El manejo de la tuberculosis se refiere a las técnicas y procedimientos utilizados para tratar la tuberculosis (TB), o simplemente a un plan de tratamiento para la TB.
El tratamiento estándar para la tuberculosis activa es un tratamiento de corta duración que incluye una combinación de isoniazida , rifampicina (también conocida como rifampicina), pirazinamida y etambutol durante los primeros dos meses. Durante este período inicial, se toma isoniazida junto con fosfato de piridoxal para evitar la neuropatía periférica . Luego, se toma isoniazida simultáneamente con rifampicina durante los cuatro meses restantes de tratamiento (6-8 meses para la tuberculosis miliar ). Se espera que un paciente esté libre de todas las bacterias vivas de la tuberculosis después de seis meses de terapia en la tuberculosis pulmonar o de 8 a 10 meses en la tuberculosis miliar. [ cita requerida ]
La tuberculosis latente o infección tuberculosa latente (ITBL) se trata con tres a nueve meses de isoniazida sola. Este tratamiento a largo plazo a menudo conlleva el riesgo de desarrollar hepatotoxicidad . Se ha demostrado que una combinación de isoniazida más rifampicina durante un período de tres a cuatro meses es un método igualmente eficaz para tratar la ITL, al tiempo que mitiga los riesgos de hepatotoxicidad. El tratamiento de la ITL es esencial para prevenir la propagación de la tuberculosis activa. [1] [2] [3]
Todos los nombres de los fármacos antituberculosos de primera línea tienen abreviaturas semiestandarizadas de tres letras y de una sola letra: [ cita requerida ]
Los nombres de los fármacos antituberculosos de primera línea a menudo se recuerdan con la regla mnemotécnica "RIPE", que hace referencia al uso de rifamicina (como rifampicina ), isoniazida, pirazinamida y etambutol. [ cita requerida ]
En la práctica estadounidense, se utilizan nombres y abreviaturas que no son universalmente aceptados. Por ejemplo, la rifampicina se denomina rifampicina y se abrevia como RIF, mientras que la estreptomicina se denomina STM. Las notaciones RIF, RFP y RMP se han utilizado con frecuencia para la rifampicina, y las notaciones IRPE, HRZE, RIPE e IREP para los regímenes combinados son todas sinónimos o casi sinónimos según los esquemas de dosificación. También se han utilizado ampliamente otras abreviaturas). [ cita requerida ]
En este sistema, que cuenta con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), "RIPE" es "RHZE" (ambos tienen potencial mnemotécnico, ya que la tuberculosis recibe su nombre de tubérculos (pequeños tubérculos), y un tubérculo puede estar maduro y ser un rizoma ). [ cita requerida ]
Los regímenes farmacológicos se abrevian de manera similar de una manera semiestandarizada. Los medicamentos se enumeran utilizando sus abreviaturas de una sola letra (en el orden indicado anteriormente, que es aproximadamente el orden de introducción en la práctica clínica). Un prefijo indica el número de meses durante los que debe administrarse el tratamiento; un subíndice indica una dosificación intermitente (por lo tanto, 3 significa tres veces por semana) y ningún subíndice indica una dosificación diaria. [ cita requerida ]
La mayoría de los regímenes tienen una fase inicial de alta intensidad , seguida de una fase de continuación (también llamada fase de consolidación o fase de erradicación): primero se administra la fase de alta intensidad, luego la fase de continuación, y las dos fases se dividen con una barra. [ cita requerida ]
Entonces,
significa isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida diariamente durante dos meses, seguido de cuatro meses de isoniazida y rifampicina administradas tres veces por semana. [ cita requerida ] Varios estudios han demostrado que la combinación de rifampicina, isoniazida, pirazinamida aumenta el riesgo de lesión hepática inducida por fármacos . [4] [5]
Sólo en los EE. UU., la ATS/IDSA/CDC no considera la estreptomicina un fármaco de primera línea debido a las altas tasas de resistencia. [6] La OMS no ha hecho ninguna recomendación en ese sentido. [ cita requerida ]
Los medicamentos de segunda línea (grupos 2, 3 y 4 de la OMS) se utilizan únicamente para tratar enfermedades que son resistentes a la terapia de primera línea (es decir, para la tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos (TB-XDR) o la tuberculosis multirresistente a los medicamentos (TB-MDR)). [7] [8] Un medicamento puede clasificarse como de segunda línea en lugar de primera línea por una de tres posibles razones: 1) puede ser menos eficaz que los medicamentos de primera línea (p. ej., ácido p -aminosalicílico), 2) puede tener efectos secundarios tóxicos (p. ej., cicloserina) o 3) puede ser eficaz, pero no estar disponible en muchos países en desarrollo (p. ej., fluoroquinolonas): [ cita requerida ]
Los medicamentos de tercera línea (grupo 5 de la OMS) incluyen medicamentos que pueden ser útiles, pero que tienen una eficacia dudosa o no probada: [ cita requerida ]
Estos medicamentos se incluyen aquí porque no son muy eficaces (p. ej., claritromicina) o porque su eficacia no ha sido demostrada (p. ej., linezolid, R207910). La rifabutina es eficaz, pero no está incluida en la lista de la OMS porque, para la mayoría de los países en desarrollo, su coste es inviable. [ cita médica necesaria ]
La tuberculosis se ha tratado con terapia combinada durante más de cincuenta años. No se utilizan tratamientos que consisten en un solo fármaco (excepto en la tuberculosis latente o la quimioprofilaxis ), y los regímenes que utilizan un solo fármaco dan lugar al rápido desarrollo de resistencia y al fracaso del tratamiento. [9] [10] La justificación para el uso de múltiples fármacos para tratar la tuberculosis se basa en la probabilidad simple. La tasa de mutaciones espontáneas que confieren resistencia a un fármaco individual es bien conocida: 1 mutación por cada 10 7 divisiones celulares para EMB , 1 por cada 10 8 divisiones para STM e INH, y 1 por cada 10 10 divisiones para RMP. [11]
Los pacientes con tuberculosis pulmonar extensa tienen aproximadamente 10 12 bacterias en su cuerpo y, por lo tanto, es probable que alberguen aproximadamente 10 5 bacterias resistentes a EMB, 10 4 bacterias resistentes a STM, 10 4 bacterias resistentes a INH y 10² bacterias resistentes a RMP. Las mutaciones de resistencia aparecen de forma espontánea e independiente, por lo que las probabilidades de que alberguen una bacteria que sea espontáneamente resistente tanto a INH como a RMP es de 1 en 10 8 × 1 en 10 10 = 1 en 10 18 , y la probabilidad de que alberguen una bacteria que sea espontáneamente resistente a los cuatro fármacos es de 1 en 10 33 . Esto es, por supuesto, una simplificación excesiva, pero es una forma útil de explicar la terapia combinada. [ cita requerida ]
Existen otras razones teóricas para apoyar la terapia combinada. Los diferentes medicamentos en el régimen tienen diferentes modos de acción . La INH es bactericida contra las bacterias que se replican. La EMB es bacteriostática en dosis bajas, pero se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis en dosis bactericidas más altas. La RMP es bactericida y tiene un efecto esterilizante. La PZA es sólo débilmente bactericida, pero es muy eficaz contra las bacterias ubicadas en ambientes ácidos, dentro de los macrófagos o en áreas de inflamación aguda. [ cita médica requerida ]
Hasta la aparición de la rifampicina, todos los regímenes de TB en uso tenían una duración de 18 meses o más. En 1953, el régimen estándar en el Reino Unido era 3SPH/15PH o 3SPH/15SH 2 . Entre 1965 y 1970, la EMB reemplazó a la PAS. La RMP comenzó a utilizarse para tratar la TB en 1968 y el estudio BTS en la década de 1970 mostró que la 2HRE/7HR era eficaz. En 1984, un estudio BTS mostró que la 2HRZ/4HR era eficaz, [12] con una tasa de recaída de menos del 3% después de dos años. [13] En 1995, con el reconocimiento de que la resistencia a la INH estaba aumentando, la British Thoracic Society recomendó agregar EMB o STM al régimen: 2HREZ/4HR o 2SHRZ/4HR, [14] que son los regímenes recomendados actualmente. La OMS también recomienda una fase de continuación de seis meses de RH si el paciente todavía tiene un cultivo positivo después de 2 meses de tratamiento (aproximadamente el 15% de los pacientes con TB completamente sensible) y para aquellos pacientes que tienen cavitación bilateral extensa al inicio del tratamiento. [ cita médica necesaria ]
DOTS significa "tratamiento de corta duración bajo observación directa" y es un elemento importante del Plan Mundial para Detener la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS). [ cita requerida ] La estrategia DOTS se centra en cinco puntos de acción principales. El primer elemento implica la creación de servicios financieros sostenibles y un plan a corto y largo plazo proporcionado por el gobierno, dedicado a eliminar la tuberculosis. La OMS ayuda a fomentar la financiación movilizada para reducir los niveles de pobreza que prevengan la tuberculosis. El segundo componente de la estrategia DOTS es la detección de casos, que implica mejorar la precisión de las pruebas de laboratorio para la bacteriología y mejorar la comunicación de los laboratorios con los médicos y los pacientes. La detección de casos significa que los laboratorios que detectan y realizan pruebas de bacteriología son precisos y comunicativos con sus médicos y pacientes. La tercera estrategia es proporcionar un tratamiento estándar y apoyo al paciente. Las pautas para adherirse a un tratamiento adecuado son proporcionar medicamentos farmacéuticos que ayudarán a eliminar la tuberculosis y controles de seguimiento para garantizar que la tuberculosis no sea un factor disuasorio en la vida de un paciente. Existen muchas barreras culturales, ya que muchos pacientes pueden seguir trabajando en condiciones de vida insalubres o no tener suficiente dinero para pagar los tratamientos. También son necesarios programas que proporcionen estipendios e incentivos para que los ciudadanos puedan buscar tratamiento. El cuarto elemento del DOTS es contar con un programa de gestión que proporcione un suministro sostenible a largo plazo de antibióticos fiables. Por último, el quinto componente es registrar y supervisar los planes de tratamiento para garantizar que el enfoque DOTS sea eficaz. El DOTS no sólo tiene como objetivo proporcionar una estructura para los programas de tuberculosis, sino también garantizar que los ciudadanos diagnosticados con tuberculosis se adhieran a protocolos que prevengan futuras infecciones bacterianas. [15]
Entre ellas se encuentran el compromiso del gobierno de controlar la tuberculosis, el diagnóstico basado en pruebas de microscopía de esputo realizadas a pacientes que informan activamente síntomas de tuberculosis, la observación directa de tratamientos de quimioterapia de corta duración, un suministro definido de medicamentos y la notificación y registro estandarizados de casos y resultados del tratamiento. [16] La OMS recomienda que todos los pacientes con tuberculosis sean observados al menos durante los dos primeros meses de su terapia (y preferiblemente durante todo el tratamiento): esto significa que un observador independiente observe a los pacientes mientras tragan su terapia antituberculosa. El observador independiente a menudo no es un trabajador de la salud y puede ser un comerciante o un anciano tribal o una persona de alto rango similar dentro de esa sociedad. La DOTS se utiliza con dosis intermitentes (tres veces por semana o 2HREZ/4HR 3 ). La dosificación dos veces por semana es eficaz [17] pero no es recomendada por la OMS, porque no hay margen de error (omitir accidentalmente una dosis por semana da como resultado una dosis semanal, que es ineficaz). [ cita médica necesaria ]
El tratamiento con DOTS correctamente implementado tiene una tasa de éxito superior al 95% y previene la aparición de nuevas cepas de tuberculosis resistentes a múltiples fármacos. La administración de DOTS disminuye las posibilidades de recurrencia de la tuberculosis, lo que resulta en una reducción de los tratamientos fallidos. Esto se debe en parte al hecho de que las áreas sin la estrategia DOTS generalmente brindan estándares de atención más bajos. [16] Las áreas donde se administra DOTS ayudan a reducir el número de pacientes que buscan ayuda de otros centros donde son tratados con tratamientos desconocidos que resultan en resultados desconocidos. [18] Sin embargo, si el programa DOTS no se implementa o se hace de manera incorrecta, es poco probable que se obtengan resultados positivos. Para que el programa funcione de manera eficiente y precisa, los proveedores de salud deben estar completamente involucrados, [16] deben crearse vínculos entre los profesionales públicos y privados, los servicios de salud deben estar disponibles para todos, [18] y se brinda apoyo global a los países que intentan alcanzar sus objetivos de prevención y tratamiento de la tuberculosis. [19] Algunos investigadores sugieren que, debido a que el marco DOTS ha tenido tanto éxito en el tratamiento de la tuberculosis en el África subsahariana, el DOTS debería ampliarse a enfermedades no transmisibles como la diabetes mellitus, la hipertensión y la epilepsia. [20]
En 1998, la OMS amplió el programa DOTS para incluir el tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (denominado "DOTS-Plus"). [21] La aplicación del programa DOTS-Plus requiere la capacidad de realizar pruebas de sensibilidad a los fármacos (que no se encuentran disponibles de forma rutinaria ni siquiera en los países desarrollados) y la disponibilidad de agentes de segunda línea, además de todos los requisitos del programa DOTS. Por lo tanto, el programa DOTS-Plus es mucho más costoso en términos de recursos que el programa DOTS y requiere un compromiso mucho mayor por parte de los países que desean implementarlo. La participación comunitaria es un nuevo enfoque que se está poniendo en marcha junto con el tratamiento individualizado DOTS. Al crear una comunidad para que los trabajadores de la salud brinden apoyo a los pacientes y al personal del hospital, el modelo DOTS-Plus también incorpora tratamientos de apoyo psicológico estructural para ayudar a los pacientes a completar el tratamiento. El tratamiento con la nueva estrategia tiene una duración total de 18 a 24 meses. [22]
Se recomienda una vigilancia mensual hasta que los cultivos se vuelvan negativos para el tratamiento DOTS-Plus, pero no para el tratamiento DOTS. Si los cultivos son positivos o los síntomas no se resuelven después de tres meses de tratamiento, es necesario volver a evaluar al paciente para determinar si presenta una enfermedad resistente a los medicamentos o si no sigue el régimen farmacológico. Si los cultivos no se vuelven negativos a pesar de tres meses de terapia, algunos médicos pueden considerar la posibilidad de ingresar al paciente en el hospital para controlar de cerca la terapia. [ cita requerida ]
La tuberculosis que no afecta a los pulmones se denomina tuberculosis extrapulmonar . Las enfermedades del sistema nervioso central quedan específicamente excluidas de esta clasificación.
La recomendación del Reino Unido y la Organización Mundial de la Salud (OMS) es 2HREZ/4HR; la recomendación de los EE. UU. es 2HREZ/7HR. Hay buena evidencia de ensayos controlados aleatorizados que indica que en la linfadenitis tuberculosa [23] y en la tuberculosis de la columna vertebral , [24] [25] [26] el régimen de seis meses es equivalente al régimen de nueve meses; por lo tanto, la recomendación de los EE. UU. no está respaldada por la evidencia. [ cita médica necesaria ]
Hasta un 25% de los pacientes con tuberculosis de los ganglios linfáticos (linfadenitis tuberculosa) empeorarán con el tratamiento antes de mejorar y esto suele ocurrir en los primeros meses de tratamiento. [ cita requerida ] Unas semanas después de comenzar el tratamiento, los ganglios linfáticos a menudo comienzan a agrandarse y los ganglios linfáticos previamente sólidos pueden ablandarse y convertirse en linfadenitis cervical tuberculosa . Esto no debe interpretarse como un fracaso de la terapia y es una razón común para que los pacientes (y sus médicos) entren en pánico innecesariamente. Con paciencia, dos o tres meses después del tratamiento, los ganglios linfáticos comienzan a encogerse nuevamente y no es necesario volver a aspirar o biopsiar los ganglios linfáticos: si se solicitan estudios microbiológicos repetidos, mostrarán la presencia continua de bacterias viables con el mismo patrón de sensibilidad, lo que aumenta aún más la confusión: los médicos inexpertos en el tratamiento de la tuberculosis a menudo agregarán medicamentos de segunda línea creyendo que el tratamiento no está funcionando. En estas situaciones, todo lo que se necesita es tranquilidad. Los esteroides pueden ser útiles para aliviar la hinchazón, especialmente si es dolorosa, pero no son necesarios. No es necesario administrar antibióticos adicionales y no es necesario prolongar el régimen de tratamiento. [ cita requerida ]
No hay evidencia de que un régimen de 6 meses sea inadecuado para tratar la tuberculosis abdominal y no hay beneficios adicionales del régimen de 9 meses para prevenir las recaídas.
Sin embargo, se necesitan más estudios a gran escala para confirmar la conclusión anterior. [27]
La tuberculosis del sistema nervioso central adopta dos formas principales: meningitis tuberculosa y tuberculoma. [28]
La tuberculosis puede afectar el sistema nervioso central (meninges, cerebro o médula espinal) en cuyo caso se denomina meningitis tuberculosa , cerebritis tuberculosa y mielitis tuberculosa respectivamente; el tratamiento estándar es de 12 meses de medicamentos (2HREZ/10HR) y los esteroides son obligatorios. [ cita médica necesaria ]
El diagnóstico es difícil, ya que el cultivo del LCR es positivo en menos de la mitad de los casos, por lo que una gran proporción de los casos se tratan basándose únicamente en la sospecha clínica. La PCR del LCR no mejora significativamente el rendimiento microbiológico; el cultivo sigue siendo el método más sensible y se debe enviar un mínimo de 5 ml (preferiblemente 20 ml) de LCR para su análisis. La cerebritis tuberculosa (o tuberculosis cerebral) puede requerir una biopsia cerebral para realizar el diagnóstico, porque el LCR suele ser normal: esto no siempre está disponible e incluso cuando lo está, algunos médicos debatirían si está justificado someter a un paciente a un procedimiento tan invasivo y potencialmente peligroso cuando una prueba de terapia antituberculosa puede arrojar la misma respuesta; probablemente la única justificación para la biopsia cerebral es cuando se sospecha tuberculosis resistente a los medicamentos. [ cita médica necesaria ]
Es posible que duraciones más cortas de terapia (p. ej., seis meses) sean suficientes para tratar la meningitis tuberculosa, pero ningún ensayo clínico ha abordado esta cuestión. El LCR de los pacientes con meningitis tuberculosa tratada suele ser anormal incluso a los 12 meses; [29] la tasa de resolución de la anomalía no guarda correlación con el progreso clínico o el resultado, [30] y no es una indicación para extender o repetir el tratamiento; por lo tanto, no se debe realizar un muestreo repetido del LCR mediante punción lumbar para monitorear el progreso del tratamiento. [ cita médica requerida ]
Aunque la meningitis tuberculosa y la cerebritis tuberculosa se clasifican juntas, la experiencia de muchos médicos es que su progresión y respuesta al tratamiento no son las mismas. La meningitis tuberculosa suele responder bien al tratamiento, pero la cerebritis tuberculosa puede requerir un tratamiento prolongado (hasta dos años) y el ciclo de esteroides necesario suele ser también prolongado (hasta seis meses). A diferencia de la meningitis tuberculosa, la cerebritis tuberculosa a menudo requirió repetidas tomografías computarizadas o resonancias magnéticas del cerebro para controlar la evolución. [ cita médica requerida ]
La tuberculosis del sistema nervioso central puede ser secundaria a la propagación a través de la sangre: por lo tanto, algunos expertos recomiendan el muestreo sistemático de LCR en pacientes con tuberculosis miliar . [31]
Los medicamentos antituberculosos más útiles para el tratamiento de la tuberculosis del sistema nervioso central son: [ cita requerida ]
El uso de esteroides es rutinario en la meningitis tuberculosa (ver la sección a continuación). Hay evidencia de un ensayo mal diseñado de que la aspirina puede ser beneficiosa, [32] pero se requiere más investigación antes de que pueda recomendarse de manera rutinaria. [33]
La utilidad de los corticosteroides (p. ej., prednisolona o dexametasona ) en el tratamiento de la tuberculosis está demostrada en el caso de la meningitis tuberculosa y la pericarditis tuberculosa . La dosis para la meningitis tuberculosa es de 8 a 12 mg de dexametasona al día, que se reduce gradualmente durante seis semanas (aquellos que prefieran una dosificación más precisa deben consultar a Thwaites et al., 2004 [34] ). La dosis para la pericarditis es de 60 mg de prednisolona al día, que se reduce gradualmente durante cuatro a ocho semanas. [ cita médica necesaria ]
Los esteroides pueden tener un beneficio temporal en la pleuresía, la tuberculosis extremadamente avanzada y la tuberculosis en niños: [ cita requerida ]
Los esteroides pueden ser beneficiosos en la peritonitis , enfermedad miliar , osteomielitis tuberculosa, osteomielitis tuberculosa, tuberculosis laríngea, linfadenitis y enfermedad genitourinaria, pero la evidencia es escasa y no se puede recomendar el uso sistemático de esteroides. El tratamiento con esteroides en estos pacientes debe ser considerado caso por caso por el médico tratante. [35] Se desconoce el impacto a largo plazo de la tuberculosis pleural en la función respiratoria. Por lo tanto, dicho impacto debe cuantificarse primero antes de evaluar la necesidad de más ensayos clínicos de corticosteroides en la tuberculosis pleural. [36]
La talidomida puede ser beneficiosa en la meningitis tuberculosa y se ha utilizado en casos en los que los pacientes no han respondido al tratamiento con esteroides. [37]
Los pacientes que reciben su tratamiento antituberculoso de manera irregular y poco fiable tienen un riesgo mucho mayor de fracaso del tratamiento, de recaída y de desarrollo de cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos. [ cita requerida ]
Existen diversas razones por las que los pacientes no toman su medicación. Los síntomas de la tuberculosis suelen desaparecer en unas pocas semanas tras iniciar el tratamiento y muchos pacientes pierden la motivación para seguir tomando la medicación. Es importante realizar un seguimiento periódico para comprobar el cumplimiento del tratamiento e identificar cualquier problema que puedan tener los pacientes con la medicación. Es necesario informar a los pacientes de la importancia de tomar sus comprimidos con regularidad y de completar el tratamiento, debido al riesgo de recaída o de que se desarrolle resistencia a los fármacos. [ cita requerida ]
Una de las principales quejas es el volumen de los comprimidos. El principal culpable es la PZA (los comprimidos tienen el tamaño de las pastillas para caballos). Se puede ofrecer jarabe de PZA como sustituto o, si el tamaño de los comprimidos es realmente un problema y no se dispone de preparaciones líquidas, se puede omitir por completo la PZA. Si se omite la PZA, se debe advertir al paciente que esto da como resultado un aumento significativo en la duración del tratamiento [ cita requerida ] (a continuación se proporcionan detalles de los regímenes que omiten la PZA).
La otra queja es que los medicamentos deben tomarse con el estómago vacío para facilitar su absorción. Esto puede ser difícil de seguir para los pacientes (por ejemplo, los trabajadores por turnos que toman sus comidas en horarios irregulares) y puede significar que el paciente se despierte una hora antes de lo habitual todos los días solo para tomar la medicación. Las reglas son en realidad menos estrictas de lo que muchos médicos y farmacéuticos creen: el problema es que la absorción de RMP se reduce si se toma con grasa, pero no se ve afectada por los carbohidratos, las proteínas [38] o los antiácidos [39] . De hecho, el paciente puede tomar su medicación con alimentos siempre que la comida no contenga grasas o aceites (por ejemplo, una taza de café negro o tostadas con mermelada y sin mantequilla). [40] Tomar los medicamentos con alimentos también ayuda a aliviar las náuseas que muchos pacientes sienten cuando toman los medicamentos con el estómago vacío. El efecto de los alimentos en la absorción de INH no está claro: dos estudios han demostrado una absorción reducida con alimentos [41] [42] pero un estudio no mostró ninguna diferencia. [43] Existe un pequeño efecto de los alimentos sobre la absorción de PZA y de EMB que probablemente no sea clínicamente importante. [44] [45]
Es posible realizar un análisis de orina para determinar los niveles de isoniazida y rifampicina a fin de verificar el cumplimiento del tratamiento. La interpretación del análisis de orina se basa en el hecho de que la isoniazida tiene una vida media más larga que la rifampicina: [ cita requerida ]
En los países donde los médicos no pueden obligar a los pacientes a tomar su tratamiento (por ejemplo, el Reino Unido), algunos dicen que los análisis de orina sólo dan lugar a enfrentamientos inútiles con los pacientes y no ayudan a aumentar el cumplimiento. En los países donde se pueden adoptar medidas legales para obligar a los pacientes a tomar su medicación (por ejemplo, los EE. UU.), los análisis de orina pueden ser un complemento útil para garantizar el cumplimiento. [ cita requerida ]
El RMP tiñe la orina y todas las secreciones corporales (lágrimas, sudor, etc.) de un color naranja-rosado, lo que puede ser un indicador útil si no se dispone de pruebas de orina (aunque este color desaparece aproximadamente de seis a ocho horas después de cada dosis). [ cita requerida ]
En un estudio sobre casos de tuberculosis extrapulmonar (TBPE), investigadores de la Universidad de Filipinas en Manila descubrieron que la similitud de los síntomas de TBPE con los de otras enfermedades hace que la identificación de la enfermedad sea tardía y que se proporcionen medicamentos más tarde. Esto, en última instancia, contribuye a aumentar las tasas de mortalidad y de incidencia de TBPE. [46]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la prescripción de fármacos combinados en dosis fijas para mejorar la adherencia al tratamiento al reducir la cantidad de comprimidos que deben tomar las personas y, posiblemente, también reducir los errores de prescripción. Una revisión Cochrane publicada en 2016 encontró evidencia de calidad moderada de que "probablemente haya poca o ninguna diferencia entre los fármacos combinados en dosis fijas en comparación con las formulaciones de un solo fármaco". [47]
Como se indicó anteriormente, el incumplimiento del tratamiento antituberculínico puede provocar el fracaso del tratamiento o el desarrollo de tuberculosis resistente a los medicamentos. Por lo tanto, las estrategias generales de tratamiento deben centrarse en promover la adherencia. La OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan un enfoque de atención multifacético centrado en el paciente. [6] [48] Los profesionales de la salud pública y del sector privado pueden promover la adherencia al tratamiento de la tuberculosis permitiendo que los pacientes sean socios activos en la toma de sus propias decisiones de tratamiento; mejorando el conocimiento y la comprensión del paciente sobre la enfermedad de tuberculosis, el tratamiento y la posible propagación; y discutiendo los resultados provisionales y a largo plazo esperados con los pacientes. [6] Los CDC también recomiendan el uso de incentivos y facilitadores. [6] Los incentivos son recompensas monetarias por un comportamiento saludable (por ejemplo, cupones de transporte o alimentos), mientras que los facilitadores funcionan para eliminar las cargas económicas que impiden el acceso a la atención médica [49] (por ejemplo, agrupar las visitas a la clínica, proporcionar visitas clínicas fuera del horario laboral o visitas a domicilio). Sin embargo, se necesita más investigación para determinar si los incentivos y facilitadores tienen un efecto significativo en la adherencia al tratamiento a largo plazo para la tuberculosis. [49] Se considera que los teléfonos inteligentes tienen potencial para mejorar el cumplimiento. [50]
Las personas con tuberculosis también pueden beneficiarse del apoyo emocional de sus compañeros y de los supervivientes. Las organizaciones de defensa de los derechos de los pacientes y los grupos de apoyo a los pacientes, como STOP TB , TB Alert , Treatment Action Group (TAG) y otros, trabajan para conectar a los supervivientes de la tuberculosis. [ cita requerida ]
Para obtener información sobre los efectos adversos de cada medicamento contra la tuberculosis, consulte los artículos individuales de cada medicamento.
La incidencia relativa de los principales efectos adversos se ha descrito cuidadosamente: [51]
Esto equivale a un riesgo del 8,6 % de que un paciente necesite cambiar su tratamiento farmacológico durante el curso de una terapia estándar de corta duración (2HREZ/4HR). Las personas identificadas como de mayor riesgo de sufrir efectos secundarios adversos importantes en este estudio fueron:
Puede resultar extremadamente difícil identificar qué fármaco es responsable de cada efecto secundario, pero se conoce la frecuencia relativa de cada uno. [52] Los fármacos causantes se enumeran en orden decreciente de frecuencia:
La trombocitopenia solo es causada por la RMP y no es necesario realizar una dosificación de prueba. A continuación se describen los regímenes que omiten la RMP. Consulte la entrada sobre rifampicina para obtener más detalles.
La causa más frecuente de neuropatía es la INH. La neuropatía periférica de la INH es siempre una neuropatía sensitiva pura y el hallazgo de un componente motor en la neuropatía periférica siempre debe impulsar la búsqueda de una causa alternativa. Una vez que se ha producido una neuropatía periférica, se debe suspender la INH y se debe administrar piridoxina en dosis de 50 mg tres veces al día. La simple adición de una dosis alta de piridoxina al régimen una vez que se ha producido la neuropatía no detendrá la progresión de la neuropatía. A los pacientes con riesgo de neuropatía periférica por otras causas ( diabetes mellitus , alcoholismo, insuficiencia renal , desnutrición, embarazo, etc.) se les debe administrar piridoxina 10 mg al día al inicio del tratamiento. Consulte la entrada sobre isoniazida para obtener detalles sobre otros efectos secundarios neurológicos de la INH. [ cita requerida ]
Las erupciones cutáneas se deben con mayor frecuencia a la PZA, pero pueden aparecer con cualquiera de los medicamentos contra la tuberculosis. Puede ser necesario realizar una prueba de dosificación utilizando el mismo régimen que se detalla a continuación para la hepatitis a fin de determinar qué medicamento es el responsable.
El picor suele producirse sin erupción cutánea durante las dos primeras semanas de tratamiento: no se debe interrumpir el tratamiento y se debe informar al paciente que el picor suele desaparecer por sí solo. Los tratamientos breves con antihistamínicos sedantes , como la clorfeniramina, pueden ser útiles para aliviar el picor.
La fiebre durante el tratamiento puede deberse a varias causas. Puede producirse como un efecto natural de la tuberculosis (en cuyo caso debería desaparecer en las tres semanas siguientes al inicio del tratamiento). La fiebre puede ser resultado de la resistencia a los medicamentos (pero en ese caso el organismo debe ser resistente a dos o más de los medicamentos). La fiebre puede deberse a una infección sobreañadida o a un diagnóstico adicional (los pacientes con tuberculosis no están exentos de contraer gripe y otras enfermedades durante el curso del tratamiento). En algunos pacientes, la fiebre se debe a una alergia a los medicamentos. El médico también debe considerar la posibilidad de que el diagnóstico de tuberculosis sea erróneo. Si el paciente ha estado en tratamiento durante más de dos semanas y si la fiebre se había calmado inicialmente y luego volvió, es razonable suspender todos los medicamentos antituberculosos durante 72 horas. Si la fiebre persiste a pesar de suspender todos los medicamentos antituberculosos, entonces la fiebre no se debe a los medicamentos. Si la fiebre desaparece sin tratamiento, entonces es necesario probar los medicamentos individualmente para determinar la causa. Se puede utilizar el mismo esquema que se utiliza para la dosificación de prueba para la hepatitis inducida por medicamentos (descrito a continuación). El fármaco que se asocia con mayor frecuencia a fiebre medicamentosa es el RMP: los detalles se encuentran en la entrada sobre rifampicina .
La hepatitis inducida por fármacos , a causa del tratamiento de la tuberculosis, tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 5%. [53] Tres fármacos pueden inducir hepatitis: PZA, INH y RMP (en orden decreciente de frecuencia). [1] [54] No es posible distinguir entre estas tres causas basándose únicamente en signos y síntomas. Se debe realizar una dosificación de prueba para determinar qué fármaco es el responsable (esto se analiza en detalle a continuación).
Las pruebas de función hepática (PFH) deben controlarse al inicio del tratamiento, pero, si son normales, no es necesario volver a controlarlas; solo es necesario advertir al paciente sobre los síntomas de hepatitis. Algunos médicos insisten en el control regular de las PFH durante el tratamiento y, en este caso, las pruebas solo deben realizarse dos semanas después de comenzar el tratamiento y luego cada dos meses a menos que se detecte algún problema.
Se deben esperar elevaciones de la bilirrubina con el tratamiento con RMP (el RMP bloquea la excreción de bilirrubina) y generalmente se resuelven después de 10 días (la producción de enzimas hepáticas aumenta para compensar). Las elevaciones aisladas de la bilirrubina se pueden ignorar sin problemas.
Las elevaciones de las transaminasas hepáticas ( ALT y AST ) son frecuentes durante las tres primeras semanas de tratamiento. Si el paciente está asintomático y la elevación no es excesiva, no es necesario tomar ninguna medida; algunos expertos sugieren un valor de corte de cuatro veces el límite superior de lo normal, pero no hay evidencia que respalde esta cifra en particular por encima de cualquier otra cifra. Algunos expertos consideran que el tratamiento sólo debe suspenderse si la ictericia se hace clínicamente evidente.
Si se produce hepatitis clínicamente significativa durante el tratamiento de la tuberculosis, se deben suspender todos los medicamentos hasta que las transaminasas hepáticas vuelvan a la normalidad. Si el paciente está tan enfermo que no se puede suspender el tratamiento de la tuberculosis, se deben administrar STM y EMB hasta que las transaminasas hepáticas vuelvan a la normalidad (estos dos medicamentos no están asociados con la hepatitis).
Durante el tratamiento de la tuberculosis puede producirse una hepatitis fulminante, pero afortunadamente es poco frecuente; puede ser necesario un trasplante de hígado de emergencia y pueden producirse muertes.
Los medicamentos deben reintroducirse de forma individual. Esto no se puede hacer en un entorno ambulatorio y debe hacerse bajo estrecha observación. Una enfermera debe estar presente para tomar el pulso y la presión arterial del paciente a intervalos de 15 minutos durante un mínimo de cuatro horas después de la administración de cada dosis de prueba (la mayoría de los problemas se producirán dentro de las seis horas posteriores a la administración de la dosis de prueba, si es que se producen). Los pacientes pueden enfermarse de forma repentina y debe haber acceso a instalaciones de cuidados intensivos. Los medicamentos deben administrarse en este orden:
No se debe administrar más de una dosis de prueba por día y se deben suspender todos los demás medicamentos mientras se realiza la dosificación de prueba. Por ejemplo, el día 4, el paciente solo recibe RMP y no se le administran otros medicamentos. Si el paciente completa los nueve días de dosificación de prueba, entonces es razonable suponer que la PZA ha causado la hepatitis y no es necesario realizar una dosificación de prueba de PZA.
El motivo por el que se utiliza el orden para la prueba de los fármacos es que los dos fármacos más importantes para el tratamiento de la tuberculosis son la INH y la RMP, por lo que se prueban primero: la PZA es el fármaco con más probabilidades de causar hepatitis y también es el fármaco que se puede omitir con mayor facilidad. La EMB es útil cuando no se conoce el patrón de sensibilidad del organismo de la tuberculosis y se puede omitir si se sabe que el organismo es sensible a la INH. A continuación se enumeran los regímenes que omiten cada uno de los fármacos estándar.
El orden en que se prueban los medicamentos puede variar según las siguientes consideraciones:
Se puede utilizar un esquema similar para otros efectos adversos (como fiebre y sarpullido), utilizando principios similares. [ cita requerida ]
El tratamiento de la tuberculosis produce cambios en la estructura del microbioma intestinal tanto durante como después del tratamiento en ratones [55] y humanos. [56] Actualmente se desconoce cuáles son los efectos a largo plazo de esta disbiosis sobre la inmunidad sistémica.
Existen evidencias que respaldan algunas desviaciones del régimen estándar para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Los pacientes con cultivo de esputo positivo que son negativos al frotis al inicio del tratamiento evolucionan bien con sólo cuatro meses de tratamiento (esto no se ha validado para pacientes VIH positivos); los pacientes con cultivo de esputo negativo evolucionan bien con sólo tres meses de tratamiento (posiblemente porque algunos de estos pacientes nunca tuvieron tuberculosis). [57] No es prudente tratar a los pacientes durante sólo tres o cuatro meses, pero todos los médicos especializados en tuberculosis tendrán pacientes que interrumpan su tratamiento de forma temprana (por cualquier razón), y puede ser tranquilizador saber que a veces no es necesario repetir el tratamiento. A los pacientes ancianos que ya están tomando una gran cantidad de comprimidos se les puede ofrecer 9HR, omitiendo PZA, que es la parte más voluminosa del régimen.
Puede que no siempre sea necesario tratar con cuatro fármacos desde el principio. Un ejemplo podría ser un contacto cercano de un paciente que se sabe que tiene una cepa de tuberculosis totalmente sensible: en este caso, es aceptable utilizar 2HRZ/4HR (omitiendo EMB y STM) con la expectativa de que su cepa también sea sensible a la INH. De hecho, este era el régimen estándar recomendado anteriormente en muchos países hasta principios de la década de 1990, cuando aumentaron las tasas de resistencia a la isoniazida.
La tuberculosis que afecta el cerebro o la médula espinal ( meningitis , encefalitis , etc.) se trata actualmente con 2HREZ/10HR (12 meses de tratamiento en total), pero no hay evidencia que indique que esto sea superior a 2HREZ/4HR. [ cita requerida ] No hay diferencia en las tasas de recaída entre aquellos que son tratados con un período de tiempo de 6 meses o más. Sin embargo, se necesitan más estudios bien diseñados para responder a esta pregunta. [58]
La resistencia a la isoniazida representa el 6,9% de los aislamientos en el Reino Unido (2010). [59] En todo el mundo, es el tipo de resistencia más común encontrado, de ahí la recomendación actual de utilizar HREZ al comienzo del tratamiento hasta que se conozcan las sensibilidades. Es útil saber de los brotes notificados actualmente (como el brote actual de tuberculosis resistente a la INH en Londres) [ cita requerida ] .
Si se descubre que los pacientes están infectados con una cepa de tuberculosis resistente a la isoniazida después de completar 2 meses de HREZ, entonces se los debe cambiar a RE por otros 10 meses, y lo mismo si el paciente es intolerante a la isoniazida (aunque 2REZ/7RE puede ser aceptable si el paciente está bien supervisado). La recomendación estadounidense es 6RZE con la opción de agregar una quinolona como moxifloxacino. El nivel de evidencia para todos estos regímenes es pobre, y hay poco para recomendar uno sobre el otro.
La prevalencia de la resistencia a la rifampicina (RMP) en el Reino Unido es del 1,4%. [59] Es raro que las cepas de tuberculosis sean resistentes a la RMP sin ser también resistentes a la INH, [60] lo que significa que la resistencia a la rifampicina suele significar también resistencia a la INH (es decir, tuberculosis multirresistente). Sin embargo, la intolerancia a la RMP no es infrecuente ( la hepatitis o la trombocitopenia son las razones más habituales para interrumpir la rifampicina). De los fármacos de primera línea, la rifampicina es también la más cara y, por tanto, en los países más pobres se suelen utilizar regímenes que la omiten. La rifampicina es el fármaco esterilizante más potente disponible para el tratamiento de la tuberculosis y todos los regímenes de tratamiento que la omiten son significativamente más largos que el régimen estándar.
La recomendación del Reino Unido es 18HE o 12HEZ. La recomendación de los EE. UU. es de 9 a 12HEZ, con la opción de agregar una quinolona (por ejemplo, MXF).
La PZA es una causa frecuente de exantema, hepatitis y artralgia dolorosa en el régimen HREZ, y se puede suspender de forma segura en aquellos pacientes que no la toleran. La resistencia aislada a la PZA es poco frecuente en M. tuberculosis , pero M. bovis es innatamente resistente a la PZA. La PZA no es crucial para el tratamiento de la tuberculosis totalmente sensible, y su principal valor es acortar la duración total del tratamiento de nueve meses a seis.
Un régimen alternativo es 2HRE/7HR, para el cual hay evidencia excelente de ensayos clínicos. [61] [12] [62] [63] Las pautas de 1994 de los CDC de EE. UU. para la tuberculosis [64] citan erróneamente a Slutkin [63] como evidencia de que un régimen de nueve meses utilizando solo isoniazida y rifampicina es aceptable, pero casi todos los pacientes en ese estudio recibieron etambutol durante los primeros dos a tres meses (aunque esto no es obvio a partir del resumen de ese artículo). Este error fue rectificado en las pautas de 2003. [65]
Este régimen (2HRE/7HR) es el régimen de primera línea utilizado para tratar M. bovis , ya que M. bovis es intrínsecamente resistente a la pirazinamida.
La intolerancia o resistencia a la EMB es poco frecuente. Si un paciente es verdaderamente intolerante o está infectado con tuberculosis resistente a la EMB, entonces 2HRZ/4HR es un régimen aceptable. [66] El principal motivo para incluir la EMB en los dos primeros meses se debe a las crecientes tasas de resistencia a la INH.
Las personas con enfermedad hepática alcohólica tienen un mayor riesgo de tuberculosis. La incidencia de peritonitis tuberculosa es especialmente alta en pacientes con cirrosis hepática. [67]
Existen dos categorías generales de tratamiento: A) Pacientes cirróticos con pruebas de función hepática basales esencialmente normales (cirrosis Childs A). Estos pacientes pueden ser tratados con un régimen estándar de 4 medicamentos durante 2 meses seguido de 2 medicamentos durante los 4 meses restantes (tratamiento total de 6 meses). B) Pacientes cirróticos con pruebas de función hepática basales alteradas (Childs B y C). Según las directrices de la OMS de 2010: dependiendo de la gravedad de la enfermedad y el grado de descompensación, se puede utilizar el siguiente régimen, modificando el número de medicamentos hepatotóxicos. Se pueden utilizar uno o dos medicamentos hepatotóxicos en la enfermedad moderadamente grave (p. ej., cirrosis Childs B), mientras que los medicamentos hepatotóxicos se evitan por completo en la cirrosis Child C descompensada. • Dos fármacos hepatotóxicos: 9 meses de isoniazida, rifampicina y etambutol (hasta que se documente la susceptibilidad a la isoniazida) – 2 meses de isoniazida, rifampicina, etambutol y estreptomicina seguidos de 6 meses de isoniazida y rifampicina • Un fármaco hepatotóxico: 2 meses de isoniazida, etambutol y estreptomicina seguidos de 10 meses de isoniazida y etambutol • Ningún fármaco hepatotóxico: 18 a 24 meses de estreptomicina, etambutol y quinolonas. Los pacientes con enfermedad hepática deben tener sus pruebas de función hepática monitoreadas regularmente durante el tratamiento de la tuberculosis.
El embarazo en sí no es un factor de riesgo para la tuberculosis.
La rifampicina hace que la anticoncepción hormonal sea menos efectiva, por lo que se deben tomar precauciones adicionales para el control de la natalidad durante el tratamiento de la tuberculosis.
La tuberculosis no tratada durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de aborto espontáneo y de anomalías fetales importantes, así como al tratamiento de las mujeres embarazadas. Las directrices de los EE. UU. recomiendan omitir la PZA durante el tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo; las directrices del Reino Unido y de la OMS no hacen tal recomendación, y la PZA se utiliza habitualmente durante el embarazo. Existe una amplia experiencia en el tratamiento de mujeres embarazadas con tuberculosis y nunca se ha encontrado ningún efecto tóxico de la PZA durante el embarazo. Las dosis altas de RMP (mucho más altas que las utilizadas en humanos) causan defectos del tubo neural en animales, pero nunca se ha encontrado tal efecto en humanos. Puede haber un mayor riesgo de hepatitis durante el embarazo y el puerperio. Es prudente aconsejar a todas las mujeres en edad fértil que eviten quedarse embarazadas hasta que finalicen el tratamiento de la tuberculosis.
Los aminoglucósidos ( STM , capreomicina , amikacina ) deben utilizarse con precaución durante el embarazo, ya que pueden causar sordera en el feto. El médico tratante debe sopesar los beneficios de tratar a la madre frente al daño potencial al bebé, y se han informado buenos resultados en niños cuyas madres fueron tratadas con aminoglucósidos. [68] La experiencia en Perú muestra que el tratamiento de la TB-MDR no es una razón para recomendar la interrupción del embarazo, y que es posible obtener buenos resultados. [69]
Las personas con insuficiencia renal tienen un riesgo de contraer tuberculosis de 10 a 30 veces mayor. Las personas con enfermedad renal que reciben medicamentos inmunosupresores o que están siendo consideradas para un trasplante deben ser consideradas para el tratamiento de la tuberculosis latente, si corresponde.
Los aminoglucósidos (STM, capreomicina y amikacina ) deben evitarse en pacientes con problemas renales de leves a graves debido al mayor riesgo de daño a los riñones. Si no se puede evitar el uso de aminoglucósidos (p. ej., en el tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos), se deben controlar de cerca los niveles séricos y se debe advertir al paciente que notifique cualquier efecto secundario (sordera en particular). Si una persona tiene una enfermedad renal terminal y no le queda ninguna función renal útil, se pueden utilizar aminoglucósidos, pero solo si se pueden medir fácilmente los niveles del medicamento (a menudo solo se pueden medir los niveles de amikacina).
En caso de insuficiencia renal leve, no es necesario modificar la dosis de ninguno de los otros fármacos que se utilizan habitualmente en el tratamiento de la tuberculosis. En caso de enfermedad renal crónica grave ( TFG <30), la dosis de EMB debe reducirse a la mitad (o evitarse por completo). La dosis de PZA es de 20 mg/kg/día (recomendación del Reino Unido) o tres cuartas partes de la dosis normal (recomendación de los EE. UU.), pero no hay mucha evidencia publicada que respalde esta afirmación.
Cuando se utiliza 2HRZ/4HR en pacientes en diálisis, los fármacos se deben administrar diariamente durante la fase inicial de alta intensidad. En la fase de continuación, los fármacos se deben administrar al final de cada sesión de hemodiálisis y no se debe tomar ninguna dosis en los días que no se realiza diálisis.
En pacientes con VIH, si es posible, el tratamiento del VIH debe retrasarse hasta completar el tratamiento de la tuberculosis.
La guía actual del Reino Unido (proporcionada por la Asociación Británica del VIH) es
Si el tratamiento del VIH debe iniciarse mientras un paciente todavía está en tratamiento de tuberculosis, se debe buscar el consejo de un farmacéutico especialista en VIH. En general, no hay interacciones significativas con los NRTI . No se debe utilizar nevirapina con rifampicina. Se puede utilizar efavirenz, pero la dosis utilizada depende del peso del paciente (600 mg diarios si pesa menos de 50 kg; 800 mg diarios si pesa más de 50 kg). Los niveles de efavirenz deben controlarse poco después de comenzar el tratamiento (desafortunadamente, este no es un servicio que se ofrezca de manera rutinaria en los EE. UU., pero está disponible en el Reino Unido). Los inhibidores de la proteasa deben evitarse en la medida de lo posible: los pacientes que toman rifamicinas e inhibidores de la proteasa tienen un mayor riesgo de fracaso del tratamiento o recaída. [71]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte contra el uso de tioacetazona en pacientes con VIH, debido al riesgo del 23% de dermatitis exfoliativa potencialmente mortal . [72] [73]
Según el estudio Caprisa 003 (SAPiT), la mortalidad en pacientes que iniciaron tratamiento antirretroviral durante el tratamiento de la tuberculosis fue un 56% menor que en aquellos que lo iniciaron una vez finalizado el tratamiento de la tuberculosis (cociente de riesgos instantáneos 0,44 (IC del 95%: 0,25 a 0,79); p = 0,003).
La INH puede estar asociada con un mayor riesgo de convulsiones. Se debe administrar piridoxina 10 mg al día a todos los epilépticos que toman INH. No hay evidencia de que la INH cause convulsiones en pacientes que no son epilépticos.
El tratamiento de la tuberculosis implica numerosas interacciones farmacológicas con fármacos antiepilépticos y se deben controlar de cerca los niveles séricos de estos fármacos. Existen interacciones graves entre la rifampicina y la carbamazepina, la rifampicina y la fenitoína, y la rifampicina y el valproato sódico. Siempre se debe buscar el consejo de un farmacéutico.
La tuberculosis y la COVID-19 son un "dúo maldito" y necesitan atención inmediata. La tuberculosis debe considerarse un factor de riesgo de enfermedad grave por COVID-19 y los pacientes con tuberculosis deben recibir prioridad en las medidas preventivas contra la COVID-19, incluida la vacunación. [74]
La tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-MDR) se define como TB que es resistente al menos a INH y RMP. [75] Los aislamientos que son multiresistentes a cualquier otra combinación de fármacos antituberculosos pero no a INH y RMP no se clasifican como TB-MDR.
A partir de octubre de 2006, la "tuberculosis extensamente resistente a medicamentos" (TB-XDR) se define como TB-MDR que es resistente a las quinolonas y también a cualquiera de los siguientes: kanamicina , capreomicina o amikacina . [76] La antigua definición de caso de TB-XDR es TB-MDR que también es resistente a tres o más de las seis clases de medicamentos de segunda línea. [77] Esta definición ya no debería usarse, pero se incluye aquí porque muchas publicaciones antiguas hacen referencia a ella.
Los principios de tratamiento de la TB-MDR y de la TB-XDR son los mismos. La principal diferencia es que la TB-XDR se asocia a una tasa de mortalidad mucho más alta que la TB-MDR, debido a un número reducido de opciones de tratamiento eficaces. [77] La epidemiología de la TB-XDR no está bien estudiada en la actualidad, pero se cree que no se transmite fácilmente en poblaciones sanas, pero es capaz de causar epidemias en poblaciones que ya están afectadas por el VIH y, por lo tanto, son más susceptibles a la infección de TB. [78]
En una encuesta realizada en 1997 en 35 países se encontraron tasas superiores al 2% en aproximadamente un tercio de los países estudiados. Las tasas más altas de tuberculosis resistente a los medicamentos se dieron en la ex Unión Soviética, los estados bálticos, Argentina, India y China, y se asociaron con programas nacionales de control de la tuberculosis deficientes o fallidos. Asimismo, la aparición de altas tasas de tuberculosis resistente a los medicamentos en la ciudad de Nueva York a principios de los años 1990 se asoció con el desmantelamiento de los programas de salud pública por parte de la administración Reagan . [79] [80]
Paul Farmer señala que cuanto más caro es un tratamiento, más difícil es que los países pobres lo consigan. Farmer considera que esto raya en la negación de los derechos humanos básicos. La baja calidad de los tratamientos en África se debe en parte a que muchas culturas africanas carecen del "concepto del tiempo", esencial para la planificación de la administración. [81]
La tuberculosis multirresistente puede desarrollarse durante el tratamiento de una tuberculosis totalmente sensible y esto siempre es el resultado de que los pacientes omiten dosis o no completan un ciclo de tratamiento.
Afortunadamente, las cepas de tuberculosis multirresistente parecen ser menos aptas y menos transmisibles. Se sabe desde hace muchos años que la tuberculosis resistente a la INH es menos virulenta en los conejillos de indias, y la evidencia epidemiológica es que las cepas de tuberculosis multirresistente no predominan de forma natural. Un estudio realizado en Los Ángeles descubrió que sólo el 6% de los casos de tuberculosis multirresistente estaban agrupados. Esto no debe ser motivo de complacencia: hay que recordar que la tuberculosis multirresistente tiene una tasa de mortalidad comparable al cáncer de pulmón. También hay que recordar que las personas con sistemas inmunológicos debilitados (debido a enfermedades como el VIH o a causa de medicamentos) son más susceptibles a contraer tuberculosis.
Los niños representan una población susceptible con tasas cada vez mayores de TB-MDR y TB-XDR. Dado que el diagnóstico en pacientes pediátricos es difícil, un gran número de casos no se notifican adecuadamente. Se han notificado casos de TB-XDR pediátrica en la mayoría de los países, incluidos los Estados Unidos. [82]
En 2006, se informó por primera vez de un brote de tuberculosis XDR en Sudáfrica como un grupo de 53 pacientes en un hospital rural de KwaZulu-Natal , en el que todos, excepto uno, murieron. [78] La supervivencia media desde la recogida de la muestra de esputo hasta la muerte fue de sólo 16 días y la mayoría de los pacientes nunca habían recibido tratamiento previo para la tuberculosis. Esta es la epidemia para la que se utilizó por primera vez el acrónimo XDR-TB, aunque se han identificado retrospectivamente cepas de tuberculosis que cumplen la definición actual, [83] [84] este fue el grupo más grande de casos vinculados que se ha encontrado nunca. Desde el informe inicial en septiembre de 2006, [85] se han notificado casos en la mayoría de las provincias de Sudáfrica. Al 16 de marzo de 2007, se habían notificado 314 casos, con 215 muertes. [86] Está claro que la propagación de esta cepa de tuberculosis está estrechamente asociada a una alta prevalencia del VIH y a un control deficiente de la infección; En otros países donde han surgido cepas de TB-XDR, la resistencia a los medicamentos ha surgido por una mala gestión de los casos o por un cumplimiento deficiente del tratamiento farmacológico por parte de los pacientes, en lugar de transmitirse de persona a persona. [87] Esta cepa de TB no responde a ninguno de los medicamentos disponibles actualmente en Sudáfrica para el tratamiento de primera o segunda línea. Ahora está claro que el problema ha existido durante mucho más tiempo de lo que han sugerido los funcionarios del departamento de salud, y es mucho más extenso. [88] Hasta el 23 de noviembre de 2006, se habían notificado 303 casos de TB-XDR, de los cuales 263 estaban en KwaZulu-Natal. [89] Se ha pensado seriamente en procedimientos de aislamiento que pueden negar a algunos pacientes sus derechos humanos, pero que pueden ser necesarios para prevenir una mayor propagación de esta cepa de TB. [90]
El tratamiento y el pronóstico de la TB-MDR son mucho más parecidos a los del cáncer que a los de la infección. Tiene una tasa de mortalidad de hasta el 80%, que depende de varios factores, entre ellos:
Los tratamientos tienen una duración mínima de 18 meses y pueden durar años; puede requerir cirugía, aunque las tasas de mortalidad siguen siendo altas a pesar del tratamiento óptimo. Dicho esto, todavía es posible obtener buenos resultados. Los tratamientos que duran al menos 18 meses y que tienen un componente de observación directa pueden aumentar las tasas de curación al 69%. [91] [92]
El tratamiento de la TB-MDR debe ser realizado por un médico con experiencia en el tratamiento de la TB-MDR. La mortalidad y la morbilidad en pacientes tratados en centros no especializados es significativamente más elevada en comparación con aquellos pacientes tratados en centros especializados.
Además de los riesgos obvios (por ejemplo, exposición conocida a un paciente con TB-MDR), los factores de riesgo para la TB-MDR incluyen sexo masculino, infección por VIH, encarcelamiento previo, tratamiento fallido para la TB, falta de respuesta al tratamiento estándar para la TB y recaída después del tratamiento estándar para la TB [ cita requerida ] .
Una gran proporción de personas con TB-MDR no pueden acceder al tratamiento debido a lo que Paul Farmer describe como una "brecha de resultados". La mayoría de las personas afectadas por TB-MDR viven en "entornos de escasos recursos" y se les niega el tratamiento porque las organizaciones internacionales se han negado a poner tecnologías a disposición de los países que no pueden permitirse pagar el tratamiento, la razón es que los medicamentos de segunda línea son demasiado caros, por lo que los métodos de tratamiento para la TB-MDR no son sostenibles en las naciones empobrecidas. Farmer sostiene que esto es una injusticia social y no podemos permitir que las personas mueran simplemente porque se enfrentan a circunstancias en las que no pueden permitirse una "terapia eficaz". [81]
El tratamiento de la TB-MDR debe basarse en pruebas de sensibilidad: es imposible tratar a estos pacientes sin esta información. Si se trata a un paciente con sospecha de TB-MDR, se le debe iniciar el tratamiento con SHREZ+ MXF + cicloserina en espera del resultado de las pruebas de sensibilidad de laboratorio.
En algunos países se dispone de una sonda genética para rpoB , que sirve como marcador útil para la TB-MDR, porque la resistencia aislada a RMP es rara (excepto cuando los pacientes tienen antecedentes de tratamiento con rifampicina sola). [93] Si se sabe que los resultados de una sonda genética ( rpoB ) son positivos, entonces es razonable omitir la RMP y utilizar SHEZ+ MXF + cicloserina . La razón para mantener al paciente con INH a pesar de la sospecha de TB-MDR es que la INH es tan potente en el tratamiento de la TB que es una tontería omitirla hasta que haya una prueba microbiológica de que es ineficaz.
También hay sondas disponibles para la resistencia a la isoniazida ( katG [94] y mabA-inhA [95] ), pero su disponibilidad es menos amplia.
Cuando se conocen las sensibilidades y se confirma que el aislado es resistente tanto a INH como a RMP, se deben elegir cinco medicamentos en el siguiente orden (según las sensibilidades conocidas):
Los medicamentos se colocan más cerca de la parte superior de la lista porque son más eficaces y menos tóxicos; los medicamentos se colocan más cerca de la parte inferior de la lista porque son menos eficaces o más tóxicos o más difíciles de obtener.
La resistencia a un fármaco de una clase generalmente significa resistencia a todos los fármacos de esa clase, pero una excepción notable es la rifabutina: la resistencia a la rifampicina no siempre significa resistencia a la rifabutina y se debe solicitar al laboratorio que la analice. Solo es posible utilizar un fármaco de cada clase. Si es difícil encontrar cinco fármacos para tratar, el médico puede solicitar que se busque una resistencia alta a la INH. Si la cepa solo tiene una resistencia baja a la INH (resistencia a 0,2 mg/L de INH, pero sensibilidad a 1,0 mg/L de INH), se puede utilizar INH en dosis altas como parte del régimen. Al contar los fármacos, la PZA y el interferón cuentan como cero; es decir, al añadir PZA a un régimen de cuatro fármacos, se debe elegir otro fármaco para completar el régimen de cinco. No es posible utilizar más de un inyectable (STM, capreomicina o amikacina), porque el efecto tóxico de estos fármacos es aditivo: si es posible, el aminoglucósido debe administrarse diariamente durante un mínimo de tres meses (y quizás tres veces por semana a partir de entonces). No debe utilizarse ciprofloxacino en el tratamiento de la tuberculosis si se dispone de otras fluoroquinolonas. [100]
No existe un régimen intermitente validado para su uso en la TB-MDR, pero la experiencia clínica indica que administrar medicamentos inyectables durante cinco días a la semana (porque no hay nadie disponible para administrar el medicamento los fines de semana) no parece dar resultados inferiores. La terapia observada directamente sin duda ayuda a mejorar los resultados en la TB-MDR y debería considerarse una parte integral del tratamiento de la TB-MDR. [101]
La respuesta al tratamiento debe obtenerse mediante cultivos repetidos de esputo (mensualmente, si es posible). El tratamiento para la TB-MDR debe administrarse durante un mínimo de 18 meses y no puede interrumpirse hasta que el paciente haya dado negativo en el cultivo durante un mínimo de nueve meses. No es raro que los pacientes con TB-MDR estén en tratamiento durante dos años o más.
Los pacientes con TB-MDR deben ser aislados en habitaciones con presión negativa, si es posible. Los pacientes con TB-MDR no deben ser alojados en la misma sala que los pacientes inmunodeprimidos (pacientes infectados por VIH o pacientes que toman medicamentos inmunodepresores ). La vigilancia cuidadosa del cumplimiento del tratamiento es crucial para el manejo de la TB-MDR (y algunos médicos insisten en la hospitalización aunque sólo sea por esta razón). Algunos médicos insistirán en que estos pacientes sean aislados hasta que su esputo sea negativo en la prueba de frotis o incluso en el cultivo (lo que puede llevar muchos meses o incluso años). Mantener a estos pacientes en el hospital durante semanas (o meses) puede ser una imposibilidad práctica o física y la decisión final depende del criterio clínico del médico que trate a ese paciente. El médico que atiende al paciente debe hacer pleno uso de la monitorización farmacológica terapéutica (en particular de los aminoglucósidos) tanto para controlar el cumplimiento como para evitar efectos tóxicos.
Algunos suplementos pueden ser útiles como complementos en el tratamiento de la tuberculosis, pero a los efectos de contar los medicamentos para la TB-MDR, cuentan como cero (si ya tiene cuatro medicamentos en el régimen, puede ser beneficioso agregar arginina o vitamina D o ambas, pero aún necesita otro medicamento para llegar a cinco).
Los medicamentos que se enumeran a continuación se han utilizado en casos desesperados y no se sabe con certeza si son eficaces. Se utilizan cuando no es posible encontrar cinco medicamentos de la lista anterior.
El 28 de diciembre de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la bedaquilina (comercializada como Sirturo por Johnson & Johnson ) para tratar la tuberculosis resistente a múltiples fármacos, el primer tratamiento nuevo en 40 años. Sirturo se utilizará en una terapia combinada para pacientes que no han respondido al tratamiento estándar y no tienen otras opciones. Sirturo es un inhibidor de la sintetasa de trifosfato de adenosina ( ATP sintetasa ). [112] [113]
Los siguientes medicamentos son compuestos experimentales que no están disponibles comercialmente, pero que pueden obtenerse del fabricante como parte de un ensayo clínico o de manera compasiva. Se desconoce su eficacia y seguridad:
Cada vez hay más pruebas del papel de la cirugía ( lobectomía o neumonectomía ) en el tratamiento de la TB-MDR, aunque aún no está claramente definido si debe realizarse de forma temprana o tardía.
La región de Asia y el Pacífico soporta el 58% de la carga mundial de tuberculosis, que incluye la tuberculosis resistente a múltiples fármacos. [116] El Sudeste Asiático tiene una alta carga de tuberculosis como resultado de infraestructuras sanitarias ineficientes e inadecuadas. Según la Organización Mundial de la Salud, muchos países asiáticos tienen altos casos de tuberculosis, pero sus gobiernos no invierten en nuevas tecnologías para tratar a sus pacientes. [116]
Entre 2005 y 2009, la IPHO-Maguindanao, una organización gubernamental de Maguindanao (Filipinas), se asoció con Catholic Relief Services (CRS) para aumentar la concienciación sobre la tuberculosis. CRS puso en marcha un proyecto asistido por USAID para financiar las pruebas de tuberculosis. [117] Además, pusieron en marcha un proyecto de "Defensa, comunicación y automovilización" que incluía talleres para fomentar las pruebas en las comunidades. Los ciudadanos que asistían a sermones religiosos podían distribuir información sobre la tuberculosis e informar a sus comunidades sobre dónde buscar tratamiento y cómo adherirse a los protocolos de tratamiento. [117] La estrategia DOTS-Plus, diseñada para ofrecerse desde dentro de instituciones locales conocidas, tuvo éxito en la transmisión de información sobre la prevención y el tratamiento de la tuberculosis.
En 1906, la India abrió su primer sanatorio aéreo para el tratamiento y aislamiento de pacientes con tuberculosis. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó el programa nacional en la India, que carecía de financiación y de regímenes de tratamiento que pudieran informar sobre el manejo preciso de los casos de tuberculosis. En 1945, se realizaron con éxito pruebas de detección de inmunización gracias a campañas que ayudaron a difundir mensajes sobre la prevención de enfermedades. [118] Esto también fue aproximadamente al mismo tiempo en que la OMS declaró que la tuberculosis era una emergencia mundial y recomendó que los países adoptaran la estrategia DOTS. [ cita requerida ]
En Bangladesh, Camboya e Indonesia existe un tratamiento diagnóstico para la tuberculosis latente en niños menores de cinco años. En estos países se utiliza el método IGRA (ensayo de liberación de interferón gamma). Las pruebas y el diagnóstico IGRA son análisis de células sanguíneas completas en los que se mezclan muestras de sangre fresca con antígenos y controles. Una persona infectada con tuberculosis tendrá interferón gamma en el torrente sanguíneo cuando se mezcle con el antígeno. [119] Es una prueba muy precisa pero costosa y es tecnológicamente compleja para pacientes inmunodeprimidos. [120] Estos países en desarrollo no pudieron deshacerse de la tuberculosis de manera efectiva porque las políticas nacionales de salud no cubrían la detección y las pruebas de tuberculosis. Tampoco existían programas para educar a los ciudadanos y brindar capacitación a los trabajadores de la salud. Sin la movilización de recursos suficientes y el respaldo de una financiación gubernamental sostenible, estos países en desarrollo no pudieron proporcionar adecuadamente el tratamiento y los recursos necesarios para combatir la tuberculosis. [ cita requerida ]
Según la OMS, Vietnam ocupa el puesto 13 en la lista de los 22 países con mayor carga de tuberculosis del mundo. Cada día se producen en Vietnam casi 400 nuevos casos de tuberculosis y 55 muertes. [121] En 1989, el Ministerio de Salud de Vietnam abordó la carga de tuberculosis estableciendo el Instituto Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares e implementó la estrategia DOTS como prioridad nacional. [121] El sistema de servicios de salud de Vietnam consta de cuatro niveles diferentes: el nivel central encabezado por el Ministerio de Salud (MOH), los servicios de salud provinciales, los servicios de salud de distrito y los centros de salud comunales. Estos departamentos trabajaron con el Instituto Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares para asegurar que hubiera planes de tratamiento y prevención para la reducción a largo plazo de la tuberculosis. [122] En 2002, Vietnam también implementó un plan de comunicación para proporcionar información educativa precisa para responder a cualquier barrera o percepción errónea sobre el tratamiento de la tuberculosis. El gobierno trabajó con la OMS, el Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades y organizaciones médicas locales sin fines de lucro como Friends for International Tuberculosis Relief para proporcionar información sobre las causas de la tuberculosis, las fuentes de infección, cómo se transmite, los síntomas, el tratamiento y la prevención. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis trabaja en estrecha colaboración con el sistema de atención primaria de salud a nivel central, provincial, de distrito y comunal, lo que ha demostrado ser una medida de éxito increíblemente imperativa. [121]
Friends for International TB Relief es una pequeña organización no gubernamental cuya misión es ayudar a prevenir la tuberculosis y su propagación. FIT no solo diagnostica a los pacientes, sino que también proporciona detección preventiva de la tuberculosis para poner a prueba un programa integral de tuberculosis centrado en el paciente que tiene como objetivo detener la transmisión de la tuberculosis y reducir el sufrimiento. La organización se centra en la detección en la isla debido al alto nivel de riesgo y la carga que enfrenta la población. A través de su método de búsqueda, tratamiento, prevención y sostenibilidad integradora, FIT está trabajando en estrecha colaboración con la mayoría de la población de la isla (aproximadamente 2022 pacientes) y se asoció con la Asociación de Salud Pública de la ciudad de Ho Chi Minh en un programa piloto que ofrece extensión comunitaria activa, atención centrada en el paciente y participación de las partes interesadas. [123]
El Instituto Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, ubicado en Hanoi , es responsable de la dirección y gestión de las actividades de control de la tuberculosis a nivel central. El instituto apoya al Ministerio de Salud en el desarrollo de estrategias relacionadas con la tuberculosis y en el manejo de las directrices profesionales y de gestión para el sistema. Los centros a nivel provincial diagnostican, tratan y gestionan a los pacientes, implementan las políticas de tuberculosis emitidas por el PNT y desarrollan planes de acción según las directrices de la Oficina Provincial de Salud y los comités provinciales de control de la tuberculosis. Los distritos son capaces de detectar la tuberculosis y tratar a los pacientes. Todos los distritos tienen médicos especializados en tuberculosis, laboratorios y equipos de rayos X y tienen un departamento de tuberculosis o un departamento de enfermedades transmisibles por tuberculosis en el hospital de distrito. El nivel de distrito también es responsable de implementar y monitorear el PNT, y de la supervisión y gestión de los programas de tuberculosis en las comunas. El nivel de comuna proporciona el tratamiento según lo prescrito por el nivel de distrito, administra medicamentos y vacuna a los niños. En el control de la tuberculosis, los trabajadores de salud de las aldeas desempeñan papeles de importancia crítica al identificar a los pacientes sospechosos de tuberculosis, brindar asesoramiento para exámenes y pruebas, realizar visitas domiciliarias a los pacientes que reciben tratamiento e informar sobre los problemas en reuniones mensuales con el CHC. [123]
TB Alliance es una organización no gubernamental con sede en Sudáfrica que se fundó a principios de la década de 2000. La ONG es una organización sin fines de lucro líder en la investigación mundial sobre la tuberculosis y el desarrollo de nuevas vacunas contra la tuberculosis. [124] Para promover el desarrollo de la tuberculosis, TB Alliance crea asociaciones con los sectores privado, público, académico y filantrópico para desarrollar productos en comunidades desatendidas. En 2019, TB Alliance se convirtió en la primera organización sin fines de lucro en desarrollar y registrar un medicamento contra la tuberculosis. TB Alliance también trabaja en estrecha colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la FDA de los EE. UU. y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para respaldar políticas regulatorias y tratamientos que sean asequibles. [ cita requerida ]
FHI 360 es una organización internacional sin fines de lucro que lucha contra la tuberculosis y que está financiada por USAID para tratar y ayudar a los pacientes en Myanmar, China y Tailandia. La organización desarrolló una aplicación llamada DOTsync para que el personal sanitario pueda administrar antibióticos y controlar los efectos secundarios de los pacientes. Esto es sumamente importante para eliminar la tuberculosis porque permite a los trabajadores sanitarios realizar controles de seguimiento a los pacientes para asegurarse de que los tratamientos contra la tuberculosis sean eficaces. [ cita requerida ]
Operation ASHA es una organización sin fines de lucro que lucha contra la tuberculosis y que se fundó en 2006. Ubicada en India y Camboya, Operation ASHA se centra en el desarrollo de "e-Compliance", que es un sistema de verificación y mensajería de texto SMS donde los pacientes pueden usar sus huellas dactilares para acceder a sus registros médicos y recibir recordatorios diarios por mensaje de texto sobre cuándo tomar su medicación. [125] Según Operation ASHA, la tasa de sucesión al tratamiento con e-Compliance es del 85%. [ cita requerida ]
Los pacientes que no responden al tratamiento deben distinguirse de los pacientes que sufren una recaída. Los pacientes que respondieron al tratamiento y parecieron estar curados después de completar un ciclo de tratamiento de la tuberculosis no se clasifican como pacientes que no responden al tratamiento, sino como pacientes que sufren una recaída y se analizan en una sección aparte más adelante.
Se dice que los pacientes han fracasado en el tratamiento si:
Es muy poco frecuente que los pacientes no respondan en absoluto al tratamiento de la tuberculosis (ni siquiera de forma transitoria), porque esto implica una resistencia inicial a todos los fármacos del régimen. A los pacientes que no obtienen ninguna respuesta durante el tratamiento se les debe preguntar en primer lugar si han estado tomando sus medicamentos o no, y tal vez incluso se los debe ingresar en el hospital para que se les observe mientras toman el tratamiento. Se pueden tomar muestras de sangre u orina para comprobar si hay malabsorción de los fármacos antituberculosos. Si se puede demostrar que cumplen totalmente con su medicación, entonces la probabilidad de que tengan otro diagnóstico (quizás además del diagnóstico de tuberculosis) es muy alta. A estos pacientes se les debe revisar cuidadosamente su diagnóstico y obtener muestras para el cultivo de tuberculosis y la prueba de sensibilidad. A los pacientes que mejoran y luego empeoran de nuevo también se los debe preguntar muy detenidamente sobre la adherencia al tratamiento. Si se confirma la adherencia, se los debe investigar para detectar tuberculosis resistente (incluida la tuberculosis multirresistente), incluso si ya se ha obtenido una muestra para microbiología antes de comenzar el tratamiento.
Los errores de prescripción o dispensación son la causa de que un porcentaje de pacientes no responda al tratamiento. Los defectos inmunológicos son una causa poco frecuente de falta de respuesta. En una proporción minúscula de pacientes, el fracaso del tratamiento es un reflejo de una variación biológica extrema y no se encuentra ninguna causa.
Se dice que los pacientes sufren una recaída si mejoran durante el tratamiento, pero vuelven a enfermarse después de interrumpirlo. Se dice que los pacientes que experimentan solo una mejoría transitoria durante el tratamiento o que nunca responden al tratamiento han fracasado y se han mencionado anteriormente.
Existe una pequeña tasa de recaídas asociada con todos los regímenes de tratamiento, incluso si el tratamiento se ha tomado religiosamente con un 100% de cumplimiento (el régimen estándar 2HREZ/4HR tiene una tasa de recaídas del 2 al 3% en condiciones de prueba). [12] La mayoría de las recaídas ocurren dentro de los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento. Los pacientes que tienen más probabilidades de recaer son aquellos que tomaron su medicación de manera poco confiable e irregular.
La probabilidad de resistencia es mayor en aquellos pacientes que recaen y se debe hacer todo lo posible para obtener una muestra que pueda cultivarse para detectar sensibilidades. Dicho esto, la mayoría de los pacientes que recaen lo hacen con una cepa completamente sensible y es posible que estos pacientes no hayan recaído, sino que se hayan vuelto a infectar; estos pacientes pueden volver a ser tratados con el mismo régimen que antes (no es necesario agregar medicamentos al régimen y la duración no tiene por qué ser mayor).
La OMS recomienda un régimen de 2SHREZ/6HRE cuando no se dispone de microbiología (la mayoría de los países donde la tuberculosis es altamente endémica). Este régimen fue diseñado para brindar un tratamiento óptimo para la tuberculosis totalmente sensible (el hallazgo más común en pacientes que han recaído) así como para cubrir la posibilidad de tuberculosis resistente a la INH (la forma más común de resistencia encontrada).
Debido al riesgo de recaída durante toda la vida, a todos los pacientes se les debe advertir sobre los síntomas de recaída de la tuberculosis al finalizar el tratamiento y se les deben dar instrucciones estrictas para que regresen a su médico si los síntomas reaparecen.
En 2010, la India registró más casos de tuberculosis que cualquier otro país. [126] Esto se debe en parte a la mala gestión del diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis en el sector de la atención sanitaria privada de la India, que atiende a alrededor del 50% de la población. [126] Por lo tanto, se pide al sector privado que participe en el Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis , que ha demostrado ser eficaz para reducir la tuberculosis entre los pacientes que reciben atención sanitaria a través del gobierno. [126] Además, un estudio de Maurya et al. realizado en 2013 muestra evidencia de que existe una carga de tuberculosis resistente a múltiples fármacos en la India y se necesitan cambios en las pruebas, la vigilancia, el seguimiento y la gestión. [127] Durante la pandemia de COVID-19 , en abril de 2020 se notificaron un 80% menos de casos de tuberculosis diariamente en la India, lo que redujo el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis. [128] [129]
En las zonas donde la tuberculosis es altamente endémica , no es raro encontrar pacientes con fiebre, pero en los que no se encuentra ninguna fuente de infección. El médico puede entonces, después de que una investigación exhaustiva haya excluido todas las demás enfermedades, recurrir a un ensayo de tratamiento de la tuberculosis. [130] El régimen utilizado es HEZ durante un mínimo de tres semanas; RMP y STM se omiten del régimen porque son antibióticos de amplio espectro, mientras que los otros tres medicamentos de primera línea tratan solo la infección micobacteriana. La resolución de la fiebre después de tres semanas de tratamiento es una buena evidencia de tuberculosis oculta y el paciente debe entonces cambiarse al tratamiento convencional de la tuberculosis (2HREZ/4HR). Si la fiebre no se resuelve después de tres semanas de tratamiento, entonces es razonable concluir que el paciente tiene otra causa para su fiebre.
La OMS y la mayoría de las directrices nacionales no recomiendan este enfoque. [131]
La cirugía ha desempeñado un papel importante en el tratamiento de la tuberculosis desde la década de 1930.
Los primeros tratamientos exitosos para la tuberculosis fueron todos quirúrgicos. Se basaban en la observación de que las cavidades tuberculosas curadas se cerraban todas. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico estaba dirigido a cerrar las cavidades abiertas para promover la curación. Todos estos procedimientos se usaban en la era anterior a los antibióticos. Existe el mito de que los cirujanos creían que el propósito era privar al organismo de oxígeno: sin embargo, era bien sabido que el organismo sobrevive en condiciones anaeróbicas. Aunque estos procedimientos pueden considerarse bárbaros para los estándares del siglo XXI, debe recordarse que estos tratamientos representaban una cura potencial para una enfermedad que en ese momento tenía una mortalidad al menos tan mala como el cáncer de pulmón en la década de 2000.
Durante los años 1930 y 1940, debido a la tasa de mortalidad perioperatoria extremadamente alta, rara vez se intentaron resecciones quirúrgicas de pulmones infectados. [133]
En la actualidad, el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis se limita al manejo de la TB resistente a múltiples fármacos. Un paciente con TB-MDR que sigue teniendo un cultivo positivo después de muchos meses de tratamiento puede ser derivado para una lobectomía o neumonectomía con el objetivo de cortar el tejido infectado. El momento óptimo para la cirugía no se ha definido, y la cirugía todavía confiere una morbilidad significativa. [134] [135] [136] [137] [138] [139] [ 140 ] [141 ] [142] El centro con la mayor experiencia en los EE. UU. es el National Jewish Medical and Research Center en Denver, Colorado. [137] De 1983 a 2000, realizaron 180 operaciones en 172 pacientes; de estas, 98 fueron lobectomías y 82 fueron neumonectomías. Informan una mortalidad operatoria del 3,3%, con un 6,8% adicional que muere después de la operación; El 12% experimentó una morbilidad significativa (en particular, disnea extrema). De 91 pacientes que dieron positivo en el cultivo antes de la cirugía, solo 4 dieron positivo en el cultivo después de la cirugía.
Algunas complicaciones de la tuberculosis tratada, como la hemoptisis recurrente, los pulmones destruidos o bronquiectásicos y el empiema (una acumulación de pus en la cavidad pleural ), también son susceptibles de tratamiento quirúrgico. [141]
En la tuberculosis extrapulmonar, la cirugía suele ser necesaria para hacer un diagnóstico (en lugar de lograr una cura): la escisión quirúrgica de los ganglios linfáticos, el drenaje de los abscesos, la biopsia de tejido, etc. son ejemplos de esto. Las muestras tomadas para el cultivo de tuberculosis deben enviarse al laboratorio en un recipiente estéril sin aditivos (ni siquiera agua o solución salina) y deben llegar al laboratorio lo antes posible. Cuando se dispone de instalaciones para el cultivo líquido, las muestras de sitios estériles pueden inocularse directamente después del procedimiento: esto puede mejorar el rendimiento. En la tuberculosis espinal, la cirugía está indicada para la inestabilidad espinal (cuando hay una destrucción ósea extensa) o cuando la médula espinal está amenazada. El drenaje terapéutico de abscesos o acumulaciones tuberculosas no está indicado de manera rutinaria y se resolverá con el tratamiento adecuado. En la meningitis tuberculosa, la hidrocefalia es una complicación potencial y puede requerir la inserción de una derivación o drenaje ventricular.
Es bien sabido que la desnutrición es un importante factor de riesgo para enfermarse de tuberculosis, [143] que la tuberculosis en sí misma es un factor de riesgo para la desnutrición, [144] [145] y que los pacientes desnutridos con tuberculosis ( IMC menor de 18,5) tienen un mayor riesgo de muerte incluso con una terapia antibiótica adecuada. [146] El conocimiento sobre la asociación entre la desnutrición y la tuberculosis es frecuente en algunas culturas y puede reducir el retraso en el diagnóstico y mejorar la adherencia al tratamiento. [147]
Aunque los niveles sanguíneos de algunos micronutrientes pueden ser bajos en personas que comienzan un tratamiento para la tuberculosis activa, una revisión Cochrane de treinta y cinco ensayos incluidos concluyó que no hay suficientes investigaciones para saber si el suministro sistemático de alimentos gratuitos o suplementos energéticos mejora los resultados del tratamiento de la tuberculosis. Sin embargo, la suplementación nutricional probablemente mejora el aumento de peso en algunos entornos. [148]
La deficiencia de vitamina D es un factor de riesgo para la tuberculosis [149] y parece afectar a la capacidad del organismo para combatirla [150] , pero no hay pruebas clínicas que demuestren que el tratamiento de la deficiencia de vitamina D previene la tuberculosis [151] , aunque las pruebas disponibles indican que debería ser así. Los niveles reducidos de vitamina D pueden explicar la mayor susceptibilidad de los afroamericanos a la tuberculosis [152] y también pueden explicar por qué la fototerapia es eficaz para el lupus vulgar (tuberculosis de la piel) [153] (un hallazgo por el que Niels Finsen ganó el Premio Nobel en 1903), porque la piel expuesta a la luz solar produce naturalmente más vitamina D.
Las preocupaciones de que el tratamiento de la tuberculosis en sí mismo disminuye los niveles de vitamina D [154] [155] parecen no ser un problema en la práctica clínica. [156] [157] [158]
Se ha observado que las diferencias genéticas en el receptor de vitamina D en las poblaciones de África occidental [159] , Gujarati [160] y China [161] afectan la susceptibilidad a la tuberculosis, pero no hay datos disponibles en ninguna población que muestren que la suplementación con vitamina D (es decir, dar vitamina D adicional a personas con niveles normales de vitamina D) tenga algún efecto sobre la susceptibilidad a la tuberculosis. [ cita requerida ]
La administración de vitamina D a pacientes con tuberculosis que tienen deficiencia de vitamina D puede ser beneficiosa en una proporción de pacientes. Cuando se toma como un grupo, la suplementación con vitamina D parece no tener ningún beneficio cuando se utiliza la conversión del cultivo de esputo como punto final, [162] [163] y la administración de suplementos de vitamina D a pacientes con tuberculosis que tienen niveles normales de vitamina D no proporciona ningún beneficio desde el punto de vista de la tuberculosis. [164] En un subconjunto de pacientes con el genotipo tt del receptor de vitamina D TaqI y que tienen deficiencia de vitamina D, la suplementación con vitamina D parece acelerar la conversión del cultivo de esputo . [162] No hay estudios de vitamina D que utilicen el resultado estándar de oro de la recaída, por lo que el verdadero beneficio de la vitamina D no se conoce en la actualidad. [165]
Ya a mediados del siglo XIX se observó que el aceite de hígado de bacalao (que es rico en vitamina D) mejoraba a los pacientes con tuberculosis, [166] [167] y el mecanismo para esto es probablemente una mejora de las respuestas inmunes a la tuberculosis. [168]
La adición de vitamina D parece mejorar la capacidad de los monocitos y macrófagos para matar M. tuberculosis in vitro [103] [169] [170] [171] [152] [172] así como mejorar los efectos potencialmente dañinos del sistema inmunológico humano. [173] Otra razón por la que la vitamina D puede usarse como tratamiento para infecciones micobacterianas como la tuberculosis es debido a las citocinas proantiinflamatorias que están influenciadas por la vitamina D. [174] La vitamina D tiene un efecto post-antiinflamatorio sobre la tuberculosis. [175]
El tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITBL) es esencial para controlar y eliminar la tuberculosis al reducir el riesgo de que la infección progrese a la enfermedad.
Los términos "terapia preventiva" y "quimioprofilaxis" se han utilizado durante décadas y son los preferidos en el Reino Unido porque implican administrar medicamentos a personas que no tienen una enfermedad activa y que actualmente se encuentran bien; el motivo del tratamiento es principalmente evitar que las personas se sientan mal. El término "tratamiento de la tuberculosis latente" es el preferido en los EE. UU. porque el medicamento en realidad no previene la infección: evita que una infección silenciosa existente se vuelva activa. La sensación en los EE. UU. es que el término "tratamiento de la tuberculosis latente" promueve una implementación más amplia al convencer a las personas de que están recibiendo tratamiento para la enfermedad. No hay razones convincentes para preferir un término sobre el otro.
Es fundamental que se realice una evaluación para descartar la presencia de tuberculosis activa antes de iniciar el tratamiento de la tuberculosis latente. Dar tratamiento a una persona con tuberculosis activa es un grave error: la tuberculosis no se tratará adecuadamente y existe el riesgo de desarrollar cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos.
Hay varios regímenes de tratamiento disponibles:
Evidencia de la efectividad del tratamiento:
Una revisión Cochran de 2000 que contenía 11 ensayos controlados aleatorizados, doble ciego y 73.375 pacientes examinó cursos de seis y 12 meses de isoniazida (INH) para el tratamiento de la tuberculosis latente. Se excluyó a los pacientes VIH positivos y a los que estaban o habían estado recibiendo tratamiento para la tuberculosis. El resultado principal fue un riesgo relativo (RR) de 0,40 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,31 a 0,52) para el desarrollo de tuberculosis activa durante dos años o más para los pacientes tratados con INH, sin diferencias significativas entre los cursos de tratamiento de seis o 12 meses (RR 0,44, IC del 95%: 0,27 a 0,73 para seis meses, y 0,38, IC del 95%: 0,28 a 0,50 para 12 meses). [181]
Una revisión sistemática de 2013 publicada por la Colaboración Cochrane comparó las rifamicinas (monoterapia y terapia combinada) con la monoterapia con INH como una alternativa para prevenir la tuberculosis activa en poblaciones VIH negativas. La evidencia sugirió que los regímenes más cortos de rifampicina (3 o 4 meses) tuvieron tasas más altas de finalización del tratamiento y menos eventos adversos en comparación con la INH. Sin embargo, la calidad general de la evidencia según los criterios GRADE fue baja a moderada. [182] Otro metanálisis llegó a una conclusión similar, a saber, que los regímenes que contienen rifamicina tomados durante 3 meses o más tenían un mejor perfil en la prevención de la reactivación de la tuberculosis. [183]
Hay algunas pruebas de estudios animales [184] y clínicos [185] que sugieren que los regímenes que contienen moxifloxacino de tan solo cuatro meses de duración pueden ser tan eficaces como seis meses de terapia convencional. [186] Bayer está llevando a cabo actualmente un ensayo clínico de fase II en colaboración con la TB Alliance para evaluar regímenes de tratamiento más cortos para la tuberculosis; [187] alentadoramente, Bayer también ha prometido que si los ensayos tienen éxito, Bayer hará que la moxifloxacina sea asequible y accesible en los países que la necesitan. [ cita requerida ] Otro enfoque para el desarrollo de fármacos contra la tuberculosis , que no depende de antibióticos , consiste en dirigirse a la NAD+ sintasa , una enzima esencial en las bacterias de la tuberculosis pero no en los seres humanos. [188] La terapia con láser de baja intensidad para tratar la tuberculosis no está respaldada por evidencia confiable. [189]
La estreptomicina y el ácido paraaminosalicílico se desarrollaron a mediados de la década de 1940. [190] En 1960, el médico del Hospital de la Ciudad de Edimburgo , Sir John Crofton , se dirigió al Colegio Real de Médicos de Londres con una conferencia titulada "La tuberculosis invicta", y propuso que "la enfermedad podría ser vencida, de una vez por todas". [191] [192] Con sus colegas de Edimburgo, reconoció que los gérmenes que desarrollaban solo una resistencia leve a un fármaco eran significativos. Su equipo demostró que al tratar nuevos casos de tuberculosis, el estricto cumplimiento de una combinación de tres terapias, o la terapia triple (estreptomicina, ácido paraaminosalicílico e isoniazida) podía proporcionar una cura completa. [191] Se conoció como el "método de Edimburgo" y se convirtió en el tratamiento estándar durante al menos 15 años. [193] En la década de 1970 se reconoció que la combinación de isoniazida y rifampicina podía reducir la duración del tratamiento de 18 a nueve meses, y en la década de 1980 la duración del tratamiento se acortó aún más añadiendo pirazinamida. [190]
Este artículo incorpora material de dominio público de sitios web o documentos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades .
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