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Monitoreo de glucosa en sangre

El control de la glucosa en sangre es el uso de un medidor de glucosa para probar la concentración de glucosa en la sangre ( glucemia ). De particular importancia en el control de la diabetes , una prueba de glucosa en sangre generalmente se realiza perforando la piel (generalmente, mediante punción en el dedo ) para extraer sangre y luego aplicando la sangre a una "tira reactiva" desechable químicamente activa. La otra opción principal es la monitorización continua de glucosa (MCG). Diferentes fabricantes utilizan diferentes tecnologías, pero la mayoría de los sistemas miden una característica eléctrica y la utilizan para determinar el nivel de glucosa en la sangre. Los métodos de punción cutánea miden la glucosa en sangre capilar (es decir, el nivel encontrado en la sangre capilar), mientras que la MCG correlaciona el nivel de glucosa en el líquido intersticial con el nivel de glucosa en sangre. Las mediciones pueden realizarse después del ayuno o en intervalos aleatorios sin ayuno ( pruebas aleatorias de glucosa ), cada una de las cuales informa el diagnóstico o el seguimiento de diferentes maneras.

Los profesionales sanitarios aconsejan a los pacientes con diabetes mellitus sobre el régimen de seguimiento adecuado para su afección. La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 se hacen pruebas al menos una vez al día. La Clínica Mayo generalmente recomienda que los diabéticos que usan insulina (todos los diabéticos tipo 1 y muchos diabéticos tipo 2 ) controlen su nivel de azúcar en sangre con más frecuencia (de 4 a 8 veces al día para los diabéticos tipo 1, 2 o más veces al día para los diabéticos tipo 2). , [1] tanto para evaluar la eficacia de su dosis anterior de insulina como para ayudar a determinar su próxima dosis de insulina.

Objetivo

El control de la glucosa en sangre revela patrones individuales de cambios en la glucosa en sangre y ayuda a planificar las comidas, las actividades y a qué hora del día tomar los medicamentos. [2]

Además, las pruebas permiten una respuesta rápida a niveles altos de azúcar en sangre ( hiperglucemia ) o niveles bajos de azúcar en sangre ( hipoglucemia ). Esto podría incluir ajustes en la dieta, ejercicio e insulina (según las instrucciones del proveedor de atención médica). [2]

Medidores de glucosa en sangre

Cuatro generaciones de medidores de glucosa en sangre, c. 1991-2005. Los tamaños de las muestras varían de 30 a 0,3 μl. Los tiempos de prueba varían de 5 segundos a 2 minutos (los medidores modernos normalmente requieren menos de 15 segundos).

Un medidor de glucosa en sangre es un dispositivo electrónico para medir el nivel de glucosa en sangre. Se coloca una gota de sangre relativamente pequeña en una tira reactiva desechable que interactúa con un medidor digital. Al cabo de unos segundos, el nivel de glucosa en sangre se mostrará en la pantalla digital. El hecho de necesitar sólo una pequeña gota de sangre para el medidor significa que el tiempo y el esfuerzo requeridos para las pruebas se reducen y el cumplimiento de los regímenes de pruebas por parte de las personas diabéticas mejora significativamente. Se cree que el costo del uso de medidores de glucosa en sangre es un costo-beneficio en relación con los costos médicos evitados por las complicaciones de la diabetes . [3]

Los avances recientes incluyen: [ cita necesaria ]

Monitoreo continuo de glucosa

Un monitor continuo de glucosa determina los niveles de glucosa de forma continua (cada pocos minutos). [4] Un sistema típico consta de:

Los monitores continuos de glucosa miden la concentración de glucosa en una muestra de líquido intersticial . Las desventajas de los sistemas CGM debido a este hecho son:

Por lo tanto, los pacientes requieren mediciones tradicionales por punción digital para la calibración (generalmente dos veces al día) y, a menudo, se les recomienda utilizar mediciones por punción digital para confirmar la hipo o hiperglucemia antes de tomar medidas correctivas.

Se ha informado que el tiempo de retraso discutido anteriormente es de aproximadamente 5 minutos. [6] [7] [8] Como anécdota, algunos usuarios de los distintos sistemas informan tiempos de retraso de hasta 10 a 15 minutos. Este retraso es insignificante cuando los niveles de azúcar en sangre son relativamente constantes. Sin embargo, los niveles de azúcar en sangre, cuando cambian rápidamente, pueden leerse en el rango normal en un sistema MCG, mientras que en realidad el paciente ya está experimentando síntomas de un valor de glucosa en sangre fuera de rango y puede requerir tratamiento. Por lo tanto, se recomienda a los pacientes que utilizan MCG que consideren tanto el valor absoluto del nivel de glucosa en sangre proporcionado por el sistema como cualquier tendencia en los niveles de glucosa en sangre. Por ejemplo, un paciente que utiliza MCG con una glucosa en sangre de 100 mg/dl en su sistema MCG podría no tomar ninguna medida si su glucosa en sangre ha sido constante durante varias lecturas, mientras que un paciente con el mismo nivel de glucosa en sangre pero cuya glucosa en sangre ha sido constante bajando bruscamente en un corto período de tiempo, se puede recomendar realizar una prueba de punción en el dedo para detectar hipoglucemia. [ cita necesaria ]

La monitorización continua permite examinar cómo reacciona el nivel de glucosa en sangre a la insulina, el ejercicio, los alimentos y otros factores. Los datos adicionales pueden ser útiles para establecer proporciones correctas de dosificación de insulina para la ingesta de alimentos y corregir la hiperglucemia. La monitorización durante los períodos en los que normalmente no se controlan los niveles de glucosa en sangre (por ejemplo, durante la noche) puede ayudar a identificar problemas en la dosificación de insulina (como los niveles basales para los usuarios de bombas de insulina o los niveles de insulina de acción prolongada para los pacientes que reciben inyecciones). Los monitores también pueden estar equipados con alarmas para alertar a los pacientes sobre hiperglucemia o hipoglucemia para que puedan tomar medidas correctivas (después de la prueba de punción digital, si es necesario) incluso en los casos en que no sientan síntomas de ninguna de las afecciones. Si bien la tecnología tiene sus limitaciones, los estudios han demostrado que los pacientes con sensores continuos experimentan una menor cantidad de eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos, una reducción en sus niveles de hemoglobina glucosilada y una disminución en la variabilidad glucémica. [9] [10] [11] [12] [13] En comparación con las pruebas intermitentes, es probable que ayude a reducir las complicaciones hipertensivas durante el embarazo. [14]

El control continuo de la glucosa en sangre no está cubierto automáticamente por el seguro médico en los Estados Unidos de la misma manera que lo están la mayoría de los demás suministros para diabéticos (por ejemplo, suministros estándar para pruebas de glucosa, insulina y bombas de insulina ). Sin embargo, un número cada vez mayor de compañías de seguros cubren los suministros de monitorización continua de glucosa (tanto el receptor como los sensores desechables) caso por caso si el paciente y el médico muestran una necesidad específica. La falta de cobertura de seguro se ve agravada por el hecho de que los sensores desechables deben reemplazarse con frecuencia. Algunos sensores han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) para un uso de 7 y 3 días (aunque algunos pacientes usan sensores durante más tiempo que el período recomendado) y los medidores receptores también tienen una vida útil finita (menos de 2 años y como máximo). poco como 6 meses). Este es un factor de la lenta adopción del uso de sensores que se han comercializado en los Estados Unidos. [ cita necesaria ]

Joseph Wang analiza los principios, la historia y los desarrollos recientes del funcionamiento de los biosensores electroquímicos de glucosa en una revisión química . [15]

Bioimplantes sensores de glucosa

Las investigaciones sobre el uso de tiras reactivas han demostrado que la necesaria autolesión actúa como una barrera psicológica que impide a los pacientes un control suficiente de la glucosa. [16] Como resultado, las enfermedades secundarias son causadas por niveles excesivos de glucosa. Se podría lograr una mejora significativa en el tratamiento de la diabetes con un sensor implantable que controlaría continuamente los niveles de azúcar en sangre dentro del cuerpo y transmitiría los datos medidos al exterior. La carga de los análisis de sangre periódicos recaería sobre el paciente, quien en su lugar seguiría el curso de sus niveles de glucosa en un dispositivo inteligente como una computadora portátil o un teléfono inteligente. [ cita necesaria ]

Las concentraciones de glucosa no necesariamente tienen que medirse en los vasos sanguíneos, sino que también pueden determinarse en el líquido intersticial , donde prevalecen los mismos niveles -con un retraso de algunos minutos- debido a su conexión con el sistema capilar . Sin embargo, el esquema de detección enzimática de glucosa utilizado en las tiras reactivas de un solo uso no es directamente adecuado para implantes . Un problema principal es causado por el suministro variable de oxígeno, mediante el cual la glucosa se convierte en gluconolactona y H 2 O 2 por la glucosa oxidasa . Dado que la implantación de un sensor en el cuerpo va acompañada del crecimiento del tejido de encapsulación, [17] la difusión de oxígeno a la zona de reacción disminuye continuamente. Esta disminución de la disponibilidad de oxígeno hace que la lectura del sensor se desvíe, lo que requiere una recalibración frecuente mediante punciones en los dedos y tiras reactivas.

Un enfoque para lograr la detección de glucosa a largo plazo es medir y compensar la concentración cambiante de oxígeno local. [18] Otros enfoques reemplazan la problemática reacción de la glucosa oxidasa con una reacción de detección reversible, conocida como ensayo de afinidad . Este esquema fue propuesto originalmente por Schultz & Sims en 1978. [19] [20] Se han investigado varios ensayos de afinidad diferentes, [21] [22] [23] siendo los ensayos fluorescentes los más comunes. [24] [25] [26] La tecnología MEMS ha permitido recientemente alternativas más pequeñas y convenientes a la detección fluorescente, mediante la medición de la viscosidad . [27] La ​​investigación de sensores basados ​​en afinidad ha demostrado que la encapsulación por tejido corporal no provoca una deriva de la señal del sensor, sino sólo un retraso de la señal en comparación con la medición directa en sangre. [28] Un nuevo monitor continuo de glucosa implantable basado en principios de afinidad y detección de fluorescencia es el dispositivo Eversense fabricado por Senseonics Inc. Este dispositivo ha sido aprobado por la FDA para su implantación por 90 días. [29] [30]

Tecnologías no invasivas

Algunas tecnologías nuevas para controlar los niveles de glucosa en sangre no requerirán acceso a la sangre para leer el nivel de glucosa. Las tecnologías no invasivas incluyen detección de microondas/RF, [31] [32] detección de infrarrojos cercanos , [33] ultrasonido [34] y espectroscopia dieléctrica . [35] Estos pueden liberar a la persona con diabetes de pinchazos en los dedos para suministrar la gota de sangre para el análisis de glucosa en sangre. [ cita necesaria ]

La mayoría [ cita necesaria ] de los métodos no invasivos en desarrollo son métodos de monitoreo continuo de glucosa y ofrecen la ventaja de proporcionar información adicional al sujeto entre la punción en el dedo convencional, las mediciones de glucosa en sangre y los períodos de tiempo extra en los que no hay mediciones de punción en el dedo disponibles ( es decir, mientras el sujeto duerme).

Eficacia

Para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 , la importancia del seguimiento y la frecuencia óptima del seguimiento no están claras. Un estudio de 2011 no encontró evidencia de que la monitorización de la glucosa en sangre conduzca a mejores resultados para los pacientes en la práctica real. [36] Los ensayos controlados aleatorios encontraron que el autocontrol de la glucosa en sangre no mejoró la hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre "pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina razonablemente bien controlados" [37] ni produjo cambios significativos en la calidad de vida. [38] Sin embargo, un metanálisis reciente de 47 ensayos controlados aleatorios que abarcaron 7677 pacientes demostró que la intervención de autocuidado mejora el control glucémico en los diabéticos, con una reducción estimada del 0,36 % (IC 95 %, 0,21–0,51) en sus valores de hemoglobina glucosilada. . [39] Además, un estudio reciente demostró que los pacientes descritos como "diabéticos no controlados" (definidos en este estudio por niveles de HbA1C >8%) mostraron una disminución estadísticamente significativa en los niveles de HbA1C después de un período de 90 días de autocontrol de siete puntos. -monitorización de la glucemia (AMG) con una reducción del riesgo relativo (RRR) del 0,18% (IC 95%, 0,86-2,64%, p<0,001). [40] Independientemente de los valores de laboratorio u otros parámetros numéricos, el propósito del médico es mejorar la calidad de vida y los resultados de los pacientes diabéticos. Un estudio reciente incluyó 12 ensayos controlados aleatorios y evaluó los resultados en 3259 pacientes. Los autores concluyeron mediante un análisis cualitativo que la AMG sobre la calidad de vida no mostró ningún efecto sobre la satisfacción del paciente o la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes. Además, el mismo estudio identificó que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada más de un año antes del inicio de AMG, que no estaban tomando insulina, experimentaron una reducción estadísticamente significativa en su HbA1C del 0,3% (IC del 95%, -0,4 – - 0,1) a los seis meses de seguimiento, pero una reducción estadísticamente insignificante del 0,1% (IC del 95%, -0,3 – 0,04) a los doce meses de seguimiento. Por el contrario, los pacientes recién diagnosticados experimentaron una reducción estadísticamente significativa del 0,5 % (IC del 95 %, -0,9 – -0,1) a los 12 meses de seguimiento. [41] Un estudio reciente encontró que una estrategia de tratamiento de reducción intensiva de los niveles de azúcar en sangre (por debajo del 6%) en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular adicionales plantea más daño que beneficio. [42] Para los diabéticos tipo 2 que no toman insulina, el ejercicio y la dieta son las mejores herramientas. [ cita necesaria ] El control de la glucosa en sangre es, en ese caso, simplemente una herramienta para evaluar el éxito de la dieta y el ejercicio. Los diabéticos tipo 2 dependientes de insulina no necesitan controlar su nivel de azúcar en sangre con tanta frecuencia como los diabéticos tipo 1. [43]

Recomendaciones

El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido publicó recomendaciones actualizadas sobre diabetes el 30 de mayo de 2008, que recomiendan que el autocontrol de los niveles de glucosa en plasma de las personas con diabetes tipo 2 recién diagnosticada debe integrarse en una educación estructurada sobre autocontrol. proceso. [44] Las recomendaciones se actualizaron en agosto de 2015 para niños y adultos jóvenes con diabetes tipo 1. [45]

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), que produce pautas para el cuidado de la diabetes y recomendaciones de práctica clínica , actualizó recientemente sus "Estándares de atención médica" en enero de 2019 para reconocer que el autocontrol rutinario de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina es de beneficio clínico adicional limitado. [46] Un ensayo controlado aleatorio evaluó el autocontrol una vez al día que incluía mensajes personalizados para los pacientes y no demostró que esta estrategia condujera a cambios significativos en la A1C después de un año. [38]

Referencias

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