Un derrame pleural es una acumulación excesiva de líquido en el espacio pleural , el espacio potencial que rodea cada pulmón . En condiciones normales, el líquido pleural es secretado por los capilares pleurales parietales a una velocidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso por hora y se elimina mediante absorción linfática , dejando sólo entre 5 y 15 mililitros de líquido, lo que ayuda a mantener un vacío funcional entre los capilares pleurales parietales. pleuras parietales y viscerales . El exceso de líquido dentro del espacio pleural puede afectar la inspiración al alterar el vacío funcional y aumentar hidrostáticamente la resistencia contra la expansión pulmonar, lo que resulta en un colapso pulmonar total o parcial .
En el espacio pleural se pueden acumular varios tipos de líquido, como líquido seroso ( hidrotórax ), sangre ( hemotórax ), pus ( piotórax , más comúnmente conocido como empiema pleural ), quilo ( quilotórax ) o, muy raramente, orina ( urinotórax ). Cuando no se especifica, el término "derrame pleural" normalmente se refiere al hidrotórax. Un derrame pleural también puede verse agravado por un neumotórax (acumulación de aire en el espacio pleural), dando lugar a un hidroneumotórax .
Se pueden utilizar varios métodos para clasificar el líquido pleural. [1] Por el origen del fluido:
Por fisiopatología:
Por la causa subyacente (ver siguiente sección).
Las causas más comunes de derrame pleural trasudado en los Estados Unidos son la insuficiencia cardíaca y la cirrosis . El síndrome nefrótico , que provoca la pérdida de grandes cantidades de albúmina en la orina y los consiguientes niveles bajos de albúmina en la sangre y una presión osmótica coloide reducida, es otra causa menos común de derrame pleural. Alguna vez se pensó que las embolias pulmonares causaban derrames trasudativos, pero recientemente se ha demostrado que son exudativos. [2] El mecanismo del derrame pleural exudativo en el tromboembolismo pulmonar probablemente esté relacionado con el aumento de la permeabilidad de los capilares en el pulmón, que resulta de la liberación de citoquinas o mediadores inflamatorios (por ejemplo, factor de crecimiento endotelial vascular ) de los coágulos sanguíneos ricos en plaquetas. . El exceso de líquido pulmonar intersticial atraviesa la pleura visceral y se acumula en el espacio pleural . [ cita necesaria ]
Las condiciones asociadas con los derrames pleurales trasudados incluyen: [3]
Cuando se determina que un derrame pleural es exudativo , se necesita una evaluación adicional para determinar su causa y se deben medir la amilasa , la glucosa , el pH y el recuento de células.
Las causas más comunes de derrames pleurales exudativos son la neumonía bacteriana , el cáncer (el cáncer de pulmón , el cáncer de mama y el linfoma causan aproximadamente el 75 % de todos los derrames pleurales malignos), la infección viral y la embolia pulmonar .
Otra causa común es después de una cirugía cardíaca, cuando la sangre drenada de manera incompleta puede provocar una respuesta inflamatoria que provoca líquido pleural exudativo.
Condiciones asociadas con derrames pleurales exudativos: [3]
Otras causas de derrame pleural incluyen tuberculosis (aunque las tinciones de líquido pleural rara vez son positivas para bacilos acidorresistentes , ésta es la causa más común de derrame pleural en algunos países en desarrollo), enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico , hemorragia (a menudo debido a un traumatismo torácico), quilotórax (más comúnmente causado por un traumatismo) e infusión accidental de líquidos. [6] Las causas menos comunes incluyen ruptura esofágica o enfermedad pancreática, abscesos intraabdominales, artritis reumatoide , derrame pleural por amianto, mesotelioma , síndrome de Meigs (ascitis y derrame pleural debido a un tumor ovárico benigno ) y síndrome de hiperestimulación ovárica . [6]
Los derrames pleurales también pueden ocurrir a través de intervenciones médicas o quirúrgicas , incluido el uso de medicamentos (el líquido pleural suele ser eosinofílico ), cirugía de revascularización coronaria , cirugía abdominal, escleroterapia endoscópica de las varices , radioterapia , trasplante de hígado o pulmón , inserción de una derivación ventricular como método de tratamiento de la hidrocefalia, [7] [8] e inserción intra o extravascular de vías centrales . [ cita necesaria ]
El líquido pleural es secretado por la capa parietal de la pleura y reabsorbido por los linfáticos en las partes más dependientes de la pleura parietal, principalmente las regiones diafragmática y mediastínica. Los derrames pleurales exudativos se producen cuando la pleura está dañada, por ejemplo, por traumatismo, infección o neoplasia maligna, y los derrames pleurales trasudativos se desarrollan cuando hay una producción excesiva de líquido pleural o se reduce la capacidad de resorción. Los criterios de Light [9] se pueden utilizar para diferenciar entre derrames pleurales exudativos y trasudativos. [10]
Un derrame pleural generalmente se diagnostica sobre la base de la historia médica y el examen físico , y se confirma mediante una radiografía de tórax . Una vez que el líquido acumulado supera los 300 ml, generalmente hay signos clínicos detectables , como disminución del movimiento del tórax en el lado afectado, matidez a la percusión sobre el líquido, disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado, disminución de la resonancia vocal y frémito (aunque este es un signo inconsistente y poco confiable) y roce pleural . Por encima del derrame, donde se comprime el pulmón, puede haber ruidos respiratorios bronquiales y egofonía . Un derrame grande allí puede causar una desviación traqueal lejos del derrame. Una revisión sistemática (2009) publicada como parte de la Rational Clinical Examination Series en el Journal of the American Medical Association mostró que el embotamiento ante la percusión convencional era más preciso para diagnosticar el derrame pleural ( razón de probabilidad resumida positiva, 8,7; intervalo de confianza del 95% , 2,2). –33,8), mientras que la ausencia de un frémito vocal táctil reducido hizo que el derrame pleural fuera menos probable (razón de probabilidad negativa, 0,21; intervalo de confianza del 95 %, 0,12–0,37). [11]
Un derrame pleural aparece como un área blanca en una radiografía de tórax posteroanterior estándar. [12] Normalmente, el espacio entre la pleura visceral y la pleura parietal no se puede ver. Un derrame pleural se infiltra en el espacio entre estas capas. Debido a que el derrame pleural tiene una densidad similar a la del agua, se puede observar en las radiografías. Dado que el derrame tiene mayor densidad que el resto del pulmón, gravita hacia las porciones inferiores de la cavidad pleural . El derrame pleural se comporta según la dinámica de fluidos básica, amoldándose a la forma del espacio pleural, que está determinado por el pulmón y la pared torácica. Si el espacio pleural contiene aire y líquido, entonces habrá un nivel hidroaéreo horizontal, en lugar de adaptarse al espacio pulmonar. [13] Las radiografías de tórax en posición de decúbito lateral (con el paciente acostado sobre el lado del derrame pleural) son más sensibles y pueden detectar tan solo 50 ml de líquido. Deben estar presentes entre 250 y 600 ml de líquido antes de que las radiografías de tórax en posición vertical puedan detectar un derrame pleural (p. ej., ángulos costofrénicos romos ). [14]
La tomografía computarizada de tórax es más precisa para el diagnóstico y puede obtenerse para caracterizar mejor la presencia, el tamaño y las características de un derrame pleural. La ecografía pulmonar , casi tan precisa como la tomografía computarizada y más precisa que la radiografía de tórax, se utiliza cada vez más en el lugar de atención para diagnosticar derrames pleurales, con la ventaja de que es una modalidad de imagen segura, dinámica y repetible. [15] Para aumentar la precisión diagnóstica de la detección ecográfica del derrame pleural, se pueden utilizar marcadores como boomerang y signos VIP. [dieciséis]
Una vez que se diagnostica un derrame pleural, se debe determinar su causa. El líquido pleural se extrae del espacio pleural en un proceso llamado toracocentesis , y debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen un líquido pleural de al menos 10 mm de espesor en la tomografía computarizada, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral y que es nueva o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no requieren toracocentesis son aquellos que tienen insuficiencia cardíaca con derrame pleural simétrico y sin dolor torácico ni fiebre; en estos pacientes se puede intentar la diuresis y se evita la toracentesis a menos que los derrames persistan durante más de tres días. [18] En una toracocentesis, se inserta una aguja a través de la parte posterior de la pared torácica en el sexto, séptimo u octavo espacio intercostal en la línea medioaxilar, hacia el espacio pleural. El uso de ultrasonido para guiar el procedimiento es ahora un estándar de atención, ya que aumenta la precisión y disminuye las complicaciones. [19] [20] Después de la extracción, se puede evaluar el líquido para detectar:
Las definiciones de los términos " trasudado " y " exudado " son fuente de mucha confusión. Brevemente, el trasudado se produce mediante filtración a presión sin lesión capilar, mientras que el exudado es un "líquido inflamatorio" que se escapa entre las células. [27]
Los derrames pleurales trasudativos se definen como derrames causados por factores sistémicos que alteran el equilibrio pleural o fuerzas de Starling . Los componentes de las fuerzas de Starling (presión hidrostática, permeabilidad y presión oncótica (presión efectiva debida a la composición del líquido pleural y la sangre)) están alterados en muchas enfermedades, por ejemplo, insuficiencia ventricular izquierda , insuficiencia renal, insuficiencia hepática y cirrosis. . Los derrames pleurales exudativos, por el contrario, son causados por alteraciones en factores locales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural (p. ej., neumonía bacteriana , cáncer , embolia pulmonar e infección viral). [28]
Un diagnóstico preciso de la causa del derrame, trasudado versus exudado, se basa en una comparación de la química del líquido pleural con la de la sangre, utilizando los criterios de Light. Según los criterios de Light (Light, et al. 1972), es probable que un derrame pleural sea exudativo si existe al menos uno de los siguientes: [29]
La sensibilidad y especificidad de los criterios de Light para la detección de exudados se han medido en muchos estudios y generalmente se informa que rondan el 98% y el 80%, respectivamente. [32] [33] Esto significa que aunque los criterios de Light son relativamente precisos, el veinte por ciento de los pacientes que según los criterios de Light tienen derrames pleurales exudativos en realidad tienen derrames pleurales trasudados. Por lo tanto, si un paciente identificado según los criterios de Light con derrame pleural exudativo parece tener clínicamente una afección que generalmente produce derrames trasudativos, se necesitan pruebas adicionales. En tales casos, se miden los niveles de albúmina en sangre y líquido pleural. Si la diferencia entre el nivel de albúmina en sangre y el líquido pleural es superior a 1,2 g/dL (12 g/L), esto sugiere que el paciente tiene un derrame pleural trasudado. [24] Sin embargo, la prueba del líquido pleural no es perfecta, y la decisión final sobre si un líquido es un trasudado o un exudado no se basa en el análisis químico del líquido, sino en un diagnóstico preciso de la enfermedad que produce el líquido. [27] Las definiciones tradicionales de trasudado como derrame pleural debido a factores sistémicos y exudado como derrame pleural debido a factores locales se han utilizado desde 1940 o antes (Light et al., 1972). Antes del estudio histórico de Light, que se basó en el trabajo de Chandrasekhar, los investigadores intentaron sin éxito utilizar otros criterios, como la gravedad específica, el pH y el contenido de proteínas del líquido, para diferenciar entre trasudados y exudados. Los criterios de Light son estadísticamente muy sensibles para los exudados (aunque no muy específicos estadísticamente). Estudios más recientes han examinado otras características del líquido pleural que pueden ayudar a determinar si el proceso que produce el derrame es local (exudado) o sistémico (trasudado). La tabla anterior ilustra algunos de los resultados de estos estudios más recientes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los criterios de Light siguen siendo los más utilizados. [ cita necesaria ]
La revisión de Rational Clinical Examination Series encontró que los derrames bilaterales, simétricos y asimétricos, son la distribución más común en la insuficiencia cardíaca (el 60% de los derrames en la insuficiencia cardíaca serán bilaterales). Cuando hay asimetría en los derrames pleurales asociados a la insuficiencia cardíaca (ya sea unilateral o un lado más grande que el otro), el lado derecho suele estar más afectado que el izquierdo. [11] Los instrumentos que se muestran en la imagen tienen una forma precisa; sin embargo, la mayoría de los hospitales ahora utilizan trócares desechables más seguros . Como son de un solo uso, siempre son afilados y tienen un riesgo mucho menor de contaminación cruzada entre pacientes. [ cita necesaria ]
El tratamiento depende de la causa subyacente del derrame pleural.
La aspiración terapéutica puede ser suficiente; los derrames más grandes pueden requerir la inserción de un drenaje intercostal (ya sea flexible o quirúrgico). Al manejar estos tubos torácicos, es importante asegurarse de que no se obstruyan ni se obstruyan. Un tubo torácico obstruido en el contexto de una producción continua de líquido dará como resultado que quede líquido residual cuando se retire el tubo torácico. Este líquido puede provocar complicaciones como hipoxia debido al colapso pulmonar debido al líquido o fibrotórax si se producen cicatrices. Los derrames repetidos pueden requerir pleurodesis química ( talco , bleomicina , tetraciclina / doxiciclina ) o quirúrgica , en la que las dos superficies pleurales se unen entre sí para que no se pueda acumular líquido entre ellas. Este es un procedimiento quirúrgico que implica insertar un tubo torácico y luego raspar mecánicamente la pleura o insertar productos químicos para inducir una cicatriz. Esto requiere que el tubo torácico permanezca colocado hasta que se detenga el drenaje de líquido. Esto puede llevar días o semanas y requerir hospitalizaciones prolongadas. Si el tubo torácico se obstruye, quedará líquido y la pleurodesis fallará. [ cita necesaria ]
La pleurodesis fracasa hasta en un 30% de los casos. Una alternativa es colocar un catéter pleural PleurX o un catéter de drenaje Aspira. Se trata de un tubo torácico de 15 Fr con válvula unidireccional. Cada día el paciente o sus cuidadores lo conectan a un simple tubo de vacío y extraen de 600 a 1000 ml de líquido, pudiendo repetirse diariamente. Cuando no está en uso, el tubo está tapado. Esto permite que los pacientes estén fuera del hospital. Para los pacientes con derrames pleurales malignos , les permite continuar con la quimioterapia si está indicada. Generalmente, la sonda permanece colocada durante unos 30 días y luego se retira cuando el espacio sufre una pleurodesis espontánea.
El derrame pleural tuberculoso es una de las formas extrapulmonares comunes de tuberculosis. El tratamiento consiste en tratamiento antituberculoso (ATT). El régimen ATT recomendado actualmente es de dos meses de isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, seguidos de cuatro meses de isoniazida, rifampicina y etambutol. [34]
