Grupo de enfermedades endocrinas caracterizadas por niveles elevados de azúcar en sangre.
Condición médica
La diabetes mellitus , a menudo conocida simplemente como diabetes , es un grupo de enfermedades endocrinas comunes que se caracterizan por niveles altos y sostenidos de azúcar en sangre . [10] [11] La diabetes se debe a que el páncreas no produce suficiente insulina o a que las células del cuerpo no responden a los efectos de la hormona. [12] Los síntomas clásicos incluyen sed, poliuria , pérdida de peso y visión borrosa . Si no se trata, la enfermedad puede provocar diversas complicaciones de salud, incluidos trastornos del sistema cardiovascular , los ojos , los riñones y los nervios . [3] La diabetes es responsable de aproximadamente 4,2 millones de muertes cada año, [9] y se estima que 1,5 millones son causadas por diabetes no tratada o mal tratada. [10]
En 2021, se estima que 537 millones de personas en todo el mundo tenían diabetes, lo que representa el 10,5% de la población adulta, y el tipo 2 representa aproximadamente el 90% de todos los casos. La Organización Mundial de la Salud ha informado de que la diabetes se encontraba "entre las 10 principales causas de muerte en 2021, tras un aumento porcentual significativo del 95% desde el año 2000". [14] Se estima que para 2045, aproximadamente 783 millones de adultos, o 1 de cada 8, vivirán con diabetes, lo que representa un aumento del 46% con respecto a las cifras actuales. [15] La prevalencia de la enfermedad sigue aumentando, de forma más drástica en los países de ingresos bajos y medios. [16] Las tasas son similares en mujeres y hombres, y la diabetes es la séptima causa principal de muerte a nivel mundial. [17] [18] Se estima que el gasto mundial en atención sanitaria relacionada con la diabetes es de 760 000 millones de dólares estadounidenses al año. [19]
Signos y síntomas
Panorama de los síntomas más significativos de la diabetesLa retinopatía, la nefropatía y la neuropatía son complicaciones potenciales de la diabetes.
Los síntomas clásicos de la diabetes no tratada son poliuria , sed y pérdida de peso. [20] También pueden aparecer otros signos y síntomas no específicos, como fatiga, visión borrosa y picazón genital debido a la infección por Candida . [20] Aproximadamente la mitad de los individuos afectados también pueden ser asintomáticos. [20] El tipo 1 se presenta de manera abrupta después de una fase preclínica, mientras que el tipo 2 tiene un inicio más insidioso; los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante muchos años. [21]
La cetoacidosis diabética es una emergencia médica que ocurre más comúnmente en el tipo 1, pero también puede ocurrir en el tipo 2 si ha sido de larga duración o si el individuo tiene una disfunción significativa de las células β. [22] La producción excesiva de cuerpos cetónicos conduce a signos y síntomas que incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, olor a acetona en el aliento, respiración profunda conocida como respiración de Kussmaul y, en casos graves, disminución del nivel de conciencia . [22] El estado hiperglucémico hiperosmolar es otra emergencia caracterizada por deshidratación secundaria a hiperglucemia grave, con hipernatremia resultante que conduce a un estado mental alterado y posiblemente coma . [23]
La hipoglucemia es una complicación reconocida del tratamiento con insulina utilizado en la diabetes. [24] Una presentación aguda puede incluir síntomas leves como sudoración , temblores y palpitaciones , hasta efectos más graves que incluyen deterioro cognitivo , confusión, convulsiones , coma y, raramente, la muerte. [24] Los episodios hipoglucémicos recurrentes pueden reducir el umbral glucémico en el que aparecen los síntomas, lo que significa que los síntomas leves pueden no aparecer antes de que comience a producirse el deterioro cognitivo. [24]
La enfermedad microvascular afecta los ojos , los riñones y los nervios . [25] El daño a la retina, conocido como retinopatía diabética , es la causa más común de ceguera en personas en edad laboral. [20] Los ojos también pueden verse afectados de otras formas, incluido el desarrollo de cataratas y glaucoma . [20] Se recomienda que las personas con diabetes visiten a un optometrista u oftalmólogo una vez al año. [29]
La pérdida de audición es otra complicación a largo plazo asociada con la diabetes. [31]
Según datos extensos y numerosos casos de cálculos biliares, parece que podría existir una relación causal entre la diabetes tipo 2 y los cálculos biliares. Las personas con diabetes tienen un riesgo mayor de desarrollar cálculos biliares en comparación con aquellas que no padecen diabetes. [32]
Existe un vínculo entre el déficit cognitivo y la diabetes; los estudios han demostrado que los individuos diabéticos tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y tienen una mayor tasa de deterioro en comparación con aquellos que no padecen la enfermedad. [33] La afección también predispone a las caídas en los ancianos , especialmente en aquellos tratados con insulina . [34]
El tipo 1 representa entre el 5 y el 10% de los casos de diabetes y es el tipo más común diagnosticado en pacientes menores de 20 años; [46] sin embargo, el término antiguo "diabetes de inicio juvenil" ya no se utiliza ya que la aparición en la edad adulta no es inusual. [30] La enfermedad se caracteriza por la pérdida de las células beta productoras de insulina de los islotes pancreáticos , lo que lleva a una deficiencia grave de insulina, y puede clasificarse además como inmunomediada o idiopática (sin causa conocida). [46] La mayoría de los casos son inmunomediados, en los que un ataque autoinmune mediado por células T causa la pérdida de células beta y, por lo tanto, deficiencia de insulina. [47] Los pacientes a menudo tienen niveles de azúcar en sangre irregulares e impredecibles debido a una insulina muy baja y una contrarrespuesta deteriorada a la hipoglucemia. [48]
Ataque autoinmune en la diabetes tipo 1.
La diabetes tipo 1 es en parte hereditaria y se sabe que varios genes, incluidos ciertos genotipos HLA , influyen en el riesgo de diabetes. En personas genéticamente susceptibles, la aparición de diabetes puede ser desencadenada por uno o más factores ambientales [49] , como una infección viral o la dieta. Se han implicado varios virus, pero hasta la fecha no hay evidencia rigurosa que respalde esta hipótesis en humanos. [49] [50]
La diabetes tipo 1 puede presentarse a cualquier edad y una proporción significativa de los pacientes se diagnostica durante la edad adulta. La diabetes autoinmune latente del adulto (LADA, por sus siglas en inglés) es el término diagnóstico que se aplica cuando la diabetes tipo 1 se desarrolla en adultos; tiene un inicio más lento que la misma afección en niños. Dada esta diferencia, algunos utilizan el término no oficial "diabetes tipo 1.5" para esta afección. A los adultos con LADA se les diagnostica inicialmente de forma errónea como si tuvieran diabetes tipo 2, basándose en la edad en lugar de en una causa. [51] La LADA deja a los adultos con niveles más altos de producción de insulina que la diabetes tipo 1, pero no con la suficiente producción de insulina para niveles saludables de azúcar en sangre. [52] [53]
Tipo 2
La secreción reducida de insulina o un efecto más débil de la insulina sobre su receptor conduce a un alto contenido de glucosa en la sangre.
La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia a la insulina , que puede combinarse con una secreción de insulina relativamente reducida. [12] Se cree que la respuesta defectuosa de los tejidos corporales a la insulina involucra al receptor de insulina . [54] Sin embargo, no se conocen los defectos específicos. Los casos de diabetes mellitus debidos a un defecto conocido se clasifican por separado. La diabetes tipo 2 es el tipo más común de diabetes mellitus y representa el 95% de la diabetes. [2] Muchas personas con diabetes tipo 2 tienen evidencia de prediabetes (glucosa en ayunas alterada y/o tolerancia a la glucosa alterada) antes de cumplir los criterios para la diabetes tipo 2. [55] La progresión de la prediabetes a diabetes tipo 2 manifiesta se puede ralentizar o revertir mediante cambios en el estilo de vida o medicamentos que mejoren la sensibilidad a la insulina o reduzcan la producción de glucosa del hígado . [56]
La diabetes tipo 2 se debe principalmente a factores de estilo de vida y a la genética. [57] Se sabe que varios factores de estilo de vida son importantes para el desarrollo de la diabetes tipo 2, incluida la obesidad (definida por un índice de masa corporal mayor de 30), la falta de actividad física , la mala alimentación , el estrés y la urbanización . [35] [58] El exceso de grasa corporal se asocia con el 30% de los casos en personas de ascendencia china y japonesa, el 60-80% de los casos en personas de ascendencia europea y africana, y el 100% de los indios Pima e isleños del Pacífico. [12] Incluso aquellos que no son obesos pueden tener una alta relación cintura-cadera . [12]
Los factores dietéticos como las bebidas azucaradas se asocian con un mayor riesgo. [59] [60] El tipo de grasas en la dieta también es importante, las grasas saturadas y las grasas trans aumentan el riesgo y las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas lo disminuyen. [57] Comer arroz blanco en exceso puede aumentar el riesgo de diabetes, especialmente en personas chinas y japonesas. [61] La falta de actividad física puede aumentar el riesgo de diabetes en algunas personas. [62]
Las experiencias adversas en la niñez , incluyendo el abuso, el abandono y las dificultades domésticas, aumentan la probabilidad de padecer diabetes tipo 2 más adelante en la vida en un 32%, y el abandono tiene el efecto más fuerte. [63]
La diabetes gestacional se parece a la diabetes tipo 2 en varios aspectos, ya que implica una combinación de secreción y respuesta a la insulina relativamente inadecuadas. Se presenta en alrededor del 2 al 10 % de todos los embarazos y puede mejorar o desaparecer después del parto. [65] Se recomienda que todas las mujeres embarazadas se realicen pruebas a partir de las 24 a 28 semanas de gestación. [66] Se diagnostica con mayor frecuencia en el segundo o tercer trimestre debido al aumento de los niveles de hormonas antagonistas de la insulina que se produce en este momento. [66] Sin embargo, después del embarazo, aproximadamente el 5 al 10 % de las mujeres con diabetes gestacional padecen otra forma de diabetes, más comúnmente el tipo 2. [65] La diabetes gestacional es totalmente tratable, pero requiere una supervisión médica cuidadosa durante todo el embarazo. El manejo puede incluir cambios en la dieta, control de la glucemia y, en algunos casos, puede ser necesaria la administración de insulina. [67]
La diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes (MODY, por sus siglas en inglés) es una forma rara de diabetes hereditaria autosómica dominante , debida a una de varias mutaciones de un solo gen que causan defectos en la producción de insulina. [70] Es significativamente menos común que los tres tipos principales, y constituye el 1-2% de todos los casos. El nombre de esta enfermedad se refiere a las primeras hipótesis sobre su naturaleza. Al ser debida a un gen defectuoso, esta enfermedad varía en edad de presentación y en gravedad según el defecto genético específico; por lo tanto, existen al menos 13 subtipos de MODY. Las personas con MODY a menudo pueden controlarla sin usar insulina. [71]
Algunos casos de diabetes son causados por receptores tisulares del cuerpo que no responden a la insulina (incluso cuando los niveles de insulina son normales, lo que la distingue de la diabetes tipo 2); esta forma es muy poco común. Las mutaciones genéticas ( autosómicas o mitocondriales ) pueden provocar defectos en la función de las células beta. La acción anormal de la insulina también puede haber sido determinada genéticamente en algunos casos. Cualquier enfermedad que cause un daño extenso al páncreas puede provocar diabetes (por ejemplo, pancreatitis crónica y fibrosis quística ). Las enfermedades asociadas con la secreción excesiva de hormonas antagonistas de la insulina pueden causar diabetes (que generalmente se resuelve una vez que se elimina el exceso de hormona ). Muchos medicamentos alteran la secreción de insulina y algunas toxinas dañan las células beta pancreáticas, mientras que otras aumentan la resistencia a la insulina (especialmente los glucocorticoides que pueden provocar " diabetes esteroidea "). La entidad diagnóstica de la CIE-10 (1992), diabetes mellitus relacionada con la desnutrición (código E12 de la CIE-10), fue desestimada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando se introdujo la taxonomía actual en 1999. [72] Otra forma de diabetes que las personas pueden desarrollar es la diabetes doble . Esto sucede cuando un diabético tipo 1 se vuelve resistente a la insulina, el sello distintivo de la diabetes tipo 2, o tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2. [73] Se descubrió por primera vez en 1990 o 1991.
La siguiente es una lista de trastornos que pueden aumentar el riesgo de diabetes: [74]
Fluctuación del nivel de azúcar en sangre (rojo) y de la hormona insulina (azul) en humanos durante el transcurso de un día con tres comidas. Se destaca uno de los efectos de una comida rica en azúcar frente a una rica en almidón .Mecanismo de liberación de insulina en las células beta pancreáticas normales . La producción de insulina es más o menos constante dentro de las células beta. Su liberación es desencadenada por los alimentos, principalmente aquellos que contienen glucosa absorbible.
La insulina es la principal hormona que regula la captación de glucosa desde la sangre hacia la mayoría de las células del cuerpo, especialmente el hígado, el tejido adiposo y el músculo, excepto el músculo liso, en el que la insulina actúa a través del IGF-1 . [76] Por lo tanto, la deficiencia de insulina o la insensibilidad de sus receptores juegan un papel central en todas las formas de diabetes mellitus. [77]
El cuerpo obtiene glucosa de tres fuentes principales: la absorción intestinal de los alimentos; la descomposición del glucógeno ( glucogenólisis ), la forma de almacenamiento de la glucosa que se encuentra en el hígado; y la gluconeogénesis , la generación de glucosa a partir de sustratos no carbohidratos en el cuerpo. [78] La insulina juega un papel fundamental en la regulación de los niveles de glucosa en el cuerpo. La insulina puede inhibir la descomposición del glucógeno o el proceso de gluconeogénesis, puede estimular el transporte de glucosa a las células grasas y musculares, y puede estimular el almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno. [78]
La insulina es liberada a la sangre por las células beta (células β), que se encuentran en los islotes de Langerhans en el páncreas, en respuesta al aumento de los niveles de glucosa en sangre, generalmente después de comer. Aproximadamente dos tercios de las células del cuerpo utilizan la insulina para absorber la glucosa de la sangre para usarla como combustible, para convertirla en otras moléculas necesarias o para almacenarla. Los niveles más bajos de glucosa dan como resultado una menor liberación de insulina de las células beta y la descomposición del glucógeno en glucosa. Este proceso está controlado principalmente por la hormona glucagón , que actúa de manera opuesta a la insulina. [79]
Si la cantidad de insulina disponible es insuficiente, o si las células responden mal a los efectos de la insulina ( resistencia a la insulina ), o si la propia insulina es defectuosa, entonces la glucosa no es absorbida adecuadamente por las células del cuerpo que la requieren, y no se almacena adecuadamente en el hígado y los músculos. El efecto neto es niveles persistentemente altos de glucosa en sangre, síntesis proteica deficiente y otros trastornos metabólicos, como acidosis metabólica en casos de deficiencia completa de insulina. [78]
Cuando hay demasiada glucosa en la sangre durante mucho tiempo, los riñones no pueden absorberla toda (alcanzar un umbral de reabsorción ) y la glucosa extra se elimina del cuerpo a través de la orina ( glicosuria ). [80] Esto aumenta la presión osmótica de la orina e inhibe la reabsorción de agua por el riñón, lo que resulta en un aumento de la producción de orina ( poliuria ) y un aumento de la pérdida de líquido. El volumen de sangre perdido se reemplaza osmóticamente a partir del agua en las células corporales y otros compartimentos corporales, lo que causa deshidratación y aumento de la sed ( polidipsia ). [78] Además, la deficiencia de glucosa intracelular estimula el apetito, lo que conduce a una ingesta excesiva de alimentos (polifagia). [81]
Diagnóstico
La diabetes mellitus se diagnostica mediante una prueba del contenido de glucosa en la sangre y se diagnostica demostrando cualquiera de los siguientes: [72]
Nivel de glucosa plasmática en ayunas ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL). Para esta prueba, la sangre se extrae después de un período de ayuno, es decir, por la mañana antes del desayuno, después de que el paciente haya tenido tiempo suficiente para ayunar durante la noche o al menos 8 horas antes de la prueba.
Un resultado positivo, en ausencia de un nivel inequívoco de azúcar en sangre, debe confirmarse mediante una repetición de cualquiera de los métodos anteriores en un día diferente. Es preferible medir el nivel de glucosa en ayunas debido a la facilidad de la medición y el considerable compromiso de tiempo de la prueba formal de tolerancia a la glucosa, que lleva dos horas para completarse y no ofrece ninguna ventaja pronóstica sobre la prueba en ayunas. [85] Según la definición actual, dos mediciones de glucosa en ayunas de 7,0 mmol/L (126 mg/dL) o más se consideran diagnósticas de diabetes mellitus.
Según la OMS, las personas con niveles de glucosa en ayunas de 6,1 a 6,9 mmol/L (110 a 125 mg/dL) se consideran que tienen una glucosa en ayunas alterada . [86] Las personas con una glucosa plasmática igual o superior a 7,8 mmol/L (140 mg/dL), pero no superior a 11,1 mmol/L (200 mg/dL), dos horas después de una carga de glucosa oral de 75 gramos se consideran que tienen una tolerancia a la glucosa alterada . De estos dos estados prediabéticos, el último en particular es un factor de riesgo importante para la progresión a diabetes mellitus en toda regla, así como a enfermedad cardiovascular. [87] La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) desde 2003 utiliza un rango ligeramente diferente para la glucosa en ayunas alterada de 5,6 a 6,9 mmol/L (100 a 125 mg/dL). [88]
No se conoce ninguna medida preventiva para la diabetes tipo 1. [2] Sin embargo, la autoinmunidad de los islotes y los anticuerpos múltiples pueden ser un fuerte predictor de la aparición de la diabetes tipo 1. [90] La diabetes tipo 2, que representa el 85-90% de todos los casos en todo el mundo, a menudo se puede prevenir o retrasar [91] manteniendo un peso corporal normal , realizando actividad física y comiendo una dieta saludable. [2] Los niveles más altos de actividad física (más de 90 minutos por día) reducen el riesgo de diabetes en un 28%. [92] Los cambios dietéticos que se sabe que son eficaces para ayudar a prevenir la diabetes incluyen mantener una dieta rica en cereales integrales y fibra , y elegir grasas buenas, como las grasas poliinsaturadas que se encuentran en las nueces, los aceites vegetales y el pescado. [93] Limitar las bebidas azucaradas y comer menos carne roja y otras fuentes de grasas saturadas también puede ayudar a prevenir la diabetes. [93] Fumar tabaco también se asocia con un mayor riesgo de diabetes y sus complicaciones, por lo que dejar de fumar también puede ser una medida preventiva importante. [94]
La relación entre la diabetes tipo 2 y los principales factores de riesgo modificables (exceso de peso, dieta poco saludable, inactividad física y consumo de tabaco) es similar en todas las regiones del mundo. Cada vez hay más pruebas de que los determinantes subyacentes de la diabetes son un reflejo de las principales fuerzas que impulsan el cambio social, económico y cultural: la globalización , la urbanización, el envejecimiento de la población y el entorno general de políticas sanitarias . [95]
Comorbilidad
Las comorbilidades de los pacientes con diabetes tienen un impacto significativo en los gastos médicos y los costos relacionados. Se ha demostrado que los pacientes con diabetes tienen más probabilidades de sufrir infecciones respiratorias, del tracto urinario y de la piel, desarrollar aterosclerosis, hipertensión y enfermedad renal crónica, lo que los pone en mayor riesgo de infección y complicaciones que requieren atención médica. [96] Los pacientes con diabetes mellitus tienen más probabilidades de sufrir ciertas infecciones, como COVID-19, con tasas de prevalencia que varían de 5.3 a 35.5%. [97] [98] Mantener un control glucémico adecuado es el objetivo principal del manejo de la diabetes, ya que es fundamental para controlar la diabetes y prevenir o posponer dichas complicaciones. [99]
Gestión
El control de la diabetes se centra en mantener los niveles de azúcar en sangre cerca de lo normal, sin provocar hipoglucemia. [100] Esto se puede lograr generalmente con cambios en la dieta, [101] ejercicio, pérdida de peso y uso de medicamentos adecuados (insulina, medicamentos orales). [100]
Aprender sobre la enfermedad y participar activamente en el tratamiento es importante, ya que las complicaciones son mucho menos comunes y menos graves en personas que tienen niveles de azúcar en sangre bien controlados. [100] [102] El objetivo del tratamiento es un nivel de A1C por debajo del 7%. [103] [104] También se presta atención a otros problemas de salud que pueden acelerar los efectos negativos de la diabetes. Estos incluyen tabaquismo , presión arterial alta , síndrome metabólico , obesidad y falta de ejercicio regular . [100] [105] El calzado especializado se usa ampliamente para reducir el riesgo de úlceras del pie diabético al aliviar la presión sobre el pie. [106] [107] [108] El examen de los pies para pacientes que viven con diabetes debe realizarse anualmente, lo que incluye pruebas de sensibilidad, biomecánica del pie , integridad vascular y estructura del pie. [109]
Las personas con diabetes pueden beneficiarse de la educación sobre la enfermedad y el tratamiento, los cambios en la dieta y el ejercicio, con el objetivo de mantener los niveles de glucosa en sangre a corto y largo plazo dentro de límites aceptables . Además, dados los mayores riesgos asociados de enfermedad cardiovascular, se recomiendan modificaciones del estilo de vida para controlar la presión arterial. [111] [112]
La pérdida de peso puede prevenir la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 , disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular o dar como resultado una remisión parcial en personas con diabetes. [113] [114] Ningún patrón dietético es mejor para todas las personas con diabetes. [115] A menudo se recomiendan patrones dietéticos saludables, como la dieta mediterránea , la dieta baja en carbohidratos o la dieta DASH , aunque la evidencia no apoya una sobre las otras. [113] [114] Según la ADA, "la reducción de la ingesta general de carbohidratos para las personas con diabetes ha demostrado la mayor evidencia para mejorar la glucemia", y para las personas con diabetes tipo 2 que no pueden alcanzar los objetivos glucémicos o donde la reducción de los medicamentos antiglucémicos es una prioridad, las dietas bajas o muy bajas en carbohidratos son un enfoque viable. [114] Para las personas con sobrepeso y diabetes tipo 2, cualquier dieta que logre la pérdida de peso es efectiva. [115] [116]
Una revisión sistemática Cochrane de 2020 comparó varios edulcorantes no nutritivos con azúcar, placebo y un edulcorante nutritivo bajo en calorías ( tagatosa ), pero los resultados no fueron claros en cuanto a los efectos sobre la HbA1c, el peso corporal y los eventos adversos. [117] Los estudios incluidos fueron principalmente de certeza muy baja y no informaron sobre la calidad de vida relacionada con la salud, las complicaciones de la diabetes, la mortalidad por todas las causas o los efectos socioeconómicos. [117]
Medicamentos
Control de glucosa
La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la diabetes actúan reduciendo los niveles de azúcar en sangre a través de diferentes mecanismos. Existe un amplio consenso en que cuando las personas con diabetes mantienen un estricto control de la glucosa (manteniendo los niveles de glucosa en sangre dentro de los rangos normales), experimentan menos complicaciones, como problemas renales o problemas oculares . [118] [119] Sin embargo, existe un debate sobre si esto es apropiado y rentable para personas en etapas posteriores de la vida en las que el riesgo de hipoglucemia puede ser más significativo. [120]
Existen diferentes clases de medicamentos antidiabéticos. La diabetes tipo 1 requiere tratamiento con insulina , idealmente utilizando un régimen de "bolo basal" que coincida lo más posible con la liberación normal de insulina: insulina de acción prolongada para la tasa basal e insulina de acción corta con las comidas. [121] La diabetes tipo 2 generalmente se trata con medicamentos que se toman por vía oral (por ejemplo, metformina ), aunque algunas eventualmente requieren un tratamiento inyectable con insulina o agonistas de GLP-1 . [122]
La metformina se recomienda generalmente como tratamiento de primera línea para la diabetes tipo 2, ya que hay buena evidencia de que disminuye la mortalidad. [7] Funciona disminuyendo la producción de glucosa del hígado y aumentando la cantidad de glucosa almacenada en el tejido periférico. [123] Varios otros grupos de medicamentos, principalmente medicamentos orales, también pueden disminuir el azúcar en sangre en la diabetes tipo 2. Estos incluyen agentes que aumentan la liberación de insulina ( sulfonilureas ), agentes que disminuyen la absorción de azúcar de los intestinos ( acarbosa ), agentes que inhiben la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) que inactiva incretinas como GLP-1 y GIP ( sitagliptina ), agentes que hacen que el cuerpo sea más sensible a la insulina ( tiazolidinediona ) y agentes que aumentan la excreción de glucosa en la orina ( inhibidores de SGLT2 ). [123] Cuando se usa insulina en la diabetes tipo 2, generalmente se agrega inicialmente una formulación de acción prolongada, mientras se continúa con los medicamentos orales. [7]
Algunos casos graves de diabetes tipo 2 también pueden tratarse con insulina, que se aumenta gradualmente hasta alcanzar los objetivos de glucosa. [7] [124]
Reducción de la presión arterial
La enfermedad cardiovascular es una complicación grave asociada con la diabetes, y muchas pautas internacionales recomiendan objetivos de tratamiento de la presión arterial inferiores a 140/90 mmHg para las personas con diabetes. [125] Sin embargo, solo hay evidencia limitada sobre cuáles deberían ser los objetivos más bajos. Una revisión sistemática de 2016 encontró un daño potencial al tratar objetivos inferiores a 140 mmHg, [126] y una revisión sistemática posterior en 2019 no encontró evidencia de un beneficio adicional de reducir la presión arterial a entre 130 y 140 mmHg, aunque hubo un mayor riesgo de eventos adversos. [127]
Las recomendaciones de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2015 son que las personas con diabetes y albuminuria deben recibir un inhibidor del sistema renina-angiotensina para reducir los riesgos de progresión a enfermedad renal terminal, eventos cardiovasculares y muerte. [128] Existe cierta evidencia de que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son superiores a otros inhibidores del sistema renina-angiotensina como los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), [129] o aliskiren en la prevención de enfermedades cardiovasculares. [130] Aunque una revisión más reciente encontró efectos similares de los IECA y los BRA sobre los principales resultados cardiovasculares y renales. [131] No hay evidencia de que la combinación de IECA y BRA proporcione beneficios adicionales. [131]
Aspirina
El uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares en la diabetes es controvertido. [128] Algunos recomiendan la aspirina en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular; sin embargo, no se ha demostrado que el uso rutinario de aspirina mejore los resultados en la diabetes sin complicaciones. [132] Las recomendaciones de 2015 de la Asociación Estadounidense de Diabetes para el uso de aspirina (basadas en el consenso de expertos o la experiencia clínica) son que el uso de aspirina en dosis bajas es razonable en adultos con diabetes que tienen un riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular (riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años, 5-10%). [128] Las pautas nacionales para Inglaterra y Gales del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomiendan no usar aspirina en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que no tengan enfermedad cardiovascular confirmada. [121] [122]
Cirugía
La cirugía para bajar de peso en personas obesas y con diabetes tipo 2 suele ser una medida eficaz. [133] Muchos pueden mantener niveles normales de azúcar en sangre con poca o ninguna medicación después de la cirugía [134] y la mortalidad a largo plazo disminuye. [135] Sin embargo, existe un riesgo de mortalidad a corto plazo de menos del 1% por la cirugía. [136] Los puntos de corte del índice de masa corporal para determinar cuándo es adecuada la cirugía aún no están claros. [135] Se recomienda que se considere esta opción en aquellos que no pueden controlar tanto su peso como su nivel de azúcar en sangre. [137]
La neuropatía periférica diabética (NPD) afecta al 30% de todos los pacientes con diabetes. [139] Cuando la NPD se superpone con la compresión nerviosa , la NPD puede ser tratable con múltiples descompresiones nerviosas . [140] [141] La teoría es que la NPD predispone a los nervios periféricos a la compresión en los sitios anatómicos de estrechamiento, y que la mayoría de los síntomas de la NPD son en realidad atribuibles a la compresión nerviosa, una condición tratable, en lugar de la NPD en sí. [142] [143] La cirugía se asocia con puntuaciones de dolor más bajas , mayor discriminación de dos puntos (una medida de mejora sensorial), menor tasa de ulceraciones , menos caídas (en el caso de la descompresión de las extremidades inferiores) y menos amputaciones . [143] [144] [145] [141]
Autogestión y apoyo
En países que utilizan un sistema de médicos generales , como el Reino Unido, la atención puede tener lugar principalmente fuera de los hospitales, y la atención especializada en el hospital se utiliza solo en caso de complicaciones, control difícil de la glucemia o proyectos de investigación. En otras circunstancias, los médicos generales y los especialistas comparten la atención en un enfoque de equipo. La evidencia ha demostrado que la prescripción social condujo a ligeras mejoras en el control de la glucemia en personas con diabetes tipo 2. [146] El apoyo de telesalud en el hogar puede ser una técnica de gestión eficaz. [147]
Tasas de diabetes a nivel mundial en 2014. La prevalencia mundial fue del 9,2%.Tasa de mortalidad por diabetes en el mundo en 2012 por millón de habitantes
28–91
92–114
115–141
142–163
164–184
185–209
210–247
248–309
310–404
405–1879
En 2017, 425 millones de personas tenían diabetes en todo el mundo, [150] frente a los 382 millones de personas estimados en 2013 [151] y los 108 millones en 1980. [152] Teniendo en cuenta la cambiante estructura de edad de la población mundial, la prevalencia de la diabetes es del 8,8% entre los adultos, casi el doble de la tasa del 4,7% en 1980. [150] [152] El tipo 2 representa alrededor del 90% de los casos. [17] [35] Algunos datos indican que las tasas son aproximadamente iguales en mujeres y hombres, [17] pero se ha encontrado un exceso masculino de diabetes en muchas poblaciones con una mayor incidencia de tipo 2, posiblemente debido a diferencias relacionadas con el sexo en la sensibilidad a la insulina, las consecuencias de la obesidad y la deposición de grasa corporal regional, y otros factores contribuyentes como la presión arterial alta, el tabaquismo y el consumo de alcohol. [153] [154]
La OMS estima que la diabetes provocó 1,5 millones de muertes en 2012, lo que la convierte en la octava causa principal de muerte. [155] [152] Sin embargo, otros 2,2 millones de muertes en todo el mundo fueron atribuibles a la alta glucosa en sangre y al aumento de los riesgos de enfermedad cardiovascular y otras complicaciones asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal), que a menudo conducen a una muerte prematura y suelen figurar como causa subyacente en los certificados de defunción en lugar de la diabetes. [152] [156] Por ejemplo, en 2017, la Federación Internacional de Diabetes (FID) estimó que la diabetes provocó 4,0 millones de muertes en todo el mundo, [150] utilizando modelos para estimar el número total de muertes que podrían atribuirse directa o indirectamente a la diabetes. [150]
La diabetes se presenta en todo el mundo, pero es más común (especialmente el tipo 2) en los países más desarrollados. Sin embargo, el mayor aumento de las tasas se ha observado en los países de ingresos bajos y medios, [152] donde se producen más del 80% de las muertes por diabetes. [157] Se espera que el aumento más rápido de la prevalencia se produzca en Asia y África, donde probablemente vivirá la mayoría de las personas con diabetes en 2030. [158] El aumento de las tasas en los países en desarrollo sigue la tendencia de la urbanización y los cambios en el estilo de vida, incluidos estilos de vida cada vez más sedentarios, trabajos menos exigentes físicamente y la transición nutricional mundial, marcada por una mayor ingesta de alimentos con un alto contenido energético pero pobres en nutrientes (a menudo ricos en azúcar y grasas saturadas, a veces denominada dieta "de estilo occidental"). [152] [158] El número mundial de casos de diabetes podría aumentar un 48% entre 2017 y 2045. [150]
En 2020, el 38 % de todos los adultos estadounidenses tenían prediabetes. [159] La prediabetes es una etapa temprana de la diabetes.
Historia
La diabetes fue una de las primeras enfermedades descritas, [160] con un manuscrito egipcio de alrededor de 1500 a. C. que menciona "una evacuación excesiva de la orina". [161] El papiro de Ebers incluye una recomendación de una bebida para tomar en tales casos. [162] Se cree que los primeros casos descritos fueron diabetes tipo 1. [161] Los médicos indios de la misma época identificaron la enfermedad y la clasificaron como madhumeha u "orina de miel", señalando que la orina atraía a las hormigas. [161] [162]
El término "diabetes" o "pasar por" fue utilizado por primera vez en el año 230 a. C. por el griego Apolonio de Menfis . [161] La enfermedad se consideraba rara durante la época del imperio romano , y Galeno comentó que solo había visto dos casos durante su carrera. [161] Esto posiblemente se deba a la dieta y al estilo de vida de los antiguos, o a que los síntomas clínicos se observaban durante la etapa avanzada de la enfermedad. Galeno denominó a la enfermedad "diarrea de la orina" (diarrhea urinosa). [163]
La obra más antigua que se conserva con una referencia detallada a la diabetes es la de Areteo de Capadocia (siglo II o principios del III d. C.). Describió los síntomas y el curso de la enfermedad, que atribuyó a la humedad y al frío, reflejando las creencias de la « escuela neumática ». Planteó la hipótesis de una correlación entre la diabetes y otras enfermedades, y analizó el diagnóstico diferencial con la mordedura de serpiente, que también provoca sed excesiva. Su obra permaneció desconocida en Occidente hasta 1552, cuando se publicó la primera edición en latín en Venecia. [163]
Los médicos indios Sushruta y Charaka identificaron por primera vez dos tipos de diabetes como enfermedades independientes entre los años 400 y 500 d. C.: un tipo se asociaba con la juventud y el otro con el sobrepeso. [161] No se desarrolló un tratamiento eficaz hasta principios del siglo XX, cuando los canadienses Frederick Banting y Charles Best aislaron y purificaron la insulina en 1921 y 1922. [161] A esto le siguió el desarrollo de la insulina de acción prolongada NPH en la década de 1940. [161]
La palabra mellitus ( / m ə ˈ l aɪ t ə s / o / ˈ m ɛ l ɪ t ə s / ) proviene de la palabra latina clásica mellītus , que significa "mellite" [167] (es decir, endulzado con miel; [167] dulce como la miel [168] ). La palabra latina proviene de mell -, que viene de mel , que significa "miel"; [167] [168] dulzura; [168] cosa agradable, [168] y el sufijo - ītus , [167] cuyo significado es el mismo que el del sufijo inglés "-ite". [169] Fue Thomas Willis quien en 1675 agregó "mellitus" a la palabra "diabetes" como designación para la enfermedad, cuando notó que la orina de una persona con diabetes tenía un sabor dulce (glucosuria). Este dulce sabor había sido observado en la orina por los antiguos griegos, chinos, egipcios e indios. [170]
Sociedad y cultura
La " Declaración de San Vicente " de 1989 [171] [172] fue el resultado de los esfuerzos internacionales para mejorar la atención que se brinda a las personas con diabetes. Hacerlo es importante no sólo en términos de calidad y esperanza de vida, sino también desde el punto de vista económico (se ha demostrado que los gastos derivados de la diabetes suponen una importante pérdida de recursos para la salud y la productividad de los sistemas de atención sanitaria y los gobiernos).
Varios países establecieron programas nacionales de diabetes con mayor o menor éxito para mejorar el tratamiento de la enfermedad. [173]
El estigma de la diabetes
El estigma de la diabetes describe las actitudes negativas, los juicios, la discriminación o los prejuicios contra las personas con diabetes. A menudo, el estigma surge de la idea de que la diabetes (en particular la diabetes tipo 2) es resultado de un estilo de vida deficiente y de elecciones alimentarias poco saludables, en lugar de otros factores causales como la genética y los determinantes sociales de la salud. [174] La manifestación del estigma se puede observar en diferentes culturas y contextos. Los escenarios incluyen estados de diabetes que afectan las propuestas de matrimonio, el empleo en el lugar de trabajo y la posición social en las comunidades. [175]
El estigma también se manifiesta internamente, ya que las personas con diabetes también pueden tener creencias negativas sobre sí mismas. A menudo, estos casos de autoestigma se asocian con un mayor malestar específico de la diabetes, una menor autoeficacia y peores interacciones entre el proveedor y el paciente durante la atención de la diabetes. [176]
Desigualdades raciales y económicas
Las minorías raciales y étnicas se ven afectadas de manera desproporcionada, con una mayor prevalencia de diabetes en comparación con las personas que no pertenecen a minorías. [177] Mientras que los adultos estadounidenses en general tienen un 40% de posibilidades de desarrollar diabetes tipo 2, la probabilidad de los adultos hispanos/latinos es de más del 50%. [178] Los afroamericanos también tienen muchas más probabilidades de ser diagnosticados con diabetes en comparación con los estadounidenses blancos. Los asiáticos tienen un mayor riesgo de diabetes, ya que la diabetes puede desarrollarse a un IMC más bajo debido a las diferencias en la grasa visceral en comparación con otras razas. Para los asiáticos, la diabetes puede desarrollarse a una edad más temprana y con menor grasa corporal en comparación con otros grupos. Además, la diabetes está muy subnotificada en las personas asiático-americanas, ya que 1 de cada 3 casos no se diagnostican en comparación con el promedio de 1 de cada 5 para la nación. [179]
Las personas con diabetes que presentan síntomas neuropáticos como entumecimiento u hormigueo en los pies o las manos tienen el doble de probabilidades de estar desempleadas que aquellas que no presentan dichos síntomas. [180]
En 2010, las tasas de visitas a salas de emergencia relacionadas con la diabetes en los Estados Unidos fueron más altas entre las personas de las comunidades de ingresos más bajos (526 por cada 10 000 habitantes) que entre las comunidades de ingresos más altos (236 por cada 10 000 habitantes). Aproximadamente el 9,4% de las visitas a salas de emergencia relacionadas con la diabetes fueron de personas sin seguro médico. [181]
Nombramiento
El término “diabetes tipo 1” ha reemplazado a varios términos anteriores, como la diabetes de inicio en la infancia, la diabetes juvenil y la diabetes mellitus dependiente de insulina. Asimismo, el término “diabetes tipo 2” ha reemplazado a varios términos anteriores, como la diabetes de inicio en la edad adulta, la diabetes relacionada con la obesidad y la diabetes mellitus no dependiente de insulina. Más allá de estos dos tipos, no existe una nomenclatura estándar acordada. [182]
La diabetes mellitus también se conoce ocasionalmente como "diabetes del azúcar" para diferenciarla de la diabetes insípida . [183]
Otros animales
La diabetes puede presentarse en mamíferos o reptiles. [184] [185] Las aves no desarrollan diabetes debido a su tolerancia inusualmente alta a los niveles elevados de glucosa en sangre. [186]
En los animales, la diabetes se presenta con mayor frecuencia en perros y gatos. Los animales de mediana edad son los más afectados. Las perras tienen el doble de probabilidades de verse afectadas que los machos, mientras que, según algunas fuentes, los gatos machos son más propensos que las hembras. En ambas especies, todas las razas pueden verse afectadas, pero algunas razas de perros pequeños son particularmente propensas a desarrollar diabetes, como los caniches miniatura . [187]
La diabetes felina es sorprendentemente similar a la diabetes tipo 2 humana. Las razas de gatos Birmano , Azul Ruso , Abisinio y Bosque de Noruega tienen mayor riesgo que otras razas. Los gatos con sobrepeso también tienen mayor riesgo. [188]
Los síntomas pueden estar relacionados con la pérdida de líquidos y la poliuria, pero la evolución también puede ser insidiosa. Los animales diabéticos son más propensos a las infecciones. Las complicaciones a largo plazo reconocidas en los seres humanos son mucho más raras en los animales. Los principios del tratamiento (pérdida de peso, antidiabéticos orales, insulina subcutánea) y el manejo de las emergencias (p. ej., cetoacidosis) son similares a los de los seres humanos. [187]
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