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Adenoma hipofisario

Los adenomas hipofisarios son tumores que se producen en la glándula pituitaria . La mayoría de los tumores hipofisarios son benignos, aproximadamente el 35% son invasivos y solo el 0,1% al 0,2% son carcinomas . [1] Los adenomas hipofisarios representan del 10% al 25% de todas las neoplasias intracraneales, con una tasa de prevalencia estimada en la población general de aproximadamente el 17%. [1] [2]

Los adenomas hipofisarios no invasivos y no secretores se consideran benignos tanto en el sentido literal como en el clínico, aunque un metanálisis de 2011 de las investigaciones disponibles mostró que la investigación para apoyar o refutar esta suposición era escasa y de calidad cuestionable. [3]

Los adenomas que superan los 10 mm (0,39 pulgadas) de tamaño se definen como macroadenomas , mientras que los menores de 10 mm (0,39 pulgadas) se denominan microadenomas . La mayoría de los adenomas hipofisarios son microadenomas y tienen una prevalencia estimada del 16,7 % (14,4 % en estudios de autopsia y 22,5 % en estudios radiológicos ). [2] [4] La mayoría de los microadenomas hipofisarios permanecen sin diagnosticar, y los que se diagnostican a menudo se encuentran como un hallazgo incidental y se denominan incidentalomas .

Los macroadenomas hipofisarios son la causa más común de hipopituitarismo . [5] [6]

Si bien los adenomas pituitarios son comunes y afectan aproximadamente a 1 de cada 6 miembros de la población general, los adenomas pituitarios clínicamente activos que requieren tratamiento quirúrgico son más raros y afectan aproximadamente a 1 de cada 1000. [7]

Signos y síntomas

Físico

Los adenomas hipofisarios secretores de hormonas causan una de varias formas de hiperpituitarismo . Las particularidades dependen del tipo de hormona. Algunos tumores secretan más de una hormona, siendo la combinación más común [8] la de GH y prolactina , que se manifiestan como gigantismo o acromegalia y lactancia inesperada (tanto en hombres como en mujeres). [ cita requerida ]

Un paciente con adenoma hipofisario puede presentar defectos del campo visual , clásicamente a la izquierda y a la derecha en la hemianopsia bitemporal . Surge de la compresión del nervio óptico por el tumor. El área específica de la vía visual en la que ocurre la compresión por estos tumores es en el quiasma óptico . Si se origina superior al quiasma óptico, más comúnmente en un craneofaringioma del tallo hipofisario , el defecto del campo visual aparecerá primero como cuadrantanopsia inferior bitemporal . Si se origina inferior al quiasma óptico, el defecto del campo visual aparecerá primero como cuadrantanopsia superior bitemporal . La expansión lateral de un adenoma hipofisario también puede comprimir el nervio abducens , causando una parálisis del recto lateral . [9]

Además, un adenoma hipofisario puede causar síntomas de aumento de la presión intracraneal . Los prolactinomas suelen comenzar a dar síntomas, especialmente durante el embarazo, cuando el aumento del nivel de la hormona estrógeno puede aumentar la tasa de crecimiento del tumor. [10]

En los pacientes con adenomas hipofisarios son comunes varios tipos de dolores de cabeza. El adenoma puede ser el factor causal principal del dolor de cabeza o puede servir para exacerbar un dolor de cabeza causado por otros factores. Entre los tipos de dolores de cabeza experimentados se encuentran la migraña crónica y episódica y, con menor frecuencia, varios dolores de cabeza unilaterales; dolor de cabeza punzante primario, [11] ataques de dolor de cabeza neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) [12] – otro tipo de dolor de cabeza punzante caracterizado por breves punzadas de dolor – dolor de cabeza en racimos , [13] y hemicránea continua (HS). [14]

Los síntomas compresivos de los adenomas hipofisarios (déficits del campo visual, disminución de la agudeza visual, dolores de cabeza) se observan con más frecuencia en los macroadenomas (que tienen un diámetro mayor a 10 mm) que en los microadenomas (que tienen un diámetro menor a 10 mm). [15]

Los adenomas no secretores pueden pasar desapercibidos durante un tiempo prolongado porque no se observan anomalías obvias; la reducción gradual de las actividades normales debido a la disminución de la producción de hormonas es bastante menos evidente. Por ejemplo, la falta de hormona adrenocorticotrópica significa que las glándulas suprarrenales no producirán suficiente cortisol , lo que da lugar a una recuperación lenta de la enfermedad, inflamación y fatiga crónica; la falta de hormona del crecimiento en niños y adolescentes conduce a una disminución de la estatura, pero esto puede tener muchas otras explicaciones. [ cita requerida ]

Psiquiátrico

Se han asociado diversas manifestaciones psiquiátricas con trastornos hipofisarios, incluidos los adenomas hipofisarios. Se han observado síntomas psiquiátricos como depresión, ansiedad [16] , apatía, inestabilidad emocional, irritabilidad fácil y hostilidad. [17]

Complicaciones

Cambios morfológicos faciales causados ​​por la acromegalia: prominencia frontal , agrandamiento de la nariz, prognatismo y ensanchamiento maxilar con separación de dientes y no visibles, agrandamiento de la lengua, congestión nasal ( macroglosia ).
La enfermedad de Cushing puede causar fatiga, aumento de peso, depósitos de grasa alrededor del abdomen y la espalda baja (obesidad troncal) y la cara ("cara de luna"), estrías ( estrías ) en la piel del abdomen, los muslos, los senos y los brazos, hipertensión , intolerancia a la glucosa y diversas infecciones. En las mujeres, puede causar un crecimiento excesivo del vello facial ( hirsutismo ) y en los hombres, disfunción eréctil . Las manifestaciones psiquiátricas pueden incluir depresión, ansiedad , irritabilidad fácil e inestabilidad emocional. También puede dar lugar a diversas dificultades cognitivas . [ cita requerida ]

Como la glándula pituitaria está muy cerca del cerebro, los adenomas invasivos pueden invadir la duramadre , el hueso craneal o el hueso esfenoides . [24]

Factores de riesgo

Neoplasia endocrina múltiple

Los adenomas de la glándula pituitaria anterior son una característica clínica importante de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1), un síndrome endocrino hereditario poco común que afecta a 1 persona de cada 30.000. La MEN causa varias combinaciones de tumores benignos o malignos en varias glándulas del sistema endocrino o puede hacer que las glándulas se agranden sin formar tumores. A menudo afecta las glándulas paratiroides , las células de los islotes pancreáticos y el lóbulo anterior de la glándula pituitaria. La MEN1 también puede causar tumores no endocrinos como angiofibromas faciales , colagenomas , lipomas , meningiomas , ependimomas y leiomiomas . Aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con MEN1 desarrollan adenomas hipofisarios. [25] [26]

Complejo Carney

El complejo de Carney (CNC), también conocido como síndrome LAMB [27] y síndrome NAME [27] es una afección autosómica dominante que comprende mixomas del corazón y la piel, hiperpigmentación de la piel ( lentiginosis ) e hiperactividad endocrina y es distinta de la tríada de Carney . [28] [29] Aproximadamente el 7% de todos los mixomas cardíacos están asociados con el complejo de Carney. [30] Los pacientes con CNC desarrollan tumores hipofisarios productores de hormona de crecimiento (GH) y en algunos casos estos mismos tumores también secretan prolactina . Sin embargo, no hay prolactinomas aislados ni ningún otro tipo de tumor hipofisario. En algunos pacientes con CNC, la glándula pituitaria se caracteriza por áreas hiperplásicas con la hiperplasia probablemente precediendo la formación de adenomas productores de GH. [31]

Adenoma hipofisario familiar aislado

El adenoma hipofisario aislado familiar (FIPA) es un término que se utiliza para identificar una afección que muestra una herencia autosómica dominante y se caracteriza por la presencia de dos o más pacientes relacionados afectados por adenomas de la glándula pituitaria únicamente, sin otros síntomas asociados que ocurren en la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1), complejo de Carney y con mutaciones en el gen de la proteína que interactúa con el receptor de hidrocarburos arílicos (AIP). [32] [33] [34] El FIPA fue descrito por primera vez en una cohorte limitada de familias por el grupo de Albert Beckers en Lieja, Bélgica; [35] más tarde, el FIPA se caracterizó por completo en un estudio internacional multicéntrico de 64 familias. [33] Las familias FIPA se dividen en aquellas que son homogéneas y tienen el mismo tipo de adenoma hipofisario en todos los miembros de la familia afectados (por ejemplo, solo acromegalia , solo prolactinoma , etc.), mientras que las familias FIPA heterogéneas pueden tener diferentes adenomas hipofisarios en los miembros de la familia afectados. [36]

Genética de la FIPA

La FIPA tiene dos causas genéticas conocidas, mutaciones en el gen de la proteína que interactúa con el receptor AH (AIP) [37] y duplicaciones en el cromosoma Xq26.3 que incluyen el gen GPR101 que también causa el síndrome de acrogigantismo ligado al cromosoma X (X-LAG). [38] Alrededor del 15-20% de las familias con FIPA son portadoras de una mutación o deleción del gen AIP de la línea germinal, y la enfermedad se presenta como autosómica dominante con penetrancia incompleta, lo que significa que alrededor del 20% de los portadores de la mutación AIP desarrollarán un adenoma hipofisario. [36] Los adenomas hipofisarios asociados a la mutación AIP (que se presentan como FIPA o como casos individuales, no familiares) suelen ser adenomas secretores de hormona del crecimiento ( acromegalia ) o secretores de prolactina ( prolactinoma ) que son grandes (macroadenomas) y a menudo se presentan en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Daly y sus colegas demostraron que los casos de acromegalia con mutaciones AIP ocurrieron unos 20 años antes que los casos de acromegalia sin mutaciones AIP y estos tumores son grandes y relativamente resistentes al tratamiento. [39] Debido a su temprana edad de aparición, las mutaciones AIP son la causa genética más frecuente de gigantismo hipofisario (29% de los casos). [40]

X-LAG es un síndrome raro de tumores/hiperplasia hipofisaria de aparición muy temprana en la infancia que conduce a un exceso de hormona de crecimiento y un sobrecrecimiento severo y gigantismo hipofisario. [38] [41] Hasta la fecha, se han informado tres familias FIPA con X-LAG, todas las cuales tuvieron transmisión de una duplicación del cromosoma Xq26.3 de la madre afectada al hijo afectado. [41] [38] Las características de la enfermedad del gigantismo hipofisario de aparición muy temprana conducen a un sobrecrecimiento severo si no se trata adecuadamente; muchos de los humanos más altos de la historia (por ejemplo, Robert Pershing Wadlow ; Sandy Allen , André Rousimoff (Andre el Gigante), Zeng Jinlian ) tenían una historia clínica similar a los pacientes con síndrome X-LAG. [42] El individuo histórico más alto con una causa genética conocida fue Julius Koch (Geant Constantin), a quien se le encontró X-LAG en un estudio genético de su esqueleto. [43] La X-LAG tiene una penetrancia del 100% hasta el momento (todos los afectados con la duplicación Xq26.3 tienen la enfermedad y afecta predominantemente a mujeres. [38] Los casos aislados no familiares de X-LAG pueden tener una duplicación constitucional de un cromosoma Xq26.3 que incluye GPR101 , o mosaicismo para la duplicación (presente en una minoría de células) en el caso de pacientes masculinos aislados. [44] La X-LAG causa alrededor del 10% de los casos de gigantismo hipofisario . [40]

Mecanismo

Glándula pituitaria

La glándula pituitaria o hipófisis se suele denominar la "glándula maestra" del cuerpo humano. Forma parte del eje hipotálamo-hipofisario y controla la mayoría de las funciones endocrinas del cuerpo a través de la secreción de varias hormonas en el sistema circulatorio . La glándula pituitaria está situada debajo del cerebro en una depresión ( fosa ) del hueso esfenoides conocida como silla turca . Aunque está conectada anatómica y funcionalmente al cerebro, la glándula pituitaria [45] se encuentra fuera de la barrera hematoencefálica . Está separada del espacio subaracnoideo por el diafragma de la silla turca , por lo que la aracnoides y, por tanto, el líquido cefalorraquídeo no pueden entrar en la silla turca. [ cita requerida ]

La glándula pituitaria se divide en dos lóbulos, el lóbulo anterior (que representa dos tercios del volumen de la glándula) y el lóbulo posterior (un tercio del volumen) separados por la pars intermedia . [8]

El lóbulo posterior (lóbulo neural o neurohipófisis) de la glándula pituitaria no es, a pesar de su nombre, una verdadera glándula . El lóbulo posterior contiene axones de neuronas que se extienden desde el hipotálamo al que está conectado a través del tallo pituitario. Las hormonas vasopresina y oxitocina , producidas por las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, se almacenan en el lóbulo posterior y se liberan desde las terminaciones axónicas ( dendritas ) dentro del lóbulo. [46]

El lóbulo anterior de la glándula pituitaria (adenohipófisis) es una glándula verdadera que produce y secreta seis hormonas diferentes: hormona estimulante de la tiroides (TSH), hormona adrenocorticotrópica (ACTH), hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), hormona del crecimiento (GH) y prolactina (PRL). [47]

Diagnóstico

El diagnóstico de adenoma hipofisario se puede realizar, o al menos sospechar, mediante una constelación de síntomas relacionados presentados anteriormente. [9]

El diagnóstico diferencial incluye el tuberculoma hipofisario, especialmente en países en desarrollo y en pacientes inmunodeprimidos. [48] El diagnóstico se confirma mediante pruebas de los niveles hormonales y mediante imágenes radiográficas de la hipófisis (por ejemplo, mediante tomografía computarizada o resonancia magnética ). [ cita requerida ]

Clasificación

Los adenomas hipofisarios se clasifican como tumores endocrinos y también como tumores cerebrales, aunque algunos grupos de pacientes prefieren no referirse a ellos como tumores cerebrales. [49] [50] [51] [52] Los adenomas hipofisarios se clasifican según criterios anatómicos , histológicos y funcionales. [53]

La clasificación basada en hallazgos radioanatómicos ubica a los adenomas en 1 de 4 grados (I–IV): [54]
Estadio I: microadenomas (<1 cm) sin expansión de la silla turca.
Estadio II: macroadenomas (≥1 cm) y pueden extenderse por encima de la silla turca.
Estadio III: macroadenomas con agrandamiento e invasión del piso o extensión supraselar.
Estadio IV: destrucción de la silla turca.

Incidentalomas hipofisarios

Los incidentalomas hipofisarios son tumores hipofisarios que se caracterizan por ser un hallazgo incidental . A menudo se descubren mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), realizadas en la evaluación de afecciones médicas no relacionadas, como un traumatismo craneoencefálico sospechoso , en la estadificación del cáncer o en la evaluación de síntomas inespecíficos como mareos y dolor de cabeza . No es raro que se descubran en la autopsia . En un metanálisis , se encontraron adenomas en un promedio del 16,7% en estudios post mortem, y la mayoría eran microadenomas (<10 mm); los macrodenomas representaron solo el 0,16% al 0,2% de los fallecidos. [2] Si bien los microadenomas hipofisarios no secretores y no invasivos generalmente se consideran literal y clínicamente benignos , un metanálisis de 2011 de la investigación disponible mostró que, hasta ese momento, había escasos estudios de baja calidad que respaldaran esta afirmación. [3]

Las Guías de Práctica Clínica, publicadas en abril de 2011 en The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism por la Endocrine Society (una organización médica internacional profesional), recomiendan que todos los pacientes con incidentalomas hipofisarios se sometan a una historia clínica completa y un examen físico , evaluaciones de laboratorio para detectar hipersecreción hormonal e hipopituitarismo . Si la lesión está muy cerca de los nervios ópticos o el quiasma óptico , se debe realizar un examen del campo visual . Para aquellos con incidentalomas que no requieren extirpación quirúrgica, se deben realizar evaluaciones clínicas de seguimiento y neuroimagen, así como exámenes de seguimiento del campo visual para incidentalomas que lindan o comprimen el nervio óptico y el quiasma y pruebas endocrinas de seguimiento para macroincidentalomas. [60]

Adenoma hipofisario ectópico

Un adenoma pituitario ectópico (que se presenta en un lugar anormal) es un tipo raro de tumor que se presenta fuera de la silla turca , con mayor frecuencia en el seno esfenoidal , [61] la región supraselar, la nasofaringe y los senos cavernosos . [62]

Metástasis en la glándula pituitaria

Los carcinomas que hacen metástasis en la glándula pituitaria son poco comunes y se observan típicamente en ancianos, [63] [64] siendo los cánceres de pulmón y de mama los más frecuentes, [65] En pacientes con cáncer de mama, las metástasis en la glándula pituitaria ocurren en aproximadamente el 6-8% de los casos. [66]

Las metástasis hipofisarias sintomáticas representan solo el 7% de los casos notificados. En aquellos que presentan síntomas , a menudo se presenta diabetes insípida , con tasas de aproximadamente el 29-71%. Otros síntomas notificados con frecuencia incluyen disfunción de la hipófisis anterior, defectos del campo visual, dolor de cabeza y oftalmoplejía . [67]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento dependen del tipo de tumor y de su tamaño:

Véase también

Referencias

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