo sexual, por ejemplo, vello facial, agrandamiento del pene y de los testículos, y voz más grave. [ cita requerida ]
La determinación de los niveles séricos de LH y FSH se utiliza a menudo para evaluar el hipogonadismo en las mujeres, en particular cuando se cree que se está produciendo la menopausia . Estos niveles cambian durante el ciclo menstrual normal de una mujer, por lo que el antecedente de haber dejado de menstruar junto con niveles elevados ayuda al diagnóstico de menopausia. Por lo general, no se dice que la mujer posmenopáusica sea hipogonadal si tiene la edad menopáusica típica. En contraste con una mujer joven o adolescente, que tendría hipogonadismo en lugar de menopausia. Esto se debe a que el hipogonadismo es una anomalía, mientras que la menopausia es un cambio normal en los niveles hormonales. En cualquier caso, los niveles de LH y FSH aumentarán en casos de hipogonadismo primario o menopausia, mientras que serán bajos en mujeres con hipogonadismo secundario o terciario. [7]
El hipogonadismo se descubre a menudo durante la evaluación de la pubertad tardía , pero el retraso ordinario, que finalmente da lugar a un desarrollo puberal normal , en el que la función reproductiva se denomina retraso constitucional , puede descubrirse durante una evaluación de infertilidad tanto en hombres como en mujeres. [8]
Los niveles bajos de testosterona se pueden identificar mediante un simple análisis de sangre realizado en un laboratorio y ordenado por un proveedor de atención médica. La sangre para el análisis debe extraerse por la mañana, cuando los niveles son más altos, ya que los niveles pueden disminuir hasta un 13 % durante el día y todos los rangos de referencia normales se basan en los niveles matutinos. [9] [10]
Los niveles normales de testosterona total dependen de la edad del hombre, pero generalmente oscilan entre 240 y 950 ng/dl (nanogramos por decilitro) o entre 8,3 y 32,9 nmol/l (nanomoles por litro). [11] Según la Asociación Urológica Estadounidense, el diagnóstico de testosterona baja puede confirmarse cuando el nivel total de testosterona es inferior a 300 ng/dl. [12] Algunos hombres con testosterona total normal tienen niveles bajos de testosterona libre o biodisponible, lo que aún podría explicar sus síntomas. Los hombres con niveles bajos de testosterona sérica deben controlar otras hormonas, en particular la hormona luteinizante , para ayudar a determinar por qué sus niveles de testosterona son bajos y ayudar a elegir el tratamiento más adecuado (en particular, la testosterona no suele ser adecuada para las formas secundarias o terciarias de hipogonadismo masculino, en las que los niveles de LH suelen estar reducidos). [ cita requerida ]
A menudo se prescribe un tratamiento para los niveles totales de testosterona inferiores a 230 ng/dl con síntomas. [13] Si el nivel sérico total de testosterona está entre 230 y 350 ng/dl, se debe controlar la testosterona libre o biodisponible, ya que con frecuencia son bajos cuando el total es marginal. [ cita requerida ]
El rango estándar dado se basa en edades muy variables y, dado que los niveles de testosterona disminuyen naturalmente a medida que los humanos envejecen, los promedios específicos de cada grupo de edad deben tenerse en cuenta al discutir el tratamiento entre el médico y el paciente. [14] En los hombres, la testosterona disminuye aproximadamente entre un 1 y un 3 por ciento cada año. [15]
Una declaración de posición de la Sociedad de Endocrinología expresó su insatisfacción con la mayoría de los ensayos para la testosterona total, libre y biodisponible. [16] En particular, la investigación ha cuestionado la validez de los ensayos comúnmente administrados de testosterona libre por radioinmunoensayo. [16] Se ha descubierto que el índice de andrógenos libres, esencialmente un cálculo basado en los niveles de testosterona total y globulina transportadora de hormonas sexuales, es el peor predictor de los niveles de testosterona libre y no debería utilizarse. [17] La medición por diálisis de equilibrio o espectroscopia de masas generalmente se requiere para obtener resultados precisos, particularmente para la testosterona libre que normalmente está presente en concentraciones muy pequeñas. [ cita requerida ]
A partir de 2018, no se recomienda realizar pruebas de detección de hipogonadismo a varones que no presentan síntomas. [18]
El hipogonadismo primario o hipergonadotrópico masculino a menudo se trata con terapia de reemplazo de testosterona si no están tratando de concebir. [13]
En la terapia de reemplazo de testosterona a corto y mediano plazo, el riesgo de eventos cardiovasculares (incluidos accidentes cerebrovasculares , ataques cardíacos y otras enfermedades cardíacas) no aumenta. La seguridad a largo plazo de la terapia aún no se conoce. [19] [20] Los efectos secundarios pueden incluir una elevación del hematocrito a niveles que requieren la extracción de sangre ( flebotomía ) para prevenir complicaciones por sangre excesivamente espesa. A veces se produce ginecomastia (crecimiento de los senos en los hombres). Finalmente, algunos médicos temen que la apnea obstructiva del sueño pueda empeorar con la terapia de testosterona y debería ser monitoreada. [21]
Si bien históricamente se advirtió a los hombres con riesgo de cáncer de próstata contra la terapia con testosterona, se ha demostrado que eso es un mito. [22]
Otro tratamiento para el hipogonadismo es la gonadotropina coriónica humana (hCG). [23] Esta estimula el receptor de LH, promoviendo así la síntesis de testosterona. Esto no será eficaz en hombres cuyos testículos simplemente ya no pueden sintetizar testosterona (hipogonadismo primario), y el fracaso de la terapia con hCG es un respaldo adicional a la existencia de una verdadera insuficiencia testicular en un paciente. Está particularmente indicada en hombres con hipogonadismo que desean conservar su fertilidad, ya que no suprime la espermatogénesis (producción de esperma) como lo hace la terapia de reemplazo de testosterona. [ cita requerida ]
Tanto para hombres como para mujeres, una alternativa al reemplazo de testosterona es el tratamiento con clomifeno en dosis bajas , que puede estimular al cuerpo para que aumente naturalmente los niveles hormonales y, al mismo tiempo, evitar la infertilidad y otros efectos secundarios que pueden resultar de la terapia de reemplazo hormonal directa. [24] El clomifeno impide que el estrógeno se una a algunos receptores de estrógeno en el hipotálamo , lo que provoca un aumento de la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina y, posteriormente, de LH desde la pituitaria. El clomifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM). Generalmente, el clomifeno no tiene efectos adversos en las dosis utilizadas para este propósito.