La esclerosis lateral amiotrófica ( ELA ), también conocida como enfermedad de la neurona motora ( EMN ) o enfermedad de Lou Gehrig en Estados Unidos, es una enfermedad neurodegenerativa rara y terminal que resulta en la pérdida progresiva de las neuronas motoras que controlan los músculos voluntarios . [3] La ELA es la forma más común de enfermedades de las neuronas motoras . [8] Los primeros síntomas de la ELA incluyen rigidez muscular , espasmos musculares , debilidad creciente gradual y atrofia muscular . [3] La ELA de aparición en las extremidades comienza con debilidad en los brazos o las piernas, mientras que la ELA de aparición bulbar comienza con dificultad para hablar o tragar . [9] Alrededor de la mitad de las personas con ELA desarrollan al menos dificultades leves con el pensamiento y el comportamiento, y alrededor del 15% desarrolla demencia frontotemporal . [10] La pérdida de neuronas motoras continúa hasta que se pierde la capacidad de comer, hablar, moverse o, por último, respirar. [3]
La mayoría de los casos de ELA (alrededor del 90 % al 95 %) no tienen una causa conocida y se conocen como ELA esporádica . [3] [11] Sin embargo, se cree que están involucrados factores tanto genéticos como ambientales . [12] El restante 5% a 10% de los casos tiene una causa genética, a menudo vinculada a una historia de la enfermedad en la familia , y estos se conocen como ELA familiar (hereditaria). [6] [13] Aproximadamente la mitad de estos casos genéticos se deben a variantes que causan enfermedades en uno de cuatro genes específicos . [14] El diagnóstico se basa en los signos y síntomas de una persona , y se realizan pruebas para descartar otras causas potenciales. [3]
No existe cura conocida para la ELA. [3] El objetivo del tratamiento es retardar la progresión de la enfermedad y mejorar los síntomas. [10] Los tratamientos que retardan la ELA incluyen riluzol (extiende la vida de dos a tres meses) y fenilbutirato de sodio/ursodoxicoltaurina (extiende la vida alrededor de siete meses). [15] [16] La ventilación no invasiva puede mejorar la calidad y la duración de la vida. [5] La ventilación mecánica puede prolongar la supervivencia pero no detiene la progresión de la enfermedad. [17] Una sonda de alimentación puede ayudar a mantener el peso y la nutrición. [18] La muerte suele ser causada por insuficiencia respiratoria. [19] La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero generalmente comienza alrededor de los 60 años. [19] La supervivencia promedio desde el inicio hasta la muerte es de dos a cuatro años, aunque esto puede variar, y alrededor del 10% de los afectados sobreviven. más de diez años. [20]
Las descripciones de la enfermedad se remontan al menos a 1824 por Charles Bell . [21] En 1869, la conexión entre los síntomas y los problemas neurológicos subyacentes fue descrita por primera vez por el neurólogo francés Jean-Martin Charcot , quien en 1874 comenzó a utilizar el término esclerosis lateral amiotrófica . [21]
La ELA es una enfermedad de las neuronas motoras , que es un grupo de trastornos neurológicos que afectan selectivamente a las neuronas motoras , las células que controlan los músculos voluntarios del cuerpo. [3] Otras enfermedades de las neuronas motoras incluyen esclerosis lateral primaria (PLS), atrofia muscular progresiva (PMA), parálisis bulbar progresiva , parálisis pseudobulbar y amiotrofia monomélica (MMA). [22]
Como enfermedad, la propia ELA se puede clasificar de diferentes maneras: por qué parte de las neuronas motoras se ven afectadas; por las partes del cuerpo afectadas primero; si es genético; y la edad en la que comenzó. Cada individuo diagnosticado con esta afección se ubicará en un lugar único en la intersección de estos subtipos complejos y superpuestos, lo que presenta un desafío para el diagnóstico, la comprensión y el pronóstico. [23]
La ELA se puede clasificar según los tipos de neuronas motoras afectadas. [2] Para controlar con éxito cualquier músculo voluntario del cuerpo, se debe enviar una señal desde la corteza motora del cerebro a la neurona motora superior a medida que viaja por la médula espinal. Allí, se conecta a través de una sinapsis con la neurona motora inferior que se conecta con el propio músculo. El daño a la neurona motora superior o inferior, a medida que avanza desde el cerebro hasta el músculo, causa diferentes tipos de síntomas. [24] El daño a la neurona motora superior generalmente causa espasticidad , incluida rigidez y aumento de los reflejos tendinosos y/o clonus , mientras que el daño a la neurona motora inferior generalmente causa debilidad , atrofia muscular y fasciculaciones . [25]
La ELA clásica o clásica implica la degeneración tanto de las neuronas motoras superiores del cerebro como de las neuronas motoras inferiores de la médula espinal. [6] [2] La esclerosis lateral primaria (PLS) implica la degeneración de sólo las neuronas motoras superiores, y la atrofia muscular progresiva (PMA) implica sólo las neuronas motoras inferiores. Existe un debate sobre si PLS y PMA son enfermedades separadas o simplemente variantes de ELA. [10]
La ELA clásica representa aproximadamente el 70% de todos los casos de ELA y se puede subdividir en el lugar donde aparecen los síntomas por primera vez, ya que generalmente se concentran en una región del cuerpo en la presentación inicial antes de propagarse más adelante. ELA de inicio en las extremidades (también conocida como ELA de inicio espinal) y ELA de inicio bulbar . [10] La ELA que aparece en las extremidades comienza con debilidad en las manos, brazos, pies y/o piernas [9] y representa aproximadamente dos tercios de todos los casos de ELA clásica. [10] La ELA de inicio bulbar comienza con debilidad en los músculos del habla, la masticación y la deglución [24] y representa aproximadamente el 25% de los casos de ELA clásica. [6] Un tipo más raro de ELA clásica que afecta alrededor del 3% de los pacientes es el de inicio respiratorio, [10] en el que los síntomas iniciales son dificultad para respirar ( disnea ) durante el esfuerzo, en reposo o mientras está acostado ( ortopnea ). [26]
La esclerosis lateral primaria (PLS) es un subtipo de la categoría general de ELA que representa aproximadamente el 5% de todos los casos y solo afecta las neuronas motoras superiores en los brazos, las piernas y la región bulbar. [27] Sin embargo, más del 75% de las personas con PLS aparente desarrollan posteriormente signos de neuronas motoras inferiores dentro de los cuatro años posteriores al inicio de los síntomas, lo que significa que no se puede hacer un diagnóstico definitivo de PLS hasta que hayan pasado varios años. [28] La PLS tiene un mejor pronóstico que la ELA clásica, ya que progresa más lentamente, produce un menor deterioro funcional, no afecta la capacidad de respirar y causa una pérdida de peso menos grave que la ELA clásica. [27]
La atrofia muscular progresiva (PMA) es otro subtipo que representa aproximadamente el 5% de la categoría general de ELA y afecta las neuronas motoras inferiores en los brazos, las piernas y la región bulbar. [27] Si bien la PMA se asocia con una supervivencia más larga en promedio que la ELA clásica, sigue siendo progresiva con el tiempo y eventualmente conduce a insuficiencia respiratoria y muerte. [10] Al igual que la PLS que se convierte en ELA clásica, la PMA también puede convertirse en ELA clásica con el tiempo si la afectación de la neurona motora inferior progresa para incluir las neuronas motoras superiores, en cuyo caso el diagnóstico podría cambiarse a ELA clásica. [28]
Las variantes aisladas de ELA tienen síntomas que se limitan a una sola región durante al menos un año; Progresan más lentamente que la ELA clásica y se asocian con una supervivencia más larga. [2] Estas variantes regionales de ELA solo pueden considerarse como diagnóstico si los síntomas iniciales no se propagan a otras regiones de la médula espinal durante un período prolongado (al menos 12 meses). [29] El síndrome del brazo inestable se caracteriza por daño a la neurona motora inferior que afecta los músculos del brazo, generalmente comenzando simétricamente con la parte superior de los brazos y progresando hacia abajo hasta las manos. [2] El síndrome de las piernas inestables se caracteriza por daño a la neurona motora inferior que provoca debilidad asimétrica y atrofia en las piernas comenzando alrededor de los pies. [2] La parálisis bulbar aislada se caracteriza por daño de la neurona motora superior o inferior en la región bulbar (en ausencia de síntomas en las extremidades durante al menos 20 meses), [30] que conduce a la aparición gradual de dificultad para hablar ( disartria ) y tragar ( disfagia ).
La ELA también se puede clasificar según la edad de aparición. Si bien la edad máxima de aparición es de 58 a 63 años para la ELA esporádica y de 47 a 52 años para la ELA genética, [19] alrededor del 10% de todos los casos de ELA comienzan antes de los 45 años (ELA de "inicio joven"), y alrededor del 1% de los todos los casos comienzan antes de los 25 años (ELA "juvenil"). [24] Las personas que desarrollan ELA de inicio joven tienen más probabilidades de ser hombres, menos probabilidades de tener síntomas de inicio bulbar y más probabilidades de tener una progresión más lenta de la enfermedad. [28] Es más probable que la ELA juvenil sea de origen genético que la ELA de inicio en la edad adulta; Los genes más comunes asociados con la ELA juvenil son FUS , ALS2 y SETX . [31] Aunque la mayoría de las personas con ELA juvenil viven más que aquellas con ELA de inicio en la edad adulta, algunas de ellas tienen mutaciones específicas en FUS y SOD1 que se asocian con un mal pronóstico. [32] El inicio tardío (después de los 65 años) generalmente se asocia con un deterioro funcional más rápido y una supervivencia más corta. [33]
El trastorno causa debilidad muscular, atrofia y espasmos musculares en todo el cuerpo debido a la degeneración de las neuronas motoras superiores e inferiores. Los nervios sensoriales y el sistema nervioso autónomo generalmente no se ven afectados, lo que significa que la mayoría de las personas con ELA mantienen el oído , la vista , el tacto , el olfato y el gusto . [3]
El inicio de la ELA puede ser tan sutil que los síntomas pasan desapercibidos. [3] Los primeros síntomas de la ELA son debilidad muscular o atrofia muscular, generalmente en un lado del cuerpo. Otros síntomas de presentación incluyen dificultad para tragar o respirar, calambres o rigidez de los músculos afectados; debilidad muscular que afecta un brazo o una pierna; o habla arrastrada y nasal. Las partes del cuerpo afectadas por los primeros síntomas de ELA dependen de qué neuronas motoras del cuerpo se dañan primero. [34]
En la ELA que aparece en las extremidades, los primeros síntomas se presentan en los brazos o las piernas. Si las piernas se ven afectadas primero, las personas pueden experimentar incomodidad, tropezar o tropezar al caminar o correr; Esto a menudo se caracteriza por caminar con el " pie caído " que se arrastra suavemente por el suelo. Si los brazos se ven afectados primero, pueden experimentar dificultades con tareas que requieren destreza manual, como abotonarse una camisa, escribir o girar la llave en una cerradura. [35]
En la ELA de aparición bulbar, los primeros síntomas son dificultad para hablar o tragar. El habla puede volverse confusa, de carácter nasal o más tranquila. Puede haber dificultad para tragar y pérdida de movilidad de la lengua. Una proporción menor de personas experimenta ELA de "inicio respiratorio", donde los músculos intercostales que apoyan la respiración se ven afectados primero. [19]
Con el tiempo, las personas experimentan cada vez más dificultad para moverse, tragar ( disfagia ) y hablar o formar palabras ( disartria ). Los síntomas de afectación de la neurona motora superior incluyen músculos tensos y rígidos ( espasticidad ) y reflejos exagerados ( hiperreflexia ), incluido un reflejo nauseoso hiperactivo. [24] Si bien la enfermedad no causa dolor directamente, el dolor es un síntoma que experimenta la mayoría de las personas con ELA causado por una movilidad reducida. [36] Los síntomas de la degeneración de la neurona motora inferior incluyen debilidad y atrofia muscular, calambres musculares y contracciones musculares fugaces que se pueden observar debajo de la piel ( fasciculaciones ). [25]
Aunque el sitio inicial de los síntomas y la tasa posterior de progresión de la discapacidad varían de persona a persona, la región del cuerpo inicialmente afectada suele ser la más afectada con el tiempo y los síntomas generalmente se propagan a una región del cuerpo vecina. Por ejemplo, los síntomas que comienzan en un brazo generalmente se extienden al brazo opuesto o a la pierna del mismo lado. [24] Los pacientes con inicio bulbar generalmente presentan sus siguientes síntomas en los brazos en lugar de en las piernas, los pacientes con inicio en los brazos generalmente se extienden a las piernas antes que la región bulbar y los pacientes con inicio en las piernas generalmente se extienden a los brazos en lugar de a la región bulbar. [37] Con el tiempo, independientemente de dónde comenzaron los síntomas, la mayoría de las personas eventualmente pierden la capacidad de caminar o usar sus manos y brazos de forma independiente. De manera menos constante, pueden perder la capacidad de hablar y tragar alimentos. Es el eventual desarrollo de debilidad de los músculos respiratorios, con pérdida de la capacidad de toser y respirar sin apoyo, lo que en última instancia acorta la vida en la ELA. [5]
La tasa de progresión se puede medir utilizando la Escala de calificación funcional de ALS - Revisada (ALSFRS-R), una encuesta instrumental de 12 ítems administrada como una entrevista clínica o un cuestionario autoinformado que produce una puntuación entre 48 (función normal) y 0 ( discapacidad severa). [38] El ALSFRS-R es la medida de resultado más utilizada en ensayos clínicos [39] y lo utilizan los médicos para realizar un seguimiento de la progresión de la enfermedad. [40] Aunque el grado de variabilidad es alto y un pequeño porcentaje de personas tiene una progresión mucho más lenta, en promedio las personas con ELA pierden alrededor de 1 punto ALSFRS-R por mes. [41] Breves períodos de estabilización ("mesetas") e incluso pequeñas reversiones en la puntuación ALSFRS-R no son infrecuentes, debido a que la herramienta es subjetiva, puede verse afectada por medicamentos y diferentes formas de compensación por cambios en la función. [42] Sin embargo, es raro (<1%) que estas mejoras sean grandes (es decir, más de 4 puntos ALSFRS-R) o sostenidas (es decir, más de 12 meses). [42] Un estudio basado en encuestas entre médicos demostró que calificaron un cambio del 20% en la pendiente del ALSFRS-R como clínicamente significativo, que es el umbral más común utilizado para determinar si un nuevo tratamiento está funcionando en ensayos clínicos. [43]
Las dificultades para masticar y tragar dificultan mucho la alimentación ( disfagia ) y aumentan el riesgo de atragantamiento o de aspirar alimentos hacia los pulmones. [44] En etapas posteriores del trastorno, se puede desarrollar neumonía por aspiración y mantener un peso saludable puede convertirse en un problema importante que puede requerir la inserción de una sonda de alimentación. [44] A medida que el diafragma y los músculos intercostales de la caja torácica que apoyan la respiración se debilitan, las medidas de la función pulmonar , como la capacidad vital y la presión inspiratoria, disminuyen. En la ELA de inicio respiratorio, esto puede ocurrir antes de que sea evidente una debilidad significativa de las extremidades. Las personas afectadas por el trastorno pueden, en última instancia, perder la capacidad de iniciar y controlar todos los movimientos voluntarios, [5] conocido como síndrome de enclaustramiento . La función de la vejiga y los intestinos generalmente se conservan, lo que significa que la incontinencia urinaria y fecal es poco común, aunque los problemas para ir al baño pueden ocasionar dificultades. Los músculos extraoculares responsables del movimiento ocular generalmente no se afectan, [45] lo que significa que el uso de tecnología de seguimiento ocular para respaldar la comunicación aumentativa suele ser factible, aunque lento, y las necesidades pueden cambiar con el tiempo. [46] A pesar de estos desafíos, muchas personas en un estado avanzado de enfermedad reportan bienestar y calidad de vida satisfactorios. [47]
Aunque la asistencia respiratoria mediante ventilación no invasiva puede aliviar los problemas respiratorios y prolongar la supervivencia, [48] no afecta la tasa de progresión de la ELA. La mayoría de las personas con ELA mueren entre dos y cuatro años después del diagnóstico. [5] Alrededor del 50% de las personas con ELA mueren dentro de los 30 meses posteriores al inicio de los síntomas, alrededor del 20% viven entre cinco y diez años, [19] y alrededor del 10% sobreviven durante 10 años o más. [20]
La causa más común de muerte entre las personas con ELA es la insuficiencia respiratoria , a menudo acelerada por la neumonía . [19] La mayoría de los pacientes con ELA mueren en casa después de un período de empeoramiento de la dificultad para respirar, una disminución de su estado nutricional o un rápido empeoramiento de los síntomas. [49] La muerte súbita o la dificultad respiratoria aguda son poco comunes. [50] Se recomienda el acceso a cuidados paliativos desde una etapa temprana para explorar opciones, garantizar el apoyo psicosocial para el paciente y sus cuidadores, y discutir las directivas sanitarias anticipadas . [49]
Al igual que con la estadificación del cáncer , la ELA tiene sistemas de estadificación numerados entre 1 y 4 que se utilizan con fines de investigación en ensayos clínicos. [6] Dos sistemas de puesta en escena muy similares surgieron en una época similar: el sistema de puesta en escena del Rey y la puesta en escena funcional Milano-Torino (MiToS). [51]
Actualmente no es posible proporcionar a los pacientes individuales un pronóstico preciso, aunque se están realizando investigaciones para proporcionar modelos estadísticos basados en factores de pronóstico que incluyen la edad de inicio, la tasa de progresión, el lugar de inicio y la presencia de demencia frontotemporal . [6] Aquellos con inicio bulbar tienen un peor pronóstico que la ELA de inicio en las extremidades; Un estudio poblacional encontró que los pacientes con ELA de inicio bulbar tenían una mediana de supervivencia de 2,0 años y una tasa de supervivencia a 10 años del 3%, mientras que los pacientes con ELA de inicio en las extremidades tenían una mediana de supervivencia de 2,6 años y una tasa de supervivencia a 10 años. del 13%. [52] Aquellos con ELA de inicio respiratorio tuvieron una mediana de supervivencia más corta de 1,4 años y una supervivencia del 0 % a los 10 años. [52] Si bien el astrofísico Stephen Hawking vivió 55 años más después de su diagnóstico, el suyo fue un caso inusual. [53]
El deterioro cognitivo o la disfunción conductual está presente en 30 a 50% de las personas con ELA [54] y puede aparecer con mayor frecuencia en etapas posteriores de la enfermedad. [55] La disfunción del lenguaje , la disfunción ejecutiva y los problemas con la cognición social y la memoria verbal son los síntomas cognitivos más comúnmente reportados en la ELA. [55] El deterioro cognitivo se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con expansiones repetidas del gen C9orf72, inicio bulbar, síntomas bulbares, antecedentes familiares de ELA y/o un fenotipo predominantemente de neurona motora superior. [56]
La labilidad emocional es un síntoma en el que los pacientes lloran, sonríen, bostezan o ríen, ya sea en ausencia de estímulos emocionales o cuando sienten la emoción contraria a la que están expresando; [57] aproximadamente la mitad de los pacientes con ELA la experimentan y es más común en aquellos con ELA de inicio bulbar. [5] Si bien es relativamente benigno en relación con otros síntomas, puede causar un mayor estigma y aislamiento social a medida que las personas que rodean al paciente luchan por reaccionar adecuadamente ante lo que pueden ser arrebatos frecuentes e inapropiados en público. [58]
Además de los cambios leves en la cognición que pueden surgir sólo durante las pruebas neuropsicológicas, alrededor del 10 al 15% de las personas presentan signos de demencia frontotemporal (DFT). [5] La repetición de frases o gestos , la apatía y la pérdida de inhibición son las características de comportamiento reportadas con más frecuencia en la ELA. [59] La ELA y la demencia frontotemporal (DFT) ahora se consideran parte de un espectro de enfermedades comunes (ELA-DFT) debido a similitudes genéticas, clínicas y patológicas. [60] Genéticamente, las expansiones repetidas en el gen C9orf72 representan aproximadamente el 40% de la ELA genética y el 25% de la DFT genética. [61]
Los problemas cognitivos y conductuales se asocian con un peor pronóstico, ya que pueden reducir la adherencia al consejo médico y déficits en la empatía y la cognición social, que pueden aumentar la carga del cuidador. [62]
No se sabe qué causa la ELA esporádica, de ahí que se describa como una enfermedad idiopática . [19] Aunque se desconoce su causa exacta, se cree que los factores genéticos y ambientales tienen aproximadamente la misma importancia. [12] Los factores genéticos se comprenden mejor que los factores ambientales; No se ha demostrado definitivamente que ningún factor ambiental específico cause la ELA. Un modelo de umbral de responsabilidad de varios pasos para la ELA propone que el daño celular se acumula con el tiempo debido a factores genéticos presentes en el nacimiento y la exposición a riesgos ambientales a lo largo de la vida. [63] La ELA puede aparecer a cualquier edad, pero su probabilidad aumenta con la edad. [64] La mayoría de las personas que desarrollan ELA tienen entre 40 y 70 años, con una edad promedio de 55 años en el momento del diagnóstico. [65] La ELA es un 20% más común en hombres que en mujeres, [65] pero esta diferencia en la distribución por sexo ya no está presente en pacientes que comienzan después de los 70 años. [64]
Si bien parecen idénticas clínica y patológicamente, [66] la ELA se puede clasificar como familiar o esporádica, dependiendo de si hay antecedentes familiares conocidos de la enfermedad y/o si se ha identificado una mutación genética asociada a la ELA mediante pruebas genéticas. . [67] Se cree que la ELA familiar representa entre el 10% y el 15% de los casos en general y puede incluir modos de herencia monogénicos , oligogénicos y poligénicos . [14]
Existe una variación considerable entre los médicos sobre cómo abordar las pruebas genéticas en la ELA, y sólo aproximadamente la mitad discute la posibilidad de herencia genética con sus pacientes, particularmente si no hay antecedentes familiares discernibles de la enfermedad. [68] En el pasado, el asesoramiento y las pruebas genéticas solo se ofrecían a personas con ELA obviamente familiar. [14] Pero cada vez se reconoce más que los casos de ELA esporádica también pueden deberse a mutaciones de novo que causan la enfermedad en SOD1 o C9orf72 , [69] una historia familiar incompleta o penetrancia incompleta , lo que significa que los antepasados de un paciente portaron el gen. pero no expresaron la enfermedad durante su vida. [14] La falta de antecedentes familiares positivos puede deberse a la falta de registros históricos, tener una familia más pequeña, generaciones mayores que mueren antes por causas distintas a la ELA, falta de paternidad genética e incertidumbre sobre si ciertas afecciones neuropsiquiátricas (por ejemplo, demencia frontotemporal , otras formas de demencia , suicidio, psicosis, esquizofrenia ) deben considerarse importantes al determinar los antecedentes familiares. [14] Ha habido llamados en la comunidad de investigación para asesorar y realizar pruebas de rutina a todos los pacientes con ELA diagnosticados para detectar ELA familiar, [70] particularmente porque ahora existe una terapia genética autorizada ( tofersen ) dirigida específicamente a los portadores de ELA SOD-1. La escasez de asesores genéticos y la capacidad clínica limitada para atender a personas en riesgo hacen que esto sea un desafío en la práctica, al igual que el acceso desigual a las pruebas genéticas en todo el mundo. [71]
Más de 40 genes se han asociado con la ELA, de los cuales cuatro representan casi la mitad de los casos familiares y alrededor del 5 % de los casos esporádicos: [14] C9orf72 (40 % de los casos familiares, 7 % esporádicos), SOD1 (12 % de los casos familiares, 1-2 % esporádicos), FUS (4 % de los casos familiares, 1 % esporádico) y TARDBP (4 % de los casos familiares, 1 % esporádico), y los genes restantes representan en su mayoría menos del 1 % de cualquiera de los dos. Casos familiares o esporádicos. [14] Los genes de ELA identificados hasta la fecha explican la causa de aproximadamente el 70% de la ELA familiar y aproximadamente el 15% de la ELA esporádica. [14] En general, los familiares de primer grado de una persona con ELA tienen un riesgo de ~1% de desarrollar ELA ellos mismos. [14]
La hipótesis de varios pasos sugiere que la enfermedad es causada por alguna interacción entre los factores de riesgo genéticos de un individuo y su vida acumulada de exposiciones a factores ambientales, denominada exposoma . [14] Las exposiciones de por vida más consistentes asociadas con el desarrollo de ELA (aparte de las mutaciones genéticas) incluyen metales pesados (p. ej., plomo y mercurio ), sustancias químicas (p. ej., pesticidas y solventes ), descargas eléctricas , lesiones físicas (incluidas lesiones en la cabeza ) y tabaquismo ( en hombres más que en mujeres). [72] En general, estos efectos son pequeños, y cada exposición de forma aislada solo aumenta en pequeña medida la probabilidad de una afección muy rara. Por ejemplo, el riesgo de que un individuo desarrolle ELA a lo largo de su vida podría pasar de "1 en 400" sin exposición a entre "1 en 300" y "1 en 200" si estuviera expuesto a metales pesados. [72] Una variedad de otras exposiciones tienen evidencia más débil que las respalda e incluyen la participación en deportes profesionales , tener un índice de masa corporal más bajo , menor nivel educativo , ocupaciones manuales, servicio militar, exposición a Beta-N-metilamino-L-alanina (BMAA ) e infecciones virales. [72]
Aunque algunos rasgos de personalidad, como la franqueza , [73] la amabilidad [74] y la escrupulosidad [74] parecen notablemente comunes entre los pacientes con ELA, sigue sin estar claro si la personalidad puede aumentar la susceptibilidad a la ELA directamente. [75] En cambio, los factores genéticos que dan lugar a la personalidad podrían predisponer simultáneamente a las personas a desarrollar ELA, [73] o los rasgos de personalidad mencionados anteriormente podrían ser la base de las elecciones de estilo de vida que, a su vez, son factores de riesgo de ELA. [74]
Tras el examen en la autopsia, las características de la enfermedad que se pueden observar a simple vista incluyen atrofia del músculo esquelético , atrofia de la corteza motora, esclerosis de los tractos corticoespinal y corticobulbar , adelgazamiento de los nervios hipoglosos (que controlan la lengua) y adelgazamiento de la lengua. raíces anteriores de la médula espinal. [9]
La característica definitoria de la ELA es la muerte tanto de las neuronas motoras superiores (ubicadas en la corteza motora del cerebro) como de las neuronas motoras inferiores (ubicadas en el tronco del encéfalo y la médula espinal). [76] En la ELA con demencia frontotemporal, las neuronas de los lóbulos frontal y temporal del cerebro también mueren. [77] La característica patológica de la ELA es la presencia de cuerpos de inclusión (agregaciones anormales de proteínas) conocidos como cuerpos de Bunina en el citoplasma de las neuronas motoras. En aproximadamente el 97% de las personas con ELA, el componente principal de los cuerpos de inclusión es la proteína TDP-43 ; [9] sin embargo, en aquellos con mutaciones SOD1 o FUS , el componente principal de los cuerpos de inclusión [78] [79] es la proteína SOD1 o la proteína FUS, respectivamente. [24] La propagación similar a la de los priones de proteínas mal plegadas de una célula a otra puede explicar por qué la ELA comienza en un área y se propaga a otras. [24] El sistema glifático también puede estar involucrado en la patogénesis de la ELA. [80]
Todavía no se comprende completamente por qué mueren las neuronas en la ELA, pero se cree que esta neurodegeneración implica muchos procesos celulares y moleculares diferentes. [10] Los genes que se sabe que están involucrados en la ELA se pueden agrupar en tres categorías generales según su función normal: degradación de proteínas, citoesqueleto y procesamiento de ARN. [82] La proteína SOD1 mutante forma agregaciones intracelulares que inhiben la degradación de proteínas. Las agregaciones citoplasmáticas de la proteína SOD1 de tipo salvaje (normal) son comunes en la ELA esporádica. [77] Se cree que la SOD1 mutante mal plegada puede provocar un plegamiento incorrecto y agregación de SOD1 de tipo salvaje en neuronas vecinas de forma similar a un prión. [9] Otros genes de degradación de proteínas que pueden causar ELA cuando mutan incluyen VCP , OPTN , TBK1 y SQSTM1 . Tres genes implicados en la ELA que son importantes para el mantenimiento del citoesqueleto [77] y para el transporte axonal [9] incluyen DCTN1 , PFN1 y TUBA4A . [77]
Hay varios genes de ALS que codifican proteínas de unión a ARN. La primera en ser descubierta fue la proteína TDP-43, [77] una proteína nuclear que se agrega en el citoplasma de las neuronas motoras en casi todos los casos de ELA; sin embargo, las mutaciones en TARDBP , el gen que codifica TDP-43, son una causa poco común de ELA. [9] FUS codifica FUS, otra proteína de unión a ARN con una función similar a la TDP-43, que puede causar ELA cuando muta. [61] Se cree que las mutaciones en TARDBP y FUS aumentan la afinidad de unión del dominio de baja complejidad, lo que hace que sus respectivas proteínas se agreguen en el citoplasma. [83] Una vez que estas proteínas mutantes de unión a ARN están mal plegadas y agregadas, es posible que puedan plegar mal las proteínas normales tanto dentro como entre las células de manera similar a un prión. [77] Esto también conduce a niveles reducidos de proteína de unión a ARN en el núcleo, lo que puede significar que sus transcripciones de ARN objetivo no se someten a un procesamiento normal. Otros genes del metabolismo del ARN asociados con la ELA incluyen ANG , SETX y MATR3 . [9]
C9orf72 es el gen mutado con mayor frecuencia en la ELA y causa la muerte de la neurona motora a través de varios mecanismos. [77] La mutación patogénica es una expansión repetida de hexanucleótidos (una serie de seis nucleótidos repetidos una y otra vez); [84] las personas con hasta 30 repeticiones se consideran normales, mientras que las personas con cientos o miles de repeticiones pueden tener ELA familiar, demencia frontotemporal o, a veces, ELA esporádica. [85] Los tres mecanismos de enfermedad asociados con estas repeticiones de C9orf72 son el depósito de transcripciones de ARN en el núcleo, la traducción del ARN en proteínas repetidas de dipéptidos tóxicas en el citoplasma y la disminución de los niveles de la proteína C9orf72 normal. [77] Se ha demostrado que la disfunción bioenergética mitocondrial que conduce a una homeostasis axonal disfuncional de la neurona motora (longitud axonal reducida y transporte axonal rápido de la carga mitocondrial) ocurre en la ELA C9orf72 utilizando tecnologías de células madre pluripotentes inducidas por humanos (iPSC) junto con el gen CRISPR/Cas9. -edición y examen post mortem del tejido de la médula espinal humana. [86]
La excitotoxicidad , o muerte de las células nerviosas causada por altos niveles de calcio intracelular debido a una estimulación excesiva por parte del neurotransmisor excitador glutamato , es un mecanismo que se cree que es común a todas las formas de ELA. Las neuronas motoras son más sensibles a la excitotoxicidad que otros tipos de neuronas porque tienen una menor capacidad amortiguadora de calcio y un tipo de receptor de glutamato (el receptor AMPA ) que es más permeable al calcio. En la ELA, hay niveles reducidos del transportador de aminoácidos excitadores 2 ( EAAT2 ), que es el principal transportador que elimina el glutamato de la sinapsis; esto conduce a un aumento de los niveles de glutamato sináptico y a la excitotoxicidad. Riluzol , un fármaco que prolonga modestamente la supervivencia en la ELA, inhibe la liberación de glutamato de las neuronas presinápticas; sin embargo, no está claro si este mecanismo es responsable de su efecto terapéutico. [9]
Ninguna prueba por sí sola puede proporcionar un diagnóstico definitivo de ELA. [3] En cambio, el diagnóstico de ELA se basa principalmente en los síntomas y signos que el médico observa en la persona y en una serie de pruebas para descartar otras enfermedades. [3] Los médicos obtienen el historial médico completo de la persona y generalmente realizan un examen neurológico a intervalos regulares para evaluar si los signos y síntomas como debilidad muscular, atrofia de los músculos, hiperreflexia , signo de Babinski y espasticidad están empeorando. [3] Se están estudiando varios biomarcadores para esta afección, pero a partir de 2023 no tienen uso médico general. [87]
Debido a que los síntomas de la ELA pueden ser similares a los de una amplia variedad de otras enfermedades o trastornos más tratables, se deben realizar pruebas adecuadas para excluir la posibilidad de otras afecciones. Una de estas pruebas es la electromiografía (EMG), una técnica de registro especial que detecta la actividad eléctrica en los músculos. Ciertos hallazgos de EMG pueden respaldar el diagnóstico de ELA. Otra prueba común mide la velocidad de conducción nerviosa (NCV). [88] Las anomalías específicas en los resultados de la NCV pueden sugerir, por ejemplo, que la persona tiene una forma de neuropatía periférica (daño a los nervios periféricos) o miopatía (enfermedad muscular) en lugar de ELA. Si bien una resonancia magnética (MRI) suele ser normal en personas con ELA en etapa temprana, puede revelar evidencia de otros problemas que pueden estar causando los síntomas, como un tumor de la médula espinal, esclerosis múltiple , una hernia de disco en el cuello, siringomielia o espondilosis cervical . [3]
Según los síntomas de la persona y los resultados del examen y de estas pruebas, el médico puede ordenar análisis de muestras de sangre y orina para eliminar la posibilidad de otras enfermedades, así como pruebas de laboratorio de rutina. En algunos casos, por ejemplo, si un médico sospecha que la persona puede tener miopatía en lugar de ELA, se puede realizar una biopsia muscular. [3]
Varias enfermedades infecciosas a veces pueden causar síntomas similares a los de la ELA, [3] incluido el virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH ), el virus linfotrópico T humano (HTLV), la enfermedad de Lyme y la sífilis . [10] Los trastornos neurológicos como la esclerosis múltiple, el síndrome pospolio , la neuropatía motora multifocal , la PDIC , la atrofia muscular espinal y la atrofia muscular espinal y bulbar también pueden imitar ciertos aspectos de la enfermedad y deben considerarse. [3]
La ELA debe diferenciarse de los "síndromes mímicos de la ELA", que son trastornos no relacionados que pueden tener una presentación y características clínicas similares a la ELA o sus variantes. [89] Debido a que el pronóstico de la ELA y los subtipos estrechamente relacionados de enfermedad de la neurona motora son generalmente malos, los neurólogos pueden realizar investigaciones para evaluar y excluir otras posibilidades de diagnóstico. Los trastornos de la unión neuromuscular , como la miastenia gravis (MG) y el síndrome miasténico de Lambert-Eaton , también pueden imitar la ELA, aunque esto rara vez presenta dificultades de diagnóstico con el tiempo. [90] [91] El síndrome de fasciculación benigna y el síndrome de fasciculación tipo calambre también pueden, ocasionalmente, imitar algunos de los primeros síntomas de la ELA. Sin embargo, la ausencia de otras características neurológicas que se desarrollan inexorablemente con la ELA significa que, con el tiempo, la distinción no presentará ninguna dificultad para el neurólogo experimentado; en caso de duda, la EMG puede ser útil. [92]
No existe cura para la ELA. [10] El tratamiento se centra en tratar los síntomas y brindar atención de apoyo, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. [10] Esta atención la brindan mejor equipos multidisciplinarios de profesionales de la salud; asistir a una clínica multidisciplinaria de ELA se asocia con una supervivencia más larga, menos hospitalizaciones y una mejor calidad de vida. [5]
La ventilación no invasiva (VNI) es el principal tratamiento para la insuficiencia respiratoria en la ELA. [9] En personas con función bulbar normal, prolonga la supervivencia unos siete meses y mejora la calidad de vida. Un estudio encontró que la VNI es ineficaz para personas con función bulbar deficiente [93] , mientras que otro sugirió que puede proporcionar un modesto beneficio de supervivencia. [10] Muchas personas con ELA tienen dificultades para tolerar la VNI. [94] La ventilación invasiva es una opción para las personas con ELA avanzada cuando la VNI no es suficiente para controlar sus síntomas. [5] Si bien la ventilación invasiva prolonga la supervivencia, la progresión de la enfermedad y el deterioro funcional continúan. [17] Puede disminuir la calidad de vida de las personas con ELA o de sus cuidadores. [18] [17] La ventilación invasiva se utiliza más comúnmente en Japón que en América del Norte o Europa. [95]
La fisioterapia puede promover la independencia funcional [96] [97] mediante ejercicios aeróbicos, de amplitud de movimiento y de estiramiento. [98] La terapia ocupacional puede ayudar con las actividades de la vida diaria a través de equipos adaptativos. [99] La terapia del habla puede ayudar a las personas con ELA que tienen dificultades para hablar. [97] Prevenir la pérdida de peso y la desnutrición en personas con ELA mejora tanto la supervivencia como la calidad de vida. [10] Inicialmente, la dificultad para tragar (disfagia) se puede controlar mediante cambios en la dieta y técnicas de deglución. Se debe considerar la posibilidad de utilizar una sonda de alimentación si una persona con ELA pierde el 5 % o más de su peso corporal o si no puede tragar alimentos y agua de manera segura. [9] La sonda de alimentación generalmente se inserta mediante gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Hay pruebas débiles de que las sondas PEG mejoran la supervivencia. [100] La inserción de PEG generalmente se realiza con la intención de mejorar la calidad de vida. [18]
Los cuidados paliativos deben comenzar poco después de que a alguien se le diagnostique ELA. [101] La discusión sobre cuestiones relacionadas con el final de la vida brinda a las personas con ELA tiempo para reflexionar sobre sus preferencias en cuanto a cuidados al final de la vida y puede ayudar a evitar intervenciones o procedimientos no deseados. Los cuidados paliativos pueden mejorar el manejo de los síntomas al final de la vida y aumentar la probabilidad de una muerte pacífica. [18] En los últimos días de la vida, los opioides se pueden usar para tratar el dolor y la disnea, mientras que las benzodiazepinas se pueden usar para tratar la ansiedad. [17]
Se ha descubierto que el riluzol prolonga modestamente la supervivencia en aproximadamente 2 a 3 meses. [103] [102] Puede tener un mayor beneficio de supervivencia para aquellos con ELA de inicio bulbar . [102] Puede funcionar disminuyendo la liberación del neurotransmisor excitador glutamato de las neuronas presinápticas. [9] Los efectos secundarios más comunes son náuseas y falta de energía ( astenia ). [102] Las personas con ELA deben comenzar el tratamiento con riluzol lo antes posible después de su diagnóstico. [101] El riluzol está disponible en forma de tableta, líquido o película oral soluble. [15]
Se ha demostrado que Edaravone retarda modestamente la disminución de la función en un pequeño grupo de personas con ELA en etapa temprana. [104] [105] Puede funcionar protegiendo las neuronas motoras del estrés oxidativo . [106] Los efectos secundarios más comunes son hematomas y alteraciones de la marcha. [105] Edaravone está disponible como infusión intravenosa o como suspensión oral. [107]
AMX0035 (Relyvrio) es una combinación de fenilbutirato de sodio y taurursodiol , que demostró prolongar la supervivencia de los pacientes en un promedio de seis meses. [108] Relyvrio está disponible en forma de polvo que se disuelve en agua y luego se toma por vía oral o por sonda de alimentación.
Tofersen (Qalsody) es un oligonucleótido antisentido que fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en abril de 2023, para el tratamiento de la ELA asociada a SOD1. [109] En un estudio de 108 pacientes con ELA asociada a SOD1 hubo una tendencia no significativa hacia una desaceleración de la progresión, así como una reducción significativa en la cadena ligera de neurofilamentos, [110] un supuesto biomarcador de ELA que se cree que indica daño neuronal. . [111] Un estudio de seguimiento y una extensión abierta sugirieron que el inicio temprano del tratamiento tuvo un efecto beneficioso para retardar la progresión de la enfermedad. Tofersen está disponible como inyección intratecal en la cisterna lumbar en la base de la columna. [109]
Se pueden usar otros medicamentos para ayudar a reducir la fatiga, aliviar los calambres musculares, controlar la espasticidad y reducir el exceso de saliva y flema . [98] La gabapentina , la pregabalina y los antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina ) se pueden utilizar para el dolor neuropático, mientras que los fármacos antiinflamatorios no esteroides ( AINE ), el paracetamol y los opioides se pueden utilizar para el dolor nociceptivo. [36]
La depresión se puede tratar con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o antidepresivos tricíclicos, [9] mientras que las benzodiazepinas se pueden utilizar para la ansiedad. [5] No existen medicamentos para tratar el deterioro cognitivo/demencia frontotemporal (DFT); sin embargo, los ISRS y los antipsicóticos pueden ayudar a tratar algunos de los síntomas de la FTD. [9] El baclofeno y la tizanidina son los fármacos orales más utilizados para tratar la espasticidad; Se puede utilizar una bomba de baclofeno intratecal para la espasticidad grave. [9] Se pueden recetar atropina , escopolamina , amitriptilina o glicopirrolato cuando las personas con ELA comienzan a tener problemas para tragar saliva ( sialorrea ). [9]
Una revisión de 2017 concluyó que la mexiletina es segura y eficaz para tratar los calambres en la ELA según un ensayo controlado aleatorio de 2016. [105]
La ventilación no invasiva (VNI) es el tratamiento principal para la insuficiencia respiratoria en la ELA [9] y fue el primer tratamiento que demostró mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida. [5] La VNI utiliza una mascarilla facial o nasal conectada a un ventilador que proporciona presión positiva intermitente para favorecer la respiración. No se recomienda la presión positiva continua para personas con ELA porque dificulta la respiración. [17] Inicialmente, la VNI se utiliza sólo por la noche [5] porque el primer signo de insuficiencia respiratoria es la disminución del intercambio de gases ( hipoventilación ) durante el sueño; Los síntomas asociados con esta hipoventilación nocturna incluyen interrupción del sueño, ansiedad, dolores de cabeza matutinos y fatiga diurna. [94] A medida que avanza la enfermedad, las personas con ELA desarrollan dificultad para respirar al acostarse, durante la actividad física o al hablar y, finalmente, en reposo. [112] Otros síntomas incluyen falta de concentración, mala memoria, confusión, infecciones del tracto respiratorio y tos débil. La insuficiencia respiratoria es la causa más común de muerte en la ELA. [5]
Es importante controlar la función respiratoria de las personas con ELA cada tres meses porque comenzar la VNI poco después del inicio de los síntomas respiratorios se asocia con una mayor supervivencia. Esto implica preguntar a la persona con ELA si tiene algún síntoma respiratorio y medir su función respiratoria. [5] La medición más comúnmente utilizada es la capacidad vital forzada (FVC) en posición vertical, pero es un detector deficiente de insuficiencia respiratoria temprana y no es una buena opción para aquellos con síntomas bulbares, ya que tienen dificultades para mantener un sello hermético alrededor de la boquilla. . Medir la FVC mientras la persona está acostada boca arriba (FVC en decúbito supino) es una medida más precisa de la debilidad del diafragma que la FVC en posición vertical. [94] La presión inspiratoria nasal por olfateo (SNIP) es una prueba rápida y conveniente de la fuerza del diafragma que no se ve afectada por la debilidad del músculo bulbar. [17] Si alguien con ELA tiene signos y síntomas de insuficiencia respiratoria, debe someterse a un análisis de gases en sangre durante el día [5] para detectar hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en la sangre) e hipercapnia (demasiado dióxido de carbono en la sangre). [17] Si su análisis de gases en sangre durante el día es normal, entonces se les debe realizar una oximetría de pulso nocturna para detectar hipoxemia durante el sueño. [5]
La ventilación no invasiva prolonga la supervivencia más que el riluzol. [113] Un ensayo controlado aleatorio de 2006 encontró que la VNI prolonga la supervivencia en aproximadamente 48 días y mejora la calidad de vida; sin embargo, también encontró que algunas personas con ELA se benefician más de esta intervención que otras. Para aquellos con función bulbar normal o sólo moderadamente deteriorada, la VNI prolonga la supervivencia en unos siete meses y mejora significativamente la calidad de vida. Para quienes tienen una función bulbar deficiente, la VNI no prolonga la supervivencia ni mejora la calidad de vida, aunque sí mejora algunos síntomas relacionados con el sueño. [93] A pesar de los claros beneficios de la VNI, alrededor del 25 al 30% de todas las personas con ELA no pueden tolerarla, especialmente aquellas con deterioro cognitivo o disfunción bulbar. [94] Los resultados de un gran estudio de cohorte de 2015 sugieren que la VNI puede prolongar la supervivencia en personas con debilidad bulbar, por lo que la VNI debe ofrecerse a todas las personas con ELA, incluso si es probable que tengan dificultades para tolerarla. [10]
La ventilación invasiva pasa por alto la nariz y la boca (las vías respiratorias superiores) haciendo un corte en la tráquea ( traqueotomía ) e insertando un tubo conectado a un ventilador. [17] Es una opción para personas con ELA avanzada cuyos síntomas respiratorios no se controlan adecuadamente a pesar del uso continuo de VNI. [5] Si bien la ventilación invasiva prolonga la supervivencia, especialmente para los menores de 60 años, no trata el proceso neurodegenerativo subyacente. La persona con ELA seguirá perdiendo función motora, dificultando cada vez más la comunicación y llegando en ocasiones al síndrome de enclaustramiento , en el que queda completamente paralizado a excepción de los músculos de los ojos. [17] Aproximadamente la mitad de las personas con ELA que optan por someterse a ventilación invasiva informan una disminución en su calidad de vida [18] , pero la mayoría todavía lo considera satisfactorio. Sin embargo, la ventilación invasiva impone una pesada carga a los cuidadores y puede disminuir su calidad de vida. [17] Las actitudes hacia la ventilación invasiva varían de un país a otro; Alrededor del 30% de las personas con ELA en Japón eligen la ventilación invasiva, frente a menos del 5% en América del Norte y Europa. [95]
La fisioterapia juega un papel importante en la rehabilitación de personas con ELA. Específicamente, los fisioterapeutas, ocupacionales y del habla pueden establecer objetivos y promover beneficios para las personas con ELA al retrasar la pérdida de fuerza, mantener la resistencia, limitar el dolor, mejorar el habla y la deglución, prevenir complicaciones y promover la independencia funcional. [96] [97]
La terapia ocupacional y los equipos especiales, como la tecnología de asistencia, también pueden mejorar la independencia y la seguridad de las personas durante el curso de la ELA. [99] El ejercicio aeróbico suave y de bajo impacto, como realizar actividades de la vida diaria, caminar, nadar y andar en bicicleta estacionaria , puede fortalecer los músculos no afectados, mejorar la salud cardiovascular y ayudar a las personas a combatir la fatiga y la depresión. Los ejercicios de amplitud de movimiento y estiramiento pueden ayudar a prevenir la espasticidad dolorosa y el acortamiento (contractura) de los músculos. [114] Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales pueden recomendar ejercicios que brinden estos beneficios sin trabajar demasiado los músculos porque el agotamiento muscular puede provocar un empeoramiento de los síntomas asociados con la ELA, en lugar de brindar ayuda a las personas con ELA. [98] Pueden sugerir dispositivos como rampas, aparatos ortopédicos, andadores, equipos de baño (sillas de ducha, elevadores de inodoro, etc.) y sillas de ruedas que ayudan a las personas a mantenerse móviles. Los terapeutas ocupacionales pueden proporcionar o recomendar equipos y adaptaciones para permitir que las personas con ELA mantengan la mayor seguridad e independencia posible en las actividades de la vida diaria. [99] Dado que la insuficiencia respiratoria es la principal causa de mortalidad, los fisioterapeutas pueden ayudar a mejorar los resultados respiratorios en personas con ELA mediante la implementación de fisioterapia pulmonar. Esto incluye entrenamiento de los músculos inspiratorios, entrenamiento de reclutamiento del volumen pulmonar y terapia de tos asistida manual destinada a aumentar la fuerza de los músculos respiratorios y aumentar las tasas de supervivencia. [115]
Las personas con ELA que tienen dificultades para hablar o tragar pueden beneficiarse de trabajar con un logopeda . [97] Estos profesionales de la salud pueden enseñar a las personas estrategias de adaptación, como técnicas para ayudarlas a hablar más alto y con mayor claridad. A medida que avanza la ELA, los logopedas pueden recomendar el uso de comunicación aumentativa y alternativa, como amplificadores de voz, dispositivos generadores de voz (o dispositivos de comunicación con salida de voz) o técnicas de comunicación de baja tecnología, como punteros láser montados en la cabeza, tableros alfabéticos o señales de sí/no. [97]
Prevenir la pérdida de peso y la desnutrición en personas con ELA mejora tanto la supervivencia como la calidad de vida. [10] La pérdida de peso en la ELA es causada por la atrofia muscular, el aumento del gasto energético en reposo y la disminución de la ingesta de alimentos. Aproximadamente el 85% de las personas con ELA desarrollan dificultad para tragar ( disfagia ) en algún momento durante el curso de su enfermedad, lo que provoca desnutrición y pérdida de peso. [17] Es importante evaluar periódicamente el peso y la capacidad para tragar de las personas con ELA. [5] Inicialmente, la disfagia se puede controlar mediante cambios en la dieta y técnicas de deglución modificadas. [9] La dificultad para tragar líquidos generalmente aparece primero y se puede controlar cambiando a líquidos más espesos, como néctar de frutas o batidos, o agregando espesantes líquidos a líquidos diluidos como agua y café. Las personas con ELA deben comer alimentos blandos y húmedos, que tienden a ser más fáciles de tragar que los alimentos secos, quebradizos o masticables. [112] También se les debe instruir sobre la postura adecuada de la cabeza durante la deglución, lo que puede facilitar la deglución. [9] Existe evidencia provisional de que las dietas altas en calorías pueden prevenir una mayor pérdida de peso y mejorar la supervivencia. [105]
Se debe considerar la posibilidad de utilizar una sonda de alimentación si una persona con ELA pierde el 5 % o más de su peso corporal o si no puede tragar alimentos y agua de manera segura. [9] Esto puede tomar la forma de una sonda de gastrostomía , en la que se coloca un tubo a través de la pared del abdomen hasta el estómago, o (menos comúnmente) una sonda nasogástrica , en la que se coloca un tubo a través de la nariz y hasta el estómago. esófago hacia el estómago. [17] Una sonda de gastrostomía es más apropiada para uso a largo plazo [5] que una sonda nasogástrica, que es incómoda y puede causar úlceras esofágicas. [17] La sonda de alimentación generalmente se inserta mediante un procedimiento de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
Hay pruebas débiles de que las sondas PEG mejoran la supervivencia. [100] La inserción de PEG generalmente se realiza con la intención de mejorar la calidad de vida [18] manteniendo la nutrición y la ingesta de medicamentos. [5] Esto compensa la ingesta reducida de alimentos por vía oral, [5] disminuye el riesgo de pérdida de peso y deshidratación, y puede disminuir la ansiedad al acortar lo que puede convertirse en un tiempo prolongado para comer durante las comidas. [18]
Los cuidados paliativos , que alivian los síntomas y mejoran la calidad de vida sin tratar la enfermedad subyacente, deben comenzar poco después de que a alguien se le diagnostique ELA. [101] La discusión temprana sobre cuestiones relacionadas con el final de la vida brinda a las personas con ELA tiempo para reflexionar sobre sus preferencias en cuanto a cuidados al final de la vida y puede ayudar a evitar intervenciones o procedimientos no deseados. [18] Una vez que hayan sido completamente informados sobre todos los aspectos de las diversas medidas para prolongar la vida, pueden completar directivas anticipadas indicando su actitud hacia la ventilación no invasiva, la ventilación invasiva y las sondas de alimentación. [105] Al final del curso de la enfermedad, la dificultad para hablar debido a la debilidad muscular ( disartria ) y la disfunción cognitiva pueden afectar su capacidad para comunicar sus deseos con respecto a la atención. [9] La falta continua de solicitud de las preferencias de la persona con ELA puede dar lugar a intervenciones de emergencia no planificadas y potencialmente no deseadas, como la ventilación invasiva. Si las personas con ELA o sus familiares se muestran reacios a hablar sobre cuestiones del final de la vida, puede ser útil aprovechar la introducción de la gastrostomía o la ventilación no invasiva como una oportunidad para sacar a relucir el tema. [18]
Los cuidados paliativos , o cuidados paliativos al final de la vida, son especialmente importantes en la ELA porque ayudan a optimizar el manejo de los síntomas y aumentan la probabilidad de una muerte pacífica. [18] No está claro exactamente cuándo comienza la fase final de la vida en la ELA, pero se asocia con dificultades significativas para moverse, comunicarse y, en algunos casos, pensar. [9] Aunque muchas personas con ELA temen morir asfixiadas, [18] pueden estar seguros de que esto ocurre raramente, menos del 1% de las veces. [116] La mayoría de los pacientes mueren en casa, [18] y en los últimos días de vida, los opioides se pueden usar para tratar el dolor y la disnea , mientras que las benzodiazepinas se pueden usar para tratar la ansiedad. [17]
La ELA es la enfermedad de la neurona motora más común en adultos y la tercera enfermedad neurodegenerativa más común [61] después de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson . [117] En todo el mundo, se estima que el número de personas que desarrollan ELA anualmente es de 1,9 personas por 100.000 por año, mientras que el número de personas que tienen ELA en un momento dado se estima en aproximadamente 4,5 personas por 100.000. [118] En Europa, el número de casos nuevos al año es de aproximadamente 2,6 personas por 100.000, mientras que el número de afectados es de 7 a 9 personas por 100.000. [119] El riesgo de desarrollar ELA a lo largo de la vida es de 1:350 para los hombres europeos y de 1:400 para las mujeres europeas. Los hombres tienen un mayor riesgo principalmente porque la ELA de inicio en la columna es más común en hombres que en mujeres. [63] El número de personas con ELA en los Estados Unidos en 2015 fue de 5,2 personas por cada 100.000, y fue mayor en blancos, hombres y personas mayores de 60 años. [120] El número de casos nuevos es de aproximadamente 0,8 personas por 100.000 por año en el este de Asia y alrededor de 0,7 personas por 100.000 por año en el sur de Asia. Alrededor del 80% de los estudios epidemiológicos de la ELA se han realizado en Europa y Estados Unidos, principalmente en personas de ascendencia del norte de Europa. [9] No hay suficiente información para determinar las tasas de ELA en gran parte del mundo, incluyendo África, partes de Asia, India, Rusia y América del Sur. [63] Hay varios grupos geográficos en el Pacífico occidental donde se informó que la prevalencia de ELA es entre 50 y 100 veces mayor que en el resto del mundo, incluidos Guam , la península de Kii de Japón y Nueva Guinea occidental . La incidencia en estas áreas ha disminuido desde la década de 1960; [1] la causa sigue siendo desconocida. [63]
La ELA puede afectar a personas de todas las razas y orígenes étnicos, [120] pero es más común en personas de raza blanca que en africanos, asiáticos o hispanos. [121] En los Estados Unidos en 2015, la prevalencia de ELA en blancos fue de 5,4 personas por 100.000, mientras que la prevalencia en negros fue de 2,3 personas por 100.000. El Medio Oeste tuvo la prevalencia más alta de las cuatro regiones del censo de EE. UU. con 5,5 personas por 100.000, seguido por el Noreste (5,1), el Sur (4,7) y el Oeste (4,4). El Medio Oeste y el Noreste probablemente tuvieron una mayor prevalencia de ELA porque tienen una mayor proporción de blancos que el Sur y el Oeste. [120] Las poblaciones étnicamente mixtas pueden tener un menor riesgo de desarrollar ELA; Un estudio realizado en Cuba encontró que las personas de ascendencia mixta tenían menos probabilidades de morir de ELA que los blancos o los negros. [122] También existen diferencias en la genética de la ELA entre diferentes grupos étnicos; el gen de ELA más común en Europa es C9orf72 , seguido de SOD1 , TARDBP y FUS , mientras que el gen de ELA más común en Asia es SOD1 , seguido de FUS , C9orf72 y TARDBP . [123]
La ELA puede afectar a personas de cualquier edad, [54] pero la incidencia máxima se sitúa entre los 50 y los 75 años [10] y disminuye drásticamente después de los 80 años. [19] La razón de la disminución de la incidencia en los ancianos no está clara. Una idea es que las personas que sobreviven hasta los 80 años pueden no ser genéticamente susceptibles a desarrollar ELA; alternativamente, la ELA en los ancianos puede no ser diagnosticada debido a comorbilidades (otras enfermedades que tienen), dificultad para consultar a un neurólogo o muerte rápida a causa de una forma agresiva de ELA. [122] En los Estados Unidos, en 2015, la prevalencia más baja se registró en el grupo de edad de 18 a 39 años, mientras que la prevalencia más alta se registró en el grupo de edad de 70 a 79 años. [120] La ELA esporádica generalmente comienza alrededor de los 58 a 63 años, mientras que la ELA genética comienza antes, generalmente alrededor de los 47 a 52 años. [19] Se prevé que el número de casos de ELA en todo el mundo aumentará de 222.801 en 2015 a 376.674 en 2040, un aumento del 69%. Esto se deberá en gran medida al envejecimiento de la población mundial, especialmente en los países en desarrollo. [121]
Las descripciones de la enfermedad se remontan al menos a 1824 por Charles Bell . [21] En 1850, François-Amilcar Aran fue el primero en describir un trastorno que denominó "atrofia muscular progresiva", una forma de ELA en la que sólo se afectan las neuronas motoras inferiores. [125] En 1869, la conexión entre los síntomas y los problemas neurológicos subyacentes fue descrita por primera vez por Jean-Martin Charcot , quien inicialmente introdujo el término esclerosis lateral amiotrófica en su artículo de 1874. [21] El síndrome del brazo inestable, una variante regional de la ELA, fue descrito por primera vez por Alfred Vulpian en 1886. El síndrome de la pierna inestable, otra variante regional de la ELA, fue descrito por primera vez por Pierre Marie y su alumno Patrikios en 1918. [126]
En la década de 1950, las pruebas de electrodiagnóstico (EMG) y las pruebas de velocidad de conducción nerviosa (NCV) comenzaron a utilizarse para evaluar la sospecha clínica de ELA. En 1969, Edward H. Lambert publicó los primeros criterios de diagnóstico EMG/NCS para ELA, que constaban de cuatro hallazgos que consideraba que apoyaban firmemente el diagnóstico. [127] Desde entonces se han desarrollado una serie de criterios de diagnóstico, que se utilizan principalmente con fines de investigación para criterios de inclusión/exclusión y para estratificar a los pacientes para su análisis en ensayos. Los criterios de diagnóstico de investigación para ELA incluyen "El Escorial" en 1994, [128] revisado en 1998. [129] En 2006, los criterios "Awaji" propusieron el uso de pruebas EMG y NCV para ayudar a diagnosticar ELA antes, [130] y más recientemente los criterios de "Gold Coast" en 2019. [131]
Amiotrófico proviene del griego : a- significa "no", myo- (de mûs ) se refiere a "músculo" y trophḗ significa "alimento". Por lo tanto, amiotrofia significa "desnutrición muscular" [132] o desgaste de tejido muscular. [133] Lateral identifica las ubicaciones en la médula espinal de las neuronas motoras afectadas. Esclerosis significa "cicatrización" o "endurecimiento" y se refiere a la muerte de las neuronas motoras de la médula espinal. [132]
A la ELA a veces se la denomina enfermedad de Charcot (no debe confundirse con la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth o la enfermedad de las articulaciones de Charcot ), porque Jean-Martin Charcot fue el primero en relacionar los síntomas clínicos con la patología observada en la autopsia. [134] El neurólogo británico Russell Brain acuñó el término enfermedad de la neurona motora en 1933 para reflejar su creencia de que la ELA, la parálisis bulbar progresiva y la atrofia muscular progresiva eran formas diferentes de la misma enfermedad. [135] En algunos países, especialmente en los Estados Unidos, la ELA se llama enfermedad de Lou Gehrig [124] en honor al jugador de béisbol estadounidense Lou Gehrig , quien desarrolló ELA en 1938. [136]
En Estados Unidos y Europa continental, el término ELA (así como enfermedad de Lou Gehrig en Estados Unidos) se refiere a todas las formas de la enfermedad, incluida la ELA "clásica", la parálisis bulbar progresiva , la atrofia muscular progresiva y la esclerosis lateral primaria . [137] [33] En el Reino Unido y Australia, el término enfermedad de la neurona motora se refiere a todas las formas de la enfermedad, mientras que ELA solo se refiere a la ELA "clásica", es decir, la forma con afectación de las neuronas motoras superiores e inferiores. [137]
Además del jugador de béisbol Lou Gehrig y el físico teórico Stephen Hawking (quien vivió notablemente más que cualquier otra persona conocida con la afección), varias otras personas notables tienen o han tenido ELA. [65] Las personas con ELA han aparecido en trabajos de alto perfil como las memorias Tuesdays with Morrie y la película aclamada por la crítica The Theory of Everything .
En agosto de 2014, el " Ice Bucket Challenge " para recaudar fondos para la investigación de la ELA se volvió viral en Internet. [138] Los participantes se filmaron a sí mismos llenando un balde lleno de agua helada y vertiéndoselo sobre ellos mismos; Luego nominaron a otras personas para que hicieran lo mismo. Muchos participantes donaron para la investigación de la ELA en la Asociación de ELA , el Instituto de Desarrollo de Terapia de ELA , la Sociedad de ELA de Canadá o la Asociación de Enfermedades de la Neurona Motora en el Reino Unido. [139]
Este artículo incorpora texto de esta fuente, que se encuentra en el dominio público : "Hoja informativa sobre la esclerosis lateral amiotrófica". Archivado desde el original el 18 de noviembre de 2004.
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