El cáncer de cabeza y cuello es un término general que abarca múltiples cánceres que pueden desarrollarse en la región de la cabeza y el cuello. Estos incluyen cánceres de boca, lengua, encías y labios ( cáncer oral ), laringe ( laríngea ), garganta ( nasofaríngea , orofaríngea , hipofaríngea ), glándulas salivales , nariz y senos paranasales . [5] El cáncer de cabeza y cuello puede presentar una amplia gama de síntomas dependiendo de dónde se desarrolló el cáncer. Estos pueden incluir una úlcera en la boca que no sana, cambios en la voz , dificultad para tragar , manchas rojas o blancas en la boca y un bulto en el cuello . [6] [7]
La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello son causados por el consumo de alcohol o tabaco (incluido el tabaco sin humo ). Un número cada vez mayor de casos son causados por el virus del papiloma humano (VPH). [8] [2] Otros factores de riesgo incluyen el virus de Epstein-Barr , masticar betel quid (paan), exposición a la radiación , mala nutrición y exposición en el lugar de trabajo a ciertas sustancias tóxicas. [8] Alrededor del 90% están patológicamente clasificados como cánceres de células escamosas . [9] [2] El diagnóstico se confirma mediante una biopsia de tejido . [8] El grado de invasión del tejido circundante y diseminación a distancia se puede determinar mediante imágenes médicas y análisis de sangre . [8]
No consumir tabaco ni alcohol puede reducir el riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [2] Los exámenes dentales regulares pueden ayudar a identificar signos antes de que se desarrolle el cáncer. [1] La vacuna contra el VPH ayuda a prevenir el cáncer de orofaringe relacionado con el VPH . [10] El tratamiento puede incluir una combinación de cirugía, radioterapia , quimioterapia y terapia dirigida . [8] En las primeras etapas, los cánceres de cabeza y cuello suelen ser curables, pero el 50% de las personas consultan a su médico cuando ya tienen una enfermedad avanzada. [11]
A nivel mundial, el cáncer de cabeza y cuello representa 650.000 nuevos casos de cáncer y 330.000 muertes al año en promedio. En 2018, era el séptimo cáncer más común en todo el mundo, con 890.000 nuevos casos documentados y 450.000 personas muertas a causa de la enfermedad. [12] La edad habitual en el momento del diagnóstico es entre 55 y 65 años. [13] La supervivencia promedio a 5 años después del diagnóstico en el mundo desarrollado es de 42 a 64%. [13] [14]
Los cánceres de cabeza y cuello pueden causar una amplia gama de síntomas, muchos de los cuales ocurren juntos. Estos pueden clasificarse como síntomas locales (específicos del cáncer de cabeza y cuello), generales y gastrointestinales . Los síntomas locales incluyen cambios en el gusto y la voz, inflamación de la boca o la garganta ( mucositis ), sequedad de boca ( xerostomía ) y dificultad para tragar ( disfagia ). Los síntomas generales incluyen dificultad para dormir, cansancio, depresión, daño a los nervios ( neuropatía periférica ). Los síntomas gastrointestinales suelen ser náuseas y vómitos. [6]
Los síntomas incluyen predominantemente una llaga en la cara o en la cavidad bucal que no sana, dificultad para tragar o un cambio en la voz. En aquellos con enfermedad avanzada, puede haber sangrado inusual, dolor facial, entumecimiento o hinchazón y bultos visibles en la parte exterior del cuello o la cavidad bucal. [15] El cáncer de cabeza y cuello a menudo comienza con signos y síntomas benignos de la enfermedad, como un ganglio linfático agrandado en la parte exterior del cuello, una voz ronca o una tos o dolor de garganta que empeora progresivamente. En el caso del cáncer de cabeza y cuello, estos síntomas serán notablemente persistentes y se cronificarán. Puede haber un bulto o una llaga en la garganta o el cuello que no sana o desaparece. Puede haber dificultad o dolor al tragar. Hablar puede resultar difícil. También puede haber un dolor de oído persistente . [dieciséis]
Otros síntomas pueden incluir: un bulto en el labio, la boca o las encías; úlceras o llagas en la boca que no sanan; sangrado de la boca o entumecimiento; mal aliento; manchas descoloridas que persisten en la boca; dolor de lengua; y dificultad para hablar si el cáncer afecta la lengua. También puede haber senos nasales congestionados, pérdida de peso y cierto entumecimiento o parálisis de los músculos faciales .
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El cáncer oral afecta las áreas de la boca, incluido el labio interno, la lengua , el piso de la boca , las encías y el paladar duro . Los cánceres de boca están fuertemente asociados con el consumo de tabaco , especialmente con el uso de tabaco para mascar o mojar , así como con el consumo excesivo de alcohol . Los cánceres de esta región, particularmente de lengua, se tratan con más frecuencia con cirugía que otros cánceres de cabeza y cuello. Los cánceres de labio y cavidad bucal son los tipos más comunes de cáncer de cabeza y cuello. [5]
Las cirugías para el cáncer oral incluyen:
El defecto normalmente se cubre o mejora utilizando otra parte del cuerpo y/o injertos de piel y/o usando una prótesis .
El cáncer de senos paranasales y de cavidad nasal afecta la cavidad nasal y los senos paranasales . La mayoría de estos cánceres son carcinomas de células escamosas . [17]
El cáncer de nasofaringe surge en la nasofaringe , la región en la que las cavidades nasales y las trompas de Eustaquio se conectan con la parte superior de la garganta. Si bien algunos cánceres de nasofaringe son biológicamente similares a los cánceres comunes de cabeza y cuello, el carcinoma nasofaríngeo "pobremente diferenciado" es el linfoepitelioma , que es distinto en su epidemiología , biología, comportamiento clínico y tratamiento y muchos expertos lo tratan como una enfermedad separada.
La mayoría de los cánceres de orofaringe comienzan en la orofaringe (garganta), la parte media de la garganta que incluye el paladar blando , la base de la lengua y las amígdalas . [1] Los cánceres de amígdalas están más fuertemente asociados con la infección por el virus del papiloma humano que los cánceres de otras regiones de la cabeza y el cuello. El cáncer de orofaringe con VPH positivo generalmente tiene mejores resultados que la enfermedad con VPH negativo, con una tasa de supervivencia un 54% mejor, [18] pero esta ventaja para el cáncer asociado con el VPH se aplica solo a los cánceres de orofaringe. [19]
Las personas con carcinomas de orofaringe tienen un alto riesgo de desarrollar un segundo cáncer primario de cabeza y cuello. [20]
La hipofaringe incluye los senos piriformes, la pared faríngea posterior y el área poscricoidea. Los tumores de hipofaringe frecuentemente tienen un estadio avanzado en el momento del diagnóstico y tienen el pronóstico más adverso que los tumores faríngeos. Suelen metastatizar tempranamente debido a la extensa red linfática que rodea la laringe .
El cáncer de laringe comienza en la laringe o "laringe" y es el segundo tipo más común de cáncer de cabeza y cuello encontrado. [5] El cáncer puede ocurrir en las cuerdas vocales mismas (cáncer "glótico") o en los tejidos por encima y por debajo de las cuerdas verdaderas (cánceres "supraglóticos" y "subglóticos", respectivamente). El cáncer de laringe está fuertemente asociado con el tabaquismo .
La cirugía puede incluir la escisión con láser de pequeñas lesiones de las cuerdas vocales, laringectomía parcial (extirpación de parte de la laringe) o laringectomía total (extirpación de toda la laringe). Si se ha extirpado toda la laringe, a la persona le queda una traqueotomía permanente. La rehabilitación de la voz en estos pacientes se puede lograr de tres formas importantes: habla esofágica, punción traqueoesofágica o electrolaringe. Probablemente se requeriría enseñanza intensiva, terapia del habla y/o un dispositivo electrónico.
El cáncer de tráquea es un cáncer poco común que generalmente se clasifica como cáncer de pulmón . [21]
La mayoría de los tumores de las glándulas salivales difieren de los cánceres comunes de cabeza y cuello en cuanto a causa, histopatología , presentación clínica y tratamiento. Otros tumores poco comunes que surgen en la cabeza y el cuello incluyen teratomas , adenocarcinomas , carcinomas adenoides quísticos y carcinomas mucoepidermoides . [22] Aún más raros son los melanomas y linfomas del tracto aerodigestivo superior.
El consumo de alcohol y tabaco son factores de riesgo importantes para el cáncer de cabeza y cuello. El 72% de los casos de cáncer de cabeza y cuello son causados por el consumo tanto de alcohol como de tabaco. [23] Esto aumenta al 89% cuando se analiza específicamente el cáncer de laringe. [24]
Se cree que existe una relación dependiente de la dosis entre el consumo de alcohol y el desarrollo de cáncer de cabeza y cuello, donde tasas más altas de consumo de alcohol contribuyen a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello. [25] [26] El consumo de alcohol después de un diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello también contribuye a otros resultados negativos. Estos incluyen efectos físicos como un mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer primario u otras neoplasias malignas, [27] [28] recurrencia del cáncer, [29] y un peor pronóstico [30], además de una mayor probabilidad de que se le coloque una sonda de alimentación en el futuro. y osteorradionecrosis de la mandíbula. Los factores sociales negativos también aumentan con el consumo sostenido de alcohol después del diagnóstico, incluido el desempleo y la discapacidad laboral. [31] [32]
No se comprende del todo la forma en que el alcohol contribuye al desarrollo del cáncer. Se cree que está relacionado con el daño permanente de las cadenas de ADN causado por un metabolito del alcohol llamado acetaldehído . Otros mecanismos sugeridos incluyen deficiencias nutricionales y variaciones genéticas. [31]
El tabaquismo es uno de los principales factores de riesgo de cáncer de cabeza y cuello. Los fumadores de cigarrillos tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer de cabeza y cuello a lo largo de su vida, que es de 5 a 25 veces mayor que el de la población general. [33] El riesgo del exfumador de desarrollar cáncer de cabeza y cuello comienza a acercarse al riesgo de la población general 15 años después de dejar de fumar . [34] Además, las personas que fuman tienen un peor pronóstico que aquellas que nunca han fumado. [35] Además, las personas que continúan fumando después del diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello tienen la mayor probabilidad de morir en comparación con aquellas que nunca han fumado. [36] [37] Este efecto también se observa en pacientes con cáncer de cabeza y cuello VPH positivo. [38] [39] [40] También se ha demostrado que el tabaquismo pasivo , tanto en el trabajo como en el hogar, aumenta el riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [23]
Uno de los principales compuestos cancerígenos del humo del tabaco es el acrilonitrilo . [41] El acrilonitrilo parece causar daño indirecto al ADN al aumentar el estrés oxidativo , lo que lleva a mayores niveles de 8-oxo-2'-desoxiguanosina (8-oxo-dG) y formamidopirimidina en el ADN. [42] (ver imagen). Tanto el 8-oxo-dG como la formamidopirimidina son mutagénicos . [43] [44] La ADN glicosilasa NEIL1 previene la mutagénesis por 8-oxo-dG [45] y elimina las formamidopirimidinas del ADN. [46]
El tabaco sin humo (incluidos los productos en los que se masca tabaco ) es una causa de cáncer bucal . El mayor riesgo de cáncer oral causado por el tabaco sin humo está presente en países como Estados Unidos, pero es particularmente prevalente en los países del Sudeste Asiático donde el uso de tabaco sin humo es común. [5] [47] [48] El tabaco sin humo se asocia con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello debido a la presencia del carcinógeno específico del tabaco N'-nitrosonornicotina . [48]
Fumar cigarros y pipas también son factores de riesgo importantes para el cáncer oral. [49] Tienen una relación dependiente de la dosis: un mayor consumo conduce a mayores posibilidades de desarrollar cáncer. [23] El uso de cigarrillos electrónicos también puede conducir al desarrollo de cánceres de cabeza y cuello debido a sustancias como propilenglicol , glicerol , nitrosaminas y metales contenidos en ellos, que pueden causar daños a las vías respiratorias. [50] [5] Se ha demostrado que la exposición al vapor electrónico reduce la viabilidad celular y aumenta la tasa de muerte celular por apoptosis o necrosis con o sin nicotina. [51] Sin embargo, esta área de estudio requiere más investigación. [50] [5] Actualmente no se ha demostrado que el uso de marihuana esté asociado con el riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [52]
Muchos nutrientes dietéticos están asociados con la protección contra el cáncer y su desarrollo. Generalmente, los alimentos con efecto protector respecto al cáncer bucal demuestran efectos antioxidantes y antiinflamatorios como las frutas, verduras, la curcumina y el té verde . Por el contrario, las sustancias alimentarias proinflamatorias como las carnes rojas , las carnes procesadas y los alimentos fritos pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello. [23] [53] Una mayor adherencia a la dieta mediterránea también se relaciona con un menor riesgo de mortalidad por cáncer y un riesgo reducido de desarrollar múltiples cánceres, incluido el cáncer de cabeza y cuello. [54] Se ha demostrado que los niveles elevados de nitritos en las carnes en conserva y el pescado salado aumentan el riesgo de cáncer de nasofaringe. [55] [56] En general, una ingesta nutricional deficiente (a menudo asociada con el alcoholismo) con deficiencias vitamínicas posteriores es un factor de riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [55] [22]
En cuanto a los suplementos nutricionales, los antioxidantes como la vitamina E y el betacaroteno podrían reducir el efecto tóxico de la radioterapia en personas con cáncer de cabeza y cuello, pero también pueden aumentar las tasas de recurrencia, especialmente en fumadores. [57]
Masticar nuez de betel se asocia con un mayor riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [1] [58] Cuando se mastica con tabaco adicional en su preparación (como en gutka ), existe un riesgo aún mayor, especialmente de cánceres orales y orofaríngeos. [23]
Las personas que desarrollan cáncer de cabeza y cuello pueden tener una predisposición genética a padecer esta afección. Hay siete variaciones genéticas conocidas ( loci ) que aumentan específicamente las posibilidades de desarrollar cáncer oral y faríngeo. [59] [60] Los antecedentes familiares, es decir, tener un pariente de primer grado con cáncer de cabeza y cuello, también son un factor de riesgo. Además, las variaciones genéticas en las vías implicadas en el metabolismo del alcohol (por ejemplo, la alcohol deshidrogenasa ) se han asociado con un mayor riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [23]
Se sabe que la exposición previa a la radiación de la cabeza y el cuello se asocia con un mayor riesgo de cáncer, particularmente de tiroides, de glándulas salivales y de células escamosas, aunque hay un retraso de muchos años y el riesgo general sigue siendo bajo. [55]
Algunos cánceres de cabeza y cuello, y en particular el cáncer de orofaringe, son causados por el virus del papiloma humano (VPH), [1] [61] y el 70% de todos los casos de cáncer de cabeza y cuello están relacionados con el VPH. [61] Los factores de riesgo del cáncer de orofaringe VPH positivo incluyen múltiples parejas sexuales, sexo anal y oral y un sistema inmunológico débil. [55]
La incidencia del cáncer de cabeza y cuello relacionado con el VPH está aumentando, especialmente en el mundo occidental. En los Estados Unidos, la incidencia de cáncer de orofaringe positivo para VPH ha superado al cáncer de cuello uterino positivo para VPH como el principal tipo de cáncer relacionado con el VPH. [62] Una mayor incidencia ha afectado particularmente a los hombres. Como resultado, los cambios recientes han dado como resultado que la vacuna contra el VPH se ofrezca a niños adolescentes de entre 12 y 13 años (anteriormente solo se ofrecía a niñas de esta edad debido al riesgo de cáncer de cuello uterino) y a hombres menores de 45 años que tienen relaciones sexuales con hombres en el Reino Unido. [63] [64]
Más de 20 subtipos diferentes de VPH de alto riesgo han sido implicados en la causa del cáncer de cabeza y cuello. En particular, el VPH-16 es responsable de hasta el 90% de los cánceres de orofaringe en América del Norte. [55] Aproximadamente entre el 15% y el 25% de los cánceres de cabeza y cuello contienen ADN genómico del VPH, [65] y la asociación varía según el sitio del tumor. [66] En el caso del cáncer de orofaringe VPH positivo , la distribución más alta es en las amígdalas , donde el ADN del VPH se encuentra en 45-67% de los casos, [67] y es menos frecuente en la hipofaringe (13-25 %), y con menor frecuencia en la cavidad bucal (12-18%) y laringe (3-7%). [68] [69]
El estado positivo del VPH16 se asocia con un mejor pronóstico que el cáncer de orofaringe negativo para el VPH debido a una mejor respuesta a la radioterapia y la quimioterapia . [70]
El VPH puede inducir tumores mediante varios mecanismos: [70] [71]
Se observan diferencias biológicas entre el cáncer de cabeza y cuello VPH positivo y negativo, por ejemplo en términos de patrones de mutación . En la enfermedad VPH negativa, los genes frecuentemente mutados incluyen TP53 , CDKN2A y PIK3CA . [72] En la enfermedad positiva para el VPH, estos genes se mutan con menos frecuencia y el gen supresor de tumores p53 y pRb (proteína retinoblastoma) comúnmente son inactivados por las oncoproteínas E6 y E7 del VPH, respectivamente. [73] Además, las infecciones virales como el VPH pueden causar una metilación aberrante del ADN durante el desarrollo del cáncer. Los cánceres de cabeza y cuello positivos para el VPH demuestran niveles más altos de dicha metilación del ADN en comparación con la enfermedad negativa para el VPH. [74]
E6 secuestra p53 para promover la degradación de p53, mientras que E7 inhibe pRb. La degradación de p53 hace que las células no puedan responder a las señales de los puntos de control que normalmente están presentes para activar la apoptosis cuando se señala daño en el ADN. La pérdida de pRb conduce a la desregulación de la proliferación celular y la apoptosis. Por lo tanto, ambos mecanismos dejan sin control la proliferación celular y aumentan las posibilidades de carcinogénesis . [75]
La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) se asocia con el cáncer de nasofaringe . El cáncer de nasofaringe causado por el VEB ocurre comúnmente en algunos países del Mediterráneo y Asia, donde se pueden medir los títulos de anticuerpos contra el VEB para detectar poblaciones de alto riesgo. [76] [77]
La presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o enfermedad por reflujo laríngeo también puede ser un factor importante. Los ácidos del estómago que fluyen hacia el esófago pueden dañar su revestimiento y aumentar la susceptibilidad al cáncer de garganta.
Las personas después de un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer oral. El cáncer oral post-TCMH puede tener un comportamiento más agresivo y un peor pronóstico en comparación con el cáncer oral en pacientes sin TCMH. [78] Se supone que este efecto se debe a la supresión inmune continua y permanente y a la enfermedad crónica de injerto contra huésped oral . [78]
Se han identificado varios otros factores de riesgo en el desarrollo del cáncer de cabeza y cuello. Estos incluyen la exposición ocupacional a carcinógenos ambientales como asbesto , polvo de madera , ácido mineral , nieblas de ácido sulfúrico y polvo metálico. Además, también son factores de riesgo los sistemas inmunitarios debilitados, la edad superior a 55 años, los factores socioeconómicos pobres , como ingresos y estatus ocupacionales más bajos, y un índice de masa corporal bajo (<18,5 kg/m2). [55] [79] [23] La mala higiene bucal y la inflamación crónica de la cavidad bucal (por ejemplo, secundaria a la inflamación crónica de las encías ) también están relacionadas con un mayor riesgo de cáncer de cabeza y cuello. [80] [81] La presencia de leucoplasia , que es la aparición de manchas o manchas blancas en la boca, puede convertirse en cáncer en aproximadamente 1⁄3 de los casos. [22]
Una proporción significativa de personas con cáncer de cabeza y cuello acudirán a sus médicos con una enfermedad en etapa avanzada. [11] Esto puede deberse a factores del paciente (retrasos en la búsqueda de atención médica) o factores médicos (como retrasos en la derivación desde atención primaria o resultados de investigaciones no diagnósticas). [82]
Una persona suele acudir al médico quejándose de uno o más de los síntomas típicos. Estos síntomas pueden ser específicos de un sitio (como un cáncer de laringe que causa voz ronca ) o no específicos de un sitio (el dolor de oído puede ser causado por múltiples tipos de cánceres de cabeza y cuello). [6]
El médico realizará una historia clínica exhaustiva para determinar la naturaleza de los síntomas y la presencia o ausencia de factores de riesgo. El médico también preguntará sobre otras enfermedades, como enfermedades cardíacas o pulmonares, ya que pueden afectar su aptitud para un tratamiento potencialmente curativo. El examen clínico incluirá el examen del cuello en busca de masas, el examen del interior de la boca en busca de anomalías y la evaluación del resto de la faringe y la laringe con un nasendoscopio . [83]
Las investigaciones adicionales estarán dirigidas por los síntomas discutidos y cualquier anomalía identificada durante el examen.
Las masas en el cuello generalmente se evalúan con ecografía y aspiración con aguja fina (PAAF, un tipo de biopsia con aguja). En las lesiones de fácil acceso (como en la boca) se puede realizar una biopsia con anestésico local . Las lesiones menos accesibles se pueden biopsiar con el paciente despierto o bajo anestesia general , dependiendo de la experiencia local y la disponibilidad de equipo especializado. [84]
También será necesario estadificar el cáncer ( determinar con precisión su tamaño, asociación con estructuras cercanas y diseminación a sitios distantes). Esto generalmente se hace explorando al paciente con una combinación de imágenes por resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (CT) y/o tomografía por emisión de positrones (PET). Las investigaciones exactas que se requieren dependerán de una variedad de factores, como el sitio de interés y el tamaño del tumor. [85]
Algunas personas presentarán un bulto en el cuello que contiene células cancerosas (identificadas mediante FNA ) que se han diseminado desde otros lugares, pero sin un sitio primario identificable en la evaluación inicial. En tales casos, las personas se someterán a pruebas adicionales para intentar encontrar el sitio inicial del cáncer, ya que esto tiene implicaciones importantes para su tratamiento. Estos pacientes se someten a una resonancia magnética, una PET-CT y luego una panendoscopia y biopsias de cualquier área anormal. Si las exploraciones y la panendoscopia aún no identifican un sitio primario para el cáncer, las personas afectadas se someterán a una amigdalectomía bilateral y una mucosectomía de la base de la lengua (ya que estos son los subsitios más comunes del cáncer que se diseminan al cuello). Este procedimiento se puede realizar con o sin asistencia robótica . [86]
Una vez que se confirma el diagnóstico, se llevará a cabo una discusión multidisciplinaria sobre la estrategia de tratamiento óptima entre el oncólogo radioterapeuta , el oncólogo quirúrgico y el oncólogo médico . También estarán presentes un histopatólogo y un radiólogo para analizar los hallazgos de la biopsia y las imágenes. [85] La mayoría (90%) de los cánceres de cabeza y cuello son derivados de células escamosas , denominados "carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello". [9]
Los cánceres de garganta se clasifican según su histología o estructura celular y comúnmente se les conoce por su ubicación en la cavidad bucal y el cuello. Esto se debe a que el lugar donde aparece el cáncer en la garganta afecta el pronóstico; Algunos cánceres de garganta son más agresivos que otros, según su ubicación. La etapa en la que se diagnostica el cáncer también es un factor crítico en el pronóstico del cáncer de garganta. Las pautas de tratamiento recomiendan pruebas de rutina para detectar la presencia de VPH en todos los tumores de carcinoma de células escamosas de orofaringe. [87]
El carcinoma de células escamosas es un cáncer de células escamosas , un tipo de célula epitelial que se encuentra tanto en la piel como en las membranas mucosas . Representa más del 90 % de todos los cánceres de cabeza y cuello, [88] incluido más del 90 % del cáncer de garganta. [22] El carcinoma de células escamosas tiene más probabilidades de aparecer en hombres mayores de 40 años con antecedentes de consumo excesivo de alcohol junto con tabaquismo.
Todos los carcinomas de células escamosas que surgen de la orofaringe y todas las metástasis en los ganglios del cuello de origen primario desconocido deben someterse a pruebas para determinar el estado del VPH. Esto es esencial para estadificar adecuadamente el tumor y planificar adecuadamente el tratamiento. Debido a la diferente biología de los cánceres VPH positivos y negativos, diferenciar el estado del VPH también es importante para que la investigación en curso determine los mejores tratamientos. [89]
Los carcinomas nasofaríngeos o las metástasis en los ganglios del cuello que posiblemente surjan de la nasofaringe también se analizarán para detectar el virus de Ebstein Barr. [90]
El marcador tumoral Cyfra 21-1 puede ser útil en el diagnóstico del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (SCCHN). [91]
El adenocarcinoma es un cáncer del tejido epitelial que tiene características glandulares . Varios cánceres de cabeza y cuello son adenocarcinomas (ya sea de tipos de células intestinales o no intestinales). [88]
Evitar los factores de riesgo (como el tabaquismo y el alcohol) es la forma más eficaz de prevención. [55]
Los exámenes dentales periódicos pueden identificar lesiones precancerosas en la cavidad bucal. [1] Si bien la detección en la población general no parece ser útil, la detección en grupos de alto riesgo mediante un examen de la garganta podría ser útil. [2] El cáncer de cabeza y cuello suele ser curable si se diagnostica a tiempo; sin embargo, los resultados suelen ser malos si se diagnostica tarde. [2]
Cuando se diagnostican tempranamente, los cánceres de boca, cabeza y cuello se pueden tratar más fácilmente y las posibilidades de supervivencia aumentan enormemente. [1] La vacuna contra el VPH ayuda a prevenir el desarrollo de cáncer de orofaringe relacionado con el VPH. [10]
Las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento local, así como en la terapia dirigida , han dado lugar a mejoras en la calidad de vida y la supervivencia de las personas con cáncer de cabeza y cuello. [92]
Una vez que se ha establecido un diagnóstico histológico y se ha determinado la extensión del tumor, como con el uso de PET-CT, [93] la selección del tratamiento apropiado para un cáncer específico depende de una compleja serie de variables, incluido el sitio del tumor, la morbilidad relativa de varios opciones de tratamiento, problemas de salud concomitantes, factores sociales y logísticos, tumores primarios previos y preferencia de la persona. La planificación del tratamiento generalmente requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a cirujanos especialistas, oncólogos médicos y oncólogos radioterapeutas. [ cita necesaria ]
La resección quirúrgica y la radioterapia son los pilares del tratamiento para la mayoría de los cánceres de cabeza y cuello y siguen siendo el estándar de atención en la mayoría de los casos. Para los cánceres primarios pequeños sin metástasis regionales (estadio I o II), se utiliza sola la escisión quirúrgica amplia o la radioterapia curativa sola. Para tumores primarios más extensos o aquellos con metástasis regionales (estadio III o IV), generalmente se utilizan combinaciones planificadas de radiación pre o posoperatoria y escisión quirúrgica completa. Más recientemente, como se ha reconocido que las tasas históricas de supervivencia y control no son satisfactorias, se ha hecho hincapié en el uso de diversos regímenes de quimioterapia de inducción o concomitantes.
La cirugía como tratamiento se utiliza con frecuencia para la mayoría de los tipos de cáncer de cabeza y cuello. Por lo general, el objetivo es eliminar las células cancerosas por completo. Esto puede ser particularmente complicado si el cáncer está cerca de la laringe y puede provocar que la persona no pueda hablar. La cirugía también se usa comúnmente para resecar (extirpar) algunos o todos los ganglios linfáticos cervicales para evitar una mayor propagación de la enfermedad. La cirugía robótica transoral (TORS) está ganando popularidad en todo el mundo a medida que la tecnología y la formación se vuelven más accesibles. Ahora tiene un papel establecido en el tratamiento del cáncer de orofaringe en etapa temprana. [94] También existe una tendencia creciente en todo el mundo hacia TORS para el tratamiento quirúrgico de tumores de laringe e hipofaringe. [95] [96]
La cirugía con láser de CO 2 también es otra forma de tratamiento. La microcirugía láser transoral permite a los cirujanos extirpar tumores de la laringe sin incisiones externas. También permite el acceso a tumores que no son alcanzables con cirugía robótica. Durante la cirugía, el cirujano y el patólogo trabajan juntos para evaluar la idoneidad de la escisión ("estado del margen"), minimizando la cantidad de tejido normal extraído o dañado. [97] Esta técnica ayuda a que la persona tenga la mayor capacidad posible de habla y deglución después de la cirugía. [98]
La radioterapia es la forma más común de tratamiento. Existen diferentes formas de radioterapia, incluida la radioterapia conformada 3D, la radioterapia de intensidad modulada, la terapia con haz de partículas y la braquiterapia, que se utilizan comúnmente en el tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello. La mayoría de las personas con cáncer de cabeza y cuello que reciben tratamiento en los Estados Unidos y Europa reciben tratamiento con radioterapia de intensidad modulada que utiliza fotones de alta energía. En dosis más altas, la radiación de cabeza y cuello se asocia con disfunción tiroidea y disfunción del eje pituitario . [99] La radioterapia para los cánceres de cabeza y cuello también puede causar reacciones cutáneas agudas de diversa gravedad, que pueden tratarse y controlarse con cremas aplicadas tópicamente o películas especializadas. [100]
La quimioterapia para el cáncer de garganta generalmente no se utiliza para curar el cáncer como tal. En cambio, se utiliza para proporcionar un entorno inhóspito a las metástasis para que no se establezcan en otras partes del cuerpo. Los agentes quimioterapéuticos típicos son una combinación de paclitaxel y carboplatino . Cetuximab también se utiliza en el tratamiento del cáncer de garganta.
La quimioterapia basada en docetaxel ha mostrado una muy buena respuesta en el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado. Docetaxel es el único taxano aprobado por la FDA para el cáncer de cabeza y cuello, en combinación con cisplatino y fluorouracilo para el tratamiento de inducción del cáncer de cabeza y cuello inoperable y localmente avanzado. [101]
Si bien no es específicamente una quimioterapia, la amifostina a menudo se administra por vía intravenosa en una clínica de quimioterapia antes de las sesiones de radioterapia IMRT . La amifostina protege las encías y las glándulas salivales de los efectos de la radiación. [ cita necesaria ]
No hay evidencia de que la eritropoyetina deba administrarse de forma rutinaria con radioterapia. [102]
La terapia fotodinámica puede resultar prometedora para el tratamiento de la displasia de las mucosas y los tumores pequeños de cabeza y cuello. [22] Amphinex está mostrando buenos resultados en los primeros ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer avanzado de cabeza y cuello. [103]
La terapia dirigida , según el Instituto Nacional del Cáncer , es "un tipo de tratamiento que utiliza medicamentos u otras sustancias, como anticuerpos monoclonales, para identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales". Algunas terapias dirigidas utilizadas en los cánceres de cabeza y cuello incluyen cetuximab , bevacizumab y erlotinib .
Cetuximab se usa para tratar a personas con cáncer en etapa avanzada que no pueden tratarse con quimioterapia convencional ( cisplatino ). [104] [105] Sin embargo, los investigadores aún están investigando la eficacia de cetuximab. [106]
Gendicine es una terapia genética que emplea un adenovirus para administrar el gen supresor de tumores p53 a las células. Fue aprobado en China en 2003 para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. [107]
Se han informado los perfiles mutacionales del cáncer de cabeza y cuello VPH + y VPH-, lo que demuestra aún más que son enfermedades fundamentalmente distintas. [108] [ se necesita fuente no primaria ]
La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que activa el sistema inmunológico para combatir el cáncer. Un tipo de inmunoterapia, el bloqueo de los puntos de control inmunológico, se une y bloquea las señales inhibidoras de las células inmunitarias para liberar sus actividades anticancerígenas.
En 2016, la FDA otorgó la aprobación acelerada al pembrolizumab para el tratamiento de personas con cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico con progresión de la enfermedad durante o después de una quimioterapia que contiene platino. [109] Más tarde ese año, la FDA aprobó nivolumab para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico con progresión de la enfermedad durante o después de la quimioterapia basada en platino. [110] En 2019, la FDA aprobó pembrolizumab para el tratamiento de primera línea del cáncer de cabeza y cuello recurrente metastásico o irresecable. [111]
Según el tratamiento utilizado, las personas con cáncer de cabeza y cuello pueden experimentar los siguientes síntomas y efectos secundarios del tratamiento: [22] [100]
Se pueden ofrecer programas para apoyar el bienestar emocional y social de las personas a las que se les ha diagnosticado cáncer de cabeza y cuello. [112] No hay pruebas claras sobre la eficacia de estas intervenciones ni de ningún tipo particular de programa psicosocial o duración de tiempo que sea más útil para las personas con cáncer de cabeza y cuello. [112]
Aunque los cánceres de cabeza y cuello en etapa temprana (especialmente el de laringe y de cavidad oral) tienen altas tasas de curación, hasta el 50% de las personas con cáncer de cabeza y cuello presentan una enfermedad avanzada. [113] Las tasas de curación disminuyen en los casos localmente avanzados, cuya probabilidad de curación está inversamente relacionada con el tamaño del tumor y aún más con el grado de afectación de los ganglios regionales. [ cita necesaria ] Se ha demostrado que el cáncer de orofaringe asociado al VPH responde mejor a la quimiorradiación y, posteriormente, tiene un mejor pronóstico en comparación con el cáncer de cabeza y cuello no asociado al VPH. [12]
Paneles de consenso en América ( AJCC ) y Europa ( UICC ) han establecido sistemas de estadificación para los cánceres de cabeza y cuello. Estos sistemas de estadificación intentan estandarizar los criterios de los ensayos clínicos para estudios de investigación y definir categorías de pronóstico de enfermedades. Los cánceres de cabeza y cuello se clasifican según el sistema de clasificación TNM , donde T es el tamaño y la configuración del tumor, N es la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos y M es la presencia o ausencia de metástasis a distancia. Las características T, N y M se combinan para producir una "etapa" del cáncer, de I a IVB. [114]
Las ventajas de supervivencia que ofrecen las nuevas modalidades de tratamiento se han visto socavadas por el porcentaje significativo de personas curadas de cáncer de cabeza y cuello que posteriormente desarrollan segundos tumores primarios . La incidencia de segundos tumores primarios oscila en los estudios entre el 9% [115] y el 23% [116] a los 20 años. Los segundos tumores primarios son la principal amenaza para la supervivencia a largo plazo después de una terapia exitosa del cáncer de cabeza y cuello en etapa temprana. [117] Su alta incidencia resulta de la misma exposición cancerígena responsable del proceso primario inicial, llamado cancerización de campo .
Muchas personas con cáncer de cabeza y cuello tampoco pueden comer lo suficiente. Un tumor puede afectar la capacidad de una persona para tragar y comer, y el cáncer de garganta puede afectar el sistema digestivo . La dificultad para tragar puede hacer que una persona se ahogue con la comida en las primeras etapas de la digestión e interfiera con el suave viaje de la comida hacia el esófago y más allá.
Los tratamientos para el cáncer de garganta también pueden ser perjudiciales para el sistema digestivo y otros sistemas del cuerpo. La radioterapia puede provocar náuseas y vómitos , que pueden privar al cuerpo de líquidos vitales (aunque estos pueden obtenerse mediante líquidos intravenosos si es necesario). Los vómitos frecuentes pueden provocar un desequilibrio electrolítico, lo que tiene graves consecuencias para el buen funcionamiento del corazón. Los vómitos frecuentes también pueden alterar el equilibrio de los ácidos del estómago, lo que tiene un impacto negativo en el sistema digestivo, especialmente en el revestimiento del estómago y el esófago.
Algunas personas pueden necesitar alimentación enteral , un método que agrega nutrientes directamente al estómago de una persona mediante una sonda de alimentación nasogástrica o una sonda de gastrostomía . [118] Se requieren más investigaciones para determinar el método más eficaz de alimentación enteral para garantizar que las personas sometidas a tratamiento de radioterapia o quimiorradiación puedan mantenerse alimentadas durante el tratamiento. [118]
El cáncer de cabeza o cuello puede afectar el bienestar mental de una persona y, en ocasiones, puede provocar aislamiento social. [112] Esto se debe en gran medida a una disminución de la capacidad o incapacidad para comer, hablar o comunicarse eficazmente. La apariencia física a menudo se ve alterada por el propio cáncer y/o como consecuencia de los efectos secundarios del tratamiento. Puede producirse angustia psicológica y pueden surgir sentimientos como incertidumbre y miedo. [112] Algunas personas también pueden tener un cambio en la apariencia física, diferencias al tragar o respirar y dolor residual que controlar. [112]
Estrés del cuidador
Los cuidadores de personas con cáncer de cabeza y cuello muestran tasas más altas de estrés como cuidadores y una peor salud mental en comparación con la población general y aquellos que cuidan a pacientes sin cáncer de cabeza y cuello. [119] La alta carga de síntomas que experimentan los pacientes requiere roles complejos de cuidador, que a menudo requieren capacitación del personal del hospital, lo que los cuidadores pueden encontrar angustiante cuando se les pide que lo hagan por primera vez. Cada vez es más evidente que los cuidadores (en la mayoría de los casos, cónyuges, hijos o familiares cercanos) pueden no estar adecuadamente informados, preparados o capacitados para las tareas y roles que encontrarán durante las fases de tratamiento y recuperación de esta población única de pacientes. , que abarcan tanto apoyo técnico como emocional. [120] Es de destacar que los cuidadores de pacientes que informan una menor calidad de vida demuestran una mayor carga y fatiga que se extienden más allá de la fase de tratamiento.
Ejemplos de tareas técnicamente difíciles del cuidador incluyen alimentación por sonda, succión oral, mantenimiento de heridas, administración de medicamentos de forma segura para alimentación por sonda y resolución de problemas de equipos médicos domésticos. Si el cáncer afecta la boca o la laringe, los cuidadores también deben encontrar una manera de comunicarse eficazmente entre ellos y con su equipo de atención médica. Esto además de brindar apoyo emocional a la persona que se somete a la terapia contra el cáncer. [120]
Como cualquier cáncer , la metástasis afecta a muchas áreas del cuerpo a medida que el cáncer se propaga de una célula a otra y de un órgano a otro. Por ejemplo, si se propaga a la médula ósea , impedirá que el cuerpo produzca suficientes glóbulos rojos y afectará el buen funcionamiento de los glóbulos blancos y del sistema inmunológico del cuerpo ; extenderse al sistema circulatorio impedirá que el oxígeno sea transportado a todas las células del cuerpo; y el cáncer de garganta puede provocar el caos en el sistema nervioso , haciéndolo incapaz de regular y controlar adecuadamente el cuerpo.
A nivel mundial, el cáncer de cabeza y cuello representa 650.000 nuevos casos de cáncer y 330.000 muertes al año en promedio. En 2018, era el séptimo cáncer más común en todo el mundo, con 890.000 nuevos casos documentados y 450.000 personas muertas a causa de la enfermedad. [12] El riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello aumenta con la edad, especialmente después de los 50 años. La mayoría de las personas que lo hacen tienen entre 50 y 70 años. [22]
En América del Norte y Europa, los tumores suelen surgir en la cavidad bucal, la orofaringe o la laringe, mientras que el cáncer de nasofaringe es más común en los países mediterráneos y en el Lejano Oriente. En el sudeste de China y Taiwán, el cáncer de cabeza y cuello, específicamente el cáncer de nasofaringe , es la causa más común de muerte en hombres jóvenes. [122]
En los Estados Unidos, el cáncer de cabeza y cuello representa el 3% de todos los casos de cáncer (con un promedio de 53.000 nuevos diagnósticos por año) y el 1,5% de las muertes por cáncer. [123] La cifra mundial de 2017 cita que los cánceres de cabeza y cuello representan el 5,3 % de todos los cánceres (sin incluir los cánceres de piel no melanoma). [124] [5] En particular, el cáncer de cabeza y cuello secundario al consumo crónico de alcohol o tabaco ha ido disminuyendo constantemente a medida que una menor proporción de la población fuma tabaco de forma crónica. [12] Sin embargo, el cáncer de orofaringe asociado al VPH está aumentando, particularmente entre personas más jóvenes en países occidentalizados, lo que se cree que refleja cambios en las prácticas sexuales orales, específicamente con respecto al número de parejas sexuales orales. [5] [12] Este aumento desde la década de 1970 ha afectado principalmente a las naciones más ricas y a las poblaciones masculinas. [125] [126] [5] Esto se debe a la evidencia que sugiere que las tasas de transmisión del VPH de mujeres a hombres son más altas que de hombres a mujeres, ya que las mujeres a menudo tienen una respuesta inmune más alta a la infección. [5] [127]
Se está investigando la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunológico en los cánceres de cabeza y cuello. [130]
