La cirugía de cataratas con incisión pequeña manual (MSICS, por sus siglas en inglés) es una evolución de la extracción de cataratas extracapsulares (ECCE, por sus siglas en inglés); el cristalino se extrae del ojo a través de una herida de túnel escleral autosellante . Un túnel escleral bien construido se mantiene cerrado por presión interna, es hermético y no requiere sutura. La herida es relativamente más pequeña que la de la ECCE, pero sigue siendo notablemente más grande que la herida de facoemulsificación . Los ensayos comparativos de MSICS frente a facoemulsificación en cataratas densas no han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los resultados, pero la MSICS tuvo tiempos de operación más cortos y costos significativamente más bajos. [1] La MSICS se ha convertido en el método de elección en el mundo en desarrollo porque proporciona resultados de alta calidad con menos astigmatismo inducido quirúrgicamente que la ECCE, sin problemas relacionados con la sutura, rehabilitación rápida y menos visitas posoperatorias. La MSICS es fácil y rápida de aprender para el cirujano, rentable, simple y aplicable a casi todos los tipos de cataratas. [2]
La MSICS es un procedimiento que se desarrolló para reducir los costos en comparación con la facoemulsificación, que requiere un equipo costoso de alta tecnología que necesita mantenimiento especializado y es relativamente inadecuado para las regiones menos desarrolladas, y para eliminar la necesidad de suturar la incisión, mediante el uso de una incisión autosellable. [1] [3] Esto reduce el tiempo de operación y, para algunas geometrías de incisión, reduce considerablemente el astigmatismo inducido por la cirugía o induce una reducción del astigmatismo preoperatorio. El procedimiento es rápido, económico, efectivo y produce resultados estadísticamente similares a la cirugía de facoemulsificación. Se utiliza ampliamente en países y regiones menos desarrollados, con buenos resultados. [4]
Se aplican las mismas contraindicaciones generales para la cirugía de cataratas. Las contraindicaciones específicas para la MSICS incluyen cataratas duras o densas en las que el núcleo es demasiado grande para la incisión de la MSICS; [5] y en casos en los que se encuentra que el núcleo está deformado en un ojo nanoftálmico (muy pequeño). [Nota 1] [5]
La preparación puede comenzar de tres a siete días antes de la cirugía con la aplicación preoperatoria de AINE y colirios antibióticos. Si la LIO se va a colocar detrás del iris, se dilata la pupila con gotas para ayudar a visualizar mejor la catarata y facilitar el acceso. [2]
La anestesia puede aplicarse tópicamente en forma de gotas para los ojos o inyectarse junto al ojo (peribulbar) o detrás del ojo (retrobulbar) [6] o debajo de la zona de Tenon . Se ha recomendado el bloqueo nervioso con anestesia local para facilitar la cirugía. [2] Se pueden utilizar anestésicos tópicos al mismo tiempo que una inyección intracameral de lidocaína para reducir el dolor durante la operación. [6] También se puede utilizar sedación oral o intravenosa para reducir la ansiedad. La anestesia general rara vez es necesaria, pero se puede utilizar en niños y adultos con problemas médicos o psiquiátricos que afecten su capacidad de permanecer quietos durante el procedimiento. [6] [7]
La operación puede realizarse en una camilla o en una silla de exploración reclinable. Se limpian los párpados y la piel circundante con un desinfectante, como povidona yodada al 10%, y se aplica povidona yodada tópica en el ojo. Se cubre la cara con un paño o una sábana con una abertura para el ojo operado. El párpado se mantiene abierto con un espéculo para minimizar el parpadeo durante la cirugía. [3] El dolor suele ser mínimo en ojos adecuadamente anestesiados, aunque es común una sensación de presión y malestar por la luz brillante del microscopio quirúrgico. [7] Se pueden utilizar suturas de brida [Nota 2] para ayudar a estabilizar el globo ocular durante la incisión del túnel esclerocorneal y durante la extracción del núcleo y el epinúcleo a través del túnel. [2]
Una característica definitoria de esta técnica está en la incisión que se realiza para acceder a la catarata, la cual es más pequeña que para la ECCE, y más grande que para la facoemulsificación, pero al igual que la facoemulsificación, la herida es autosellante debido a su geometría.
La pequeña incisión en la cámara anterior del ojo se realiza en o cerca del limbo corneal , donde se unen la córnea y la esclerótica , ya sea superior o temporal . [2] Las ventajas de la incisión más pequeña incluyen el uso de pocos puntos o ninguno y un tiempo de recuperación más corto. [8] La incisión "pequeña" es pequeña en comparación con la incisión ECCE anterior, pero considerablemente más grande que la incisión facoemulsificación. La geometría precisa de la incisión es importante ya que afecta el autosellado de la herida y la cantidad de astigmatismo causado por la distorsión de la córnea durante la curación. Se utiliza comúnmente una incisión de túnel escleral o esclerocorneal, que reduce el astigmatismo inducido si se forma adecuadamente. [1] [3] Un túnel esclerocorneal, una incisión de tres fases, comienza con una incisión superficial perpendicular a la esclerótica, seguida de una incisión a través de la esclerótica y la córnea aproximadamente paralela a la superficie exterior, y luego una incisión biselada en la cámara anterior. Esta estructura proporciona la característica de autosellado porque la presión interna presiona juntas las caras de la incisión. [2]
La incisión permite acceder al interior de la cámara anterior para acceder al cristalino, un paso para la extracción del cristalino y un paso para la inserción de la LIO. La característica principal de las incisiones de túnel escleral es el autosellado, que es consecuencia de la ubicación relativa al limbo y de la forma de la herida, que también influye en el astigmatismo postoperatorio. [1]
Las características de una incisión que se sella por sí sola de manera confiable incluyen: [1]
El tamaño de la incisión, es decir, la distancia en línea recta entre los extremos de la abertura externa, está determinado principalmente por el tamaño esperado del núcleo y, en segundo lugar, por el tamaño de la LIO, y suele estar entre 5 y 8 mm. La distancia entre la abertura exterior del túnel y la abertura interior debe ser de al menos 4 mm para un buen sellado. La forma de la abertura exterior puede ser recta o curva y afectará al astigmatismo y a la tendencia a la separación de los bordes de la herida. Se dobla hacia atrás un pequeño colgajo de la conjuntiva antes de realizar la incisión inicial perpendicular a la esclerótica. [1]
La forma "ceño fruncido" es una curva con los extremos más alejados del limbo que el medio y tiene una menor tendencia a inducir astigmatismo o separarse en el borde exterior. [1]
Una incisión recta sigue una ruta circular máxima a través de la esclerótica, con los extremos equidistantes del borde de la córnea. Esto induce un astigmatismo moderado. [1]
Los cortes laterales de Blumenthal son cortes cortos en los extremos de una incisión recta que forman un ángulo oblicuo que se aleja de la córnea. Esto induce un astigmatismo mínimo y se utiliza para un túnel ancho. [1]
La incisión en forma de "sonrisa" es paralela al borde de la córnea. Es una incisión fácil pero induce más astigmatismo y es más propensa a la separación. [1]
La incisión en forma de "chevron" es muy parecida a la del entrecejo, pero está formada por dos líneas rectas de igual longitud. Esta forma induce un astigmatismo mínimo. [1]
El túnel se extiende desde la incisión escleral aproximadamente en paralelo a la superficie exterior y ligeramente más profundo que la mitad del espesor de la esclerótica, y debe extenderse al menos un milímetro dentro de la córnea. El borde interno debe seguir la curva del borde corneal. [1]
A medida que cicatriza la incisión, el meridiano a lo largo del cual se centra la herida tiende a aplanarse progresivamente, lo que puede continuar hasta tres semanas hasta que se complete la cicatrización. La geometría de la incisión puede elegirse para reducir permanentemente el error refractivo preoperatorio o para mantener la forma original de la córnea. [1]
La profundidad de la cámara anterior y la posición de la cápsula posterior se pueden mantener durante la cirugía mediante OVD o un mantenedor de cámara anterior , que es una cánula auxiliar que proporciona un flujo suficiente de BSS para mantener la estabilidad de la forma de la cámara y la presión interna. [4] [9] [ aclaración necesaria ]
Utilizando un instrumento llamado cistotomo, se realiza una capsulotomía anterior, también conocida como cistotomía, para abrir la superficie frontal de la cápsula del cristalino, dando acceso al cristalino. [10] La técnica de capsulorrexis curvilínea continua es de uso común y se prefiere ya que produce un borde más duro sin elevadores de tensión y es menos probable que se desgarre aún más durante el procedimiento. [11] Una capsulotomía posterior es una apertura de la porción posterior de la cápsula del cristalino, que generalmente no es necesaria ni deseable a menos que se haya opacificado. [12] Los tipos de aperturas capsulares que se utilizan comúnmente en MSICS son la capsulorrexis curvilínea continua, la capsulotomía en abrelatas y la capsulotomía de sobre . [4]
La catarata se elimina de la cápsula y de la cámara anterior mediante hidroexpresión [Nota 3] , viscoexpresión [Nota 4] o métodos mecánicos más directos. [4] [13] [14]
La extracción de la catarata debe realizarse con el debido cuidado para no comprometer la integridad del túnel; el endotelio y la cápsula también son vulnerables a las lesiones. Es posible bisecar, trisecar y fragmentar en más trozos, pero todos deben eliminarse. La presión en el ojo puede mantenerse al nivel deseado utilizando un mantenedor de cámara anterior, o puede dejarse que baje a la presión atmosférica ambiental. Se aceptan túneles más grandes y bien estructurados y capsulorrexis más grandes para permitir un mejor control de la cirugía. [15]
Se pueden utilizar varios métodos:
Manejo con vectis irrigador: [Nota 5] Se realiza hidrodisección hasta que una parte del núcleo se prolapsa hacia la cámara anterior, o el cirujano engancha y levanta el borde del núcleo y lo rota hasta que se prolapsa hacia la cámara anterior. Luego, se extrae el núcleo a través del túnel utilizando un vectis irrigador. Se inyecta viscoelástico por encima y por debajo del núcleo para proteger el endotelio. Se utiliza una sutura de brida para estabilizar el globo. El vectis irrigador se inserta debajo del núcleo y luego se retira hacia el túnel hasta que el núcleo comienza a ingresar al túnel. En este punto, se inyecta BSS en la cámara a través del vectis para proporcionar presión para expulsar el núcleo mientras se retira el vectis con él. Se puede utilizar una espátula iris en la técnica de sándwich, donde la espátula se utiliza para sostener el núcleo contra el vectis. [16] [17]
Como alternativa, el núcleo puede guiarse fuera del ojo a través del túnel con la ayuda de un deslizador de Sheet, [Nota 6] y empujarse hacia afuera mediante la presión interna inducida por la adición de solución salina del mantenedor de la cámara anterior o inyectando viscoelástico en la cámara. [15] El núcleo puede romperse en algunos pedazos para facilitar su extracción, o puede extraerse en una sola pieza. [7]
La facosección es la división del núcleo en dos o tres partes más estrechas. Esto evita estirar el túnel y, por lo tanto, reduce el astigmatismo inducido quirúrgicamente y el posible daño al endotelio. El epinúcleo y la mayor parte de la corteza se dividen y se eliminan junto con el núcleo. [15]
La preparación para la facosección se realiza mediante hidrodisección para separar la corteza de la cápsula, pero no se realiza hidrodelineación y se libera cuidadosamente todo el cristalino de la cápsula y se lo retira hacia la cámara anterior a través de la abertura de la capsulorrexis, evitando la tensión en las zónulas. Luego, el cristalino se divide en secciones más estrechas mediante cualquiera de varios métodos posibles y luego se extraen las secciones individualmente. El epinúcleo y la mayor parte de la corteza permanecen unidos al núcleo y se eliminan con él durante estas maniobras. [15]
Después de la extracción de cataratas, generalmente se inserta una LIO en la cápsula posterior. [7] Cuando la cápsula posterior está dañada, la LIO se puede insertar en el surco ciliar, [18] o se puede aplicar una técnica de lente intraocular pegada . [19] Es económico utilizar una LIO rígida si el tamaño de la incisión ya es de más de 6 mm de ancho, pero también se pueden utilizar LIO plegables si el costo no es un factor limitante o el tamaño de la incisión es <5 mm. [4]
Después de insertar la LIO, los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos se aspiran o se eliminan y se reemplazan con BSS. Los residuos de los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos pueden provocar un aumento de la presión intraocular (PIO) al bloquear la malla trabecular hasta que se disipan. Los picos de PIO pueden causar daño al nervio óptico y alteraciones visuales en pacientes con glaucoma. La endoftalmitis posoperatoria también se asocia con residuos de dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos. [20]
El cirujano comprueba que la incisión no tenga fugas de líquido, ya que las fugas de líquido aumentan el riesgo de que los microorganismos accedan al ojo y predispongan a la endoftalmitis . Se coloca un colirio con una combinación de antibiótico y esteroides y se puede aplicar un protector ocular, a veces complementado con un parche ocular. [7] Un túnel escleral bien construido debe ser autosellante, pero si no se sella lo suficiente, se añadirán una o más suturas. [7] [1]
Un cambio de MSICS a ECCE es apropiado cuando el núcleo es demasiado grande para la incisión MSICS; [5] y en casos en los que se descubre que el núcleo está deformado durante la MSICS en un ojo nanoftálmico (muy pequeño). [Nota 1] [5]
Pueden surgir complicaciones durante y después de la cirugía.
La ruptura de la cápsula posterior , un desgarro en la cápsula posterior del cristalino natural, es la complicación más común durante la cirugía de cataratas. [8] La ruptura de la cápsula posterior puede provocar retención de fragmentos del cristalino, edema corneal y edema macular cistoide ; también se asocia con un mayor riesgo de endoftalmitis y desprendimiento de retina. [8] [21] Puede hacer necesario colocar la LIO fuera del saco capsular.
La hemorragia supracoroidea es una complicación poco frecuente. [22]
El síndrome del iris flácido intraoperatorio tiene una incidencia de alrededor del 0,5% al 2,0%. [8] La lesión del iris o del cuerpo ciliar tiene una incidencia de alrededor del 0,6% al 1,2%. [8] En caso de una ruptura de la cápsula posterior, fragmentos del núcleo pueden encontrar su camino a través del desgarro hacia la cámara vítrea; esto se llama dislocación posterior de fragmentos nucleares. [7]
Las complicaciones después de la cirugía de cataratas son relativamente poco frecuentes. Puede producirse un desprendimiento del vítreo posterior (DVP), pero no supone una amenaza directa para la visión. [23]
Algunas personas desarrollan una opacificación capsular posterior (OCP), también llamada catarata posterior. Esto puede comprometer la agudeza visual y, por lo general, se puede corregir de manera segura e indolora utilizando un láser [24] para crear un eje visual central claro. [25]
Los pacientes que se han sometido a una cirugía de cataratas tienen un mayor riesgo de desarrollar desprendimiento de retina regmatógeno (DRR), la forma más común de desprendimiento de retina . [26] El síndrome del segmento anterior tóxico (STAS), una afección inflamatoria no infecciosa, puede ocurrir después de una cirugía de cataratas. [27]
La endoftalmitis es una infección grave de los tejidos intraoculares, que suele aparecer tras complicaciones de una cirugía intraocular o un traumatismo penetrante, y es una de las más graves. Es poco frecuente en la cirugía de cataratas debido al uso de antibióticos profilácticos. [28] El hipopión se produce aproximadamente en el 80 % de los casos. [8]
Puede producirse glaucoma , que puede ser muy difícil de controlar. Suele estar asociado a una inflamación, especialmente cuando pequeños fragmentos o trozos del núcleo acceden a la cavidad vítrea. [29]
El bloqueo pupilar mecánico puede ocurrir cuando el contacto entre el borde de la pupila y una estructura adyacente bloquea el flujo de humor acuoso a través de la pupila. Esto es más frecuente como complicación de la implantación de lentes intraoculares en la cámara anterior, pero se sabe que ocurre ocasionalmente con la implantación de LIO en la cámara posterior. [30]
La hinchazón de la mácula , la parte central de la retina, produce edema macular y puede aparecer unos días o semanas después de la cirugía. La mayoría de estos casos se pueden tratar con éxito. [31] El síndrome de uveítis-glaucoma-hifema es una complicación causada por la irritación mecánica de una LIO mal posicionada sobre el iris, el cuerpo ciliar o el ángulo iridocorneal. [32]
Otras posibles complicaciones incluyen presión intraocular elevada ; [33] hinchazón o edema de la córnea; desplazamiento o dislocación del implante de LIO (poco frecuente); error refractivo alto no planificado, ya sea miope o hipermétrope, debido a un error en la biometría ultrasónica (medición de la longitud del ojo y cálculo de la potencia requerida de la lente intraocular); cianopsia , en la que la visión del paciente se tiñe de azul y a menudo ocurre durante unos días, semanas o meses después de la extracción de una catarata; y moscas volantes, que comúnmente aparecen después de la cirugía. [34]
Después de la cirugía de cataratas, pueden aparecer efectos secundarios como sensación de arenilla, lagrimeo, visión borrosa, visión doble u ojo rojo o inyectado en sangre, que generalmente desaparecen después de unos días. La recuperación completa puede llevar de cuatro a seis semanas. [35] Por lo general, se recomienda a los pacientes que eviten que les entre agua en los ojos durante la primera semana después de la cirugía y que eviten nadar durante dos o tres semanas como medida conservadora para minimizar el riesgo de infección bacteriana. [7] Los pacientes deben evitar conducir durante al menos 24 horas después de la cirugía, en gran parte debido a los efectos de la anestesia, la posible hinchazón que afecta el enfoque y la dilatación de la pupila que causa un deslumbramiento excesivo. En el primer control posoperatorio, el cirujano generalmente evaluará si la visión es adecuada para conducir. [36]
Después de la cirugía, para evitar la contaminación, no se deben frotar los ojos y se debe evitar el uso de maquillaje para ojos, cremas faciales o lociones. También se debe evitar el exceso de polvo, viento, polen o suciedad. Se deben usar gafas de sol en días soleados porque los ojos estarán más sensibles a la luz brillante durante un tiempo. [37]
Los medicamentos antiinflamatorios tópicos y los antibióticos se utilizan comúnmente en forma de gotas para los ojos para reducir el riesgo de inflamación e infección. Se puede prescribir un protector o parche ocular para proteger el ojo mientras se duerme. Se revisará el ojo para asegurarse de que la LIO permanezca en su lugar y, una vez que se haya estabilizado por completo, después de aproximadamente seis semanas, se utilizarán pruebas de visión para verificar si se necesitan lentes recetadas. [35] [8] Cuando la distancia focal de la LIO está optimizada para la visión de lejos, generalmente se necesitarán anteojos para leer para enfocar de cerca. [ cita requerida ] El paciente no debe participar en deportes de contacto o extremos o actividades similares hasta que el cirujano ocular lo autorice. [38]
Después de la recuperación completa, la agudeza visual depende de la condición subyacente del ojo, la elección de la LIO y cualquier complicación a largo plazo asociada con la cirugía. Más del 90% de las operaciones logran restaurar la visión útil, con una baja tasa de complicaciones. [39]
La MSICS fue un desarrollo posterior en la cirugía de cataratas, después de que la facoemulsificación ya se había establecido. Es una técnica que no depende de equipos costosos ni de alta tecnología, y no se utiliza mucho en los países occidentales. En los países en desarrollo, donde el costo es un factor más importante que limita el acceso a la asistencia médica, y el mantenimiento necesario para los equipos de facoemulsificación puede no estar disponible o no ser conveniente, la MSICS es una alternativa rentable con resultados comparables. [1]
En 1980, RP Kratz et al. y LJ Girard mencionaron las incisiones de cataratas autosellantes. Kratz describió el túnel como una forma astigmáticamente neutra de acceder a la cámara anterior. En 1984, BH Thrasher et al. demostraron que la posición de la incisión en relación con el limbo tiene un fuerte efecto en el astigmatismo inducido quirúrgicamente, ya que una incisión posterior de 9 mm induce menos astigmatismo que una incisión limbar de 6 mm. [1]
En 1987, M. Blumenthal y J. Moissiev describieron el uso del mantenedor de cámara anterior (ACM) en la ECCE, que combinado con una reducción en el tamaño de la incisión puede mantener el ojo a una presión interna normal durante la cirugía. [4]
En 1990, Michael McFarland desarrolló una geometría de incisión sin suturas y SL Pallin describió una incisión en forma de chevron para el cierre sin suturas. En 1991, JA Singer describió la incisión "fruncida" como una forma de minimizar el astigmatismo al utilizar una LIO rígida. [1]
En 1999, S. Ruit et al. describieron una técnica que utiliza un túnel escleral temporal de 6,5 a 7 mm con una incisión recta a 2 mm del limbo. Se realizó una capsulorrexis en forma de V seguida de hidrodisección y se extrajo el núcleo mediante viscoexpresión. Se aspiró el residuo cortical y se implantó una LIO en el saco capsular. [4]
Alrededor de 2009 P. Kosakarn desarrolló una técnica de facofragmentación manual llamada doble asa de nailon, mediante la cual se divide el cristalino en tres trozos para que la incisión sea más pequeña y sin suturas, y que permite la implantación de LIO plegables. [4]
KP Malik et al. modificaron la técnica MSICS c2016 mediante una infusión continua de hidroximetilcelulosa al 2 % a través del mantenedor AC durante la administración nuclear para prevenir la pérdida de células endoteliales corneales. [4]
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