La cirugía de cataratas , también llamada cirugía de reemplazo de lente , es la extracción del lente natural del ojo que ha desarrollado una catarata , un área opaca o nublada. [1] El lente natural del ojo generalmente se reemplaza con un implante de lente intraocular (LIO) artificial . [2]
Con el tiempo, los cambios metabólicos de las fibras del cristalino conducen al desarrollo de una catarata, lo que provoca deterioro o pérdida de la visión. Algunos bebés nacen con cataratas congénitas y los factores ambientales pueden provocar su formación. Los primeros síntomas pueden incluir un fuerte deslumbramiento por las luces y pequeñas fuentes de luz durante la noche y una reducción de la agudeza visual con niveles bajos de luz. [3] [4]
Durante la cirugía de cataratas, el cristalino opaco se extrae de la cámara posterior, ya sea mediante emulsificación en el lugar o cortándolo. [2] Generalmente se implanta una LIO en su lugar (LIOCP), o con menos frecuencia delante de la cámara, para restablecer el enfoque útil. La cirugía de cataratas generalmente la realiza un oftalmólogo en un entorno ambulatorio en un centro quirúrgico u hospital. Normalmente se utiliza anestesia local ; el procedimiento suele ser rápido y causa poco o ningún dolor y molestias leves. La recuperación suficiente para la mayoría de las actividades diarias suele tardar unos días, y la recuperación completa demora aproximadamente un mes. [5]
Más del 90% de las operaciones logran restaurar la visión útil y la tasa de complicaciones es baja. La facoemulsificación mínimamente invasiva, de gran volumen y con incisiones pequeñas, con recuperación posoperatoria rápida, se ha convertido en el estándar de atención en la cirugía de cataratas en el mundo desarrollado . [2] La cirugía manual de cataratas con incisión pequeña (MSICS), que es considerablemente más económica en términos de tiempo, equipo de capital y consumibles, y brinda resultados comparables, es popular en el mundo en desarrollo . [6] Ambos procedimientos tienen un riesgo bajo de complicaciones graves, [7] [8] y son el tratamiento definitivo para el deterioro de la visión debido a la opacificación del cristalino. [9]
La cirugía de cataratas es la aplicación más común de la cirugía de extracción del cristalino y, por lo general, se asocia con el reemplazo del cristalino. Se utiliza para extraer el cristalino natural del ojo cuando se ha desarrollado una catarata, un área nublada en el cristalino que causa deterioro visual . [4] [10] Las cataratas generalmente se desarrollan lentamente y pueden afectar a uno o ambos ojos. [4] Los síntomas iniciales pueden incluir colores descoloridos, visión borrosa o doble , halos alrededor de las luces, sensibilidad al resplandor de las luces brillantes y ceguera nocturna . La ceguera es el resultado final. [4] El procedimiento normalmente es electivo, pero la extracción del cristalino puede ser parte de la cirugía de trauma en los casos en que el ojo está gravemente herido. El cristalino generalmente se reemplaza por un implante intraocular cuando esto es razonablemente factible, ya que la extracción del cristalino también elimina la capacidad del ojo para enfocar a cualquier distancia. [2]
Las cataratas ocurren más comúnmente debido al envejecimiento, pero también pueden ser causadas por un traumatismo o exposición a la radiación , estar presentes desde el nacimiento o pueden desarrollarse como una complicación de una cirugía ocular destinada a resolver otros problemas de salud. [4] [11] Las cataratas se forman cuando se acumulan grupos de proteínas o pigmento marrón amarillento en el cristalino, lo que reduce la transmisión de luz a la retina en la parte posterior del ojo. [4] Las cataratas se pueden diagnosticar mediante un examen ocular . [4]
Los síntomas iniciales de cataratas pueden mejorarse con el uso de anteojos apropiados ; si esto no ayuda, la cirugía de cataratas es el único tratamiento eficaz. [4] La cirugía con implantes generalmente produce una mejor visión y una mejor calidad de vida ; sin embargo, el procedimiento no está disponible en muchos países. [4] [11] [12] [13]
En la actualidad, en todo el mundo se utilizan con frecuencia dos clases principales de procedimientos quirúrgicos de cataratas: la facoemulsificación y la extracción de cataratas extracapsular. La extracción de cataratas intracapsular ha quedado obsoleta en aquellos casos en los que se dispone de instalaciones para realizar la cirugía bajo microscopio, excepto en los casos en los que no se puede retener la cápsula del cristalino, y la técnica de couching ya no se utiliza en la medicina convencional.
En la facoemulsificación (faco), el cristalino natural se fragmenta con una sonda ultrasónica y se extrae por succión. Una variante más reciente y menos común de esta técnica, la cirugía de facoemulsificación asistida por láser de femtosegundo , utiliza un láser para realizar la incisión corneal, ejecutar la capsulotomía , que proporciona acceso al cristalino, e iniciar la fragmentación del cristalino, lo que reduce los requisitos de energía para la facoemulsificación. [7] El pequeño tamaño de la incisión utilizada en la facoemulsificación generalmente permite el cierre de la incisión sin suturas . [7]
EnLa extracción extracapsular de cataratas (ECCE) y su variante, la cirugía de cataratas con incisión manual pequeña (MSICS), consisten en retirar el cristalino de su cápsula y extraerlo manualmente del ojo, ya sea entero o después de dividirlo en una pequeña cantidad de piezas sustanciales. [9] La versión básica de la ECCE utiliza una incisión más grande de 10 a 12 mm (0,39 a 0,47 pulgadas) y, por lo general, requiere puntos de sutura. Este requisito dio lugar a la variante conocida como MSICS, que, por lo general, no necesita puntos de sutura, ya que la incisión debe sellarse por sí sola bajo presión interna debido a su geometría. [2]
Los ensayos comparativos de MSICS frente a facoemulsificación en cataratas densas no han encontrado diferencias significativas en los resultados, aunque MSICS tuvo tiempos de operación más cortos y costos significativamente más bajos. [6] MSICS ha sido priorizado como el método de elección en países en desarrollo, porque proporciona resultados de alta calidad con menos astigmatismo inducido quirúrgicamente que la ECCE estándar, sin problemas relacionados con la sutura, rehabilitación rápida y menos visitas postoperatorias. MSICS es generalmente fácil y rápido de aprender para el cirujano, rentable y aplicable a casi todos los tipos de cataratas. [8] La ECCE con una incisión grande se ha convertido en gran medida en un procedimiento de contingencia para abordar las complicaciones durante la cirugía y para el manejo de cataratas que se espera que sean extracciones difíciles. [14]
En la mayoría de las cirugías se inserta una lente intraocular (LIO). Generalmente, se utilizan lentes plegables para la incisión de facoemulsificación de 2 a 3 mm (0,08 a 0,12 pulgadas), mientras que se pueden colocar lentes no plegables a través de la incisión extracapsular más grande.
La extracción intracapsular de cataratas (ICCE) es la extracción del cristalino y la cápsula circundante del cristalino en una sola pieza. El procedimiento tiene una tasa relativamente alta de complicaciones en comparación con las técnicas en las que la cápsula se mantiene en su lugar, debido a la gran incisión requerida, la presión ejercida sobre el cuerpo vítreo al retirar el cristalino encapsulado y la eliminación de la barrera entre las cámaras del ojo, lo que permite una migración más fácil del vítreo hacia la cámara anterior. Por lo tanto, ha sido ampliamente reemplazada y rara vez se realiza en países donde los microscopios quirúrgicos y los equipos de alta tecnología están fácilmente disponibles. [2] Después de la extracción del cristalino mediante ICCE, se puede colocar un implante de lente intraocular en la cámara anterior o suturarlo en el surco ciliar . [Nota 1] [7] La crioextracción es una técnica utilizada en ICCE para extraer el cristalino utilizando una criosonda , cuya punta refrigerada se adhiere al tejido del cristalino en el punto de contacto al congelarse con una sustancia criogénica como el nitrógeno líquido , lo que facilita su extracción. [15] La crioextracción aún puede utilizarse para la extracción de lentes subluxadas (parcialmente dislocadas). [16]
La técnica de Couching es la primera forma documentada de cirugía de cataratas. Consiste en desalojar el cristalino del ojo, retirando la catarata del eje óptico, pero dejándola dentro del ojo. El cristalino no se reemplaza y el ojo no puede enfocar a ninguna distancia. [17]
La facoemulsificación es el procedimiento de cataratas que se realiza con mayor frecuencia en el mundo desarrollado, [18] pero los altos costos de capital y mantenimiento de una máquina de facoemulsificación y del equipo desechable asociado han hecho que la ECCE y la MSICS sean los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en los países en desarrollo. [2] La cirugía de cataratas se realiza comúnmente como un procedimiento ambulatorio o de día, que es menos costoso que la hospitalización y la estadía de una noche, y la cirugía de día tiene resultados médicos similares. [19]
Se realiza un examen ocular o una evaluación preoperatoria para confirmar la presencia de una catarata y determinar la idoneidad del paciente para la cirugía: [2]
Las contraindicaciones para la cirugía de cataratas incluyen cataratas que no causan deterioro visual y condiciones médicas que predicen un alto riesgo de resultados quirúrgicos insatisfactorios. [2] como:
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Después de la extracción de una catarata, generalmente se implanta una lente intraocular para reemplazar el cristalino natural dañado. Una LIO plegable se puede implantar a través de una incisión de 1,8 a 2,8 mm (0,071 a 0,110 pulgadas), mientras que una lente rígida de poli(metilmetacrilato) (PMMA) requiere un corte más grande. Las LIO plegables están hechas de silicona , material acrílico hidrófobo o hidrófilo de poder refractivo apropiado y se insertan con una herramienta especial. [32] La LIO se inserta a través de la incisión, generalmente en la bolsa capsular de la que se extrajo la catarata (implantación en la bolsa). A veces, puede ser necesaria una implantación en el surco (delante de la bolsa capsular, pero detrás del iris ) debido a desgarros capsulares posteriores o diálisis zonular (soporte inadecuado para la bolsa capsular). Esto requiere una LIO con diferente poder refractivo debido a la colocación más adelante en el eje óptico . [33]
Se selecciona la potencia refractiva adecuada de la LIO, de forma muy similar a la prescripción de anteojos o lentes de contacto, para proporcionar el resultado refractivo deseado. Se utilizan mediciones preoperatorias, que incluyen la curvatura corneal, la longitud axial y las mediciones de blanco a blanco [Nota 3] para estimar la potencia requerida de la LIO. Estos métodos incluyen varias fórmulas y calculadoras gratuitas en línea que utilizan datos de entrada similares. [34] Un historial de cirugía LASIK , que altera la curvatura corneal, requiere cálculos diferentes para tener esto en cuenta. [34]
Las LIO monofocales proporcionan una visión enfocada con precisión a una sola distancia: lejana, intermedia o cercana. Las personas que tienen estas lentes pueden necesitar usar anteojos o lentes de contacto mientras leen o usan una computadora. Estas lentes suelen tener una curvatura esférica uniforme. [35]
También existen otros diseños de lentes intraoculares multifocales que enfocan la luz de objetos cercanos y distantes, y que funcionan con un efecto similar al de las gafas bifocales o trifocales . Es necesaria una buena selección preoperatoria de los pacientes y un buen asesoramiento para evitar expectativas poco realistas y la insatisfacción postoperatoria del paciente, y posiblemente la necesidad de reemplazar la lente. [36] La aceptabilidad de estas lentes ha mejorado y los estudios han demostrado buenos resultados en pacientes seleccionados por la compatibilidad esperada. [37]
La cirugía de cataratas se puede realizar para corregir problemas de visión en ambos ojos. Si ambos ojos son aptos, generalmente se recomienda a las personas que consideren la monovisión . Este procedimiento implica insertar una LIO que proporcione visión cercana en un ojo, mientras se usa otra que proporcione visión a distancia para el otro ojo. Aunque la mayoría de las personas pueden adaptarse a tener LIO monofocales con diferentes longitudes focales , algunas no pueden compensar y pueden experimentar visión borrosa tanto a distancias cercanas como lejanas. Una LIO optimizada para la visión a distancia se puede combinar con una LIO que optimice la visión intermedia, en lugar de la visión cercana, como una variación de la monovisión. [32]
Un modelo de lente diseñado para cambiar el enfoque utilizando los reflejos naturales del ojo tiene dos puntales articulados en bordes opuestos, que desplazan la lente a lo largo del eje óptico cuando se aplica una fuerza transversal hacia adentro a los bucles hápticos en los extremos externos de los puntales (los componentes que transfieren el movimiento de los puntos de contacto al dispositivo), mientras que retroceden cuando se reduce la misma fuerza. La lente se implanta en la cápsula del cristalino del ojo , donde las contracciones del cuerpo ciliar , que enfocarían el ojo con el cristalino natural, se utilizan para enfocar el implante. [2] [38]
Las LIO que se utilizan para corregir el astigmatismo tienen una curvatura diferente en dos ejes ortogonales, como en la superficie de un toro : por este motivo, se denominan lentes tóricas. La aberrometría intraoperatoria [Nota 4] se puede utilizar para ayudar al cirujano en la colocación de lentes tóricas y minimizar los errores astigmáticos. [39] [40]
Las primeras LIO asféricas se desarrollaron en 2004; tienen una periferia más plana que el centro de la lente, lo que mejora la sensibilidad al contraste. La eficacia de las LIO asféricas depende de una variedad de condiciones y es posible que no siempre proporcionen un beneficio significativo. [41]
Algunas LIO pueden absorber la luz ultravioleta y la luz azul de alta energía , imitando así las funciones del cristalino natural del ojo, que normalmente filtra frecuencias potencialmente dañinas. Una revisión Cochrane de 2018 determinó que es poco probable que haya una diferencia significativa en la visión a distancia entre las lentes con filtro azul y las lentes simples, y no pudo identificar una diferencia en la sensibilidad al contraste o la discriminación del color. [42] [43]
La LIO ajustable por luz fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2017. [44] Este tipo de LIO se implanta en el ojo y luego se trata con luz ultravioleta para alterar la curvatura de la lente antes de fijarla en la resistencia final. [45]
En algunos casos, puede ser necesario o deseable insertar una lente adicional sobre la ya implantada, también en la cápsula posterior. Este tipo de colocación de LIO se denomina LIO "piggyback" y generalmente se considera cuando el resultado visual del primer implante no es óptimo. [46] En tales casos, implantar otra LIO sobre la existente se considera más seguro que reemplazar la lente inicial. Este enfoque también se puede utilizar en personas que necesitan altos grados de corrección de la visión. [47]
El costo es un aspecto importante de estas lentes. Aunque Medicare cubre el costo de las LIO monofocales en los Estados Unidos, las personas tendrán que pagar la diferencia de precio si eligen lentes más caras. [48]
La preparación puede comenzar de tres a siete días antes de la cirugía, con la aplicación preoperatoria de AINE y gotas antibióticas para los ojos. [8] Si la LIO se va a colocar detrás del iris, se dilata la pupila con gotas para ayudar a visualizar mejor la catarata. Las gotas que contraen la pupila se reservan para la implantación secundaria de la LIO delante del iris, cuando la catarata ya se ha extraído sin implantación primaria de la LIO. [49]
La operación puede realizarse en una camilla o en una silla de exploración reclinable. Se limpian los párpados y la piel circundante con un desinfectante, como povidona yodada al 10% , y se aplica povidona yodada tópica en el ojo. Se cubre la cara con un paño o una sábana con una abertura para el ojo operado. El párpado se mantiene abierto con un espéculo para minimizar el parpadeo durante la cirugía. [50] El dolor suele ser mínimo en ojos adecuadamente anestesiados, aunque es común una sensación de presión y malestar por la luz brillante del microscopio quirúrgico. [7]
La mayoría de las operaciones de cataratas se realizan con anestesia local , lo que permite que el paciente regrese a su casa el mismo día. Los procedimientos de cataratas y de lentes de contacto se realizan comúnmente en un entorno ambulatorio; en los Estados Unidos, el 99,9 % de los procedimientos de cataratas y lentes de contacto se realizaron en un entorno ambulatorio en 2012. [51]
Generalmente se utiliza anestesia local tópica , subtenoniana , peribulbar o retrobulbar , que suele causar poca o ninguna molestia. [52] [49] Se pueden utilizar inyecciones para bloquear los nervios regionales y evitar el movimiento ocular. [7] Los anestésicos tópicos son los más utilizados, colocados en el globo ocular como gotas (antes de la cirugía) o en el globo ocular (durante la cirugía). [49] La sedación oral o intravenosa para reducir la ansiedad se puede combinar con la anestesia local. La anestesia general y los bloqueos retrobulbares se han utilizado históricamente para la cirugía de cataratas intracapsulares, y se pueden utilizar para niños y adultos cuyos problemas médicos o psiquiátricos afectan significativamente su capacidad para permanecer quietos durante el procedimiento. [7] [49]
La facoemulsificación utiliza una máquina con una pieza de mano ultrasónica con una punta de titanio o acero inoxidable quirúrgico , que vibra a una frecuencia ultrasónica, comúnmente 40 kHz , para emulsionar el tejido del cristalino, que se aspira mediante un tubo de succión anular coaxial. Se puede utilizar un segundo instrumento, que a veces se denomina "cracker" o "chopper", a través de una pequeña incisión lateral para romper el núcleo duro de la catarata en pedazos más pequeños, lo que facilita la emulsificación y la extracción de la parte blanda del cristalino alrededor del núcleo. Una vez completada la facoemulsificación del núcleo del cristalino y el material cortical, se utiliza un sistema de irrigación-aspiración (IA) para eliminar el material periférico restante del cristalino. El procedimiento se realiza bajo un microscopio quirúrgico. [7]
La cirugía de facoemulsificación asistida por láser de femtosegundo es un desarrollo más reciente que puede tener menos efectos adversos en la córnea y la mácula que la facoemulsificación manual. El láser se utiliza para realizar la incisión corneal y la capsulotomía , que proporciona acceso al cristalino e inicia la fragmentación del cristalino, lo que reduce los requisitos de energía para la facoemulsificación. Proporciona una fragmentación del cristalino de alta precisión y eficaz a niveles de potencia más bajos y, en consecuencia, una buena calidad óptica. Sin embargo, a partir de 2022, no se ha demostrado que la técnica tenga beneficios visuales, refractivos o de seguridad significativos sobre la facoemulsificación manual, y tiene un costo más alto. [2] [53] [54]
La entrada al ojo se realiza a través de una incisión mínima en túnel cerca del borde de la córnea. [7] La incisión para la cirugía de cataratas ha evolucionado junto con las técnicas de extracción de cataratas y colocación de LIO. En la facoemulsificación, el ancho depende de los requisitos para la inserción de la LIO. Con LIO plegables, a menudo es posible utilizar incisiones más pequeñas que 3,5 mm (0,14 pulgadas). La forma, la posición y el tamaño de la incisión afectan la capacidad de autosellado, la tendencia a inducir astigmatismo y la capacidad del cirujano para maniobrar los instrumentos a través de la abertura. [55] Una incisión más posterior simplifica el cierre de la herida y disminuye el astigmatismo inducido, pero es más probable que dañe los vasos sanguíneos cercanos. [7] Es posible que se necesiten una o dos incisiones laterales más pequeñas a 60 a 90 grados de la incisión principal para acceder a la cámara anterior con instrumentos adicionales. [50]
Los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (OVD), una clase de materiales transparentes similares a geles , se inyectan en la cámara anterior al inicio del procedimiento para sostener, estabilizar y proteger el globo ocular, ayudar a mantener la forma y el volumen del ojo y distender la cápsula del cristalino durante la implantación de la LIO. [56] Su consistencia permite que los instrumentos quirúrgicos se muevan a través de ellos, aunque no fluyen y mantienen su forma bajo una tensión de corte baja . El OVD también evitará que los fragmentos del cristalino se desplacen en la cámara. Los OVD están disponibles en varias formulaciones, que pueden combinarse o usarse individualmente según se adapte mejor al procedimiento. [7]
El cristalino se encuentra dentro de una cápsula sostenida por el cuerpo ciliar, entre el humor acuoso y el vítreo, detrás de la abertura del iris. La capsulorrexis es el proceso de rasgar una abertura circular en la membrana frontal de la cápsula del cristalino para acceder al cristalino en su interior. En la facoemulsificación, se suele utilizar una capsulorrexis curvilínea continua anterior para crear una abertura redonda de bordes lisos a través de la cual el cirujano puede emulsionar el núcleo del cristalino y luego implantar la lente intraocular. [57]
La capa externa (cortical) de la catarata se separa entonces de la cápsula mediante un flujo suave y continuo o una dosis pulsada de líquido desde una cánula , que se inyecta debajo del colgajo capsular anterior, a lo largo del borde de la abertura de la capsulorrexis, en un paso llamado hidrodisección . [58] [59] [60] En la hidrodelineación , se inyecta líquido en el cuerpo del cristalino a través de la corteza contra el núcleo de la catarata, que separa el núcleo endurecido de la corteza más blanda fluyendo a lo largo de la interfaz entre ellos. Como resultado, el núcleo duro más pequeño se puede emulsionar más fácilmente. La corteza posterior sirve como amortiguador en esta etapa, protegiendo la membrana de la cápsula posterior. El tamaño más pequeño del núcleo separado permite que se rompa utilizando ranuras menos profundas y menos periféricas por la punta del facoemulsificador, y produce fragmentos más pequeños después de agrietarlo o cortarlo. La corteza posterior también mantiene la forma de la cápsula durante esta etapa, lo que reduce el riesgo de ruptura de la cápsula posterior. [61]
Después de la rotura nuclear o el corte (si es necesario), la catarata se reduce a pequeños fragmentos mediante ultrasonidos que se aspiran simultáneamente. El material restante de la corteza del cristalino (capa externa del cristalino) de la bolsa capsular se aspira con cuidado y, si es necesario, las células epiteliales restantes de la cápsula se eliminan mediante pulido capsular . [62] [63] La lente intraocular de reemplazo plegada se implanta, generalmente en la cápsula posterior restante, y se verifica que se haya desplegado y asentado correctamente. Una LIO tórica también debe estar alineada en el eje correcto para contrarrestar el astigmatismo. [2]
Muchos de los pasos que se siguen durante la MSICS son similares, si no idénticos, a los de la facoemulsificación; las principales diferencias están relacionadas con el método alternativo de incisión y extracción de cataratas de la cápsula y el ojo.
La cirugía de cataratas con incisión manual pequeña (MSICS, por sus siglas en inglés) es una evolución de la extracción extracapsular de cataratas (ECCE, por sus siglas en inglés); el cristalino se extrae del ojo a través de una herida en túnel autosellante a través de la esclerótica. Un túnel escleral bien construido se mantiene cerrado por presión interna, es hermético y no requiere sutura. La herida es relativamente más pequeña que la de la ECCE, pero sigue siendo notablemente más grande que la herida de una facoemulsificación.
La pequeña incisión en la cámara anterior del ojo se realiza en o cerca del limbo corneal , donde se unen la córnea y la esclerótica , ya sea superior o temporal . [8] Las ventajas de la incisión más pequeña incluyen el uso de pocos o ningún punto de sutura y un tiempo de recuperación más corto. [2] La incisión MSICS es pequeña en comparación con la incisión ECCE anterior, pero considerablemente más grande que la utilizada en la facoemulsificación. La geometría precisa de la incisión es importante, ya que afecta el autosellado de la herida y la cantidad de astigmatismo inducido por la distorsión de la córnea durante la curación. Una incisión esclerocorneal o de túnel escleral se utiliza comúnmente, ya que reduce el riesgo de astigmatismo inducido si se forma adecuadamente. [6] [50] Un túnel esclerocorneal, una incisión de tres fases, comienza con una incisión superficial perpendicular a la esclerótica, seguida de una incisión a través de la esclerótica y la córnea aproximadamente paralela a la superficie exterior, y luego una incisión biselada en la cámara anterior. Esta estructura proporciona la característica de autosellado, porque la presión interna presiona juntas las caras de la incisión. [8] Se pueden utilizar suturas de brida [Nota 5] para ayudar a estabilizar el globo ocular durante la incisión del túnel esclerocorneal y durante la extracción del núcleo y el epinúcleo a través del túnel. [8] La profundidad de la cámara anterior y la posición de la cápsula posterior se pueden mantener durante la cirugía mediante OVD o un mantenedor de cámara anterior, que es una cánula auxiliar que proporciona un flujo suficiente de solución salina tamponada (BSS) para mantener la estabilidad de la forma de la cámara y la presión interna. [64] [65] Luego se realiza una capsulotomía anterior para abrir la superficie frontal de la cápsula del cristalino para acceder al cristalino. [66] A menudo se utiliza la técnica de capsulorrexis curvilínea continua , o capsulotomía en abrelatas o capsulotomía de sobre . [64] El cristalino se puede dividir en dos o más piezas de tamaño similar utilizando un asa de constricción, cuchillas u otros dispositivos. A continuación, el cristalino o los fragmentos de la catarata se extraen de la cápsula y la cámara anterior mediante hidroexpresión, [Nota 6] viscoexpresión, [Nota 7] o métodos mecánicos más directos. [64] [67] Tras la extracción de la catarata, normalmente se inserta una LIO en la cápsula posterior. [7] Cuando la membrana posterior de la cápsula está dañada, la LIO se puede insertar en el surco ciliar, [33]o se puede aplicar una técnica de lente intraocular pegada . [68]
La extracción extracapsular de cataratas (ECCE), también conocida como extracción manual de cataratas extracapsulares, es la extracción de casi todo el cristalino natural en una sola pieza, mientras que la mayor parte de la cápsula elástica del cristalino (cápsula posterior) se deja intacta para permitir la implantación de una lente intraocular. [2] El cristalino se extrae manualmente a través de una incisión de 10 a 12 mm (0,39 a 0,47 pulgadas) en la córnea o la esclerótica . Aunque requiere una incisión más grande y el uso de puntos de sutura, este método puede ser preferible para cataratas muy duras, que requerirían un aporte de energía ultrasónica relativamente grande, lo que provoca más calentamiento, así como en otras situaciones en las que la facoemulsificación es problemática. [14]
Los procedimientos más utilizados son la facoemulsificación y la cirugía de cataratas con incisión pequeña manual (MSICS). En cualquiera de estos procedimientos, a veces puede ser necesario convertir a ECCE para tratar un problema que se maneja mejor a través de una incisión más grande. [14] Esto puede ocurrir en caso de ruptura de la cápsula posterior, dehiscencia zonular [Nota 8] , un núcleo caído [Nota 9] con un fragmento nuclear de más de la mitad del tamaño de la catarata, [14] capsulorrexis problemática con una catarata dura [14] o una catarata muy densa donde el calor desarrollado por la facoemulsificación es probable que cause daño permanente a la córnea. [14] De manera similar, un cambio de MSICS a ECCE es apropiado siempre que el núcleo sea demasiado grande para la incisión MSICS [14] , así como en los casos en que se encuentre que el núcleo está deformado durante la MSICS en un ojo nanoftálmico. [Nota 10] [14]
Después de insertar la LIO, los OVD que se inyectaron para estabilizar la cámara anterior, protegiendo la córnea de daños y distendiendo la cápsula de la catarata durante la implantación de la LIO, se retiran del ojo para prevenir el glaucoma viscoelástico posoperatorio, un aumento severo de la presión intraocular. Esto se hace mediante succión del instrumento de irrigación-aspiración y reemplazo por solución salina tamponada (BSS). Los OVD cohesivos tienden a adherirse a sí mismos, una característica que facilita su extracción. [56] La extracción de los OVD de detrás del implante reduce el riesgo y la magnitud de los picos de presión posoperatorios o la distensión capsular. [7] En el paso final, la herida se sella aumentando la presión dentro del globo con BSS, que presiona el tejido interno contra el tejido externo de la incisión, manteniéndolo cerrado. El cirujano verificará si la incisión pierde líquido, porque la fuga de la herida aumenta el riesgo de penetración en el ojo por microorganismos, predisponiéndolo así a la endoftalmitis . Si esto no logra un sellado satisfactorio, se puede agregar una sutura. Luego se hidrata la herida, se coloca un colirio con una combinación de antibiótico y esteroides y se puede aplicar un protector ocular, a veces complementado con un parche ocular. [7]
Puede estar indicado el uso de un parche ocular, generalmente durante algunas horas después de la cirugía y durante algunos días mientras se duerme. Se utiliza un corticosteroide tópico o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para controlar la inflamación, en combinación con antibióticos tópicos para prevenir la infección en la fase postoperatoria. Estos generalmente se autoadministran en forma de gotas para los ojos durante algunas semanas. [7]
La ruptura de la cápsula posterior , un desgarro en la membrana posterior de la cápsula del cristalino natural , es la complicación más común durante la cirugía de cataratas, con una tasa que varía del 0,5% al 5,2%. [2] En la mayoría de los casos, la situación se puede salvar, aunque puede ser necesario modificar los planes originales para la colocación, la fuerza refractiva y el tipo de LIO. [69] Los fragmentos del núcleo pueden encontrar su camino a través del desgarro hacia la cámara vítrea, y la recuperación de los fragmentos no siempre es deseable y rara vez tiene éxito. El resto de los fragmentos generalmente se deben estabilizar primero, y se debe evitar que el vítreo ingrese a la cámara anterior y eliminarlo si lo hace. La extracción de los fragmentos puede derivarse mejor a un especialista vitreorretiniano. [7] El tratamiento quirúrgico de una ruptura puede implicar el procedimiento de andamiaje de lente intraocular , [70] vitrectomía anteriory, ocasionalmente, planificación alternativa para implantar la LIO, ya sea en el surco ciliar (el espacio entre el iris y el cuerpo ciliar), en la cámara anterior frente al iris o, con menor frecuencia, suturada a la esclerótica. [69] La ruptura de la cápsula posterior puede causar edema corneal, edema macular cistoide y retención de fragmentos de lente; también se asocia con un aumento de seis veces en el riesgo de endoftalmitis y hasta diecinueve veces en el riesgo de desprendimiento de retina. [2] [71] Los factores de riesgo para la ruptura de la cápsula posterior incluyen edad avanzada, sexo femenino, capsulorrexis pequeña, apertura pupilar pequeña durante la cirugía, miopía alta, pseudoexfoliación , núcleo de catarata denso, catarata polar posterior , antecedentes de trauma preoperatorio, tratamiento previo para enfermedad de la retina, poca cooperación del paciente e inexperiencia quirúrgica. [72] [69]
La hemorragia supracoroidea es una complicación rara de la cirugía intraocular, que ocurre cuando las arterias ciliares dañadas sangran en el espacio entre la coroides y la esclerótica . [73] Es una patología potencialmente amenazante para la visión y debe tratarse de inmediato para preservar las funciones visuales. Los factores de riesgo para la hemorragia supracoroidea incluyen lente intraocular de cámara anterior (ACIOL), miopía axial , edad avanzada, aterosclerosis , glaucoma, hipertensión sistólica , taquicardia , uveítis y cirugía ocular previa. [7]
El síndrome del iris flácido intraoperatorio tiene una incidencia que oscila entre el 0,5% y el 2,0%. [2] La lesión del iris o del cuerpo ciliar tiene una incidencia de alrededor del 0,6-1,2%. [2] Otras complicaciones incluyen la imposibilidad de aspirar todos los fragmentos del cristalino, lo que deja algunos en la cámara anterior, [71] y quemaduras en la incisión, causadas por el sobrecalentamiento de la punta de facoemulsificación cuando la energía ultrasónica continúa mientras las líneas de irrigación o aspiración están bloqueadas (el flujo a través de estas líneas se utiliza para mantener la punta fría). Las quemaduras en la incisión pueden dificultar el cierre y pueden causar astigmatismo corneal. [7]
Las complicaciones después de la cirugía de cataratas son relativamente poco frecuentes. El desprendimiento del vítreo posterior (DVP) no amenaza directamente la visión, pero puede aumentar el riesgo de futuras afecciones vítreo-retinianas. Puede ser más problemático en ojos más jóvenes porque muchas personas mayores de 60 años ya han pasado por el DVP. El DVP puede estar acompañado de destellos de luz periféricos y un número creciente de moscas volantes . [74]
Algunas personas desarrollan opacificación capsular posterior (PCO), también llamada "catarata posterior". Después de la cirugía de cataratas, las células capsulares posteriores generalmente sufren hiperplasia y migración celular como parte de un cambio fisiológico, que se manifiesta como un engrosamiento, opacificación y opacificación de la cápsula posterior del cristalino, que queda después de que se extrae la catarata, para la colocación de la LIO. Esto puede comprometer la agudeza visual y, por lo general, se puede corregir de forma segura e indolora utilizando un láser Nd:YAG para limpiar la porción central del polo posterior opacificado de la cápsula ( capsulotomía posterior ). [75] Esto crea un eje visual central claro, que mejora la agudeza visual. [76] En cápsulas posteriores opacificadas muy gruesas, puede ser necesaria una capsulectomía quirúrgica manual. En caso de reemplazo de la LIO, una capsulotomía posterior podría permitir que el vítreo migre a la cámara anterior a través de la abertura previamente ocluida por la LIO, y esta tendría que eliminarse. La opacificación de la cápsula posterior alcanza una incidencia de aproximadamente el 28,4 % a los cinco años y está influenciada por muchos factores, entre ellos la edad, el material de la lente IOL, el diseño de la lente, la cantidad de corteza residual del cristalino, los antecedentes de inflamación ocular y el tamaño de la capsulorrexis. [2] [77]
El desprendimiento de retina ocurre normalmente con una prevalencia de 1 en 1.000 (0,1%); sin embargo, las personas que se han sometido a cirugía de cataratas tienen un mayor riesgo (0,5-0,6%) de desarrollar desprendimiento de retina regmatógeno (RRD), la forma más común de la afección. [78] La cirugía de cataratas aumenta la tasa de licuefacción del humor vítreo , lo que conduce a mayores tasas de RRD. [79] Cuando se produce un desgarro de retina, el líquido vítreo ingresa al espacio entre la retina y el epitelio pigmentario de la retina (RPE), y se presenta como destellos de luz ( fotopsia ), moscas volantes oscuras y pérdida de la visión periférica. [78] El síndrome del segmento anterior tóxico (TASS), una afección inflamatoria no infecciosa, también puede ocurrir después de la cirugía de cataratas: generalmente se trata con corticosteroides tópicos en dosis y frecuencia altas. [80]
La endoftalmitis es una infección grave de los tejidos intraoculares, generalmente después de complicaciones de cirugía intraocular o trauma penetrante, y una de las más graves. Rara vez ocurre como una complicación de la cirugía de cataratas, debido al uso de antibióticos profilácticos, pero existe cierta preocupación de que la incisión de la córnea clara pueda predisponer al aumento de endoftalmitis, aunque ningún estudio concluyente ha corroborado esta sospecha. [81] Se puede utilizar una inyección intracameral de antibióticos como medida preventiva. Un metaanálisis mostró que la incidencia de endoftalmitis después de la facoemulsificación es del 0,092%. El riesgo aumenta en asociación con factores como diabetes, edad avanzada, procedimientos de incisión más grandes, [32] y comunicación vítrea con la cámara anterior causada por la ruptura de la cápsula posterior. El riesgo de infección vítrea es al menos seis veces mayor que para el acuoso . [82] La endoftalmitis generalmente se presenta dentro de las dos semanas posteriores al procedimiento, con manifestaciones como disminución de la agudeza visual, ojos rojos y dolor. El hipopión se produce en el 80% de los casos. Alrededor del 80% de las infecciones son causadas por estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus . El tratamiento incluye la punción del humor vítreo y la inyección de antibióticos de amplio espectro. Los resultados pueden ser graves incluso con tratamiento y pueden variar desde una disminución permanente de la agudeza visual hasta la pérdida total de la percepción de la luz, según la etiología microbiológica . [2]
El glaucoma puede presentarse y puede ser muy difícil de controlar. Generalmente se asocia con inflamación, especialmente cuando fragmentos del núcleo entran en la cavidad vítrea. Algunos expertos recomiendan una intervención temprana mediante vitrectomía de la pars plana posterior cuando se presenta esta afección. En la mayoría de los casos, la presión intraocular posoperatoria elevada es transitoria y benigna, y suele volver a la línea de base en 24 horas sin intervención. Los pacientes con glaucoma pueden experimentar una mayor pérdida del campo visual o una pérdida de la fijación , y es más probable que experimenten picos de presión intraocular. [83] Por otro lado, el glaucoma secundario es una complicación importante de la cirugía de cataratas congénitas: los pacientes pueden desarrollar esta afección incluso varios años después de someterse a una cirugía de cataratas, por lo que necesitan vigilancia de por vida . [84]
El bloqueo pupilar mecánico se manifiesta cuando la cámara anterior se vuelve más superficial como resultado de la obstrucción del flujo del humor acuoso a través de la pupila por la cara vítrea o la LIO. [85] Esto es causado por el contacto entre el borde de la pupila y una estructura adyacente, que bloquea el flujo del humor acuoso a través de la propia pupila. El iris se abulta hacia adelante y cierra el ángulo entre el iris y la córnea, bloqueando el drenaje a través de la malla trabecular y causando un aumento de la presión intraocular. El bloqueo pupilar mecánico se ha identificado principalmente como una complicación de la implantación de lentes intraoculares en la cámara anterior, pero se sabe que ocurre ocasionalmente después de la implantación de LIO posteriores. [86]
Ocasionalmente, se puede realizar una iridectomía periférica para minimizar el riesgo de glaucoma por bloqueo pupilar . [7] La iridectomía quirúrgica se puede realizar manualmente o con un láser Nd:YAG . La iridotomía periférica con láser se puede realizar antes o después de la cirugía de cataratas. [87]
La hinchazón de la mácula , la parte central de la retina, produce edema macular y puede aparecer unos días o semanas después de la cirugía. La mayoría de estos casos se pueden tratar con éxito. Se ha informado que el uso preventivo de medicamentos antiinflamatorios no esteroides reduce el riesgo de edema macular hasta cierto punto. [88]
El síndrome de uveítis-glaucoma-hifema es una complicación causada por la irritación mecánica de una LIO mal posicionada sobre el iris, el cuerpo ciliar o el ángulo iridocorneal. [89]
Otras posibles complicaciones incluyen presión intraocular elevada ; [85] hinchazón o edema de la córnea, que a veces se asocia con visión nublada transitoria o permanente ( queratopatía ampollosa pseudofáquica ); desplazamiento o dislocación del implante de LIO; error refractivo alto no planificado, ya sea miope o hipermetrópico , debido a errores en la biometría ultrasónica (medición de la longitud del ojo y cálculo de la potencia requerida de la lente intraocular ); cianopsia , que a menudo ocurre durante unos días, semanas o meses después de la extracción de una catarata; y moscas volantes , que comúnmente aparecen después de la cirugía. [43]
Puede ser necesario cambiar, [Nota 11] retirar [Nota 12] o reposicionar [Nota 13] una LIO después de la cirugía, por cualquiera de las siguientes razones: [85]
La cirugía de cataratas y la implantación de LIO son los procedimientos relacionados con el cuidado ocular con las tasas de éxito más altas y seguras. Sin embargo, como ocurre con cualquier tipo de cirugía, sigue existiendo cierto nivel de riesgo. [7]
La mayoría de las complicaciones de la cirugía de cataratas no resultan en un deterioro visual a largo plazo, pero algunas complicaciones graves pueden llevar a una ceguera irreversible. [90] Una encuesta de resultados adversos que afectaron a pacientes de Medicare registrada entre 2004 y 2006 mostró una tasa promedio de 0,5% para una o más complicaciones postoperatorias graves, con una tasa que disminuyó aproximadamente un 20% durante el período del estudio. Los factores de riesgo más importantes identificados fueron la retinopatía diabética y una combinación de cirugía de cataratas con otro procedimiento intraocular en el mismo día. En el estudio, el 97% de las cirugías no se combinaron con otros procedimientos intraoculares; el 3% restante se combinó con cirugía de retina , córnea o glaucoma en el mismo día. [90]
Después de la cirugía de cataratas, pueden aparecer efectos secundarios como sensación de arenilla, lagrimeo, visión borrosa, visión doble y ojos rojos o inyectados en sangre, aunque generalmente desaparecen después de unos días. La recuperación completa de la operación puede llevar de cuatro a seis semanas. [91] Por lo general, se recomienda a los pacientes que eviten que les entre agua en los ojos durante la primera semana después de la cirugía y que eviten nadar durante dos o tres semanas como enfoque conservador, para minimizar el riesgo de infección bacteriana . [7] La mayoría de las personas pueden volver a sus actividades normales el día después de la cirugía de facoemulsificación. [92] Dependiendo del procedimiento, deben evitar conducir durante al menos 24 horas después de la cirugía, en gran parte debido a los efectos de la anestesia, la posible hinchazón que afecta el enfoque y la dilatación de la pupila que causa un deslumbramiento excesivo. En el primer control posoperatorio, el cirujano generalmente evaluará si la visión del paciente es adecuada para conducir. [92]
En el caso de las heridas autosellantes de incisión pequeña que se utilizan con facoemulsificación, algunas de las restricciones posoperatorias comunes con los procedimientos intracapsulares y extracapsulares no son relevantes. Las restricciones contra levantar objetos y agacharse tenían como objetivo reducir el riesgo de que se abriera la herida, ya que el esfuerzo aumenta la presión intraocular. Sin embargo, con una incisión en túnel autosellante, una presión más alta cierra la herida con más fuerza. Por lo general, no se requiere el uso rutinario de un protector, ya que la presión inadvertida de los dedos sobre el ojo no debería abrir una incisión correctamente estructurada, que solo debería abrirse con una presión puntual. [7] Después de la cirugía, los pacientes deben evitar la contaminación evitando frotarse los ojos, así como no usar maquillaje para ojos, cremas faciales ni lociones. También se debe evitar cualquier tipo de contacto con polvo, viento, polen o suciedad excesivos. Además, se recomienda a las personas que usen gafas de sol en días soleados, ya que los ojos se vuelven más sensibles a la luz brillante durante un período prolongado después de la cirugía. [93]
Los medicamentos antiinflamatorios tópicos y los antibióticos se utilizan habitualmente en forma de gotas para los ojos para reducir el riesgo de inflamación e infección. Se puede prescribir un protector o parche ocular para proteger el ojo mientras se duerme. Se examinará el ojo para asegurarse de que la LIO sigue en su lugar y, una vez que se haya estabilizado por completo (después de unas seis semanas), se utilizarán pruebas de visión para comprobar si se necesitan lentes graduadas. [2] [91] En los casos en los que la distancia focal de la LIO está optimizada para la visión a distancia, generalmente se necesitan gafas de lectura para enfocar de cerca. [94]
En algunos casos, las personas no están satisfechas con la corrección óptica proporcionada por los implantes iniciales, lo que hace necesaria la extracción y el reemplazo; esto puede ocurrir con diseños de LIO más complejos, ya que las expectativas del paciente pueden no coincidir con los compromisos inherentes a estos diseños, o pueden no ser capaces de adaptarse a la diferencia en la distancia y el enfoque cercano de los lentes monovisión. [36] El paciente no debe participar en deportes de contacto o extremos, o actividades similares, hasta que el cirujano ocular lo autorice. [95]
Después de la recuperación completa, la agudeza visual depende de la condición subyacente del ojo, la elección de LIO y cualquier complicación a largo plazo asociada con la cirugía. Más del 90% de las operaciones tienen éxito en restaurar la visión útil, con una baja tasa de complicaciones. [96] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que al menos el 80% de los ojos deben tener una agudeza visual de presentación de 6/6 a 6/18 (20/20 a 20/60) después de la cirugía, lo que se considera un resultado visual suficientemente bueno; se espera que el porcentaje alcance al menos el 90% con la mejor corrección. La agudeza de entre 6/18 y 6/60 (20/60 a 20/200) se considera limítrofe, mientras que un valor peor que 6/60 (20/200) se considera malo. Los resultados visuales limítrofes o malos generalmente están influenciados por condiciones preoperatorias como glaucoma, enfermedad macular y retinopatía diabética . [97]
Los resultados refractivos que utilizan fórmulas de cálculo de potencia basadas en datos biométricos preoperatorios dejan a las personas dentro de 0,5 dioptrías del objetivo (se correlaciona con una agudeza visual de 6/7,5 (20/25) cuando se apunta a la distancia) en el 55 % de los casos y dentro de una dioptría (se correlaciona con 6/12 (20/40) cuando se apunta a la distancia) en el 85 % de los casos. Los avances en la tecnología de frente de onda intraoperatoria han demostrado cálculos de potencia que brindan mejores resultados, lo que da como resultado que el 80 % de los pacientes estén dentro de 0,5 dioptrías (6/7,5 (20/25) o mejor). [40]
Una encuesta prospectiva de diez años sobre los resultados refractivos de un servicio de cirugía de cataratas del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido de 2006 a 2016 mostró un error absoluto medio entre la refracción objetivo y la refracción resultante de 0,50 dioptrías, con una desviación estándar de 0,67 dioptrías. El 88,76 % estaban dentro de una dioptría de la refracción objetivo y el 62,36 % dentro de 0,50 dioptrías. [98]
Según un estudio de 2009 realizado en Suecia, los factores que afectaron el error de refracción previsto incluyeron el sexo, la agudeza visual preoperatoria y el glaucoma, junto con otras afecciones oculares. La cirugía del segundo ojo, la degeneración macular, la edad y la diabetes no afectaron el resultado previsto. El error de predicción disminuyó con el tiempo, lo que probablemente se deba al uso de equipos y técnicas mejorados, incluida una biometría más precisa . [99] Una encuesta estadounidense de 2013 que involucró a casi dos millones de pacientes de cirugía de cataratas bilaterales encontró que la cirugía de cataratas bilateral secuencial inmediata estaba estadísticamente asociada con peores resultados visuales que la cirugía de cataratas bilateral secuencial tardía; sin embargo, la diferencia fue pequeña y podría no ser clínicamente relevante. [100]
Existe una tendencia a que la refracción postoperatoria varíe levemente a lo largo de varios años. Se ha registrado una pequeña desviación miópica general en el 33,6% de los ojos y una pequeña desviación hipermétrope en el 45,2% de los ojos, mientras que en el 21,2% restante del estudio no se notificó ningún cambio. La mayor parte del cambio se produjo durante el primer año después de la cirugía. [101]
La facoemulsificación a través de una incisión coaxial [Nota 14] puede estar asociada con un menor astigmatismo que el promedio de las incisiones bimanuales [Nota 15] , pero se encontró que la diferencia era pequeña y la evidencia estadísticamente incierta. [102] [103]
La cirugía de cataratas tiene una larga historia en Europa, Asia y África, y Crisipo de Soli , un filósofo griego estoico , es el que proporciona el relato más antiguo. [104] La técnica de couching fue la forma original de cirugía de cataratas y se utilizó desde la antigüedad. Todavía se encuentra ocasionalmente en la medicina tradicional en algunas partes de África y Asia. En 1753, Samuel Sharp realizó la primera extracción quirúrgica registrada de todo el cristalino y la cápsula del cristalino, equivalente a la extracción intracapsular de cataratas. El cristalino se extraía del ojo a través de una incisión limbar. [105]
En 1884, Karl Koller se convirtió en el primer cirujano en aplicar una solución de cocaína a la córnea como anestésico local. [106] [107] A principios del siglo XX, el procedimiento quirúrgico estándar era la extracción intracapsular de cataratas (ICCE). [7] En 1949, Harold Ridley introdujo el concepto de implantación de lente intraocular (LIO), que hizo que la rehabilitación visual después de la cirugía de cataratas fuera un proceso más eficiente, eficaz y cómodo. [105]
La crioextracción intracapsular fue la forma preferida de extracción de cataratas desde finales de los años 1960 hasta principios de los años 1980, utilizando una punta de sonda enfriada con nitrógeno líquido para congelar el cristalino encapsulado en la sonda. [17] [15] [108] En 1967, Charles Kelman introdujo la facoemulsificación , que utiliza energía ultrasónica para emulsionar el núcleo del cristalino y eliminar las cataratas mediante aspiración sin una gran incisión. Este método de cirugía redujo la necesidad de una estancia hospitalaria prolongada y convirtió la cirugía ambulatoria en el estándar. [109] Los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (OVD), que se introdujeron en 1972, facilitan el procedimiento y mejoran la seguridad general, en particular de la facoemulsificación, al mantener la forma del ojo a presión reducida y proteger los tejidos internos del ojo sin interferir con la operación. [105]
A principios de la década de 1980, Danièle Aron-Rosa y sus colegas introdujeron el láser de granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (láser Nd:YAG) para la capsulotomía posterior. [7] En 1985, Thomas Mazzocco desarrolló e implantó la primera LIO plegable, y Graham Barrett y asociados fueron pioneros en el uso de lentes plegables de silicona, acrílico e hidrogel. [7] En 1987, M. Blumenthal y J. Moisseiev describieron el uso de un tamaño de incisión reducido para la ECCE. Utilizaron una incisión de túnel escleral recta de 6,5 a 7 mm (0,26 a 0,28 pulgadas) 2 mm (0,079 pulgadas) detrás del limbo con dos puertos laterales y un mantenedor de cámara anterior . [64] En 1989, M. McFarland introdujo una arquitectura de incisión autosellante y en 1990, SLPallin describió una incisión en forma de chevron que minimizaba el riesgo de astigmatismo inducido. [64]
En 1983, GT Keener Jr. introdujo un asa de alambre constrictora, LL Fry informó sobre la técnica de faco-sandwich y Peter Kansas sugirió el método de facosección para reducir la incisión requerida. La incisión en túnel de la bolsa esclerocorneal introducida por Kratz permitió la cirugía de cataratas con incisión pequeña manual sin facoemulsificación. La introducción del mantenedor de cámara anterior (ACM) por Blumenthal en 1987 facilitó un sistema de alta presión y flujo, para un entorno intraocular estable durante la cirugía. [110]
Visión 2020: El derecho a la vista , una iniciativa mundial de la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB), tenía por objeto reducir o eliminar las principales causas de ceguera evitable en todo el mundo para el año 2020. Los programas instituidos en el marco de Visión 2020 facilitaron la planificación, el desarrollo y la aplicación de programas nacionales sostenibles de atención oftalmológica, incluidos el apoyo técnico y la promoción. [111] La IAPB y la OMS pusieron en marcha el programa el 18 de febrero de 1999. [112] [113]
La iniciativa Visión 2020 logró incluir la ceguera evitable en la agenda de salud mundial. No se han eliminado las causas, pero se han producido cambios significativos en su distribución, que se han atribuido a los cambios demográficos mundiales. Entre los desafíos que aún quedan por resolver para la gestión de la ceguera evitable se encuentran el tamaño de la población, las disparidades de género en el acceso a la atención oftalmológica y la disponibilidad de una fuerza laboral profesional. [113]
Entre los avances más recientes a partir de 2022 se incluyen la investigación continua sobre la posibilidad de regeneración del cristalino y enfoques farmacológicos para frenar el desarrollo de las cataratas. Se han desarrollado implantes de lentes que ayudan a compensar la degeneración macular relacionada con la edad mediante el aumento, pero requieren incisiones relativamente grandes. Se ha mejorado la gestión de la respuesta inflamatoria, el uso de modelos de trazado de rayos, la inteligencia artificial y una gama de nuevas fórmulas para la predicción de la refracción. [114]
El acceso a la cirugía de cataratas varía mucho según el país y la región. Incluso en los países desarrollados, la disponibilidad puede variar significativamente entre las zonas rurales y las más densamente pobladas.
La situación sanitaria mundial de las cataratas está mejorando, pero este progreso no ha reducido la necesidad de cirugía de cataratas, que sigue siendo inadecuada en grandes partes del mundo. Las personas mayores, las mujeres y los de menor nivel socioeconómico se asocian con un mayor número de cataratas sin tratar. [115]
Las cataratas son las enfermedades oculares no transmisibles que presentan una distribución más desigual a nivel mundial, y su carga se concentra más en los países con un nivel socioeconómico más bajo. La ceguera también se correlaciona con la falta de oftalmólogos, y la densidad de oftalmólogos se correlaciona con un mayor ingreso nacional. Los países de altos ingresos tenían un promedio de 76,2 oftalmólogos, y los países de bajos ingresos, un promedio de 3,7 oftalmólogos por millón de habitantes. Los países con niveles socioeconómicos más altos tienden a tener los mejores resultados en cirugía de cataratas. Los países de bajos ingresos también tienden a carecer de instalaciones de capacitación adecuadas para los cirujanos. [115]
En 2016, en los Estados miembros de la UE se realizaron alrededor de 4,5 millones de operaciones de cataratas. La tasa de operaciones osciló en general entre 12.000 y 4.000 por millón de habitantes. La tasa más alta se registró en Portugal, con 14.000 por millón, y la más baja en Irlanda y Eslovaquia, con 2.000 por millón. Las cifras no son del todo comparables, ya que en algunos países solo se incluyen en los recuentos las operaciones realizadas en hospitales. La proporción de operaciones ambulatorias aumentó en casi todos los estados de la UE entre 2011 y 2016. [116]
La distribución estimada de oftalmólogos en Asia varía desde más de 114 por millón de habitantes en Japón hasta ninguno en Micronesia . El sur de Asia tiene la prevalencia más alta a nivel mundial estandarizada por edad de discapacidad visual moderada a severa (17,5%) y discapacidad visual leve (12,2%). Las cataratas han sido tradicionalmente una causa importante de ceguera en los países menos desarrollados de la región y, a pesar de las mejoras en el volumen y la calidad de las cirugías de cataratas, la tasa de cirugía sigue siendo baja para algunas de estas naciones. [117]
Las cataratas son comunes en China ; en 2022, su prevalencia general estimada en personas chinas mayores de 50 años fue del 27,45 %. La tasa general de cobertura de cirugía de cataratas fue del 9,19 %. La prevalencia de cataratas y la cobertura quirúrgica de cataratas también varían significativamente según la región. [118]
La tasa de cirugía de cataratas en la India aumentó de poco más de 700 operaciones por millón de personas por año en 1981 a 6.000 por millón por año en 2011, acercándose así a la necesidad estimada de 8.000 a 8.700 operaciones por millón por año necesarias para eliminar la ceguera por cataratas en el país. El aumento de la tasa se vinculó en parte a factores como una mayor eficiencia debido a las técnicas quirúrgicas mejoradas, la aplicación de cirugía ambulatoria, mejoras en el diseño de quirófanos y un trabajo en equipo eficiente con personal suficiente. [119]
Las cataratas son la principal causa de ceguera en África y afectan aproximadamente a la mitad de los siete millones de ciegos que se calcula que hay en el continente, una cifra que se espera que aumente con el crecimiento demográfico en unas 600.000 personas al año. En 2005, la tasa estimada de cirugía de cataratas era de unas 500 operaciones por millón de personas al año. Se han logrado avances en la recopilación de información sobre la epidemiología , la distribución y el impacto de las cataratas en el continente africano, pero siguen existiendo importantes problemas y barreras que limitan el acceso a datos fiables. [120]
Estas barreras están relacionadas con la concienciación, la aceptación y el costo; algunos estudios también informaron que la dinámica comunitaria y familiar es un factor desalentador. La mayoría de los estudios realizados a nivel local informaron que la tasa de cirugía de cataratas era menor en las mujeres. La mayor cobertura de cirugía de cataratas encontrada en algunos lugares de Sudáfrica , Libia y Kenia sugiere que se pueden superar muchas barreras a la cirugía. [121]
Según la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera , algunos países del África subsahariana tienen alrededor de un oftalmólogo por cada millón de personas, mientras que el Centro Nacional de Información Biotecnológica afirmó que el porcentaje de adultos mayores de 50 años en el África subsahariana occidental que han desarrollado ceguera inducida por cataratas es de alrededor del 6%, la tasa más alta del mundo. [122]
Un modelo matemático que utiliza datos de encuestas realizadas en el África subsahariana mostró que la incidencia de las cataratas varía significativamente en todo el continente, y que la tasa de cirugías necesarias para mantener un nivel de agudeza visual de 6/18 (20/60) oscila entre aproximadamente 1200 y aproximadamente 4500 cirugías por año por millón de personas, según la zona. Estas variaciones pueden estar relacionadas con diferencias genéticas o culturales, así como con la expectativa de vida . [123]
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Un estudio longitudinal de cuatro años de duración sobre 19 países latinoamericanos publicado en 2010 mostró que la mayoría de los países habían aumentado sus tasas de cirugía durante ese período, con incrementos de hasta el 186%, pero aún no habían logrado brindar una cobertura quirúrgica adecuada. El estudio también mostró una correlación significativa entre el ingreso nacional bruto per cápita y la tasa de cirugía de cataratas en los países involucrados. [124]
En un estudio publicado en 2014, se encontró que la tasa de cirugía regional media ponderada había aumentado un 70% entre 2005 y 2012, pasando de 1.562 a 2.672 cirugías de cataratas por millón de habitantes. La media ponderada del número de oftalmólogos por millón de habitantes en la región fue de aproximadamente 62. La cobertura de la cirugía de cataratas varió ampliamente en América Latina, desde el 15% en El Salvador hasta el 77% en Uruguay . Las barreras citadas incluyeron el costo de la cirugía y la falta de conocimiento sobre el tratamiento quirúrgico disponible. El número de oftalmólogos disponibles parecía ser adecuado, pero se desconocía el número de quienes practicaban cirugía ocular. [125]
Un estudio de 2009 mostró que la prevalencia de ceguera por cataratas en personas de 50 años o más oscilaba entre el 0,5% en Buenos Aires y el 2,3% en algunas partes de Guatemala . La mala visión debido a cataratas oscilaba entre el 0,9% en Buenos Aires y el 10,7% en algunas partes de Perú . La cobertura quirúrgica de cataratas oscilaba entre buena en algunas partes de Brasil y mala en Paraguay , Perú y Guatemala. El resultado visual después de la cirugía de cataratas se acercó a la conformidad con las directrices de la OMS en Buenos Aires, donde más del 80% de los ojos posoperados tenían una agudeza visual de 6/18 (20/60) o mejor, pero oscilaba entre el 60% y el 79% en la mayoría de las otras regiones, y era inferior al 60% en Guatemala y Perú. [126]
Se ha estimado que en 2020 había 43,3 millones de personas ciegas y 295 millones con discapacidad visual moderada y grave (DVMS), de las cuales el 55% eran mujeres. La prevalencia global estandarizada por edad de la ceguera disminuyó un 28,5% entre 1990 y 2020, pero la prevalencia estandarizada por edad de la DVMS aumentó un 2,5%. Las cataratas siguieron siendo la principal causa mundial de ceguera en 2020. [113]
Las cataratas afectan la visión y reducen la calidad de vida. Las mejoras en la visión ayudan a realizar las actividades diarias, incluida la productividad laboral y la educación. La cirugía de cataratas reduce el riesgo de caídas y de demencia. Puede prevenir la discapacidad y es muy rentable, por lo que tiene grandes beneficios socioeconómicos, pero la demanda es grande y el costo sigue siendo una gran carga financiera para los sistemas de salud pública. [115]
El costo de la cirugía de cataratas depende del tipo de procedimiento, de si se realiza de manera privada o en un hospital público, de si se realiza en forma ambulatoria (centro de atención de día) o en régimen de internación, y de la situación económica de las personas de la región. Debido al alto costo del equipo, la facoemulsificación suele ser más cara que la ECCE y la MSICS. [6]
Un estudio de 2021 concluyó que los procedimientos perioperatorios antes y después de la cirugía difieren considerablemente entre distintos cirujanos e instituciones, lo que sugiere la posibilidad de que se produzcan grandes gastos innecesarios en todo el mundo. Los procedimientos perioperatorios estandarizados de mejores prácticas pueden mejorar la seguridad del paciente y tienen el potencial de reducir los costos innecesarios y los procedimientos de diagnóstico innecesarios. [127]
La recuperación de la visión funcional o la mejora de la visión, que es posible en la mayoría de los casos, tiene un gran impacto social y económico; los pacientes pueden volver a trabajar o continuar con sus empleos anteriores y no depender del apoyo de su familia o de la sociedad en general. Los estudios muestran una mejora sostenida de la calidad de vida, la situación financiera, el bienestar físico y la salud mental. La cirugía de cataratas es una de las intervenciones sanitarias más rentables, ya que sus beneficios económicos superan considerablemente el coste del tratamiento. [128] [129]
En el Informe sobre la salud mundial de 1998 se estimó que 19,34 millones de personas padecían ceguera bilateral debido a cataratas relacionadas con la edad, y que las cataratas eran responsables del 43% de todos los casos de ceguera. Se esperaba que este número y proporción aumentaran debido al crecimiento de la población y al aumento de la esperanza de vida, que aproximadamente duplicaría el número de personas mayores de 60 años. Se estima que el aumento mundial de la ceguera por cataratas es de al menos cinco millones por año; para fines de planificación se utiliza una cifra de 1.000 casos nuevos por millón de habitantes por año. Los resultados promedio de la cirugía de cataratas están mejorando y, en consecuencia, la cirugía se está indicando en una etapa más temprana de la progresión de la catarata, lo que aumenta el número de casos operables. Para reducir la acumulación de pacientes, es necesario operar a más personas por año que los casos nuevos solamente. [130]
En 1998, la tasa de cirugías en los países económicamente desarrollados era de aproximadamente 4.000 a 6.000 por millón de habitantes por año, lo que era suficiente para satisfacer la demanda. La India aumentó la tasa de cirugía de cataratas (CSR) a más de 3.000, pero se consideró que esto no era suficiente para reducir el retraso. Los países de ingresos medios de América Latina y Asia tienen CSR de entre 500 y 2.000 por millón por año, mientras que China, la mayor parte de África y los países pobres de Asia tenían tasas de menos de 500. En la India y el Sudeste Asiático, la tasa necesaria para seguir el ritmo del aumento es de al menos 3.000 por millón de habitantes por año; en África y otras partes del mundo con porcentajes menores de personas mayores, una tasa de 2.000 puede ser suficiente en el corto plazo. [130]
Además de los costos directos, las complicaciones quirúrgicas asociadas pueden requerir una intervención adicional. En los países de altos ingresos, los costos ambientales también tienden a ser más altos. Se estimó que una cirugía de facoemulsificación en un hospital del Reino Unido costaba más de 20 veces la emisión de gases de efecto invernadero de una cirugía equivalente en un hospital de la India. Algunos de los costos innecesarios pueden deberse a requisitos regulatorios que se basan en la seguridad percibida en lugar de la seguridad real. [115] [131]
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En general, existe una mayor urgencia para eliminar las cataratas densas de los niños muy pequeños debido al riesgo de ambliopía . Para un desarrollo visual óptimo en recién nacidos y bebés pequeños, una catarata congénita unilateral visualmente significativa debe detectarse y eliminarse antes de que el niño tenga seis semanas de edad, mientras que las cataratas congénitas bilaterales visualmente significativas deben eliminarse antes de las 10 semanas. [3] Las cataratas congénitas que son demasiado pequeñas para afectar la visión no se eliminarán ni tratarán, pero pueden ser monitoreadas por un oftalmólogo durante toda la vida del paciente. Comúnmente, un paciente con cataratas congénitas pequeñas que no dañan la visión se verá afectado más adelante en la vida, aunque esto tardará décadas en ocurrir. [132]
A partir de 2015 [actualizar], el estándar de atención para la cirugía de cataratas pediátricas para niños mayores de dos años es la implantación primaria de lente intraocular (LIO) posterior. Se considera que la implantación primaria de LIO antes de los siete meses de edad no tiene ventajas sobre la afaquia. [133] Según un estudio de 2015, la implantación primaria de LIO en los grupos de edad de siete meses a dos años debe considerarse en niños que requieren cirugía de cataratas. [133] La investigación sobre la posibilidad de regeneración de lentes infantiles a partir de células epiteliales de lentes mostró resultados interesantes en un pequeño estudio de prueba informado en 2016. [134] [135]
La mayoría de los pacientes tienen cataratas bilaterales; aunque la cirugía en un ojo puede restaurar la visión funcional, la cirugía del segundo ojo tiene muchas ventajas, por lo que la mayoría de los pacientes se someten a cirugía en cada ojo en días separados. Operar ambos ojos el mismo día como procedimientos separados se conoce como cirugía de cataratas bilateral inmediatamente secuencial; esto puede disminuir el número de visitas al hospital, reduciendo así el riesgo de contagio en una epidemia . La cirugía de cataratas bilateral inmediatamente secuencial también tiene un ahorro de costos significativo y una rehabilitación visual y neuroadaptación más rápidas. [Nota 16] Otra indicación son las cataratas significativas en ambos ojos de pacientes para quienes dos rondas de anestesia y cirugía no serían adecuadas. El riesgo de complicaciones bilaterales simultáneas es bajo. [136] [137]
La cirugía de cataratas en animales pequeños, como perros y gatos, es un procedimiento oftálmico de rutina con una tasa de éxito de alrededor del 90% y, por lo general, es mejor para ojos con un desarrollo de cataratas relativamente reciente. La presencia de otros problemas oculares puede reducir la tasa de éxito. Los procedimientos son similares a los de los humanos. Es probable que se utilice anestesia general, [138] pero también se han utilizado inyecciones subtenonianas y un protocolo de bloqueo neuromuscular de baja dosis para la cirugía de cataratas caninas. [139]
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