La vitrectomía es una cirugía para extirpar parte o la totalidad del humor vítreo del ojo .
La vitrectomía anterior implica la extracción de pequeñas porciones del humor vítreo de las estructuras frontales del ojo, a menudo porque están enredadas en una lente intraocular u otras estructuras.
La vitrectomía pars plana es un término general para un grupo de operaciones realizadas en la parte más profunda del ojo, todas las cuales implican la eliminación total o parcial del humor vítreo, la gelatina interna transparente del ojo.
Incluso antes de la era moderna, algunos cirujanos realizaban vitrectomías toscas. Por ejemplo, el cirujano holandés Anton Nuck (1650-1692) afirmó haber extraído el vítreo mediante succión en un joven que tenía un ojo inflamado. [1] En Boston, John Collins Warren (1778–1856) realizó una vitrectomía tosca limitada para el glaucoma de ángulo cerrado . [2]
Las opciones de anestesia para la vitrectomía son anestesia general , anestesia local , anestesia tópica e irrigación con lidocaína intracameral . [ cita médica necesaria ]
Cada técnica de anestesia tiene sus ventajas y desventajas, y la selección de la anestesia dependerá de varios factores, incluida la elección del cirujano y del paciente, la enfermedad y los pasos quirúrgicos adicionales necesarios. [ cita necesaria ]
La vitrectomía fue iniciada por Robert Machemer [3] con contribuciones de Thomas M. Aaberg Sr a finales de 1969 y principios de 1970. El propósito original de la vitrectomía era eliminar el humor vítreo turbio, que generalmente contiene sangre. [ cita necesaria ]
El éxito de estos primeros procedimientos condujo al desarrollo de técnicas e instrumentos para eliminar la opacidad y también para despegar el tejido cicatricial del revestimiento sensible a la luz del ojo (la retina) , la membranectomía, para proporcionar espacio para que los materiales inyectados en el ojo vuelvan a unir la retina. como gases o silicona líquida, y para aumentar la eficacia de otros pasos quirúrgicos como el cerclaje escleral .
El desarrollo de nuevos instrumentos y estrategias quirúrgicas durante las décadas de 1970 y 1980 fue encabezado por el cirujano e ingeniero Steve Charles . [4] Los avances más recientes han incluido instrumentos más pequeños y refinados para su uso en el ojo, la inyección de varios medicamentos en el momento de la cirugía para manipular una retina desprendida en su posición adecuada y marcar la ubicación de las capas de tejido para permitir su eliminación. y para una protección a largo plazo contra la formación de tejido cicatricial. Existen varias tecnologías y sistemas para tratar la vitrectomía. [5]
Los pasos quirúrgicos adicionales involucrados como parte de las cirugías de vitrectomía modernas pueden incluir:
Membranectomía : extirpación de capas de tejido no saludable de la retina con instrumentos diminutos como fórceps (pequeñas herramientas de agarre), picos (ganchos en miniatura) y viscodisección (separación de capas de tejido con chorros de líquido). Esta capa de tejido no saludable se Se llama membrana epirretiniana y puede ocurrir en cualquier persona, pero es más probable que ocurra en personas mayores o en personas que han tenido enfermedades oculares o cirugía ocular previa. [6] Si el paciente tiene una membrana epirretiniana y también se queja de síntomas como disminución de la agudeza visual, se realiza una membranectomía además de la vitrectomía. Las complicaciones de este paso adicional son similares a las complicaciones del procedimiento de vitrectomía estándar. [6]
Intercambio de líquido/aire : inyección de aire en el ojo para eliminar el líquido intraocular del segmento posterior del globo mientras se mantiene la presión intraocular para mantener temporalmente la retina en su lugar o sellar los agujeros en la retina. La presión del aire es temporal ya que el segmento posterior pronto se volverá a llenar de líquido.
Intercambio de aire/gas : en algunos casos, se puede utilizar gas para ayudar a mantener la retina en su lugar. Se inyecta gas, o más típicamente una mezcla de gas y aire, a través de la esclerótica hasta el segmento posterior del globo. Este procedimiento a menudo se denomina retinopexia neumática. Los gases típicos utilizados son perfluoropropano o hexafluoruro de azufre . Los gases se mezclan con aire para neutralizar sus propiedades expansivas y proporcionar un taponamiento retiniano de acción más prolongada (que el aire solo) . El taponamiento de retina actúa para mantener la retina en su lugar o sellar temporalmente los agujeros en la retina. Los gases mezclados desaparecen espontáneamente una vez que han cumplido su propósito y el segmento posterior se vuelve a llenar de líquido. [7]
Inyección de aceite de silicona : similar al intercambio de aire/gas o retinopexia neumática, el ojo también se puede llenar con silicona líquida para mantener la retina en su lugar. [7] Sin embargo, a diferencia de la retinopexia neumática, el aceite de silicona permanece en el ojo hasta que se extrae quirúrgicamente. Los petróleos tienen menos tensión superficial y flotabilidad que los gases, por lo que la tensión ejercida por el petróleo es aproximadamente 30 veces menor que la del gas. [8]
Fotocoagulación : en los casos en que hay un desgarro en la retina o cuando hay vasos sanguíneos dañinos y no saludables (que se pueden observar en pacientes con retinopatía diabética), se puede utilizar el tratamiento con láser. [7] En tales casos, el láser se utiliza para sellar el orificio o prevenir el crecimiento de vasos sanguíneos dañinos y no saludables.
Pandeo escleral : colocación de un soporte colocado como un cinturón alrededor del globo ocular para mantener la retina en una posición adecuada y adherida. Esto se conoce como "exoplanta". Se ha demostrado que la colocación de la hebilla escleral en pacientes que han tenido un desprendimiento de retina conduce a una reinserción aproximadamente entre el 80 y el 90 por ciento de las veces después de una cirugía. En casos de fracaso, la mayoría de los pacientes son tratados con vitrectomía.
Lensectomía : en algunos casos, se realiza una lensectomía o "cirugía de cataratas" junto con la vitrectomía. Este procedimiento adicional se realiza cuando el cristalino del ojo está nublado (cataratas), dañado durante la vitrectomía, si hay tejido cicatricial adherido o si es necesario reducir la presión en el ojo (como en el caso de algunos pacientes glaucomatosos). . [7]
Las condiciones que pueden beneficiarse de la vitrectomía incluyen:
Desprendimiento de retina : una condición cegadora en la que el revestimiento del ojo se desprende y flota libremente dentro del interior del ojo. Los pasos para volver a unir la retina pueden incluir vitrectomía para limpiar la gelatina interna, pandeo escleral para crear un soporte para la retina reinsertada, membranectomía para eliminar el tejido cicatricial, inyección de líquidos densos para alisar la retina en su lugar, fotocoagulación para unir la retina contra la retina. pared del ojo e inyección de un gas o aceite de silicona para asegurar la retina en su lugar mientras sana.
Frunce macular : formación de un parche de tejido no saludable en la retina central (la mácula ) que distorsiona la visión. También llamada membrana epirretiniana . Después de la vitrectomía para eliminar el gel vítreo, se realiza una membranectomía para despegar el tejido.
Retinopatía diabética : puede dañar la vista debido a una retinopatía proliferativa o no proliferativa. El tipo proliferativo se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos no saludables que sangran libremente dentro del ojo (llamado hemorragia vítrea) y/o provocan que crezca tejido cicatricial fibroso grueso en la retina, desprendiéndola. A menudo, la retinopatía diabética se trata en las primeras etapas con un láser en el consultorio del médico para prevenir estos problemas. Cuando se produce sangrado o desprendimiento de retina, se emplea la vitrectomía para limpiar la sangre, la membranectomía elimina el tejido cicatricial y puede ser necesaria una inyección de gas o silicona con hebilla escleral para devolver la vista. Los diabéticos deben hacerse un examen de la vista anualmente.
Agujeros maculares : la contracción normal del humor vítreo con el envejecimiento puede ocasionalmente desgarrar la retina central provocando un agujero macular con un punto ciego que bloquea la visión.
Hemorragia vítrea : sangrado en el ojo debido a lesiones, desgarros de retina, hemorragias subaracnoideas (como el síndrome de Terson ) o vasos sanguíneos bloqueados. Una vez que se extrae la sangre, la fotocoagulación con láser puede reducir los vasos sanguíneos no saludables o sellar los agujeros de la retina.
Moscas flotantes vítreas : depósitos de diversos tamaños, formas, consistencia, índice de refracción y motilidad dentro del humor vítreo normalmente transparente del ojo que pueden obstruir la visión. Aquí se ha demostrado que la vitrectomía pars plana alivia los síntomas. [9] Debido a los posibles efectos secundarios, se utiliza sólo en casos graves.
Existen algunas complicaciones que pueden resultar de la cirugía de vitrectomía. La catarata es la complicación más frecuente. Muchos pacientes desarrollarán cataratas dentro de los primeros años después de la cirugía. [10] Debido a que no se han publicado ensayos controlados que evalúen los beneficios y riesgos derivados de la cirugía de cataratas posterior a la vitrectomía, los oftalmólogos no tienen evidencia clara en la que confiar cuando asesoran a los pacientes sobre la cirugía de cataratas. [11]
Otras complicaciones comunes incluyen presión intraocular alta, sangrado en el ojo y edema de retina , hinchazón en la parte posterior del ojo. [12] En la mayoría de los casos, el edema de retina se puede controlar con medicamentos de venta libre. En casos graves, esta hinchazón se puede tratar con inyecciones intraoculares. [13]
Las complicaciones más graves después de una vitrectomía son la endoftalmitis (inflamación de los líquidos del ojo) o la hemorragia supracoroidea (sangrado por encima de la capa coroidea del ojo). Se ha informado que las tasas de estas complicaciones son inferiores al 0,5%.
Por último, aunque la vitrectomía a menudo se realiza para corregir los desprendimientos de retina, un desprendimiento de retina posterior también es una posible complicación. Se ha informado que las tasas de desprendimiento de retina son inferiores al 5%.
Los pacientes usan gotas para los ojos durante varias semanas, o más, para permitir que la superficie del ojo sane. En algunos casos, se evita levantar objetos pesados durante algunas semanas.
Es posible que se coloque una burbuja de gas dentro del ojo para mantener la retina en su lugar. Si se utiliza una burbuja de gas, a veces hay que mantener una determinada posición de la cabeza ( postura ), como por ejemplo boca abajo o dormir del lado derecho o izquierdo. La burbuja de gas se disolverá con el tiempo, pero esto lleva varias semanas. Se debe evitar volar mientras la burbuja de gas aún esté presente.
Problemas como el regreso de la condición original, el sangrado o la infección debido a la cirugía pueden requerir tratamiento adicional o provocar ceguera. En el caso de que el paciente necesite permanecer boca abajo después de la cirugía, se puede alquilar un sistema de soporte de vitrectomía para ayudar durante el tiempo de recuperación. Este equipo en particular se puede utilizar desde cinco días hasta tres semanas. Una revisión Cochrane encontró que en un estudio, la cirugía de cataratas fue necesaria en un plazo de dos años para aproximadamente la mitad de los ojos operados por agujero macular idiopático, y se encontró desprendimiento de retina en aproximadamente uno de cada 20 ojos. [14]
La recuperación de la vista después de la vitrectomía depende de la afección subyacente que provocó la necesidad de la cirugía. También depende de la edad del paciente y de su agudeza visual antes de la cirugía. Por ejemplo, si el ojo está sano pero lleno de sangre, la vitrectomía puede devolverle una visión 20/20 . En el caso de problemas más graves, como una retina que se ha desprendido varias veces, la visión final puede ser suficiente para caminar con seguridad (visión ambulatoria) o menos.
Con un desprendimiento de retina , algunas consideraciones muy importantes son cuánto tiempo lleva desprendida la retina y qué parte de la retina se desprendió. Por ejemplo, si la mácula de la retina también se desprende, los resultados podrían no ser tan buenos como si la mácula todavía estuviera adherida. Además, cuanto más tiempo transcurra entre el desprendimiento y la reinserción, peores serán los resultados. Algunos oftalmólogos creen que si un paciente tiene un desprendimiento de retina que involucra la mácula y ha durado más de 6 meses, es poco probable que una vitrectomía para ese paciente ayude. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que aún se pueden encontrar mejoras visuales en estos pacientes. Dada la gran variabilidad entre los resultados de diferentes pacientes con desprendimiento de retina, es muy importante ser examinado por un oftalmólogo lo antes posible.
Una revisión Cochrane encontró que la vitrectomía para pacientes con agujero macular idiopático mejoraba la agudeza visual en aproximadamente 1,5 líneas en una tabla de agudeza visual. El cierre del agujero macular fue del 76% en los tratados con vitrectomía en comparación con el 11% en los observados. [14]
En 1996, Spalding Gray , actor, guionista y dramaturgo estadounidense, estrenó Gray's Anatomy , un monólogo cinematográfico que describe sus experiencias al lidiar con un fruncimiento macular y su decisión de someterse a una cirugía. [15]
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