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Lepra

La lepra , también conocida como enfermedad de Hansen ( HD ), es una infección a largo plazo causada por la bacteria Mycobacterium leprae o Mycobacterium lepromatosis . [4] [7] La ​​infección puede provocar daños en los nervios , el tracto respiratorio , la piel y los ojos. [4] Este daño a los nervios puede provocar la pérdida de la capacidad de sentir dolor, lo que puede provocar la pérdida de partes de las extremidades de una persona debido a lesiones repetidas o infecciones a través de heridas inadvertidas. [3] Una persona infectada también puede experimentar debilidad muscular y mala visión. [3] Los síntomas de la lepra pueden comenzar dentro de un año, pero, para algunas personas, los síntomas pueden tardar 20 años o más en aparecer. [4]

La lepra se transmite entre personas, aunque es necesario un contacto extenso. [3] [8] La lepra tiene una patogenicidad baja y el 95% de las personas que contraen M. leprae no desarrollan la enfermedad. [9] Se cree que la propagación ocurre a través de la tos o el contacto con el líquido de la nariz de una persona infectada por lepra. [8] [9] Los factores genéticos y la función inmunológica juegan un papel en la facilidad con la que una persona contrae la enfermedad. [9] [10] La lepra no se transmite durante el embarazo al feto ni a través del contacto sexual. [8] La lepra ocurre más comúnmente entre las personas que viven en la pobreza. [3] Hay dos tipos principales de la enfermedad: paucibacilar y multibacilar, que difieren en la cantidad de bacterias presentes. [3] Una persona con enfermedad paucibacilar tiene cinco o menos parches de piel entumecidos y mal pigmentados , mientras que una persona con enfermedad multibacilar tiene más de cinco parches de piel. [3] El diagnóstico se confirma mediante el hallazgo de bacilos ácido-alcohol resistentes en una biopsia de la piel. [3]

La lepra es curable con terapia con múltiples fármacos. [4] El tratamiento de la lepra paucibacilar se realiza con los medicamentos dapsona , rifampicina y clofazimina durante seis meses. [9] El tratamiento de la lepra multibacilar utiliza los mismos medicamentos durante 12 meses. [9] También se pueden utilizar otros antibióticos. [3] Estos tratamientos son proporcionados de forma gratuita por la Organización Mundial de la Salud . [4]

La lepra no es muy contagiosa. [11] Las personas con lepra pueden vivir con sus familias e ir a la escuela y al trabajo. [12] En la década de 1980, hubo 5,2 millones de casos a nivel mundial, pero en 2020 esta cifra disminuyó a menos de 200.000. [4] [13] [14] La mayoría de los casos nuevos se producen en 14 países, de los cuales la India representa más de la mitad. [3] [4] En los 20 años transcurridos entre 1994 y 2014, 16 millones de personas en todo el mundo se curaron de la lepra. [4] En los Estados Unidos se notifican unos 200 casos al año. [15] Florida Central representó el 81% de los casos en Florida y casi 1 de cada 5 casos de lepra en todo el país. [16] La separación de las personas afectadas por lepra mediante su internamiento en colonias de leprosos todavía se practica en algunas zonas de la India, [17] China, [18] África, [11] y Tailandia. [19]

La lepra ha afectado a la humanidad durante miles de años. [3] La enfermedad toma su nombre de la palabra griega λέπρα ( lépra ), de λεπίς ( lepís ; 'escama'), mientras que el término "enfermedad de Hansen" lleva el nombre del médico noruego Gerhard Armauer Hansen . [3] La lepra se ha asociado históricamente con el estigma social , que sigue siendo una barrera para la autodeclaración y el tratamiento temprano. [4] La lepra está clasificada como una enfermedad tropical desatendida . [20] El Día Mundial de la Lepra se inició en 1954 para crear conciencia sobre las personas afectadas por la lepra. [21] [4]

Signos y síntomas

Los síntomas comunes presentes en los diferentes tipos de lepra incluyen secreción nasal, cuero cabelludo seco , problemas oculares, lesiones cutáneas, debilidad muscular, piel enrojecida, engrosamiento liso, brillante y difuso de la piel de la cara, las orejas y las manos, pérdida de sensibilidad en los dedos de las manos y de los pies, engrosamiento de los nervios periféricos , nariz plana debido a la destrucción de los cartílagos nasales y cambios en la fonación y otros aspectos de la producción del habla. [22] Además, puede producirse atrofia de los testículos e impotencia . [23]

La lepra puede afectar a las personas de diferentes maneras. [9] El período de incubación promedio es de cinco años. [4] Las personas pueden comenzar a notar los síntomas durante el primer año o hasta 20 años después de la infección. [4] El primer signo perceptible de lepra es a menudo el desarrollo de manchas de color pálido o rosado en la piel que pueden ser insensibles a la temperatura o al dolor. [24] Las manchas de piel descolorida a veces están acompañadas o precedidas por problemas nerviosos que incluyen entumecimiento o sensibilidad en las manos o los pies. [24] [25] Las infecciones secundarias (infecciones bacterianas o virales adicionales) pueden provocar la pérdida de tejido, lo que hace que los dedos de las manos y de los pies se acorten y deformen, a medida que el cartílago se absorbe en el cuerpo. [26] [27] La ​​respuesta inmunitaria de una persona difiere según la forma de lepra. [28]

Aproximadamente el 30% de las personas afectadas por lepra sufren daño a los nervios. [29] El daño a los nervios sufrido es reversible si se trata de manera temprana, pero se vuelve permanente si el tratamiento adecuado se retrasa varios meses. El daño a los nervios puede causar pérdida de la función muscular, lo que lleva a parálisis. También puede provocar anomalías en la sensibilidad o entumecimiento , lo que puede dar lugar a infecciones adicionales, ulceraciones y deformidades articulares. [29]

Causa

M. lepraeyM. lepromatosis

M. leprae , uno de los agentes causantes de la lepra: como bacteria ácido-alcohol resistente , M. leprae aparece roja cuando se utiliza una tinción de Ziehl-Neelsen .

M. leprae y M. lepromatosis son las micobacterias que causan lepra. [29] M. lepromatosis es una micobacteria identificada hace relativamente poco tiempo y aislada de un caso fatal de lepra lepromatosa difusa en 2008. [5] [30] M. lepromatosis es indistinguible clínicamente de M. leprae . [31]

M. leprae es una bacteria intracelular, acidorresistente , aeróbica y con forma de bastón. [32] M. leprae está rodeada por la envoltura celular cerosa característica del género Mycobacterium . [32]

Genéticamente, M. leprae y M. lepromatosis carecen de los genes necesarios para el crecimiento independiente. [33] M. leprae y M. lepromatosis son patógenos intracelulares obligados y no se pueden cultivar en el laboratorio. [33] La incapacidad de cultivar M. leprae y M. lepromatosis crea dificultades para identificar definitivamente el organismo bacteriano bajo una interpretación estricta de los postulados de Koch . [5] [33]

Si bien hasta la fecha ha sido imposible cultivar in vitro los organismos causantes , ha sido posible cultivarlos en animales como ratones y armadillos . [34] [35]

Se ha informado de infecciones de origen natural en primates no humanos (incluidos el chimpancé africano , el mangabey fuliginoso y el macaco cynomolgus ), armadillos [36] y ardillas rojas [37] . La tipificación de secuencias multilocus de las cepas de armadillo M. leprae sugiere que fueron de origen humano durante unos pocos cientos de años como máximo. [38] Por lo tanto, se sospecha que los armadillos adquirieron el organismo por primera vez de manera incidental de los primeros exploradores europeos de las Américas. [39] Esta transmisión incidental se mantuvo en la población de armadillos y puede transmitirse de nuevo a los humanos, lo que convierte a la lepra en una enfermedad zoonótica (que se propaga entre humanos y animales). [39]

En noviembre de 2016 se descubrió que las ardillas rojas ( Sciurus vulgaris ) , una especie amenazada en Gran Bretaña, eran portadoras de lepra. [40] Se ha sugerido que el comercio de pieles de ardilla roja, muy apreciadas en el período medieval y comercializadas intensivamente, puede haber sido responsable de la epidemia de lepra en la Europa medieval. [41] Se descubrió que un cráneo de la era prenormanda excavado en Hoxne, Suffolk , en 2017 contenía ADN de una cepa de Mycobacterium leprae, que coincidía estrechamente con la cepa que portan las ardillas rojas modernas en la isla de Brownsea , Reino Unido. [41] [42]

Factores de riesgo

El mayor factor de riesgo para desarrollar lepra es el contacto con otra persona infectada con lepra. [4] Las personas que están expuestas a una persona que tiene lepra tienen entre 5 y 8 veces más probabilidades de desarrollar lepra que los miembros de la población general. [6] La lepra también se presenta con mayor frecuencia entre quienes viven en la pobreza. [3] No todas las personas infectadas con M. leprae desarrollan síntomas. [43] [44]

Las condiciones que reducen la función inmunológica, como la desnutrición, otras enfermedades o mutaciones genéticas, pueden aumentar el riesgo de desarrollar lepra. [6] La infección por VIH no parece aumentar el riesgo de desarrollar lepra. [45] Ciertos factores genéticos en la persona expuesta se han asociado con el desarrollo de lepra lepromatosa o tuberculoide. [46]

Transmisión

La transmisión de la lepra ocurre durante el contacto cercano con personas infectadas. [4] La transmisión de la lepra se produce a través del tracto respiratorio superior . [9] [47] Investigaciones anteriores sugirieron que la piel era la principal vía de transmisión, pero la investigación ha favorecido cada vez más la vía respiratoria. [48] La transmisión se produce a través de la inhalación de bacilos presentes en la secreción de las vías respiratorias superiores. [49]

La lepra no se transmite sexualmente y no se transmite a través del embarazo al feto. [4] [8] La mayoría (95%) de las personas expuestas a M. leprae no desarrollan lepra; el contacto casual, como estrechar la mano o sentarse al lado de alguien con lepra, no conduce a la transmisión. [4] [50] Se considera que las personas no son infecciosas 72 horas después de comenzar una terapia adecuada con múltiples medicamentos. [51]

Las dos vías de salida de M. leprae del cuerpo humano descritas con frecuencia son la piel y la mucosa nasal, aunque su importancia relativa no está clara. Los casos lepromatosos muestran una gran cantidad de organismos en la profundidad de la dermis , pero es dudoso que alcancen la superficie de la piel en cantidades suficientes. [52]

La lepra también puede transmitirse a los humanos a través de los armadillos , aunque el mecanismo no se entiende completamente. [8] [53] [54]

Genética

No todas las personas infectadas o expuestas a M. leprae desarrollan lepra, y se sospecha que los factores genéticos desempeñan un papel en la susceptibilidad a una infección. [55] Los casos de lepra a menudo se agrupan en familias y se han identificado varias variantes genéticas. [55] En muchas personas expuestas, el sistema inmunológico puede eliminar las bacterias de la lepra durante la etapa temprana de la infección antes de que se desarrollen síntomas graves. [56] Un defecto genético en la inmunidad mediada por células puede hacer que una persona sea susceptible a desarrollar síntomas de lepra después de la exposición a la bacteria. [57] La ​​región del ADN responsable de esta variabilidad también está involucrada en la enfermedad de Parkinson , lo que da lugar a la especulación actual de que los dos trastornos pueden estar vinculados a nivel bioquímico . [57]

Mecanismo

La mayoría de las complicaciones de la lepra son el resultado de daño a los nervios. El daño a los nervios ocurre por la invasión directa de la bacteria M. leprae y la respuesta inmune de una persona que resulta en inflamación. [29] El mecanismo molecular subyacente a cómo M. leprae produce los síntomas de la lepra no está claro, [14] pero se ha demostrado que M. leprae se une a las células de Schwann , lo que puede provocar daño a los nervios, incluida la desmielinización y una pérdida de la función nerviosa (específicamente una pérdida de conductancia axonal ). [58] Numerosos mecanismos moleculares se han asociado con este daño a los nervios, incluida la presencia de una proteína de unión a la laminina y el glicoconjugado (PGL-1) en la superficie de M. leprae que puede unirse a la laminina en los nervios periféricos . [58]

Como parte de la respuesta inmune humana, los macrófagos derivados de glóbulos blancos pueden engullir M. leprae por fagocitosis . [58]

En las etapas iniciales, las pequeñas fibras nerviosas sensoriales y autónomas de la piel de una persona con lepra se dañan. [29] Este daño suele provocar pérdida de cabello en la zona, pérdida de la capacidad de sudar y entumecimiento (disminución de la capacidad para detectar sensaciones como la temperatura y el tacto). Un mayor daño a los nervios periféricos puede provocar sequedad de la piel, mayor entumecimiento y debilidad muscular o parálisis en la zona afectada. [29] La piel puede agrietarse y, si las lesiones cutáneas no se tratan con cuidado, existe el riesgo de una infección secundaria que puede provocar daños más graves. [29]

Diagnóstico

Prueba de pérdida de sensibilidad con monofilamento

En los países donde la infección es frecuente, se considera que una persona tiene lepra si presenta uno de los dos signos siguientes:

Las lesiones cutáneas pueden ser únicas o múltiples, y habitualmente hipopigmentadas , aunque ocasionalmente rojizas o de color cobre. [4] Las lesiones pueden ser planas ( máculas ), elevadas ( pápulas ) o áreas sólidas elevadas ( nodulares ). [4] Experimentar pérdida sensorial en la lesión cutánea es una característica que puede ayudar a determinar si la lesión es causada por lepra o por otro trastorno como la tiña versicolor . [4] [59] Los nervios engrosados ​​se asocian con la lepra y pueden ir acompañados de pérdida de sensibilidad o debilidad muscular, pero la debilidad muscular sin la lesión cutánea característica y la pérdida sensorial no se considera un signo confiable de lepra. [4]

En algunos casos, la presencia de bacilos de lepra acidorresistentes en frotis de piel se considera un diagnóstico; sin embargo, el diagnóstico generalmente se realiza sin pruebas de laboratorio, basándose en los síntomas. [4] Si una persona tiene un nuevo diagnóstico de lepra y ya tiene una discapacidad visible causada por la lepra, el diagnóstico se considera tardío. [29]

En países o áreas donde la lepra es poco común, como Estados Unidos, el diagnóstico de la lepra a menudo se retrasa porque los proveedores de atención médica desconocen la lepra y sus síntomas. [60] El diagnóstico y el tratamiento tempranos previenen la afectación de los nervios, el sello distintivo de la lepra, y la discapacidad que causa. [4] [60]

No existe una prueba recomendada para diagnosticar la lepra latente en personas asintomáticas. [9] Pocas personas con lepra latente dan positivo en la prueba de anti PGL-1. [43] La presencia de ADN bacteriano de M. leprae se puede identificar utilizando una técnica basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). [61] Esta prueba molecular por sí sola no es suficiente para diagnosticar a una persona, pero este enfoque se puede utilizar para identificar a alguien que tiene un alto riesgo de desarrollar o transmitir lepra, como aquellos con pocas lesiones o una presentación clínica atípica. [61] [62]

Nuevos enfoques proponen herramientas para diagnosticar la lepra a través de Inteligencia Artificial. [63]

Clasificación

Existen varios enfoques diferentes para clasificar la lepra y existen similitudes entre ellos.

La lepra también puede presentarse con solo afectación neural, sin lesiones cutáneas. [4] [70] [71] [72] [73] [74]

Complicaciones

La lepra puede provocar la pérdida de extremidades y dedos en la víctima, pero no directamente. M. leprae ataca las terminaciones nerviosas y destruye la capacidad del cuerpo para sentir dolor y lesiones. Sin sentir dolor, las personas con lepra tienen un mayor riesgo de lesionarse. Las lesiones se infectan y dan lugar a la pérdida de tejido. Los dedos de las manos y de los pies y las extremidades se acortan y deforman a medida que el tejido es absorbido por el cuerpo. [75]

Prevención

La detección temprana de la enfermedad es importante, ya que el daño físico y neurológico puede ser irreversible incluso si se cura. [4] Los medicamentos pueden disminuir el riesgo de que quienes viven con personas que tienen lepra adquieran la enfermedad y probablemente también el de aquellas personas con quienes las personas con lepra entran en contacto fuera del hogar. [14] La OMS recomienda que se administren medicamentos preventivos a las personas que están en contacto cercano con alguien que tiene lepra. [9] El tratamiento preventivo sugerido es una dosis única de rifampicina (SDR) en adultos y niños mayores de 2 años que no tengan lepra o tuberculosis. [9] El tratamiento preventivo se asocia con una reducción del 57% en las infecciones en un plazo de 2 años y una reducción del 30% en las infecciones en un plazo de 6 años. [9]

La vacuna contra el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) ofrece una cantidad variable de protección contra la lepra, además de su objetivo estrechamente relacionado, la tuberculosis . [76] Parece tener una eficacia del 26% al 41% (según ensayos controlados) y alrededor del 60% según estudios observacionales, con dos dosis que posiblemente funcionen mejor que una. [77] [78] La OMS concluyó en 2018 que la vacuna BCG al nacer reduce el riesgo de lepra y se recomienda en países con alta incidencia de tuberculosis y personas con lepra. [79] Se sugiere que las personas que viven en el mismo hogar que una persona con lepra tomen un refuerzo de BCG que puede mejorar su inmunidad en un 56%. [80] [81] Se está desarrollando una vacuna más eficaz. [14] [82] [83] [84]

Una nueva vacuna llamada LepVax entró en ensayos clínicos en 2017 y los primeros resultados alentadores informados sobre 24 participantes se publicaron en 2020. [85] [86] Si tiene éxito, esta sería la primera vacuna específica contra la lepra disponible.

Tratamiento

Medicamentos antileprosos de la MDT: esquemas estándar a partir de 2010

Existen varios agentes leprostáticos disponibles para el tratamiento. Se recomienda un régimen de tres fármacos: rifampicina , dapsona y clofazimina para todas las personas con lepra, durante seis meses para la lepra paucibacilar y 12 meses para la lepra multibacilar. [9]

La terapia con múltiples fármacos (TMF) sigue siendo muy eficaz y las personas ya no son infecciosas después de la primera dosis mensual. [4] Es segura y fácil de usar en condiciones de campo debido a su presentación en blísters calendario. [4] Las tasas de recaída posteriores al tratamiento siguen siendo bajas. [4] Se ha informado de resistencia en varios países, aunque el número de casos es pequeño. [87] Las personas con lepra resistente a la rifampicina pueden ser tratadas con fármacos de segunda línea como fluoroquinolonas , minociclina o claritromicina , pero la duración del tratamiento es de 24 meses debido a su menor actividad bactericida . [88] No se dispone de evidencia sobre los posibles beneficios y daños de los regímenes alternativos para la lepra resistente a los fármacos. [9]

En el caso de las personas con daño nervioso, el calzado protector puede ayudar a prevenir las úlceras y las infecciones secundarias. [29] Los zapatos de lona pueden ser mejores que las botas de PVC. [29] Puede que no haya diferencia entre los zapatos con doble balancín y el yeso por debajo de la rodilla. [29] La ketanserina tópica parece tener un mejor efecto en la curación de las úlceras que la crema de clioquinol o la pasta de zinc, pero la evidencia de esto es débil. [29] La fenitoína aplicada a la piel mejora los cambios en la piel en mayor grado en comparación con los apósitos salinos. [29]

Resultados

Aunque la lepra es curable desde mediados del siglo XX, si no se trata puede causar discapacidades físicas permanentes y daños en los nervios, la piel, los ojos y las extremidades de la persona. [4] A pesar de que la lepra no es muy infecciosa y tiene una patogenicidad baja, todavía existe un estigma y prejuicio significativos asociados con la enfermedad. [89] Debido a este estigma, la lepra puede afectar la participación de una persona en actividades sociales y también puede afectar las vidas de su familia y amigos. [89] Las personas con lepra también tienen un mayor riesgo de tener problemas con su bienestar mental. [89] El estigma social puede contribuir a problemas para obtener empleo, dificultades financieras y aislamiento social. [89] Los esfuerzos para reducir la discriminación y reducir el estigma que rodea a la lepra pueden ayudar a mejorar los resultados para las personas con lepra. [90]

Epidemiología

Nuevos casos de lepra en 2016. [91] [92]
Años de vida ajustados por discapacidad por lepra por cada 100.000 habitantes en 2004 [93]
  Sin datos
  < 1,5
  1,5–3
  3–4,5
  4.5–6
  6–7,5
  7.5–9
  9–10,5
  10.5–12
  12–13,5
  13,5–15
  15–20
  > 20

En 2018, se registraron 208.619 casos nuevos de lepra, una ligera disminución con respecto a 2017. [94] En 2015, el 94% de los nuevos casos de lepra se limitaron a 14 países. [95] India notificó el mayor número de casos nuevos (60% de los casos notificados), seguido de Brasil (13%) e Indonesia (8%). [95] Aunque el número de casos en todo el mundo sigue disminuyendo, hay partes del mundo donde la lepra es más común, incluido Brasil, el sur de Asia (India, Nepal, Bután), algunas partes de África (Tanzania, Madagascar, Mozambique) y el Pacífico occidental. [95] En los Estados Unidos se diagnostican entre 150 y 250 casos cada año. [96]

En la década de 1960, se registraron decenas de millones de casos de lepra cuando las bacterias comenzaron a desarrollar resistencia a la dapsona , la opción de tratamiento más común en ese momento. [4] [14] Las iniciativas internacionales (por ejemplo, la "Estrategia mundial para reducir la carga de enfermedad debida a la lepra" de la OMS ) y nacionales (por ejemplo, la Federación Internacional de Asociaciones Antilepra) han reducido el número total y el número de casos nuevos de la enfermedad. [14] [97]

El número de nuevos casos de lepra es difícil de medir y monitorear debido al largo período de incubación de la lepra, las demoras en el diagnóstico después de la aparición de la enfermedad y la falta de atención médica en las áreas afectadas. [98] La prevalencia registrada de la enfermedad se utiliza para determinar la carga de la enfermedad . [99] La prevalencia registrada es un indicador indirecto útil de la carga de la enfermedad, ya que refleja el número de casos activos de lepra diagnosticados con la enfermedad y que reciben tratamiento con MDT en un momento dado. [99] La tasa de prevalencia se define como el número de casos registrados para el tratamiento con MDT entre la población en la que se han producido los casos, nuevamente en un momento dado. [99]

Historia

GHA Hansen , descubridor de M. leprae

Distribución histórica

En 2005, mediante el uso de la genómica comparativa , los genetistas rastrearon los orígenes y la distribución mundial de la lepra desde África Oriental o el Cercano Oriente a lo largo de las rutas de migración humana. Encontraron cuatro cepas de M. leprae con ubicaciones regionales específicas: [101] Monot et al. (2005) determinaron que la lepra se originó en África Oriental o el Cercano Oriente y viajó con los humanos a lo largo de sus rutas de migración, incluidas las de comercio de bienes y esclavos. Las cuatro cepas de M. leprae se encuentran en regiones geográficas específicas donde cada una de ellas se presenta predominantemente: [101]

Esto confirma la propagación de la enfermedad a lo largo de las rutas de migración, colonización y tráfico de esclavos tomadas desde África Oriental a la India, desde África Occidental al Nuevo Mundo y desde África a Europa y viceversa. [102]

Los restos esqueléticos descubiertos en 2009 representan la evidencia documentada más antigua de lepra, que data del segundo milenio a . C. [103] [104] Ubicados en Balathal , Rajastán, en el noroeste de la India, los descubridores sugieren que, si la enfermedad migró de África a la India durante el tercer milenio a. C. "en un momento en que hubo una interacción sustancial entre la civilización del Indo, Mesopotamia y Egipto, es necesario que haya evidencia esquelética y molecular adicional de lepra en la India y África para confirmar el origen africano de la enfermedad". [105] Un caso humano probado fue verificado por ADN tomado de los restos envueltos de un hombre descubierto por investigadores de la Universidad Hebrea de Jerusalén en una tumba en Akeldama , junto a la Ciudad Vieja de Jerusalén , Israel , datada por métodos de radiocarbono en la primera mitad del siglo I. [106]

Las cepas de lepra más antiguas conocidas en Europa proceden de Great Chesterford , en el sudeste de Inglaterra, y datan del 415 al 545 d. C. Estos hallazgos sugieren una vía diferente de propagación de la lepra, lo que significa que puede haberse originado en Eurasia occidental. Este estudio también indica que había más cepas en Europa en esa época de las que se habían determinado anteriormente. [107]

Descubrimiento y progreso científico

La atestación literaria de la lepra no está clara debido a la ambigüedad de muchas fuentes tempranas, incluyendo el Atharvaveda indio y el Kausika Sutra, el Papiro Ebers egipcio y las diversas secciones de la Biblia hebrea sobre los signos de impureza ( tzaraath ). [108] Los síntomas leprosos están claramente atestiguados en el Compendio del médico indio Sushruta , que originalmente data de c. 600 a. C. pero que solo sobrevive en textos enmendados no antes del siglo V. Fueron descritos por separado por Hipócrates en 460 a. C. Sin embargo, la enfermedad de Hansen probablemente no existía en Grecia o el Medio Oriente antes de la Era Común . [109] [110] [111] En 1846, Francis Adams produjo Los siete libros de Paulus Aegineta que incluía un comentario sobre todo el conocimiento médico y quirúrgico y descripciones y remedios relacionados con la lepra de los romanos, griegos y árabes. [112] [113]

La lepra no existía en América antes de la colonización por los europeos modernos [114] ni tampoco existía en Polinesia hasta mediados del siglo XIX. [115]

Distribución de la lepra en el mundo en 1891

El agente causante de la lepra, M. leprae , fue descubierto por Gerhard Armauer Hansen en Noruega en 1873, convirtiéndose en la primera bacteria identificada como causante de enfermedad en humanos. [116]

Tratamiento

Durante siglos, el aceite de árbol de Chaulmoogra se utilizó de forma tópica para tratar la enfermedad de Hansen. El aceite de Chaulmoogra no podía tomarse por vía oral sin provocar náuseas ni inyectarse sin formar un absceso. [117] En 1915, Alice Ball , la primera mujer negra en graduarse de la Universidad de Hawái con una maestría en química, descubrió cómo hacer que el aceite fuera soluble en agua. [117] Esta técnica produjo mejoras notables en los pacientes con enfermedad de Hansen que fueron tratados en Hawái. [117]

El primer fármaco eficaz ( promin ) estuvo disponible en la década de 1940. [118] En la década de 1950, se introdujo la dapsona . La búsqueda de otros fármacos antileprosos eficaces condujo al uso de clofazimina y rifampicina en las décadas de 1960 y 1970. [119] Más tarde, el científico indio Shantaram Yawalkar y sus colegas formularon una terapia combinada utilizando rifampicina y dapsona, destinada a mitigar la resistencia bacteriana. [120] La terapia multimedicamentosa (TMF) que combina los tres fármacos fue recomendada por primera vez por la OMS en 1981. Estos tres fármacos antileprosos todavía se utilizan en los regímenes estándar de TMF. [121]

En el pasado se creía que la lepra era altamente contagiosa y se trataba con mercurio , al igual que la sífilis , que se describió por primera vez en 1530. Muchos de los primeros casos que se creyeron lepra en realidad podrían haber sido sífilis. [122]

Se ha desarrollado resistencia al tratamiento inicial. Hasta la introducción de la terapia multidisciplinaria a principios de los años 1980, la lepra no podía diagnosticarse ni tratarse con éxito en la comunidad. [123]

En Japón todavía existen sanatorios (aunque en ellos ya no hay casos activos de lepra ni se retiene a los supervivientes por ley). [124]

La importancia de la mucosa nasal en la transmisión de M. leprae fue reconocida ya en 1898 por Schäffer, en particular, la de la mucosa ulcerada. [125] [ verificación necesaria ] El mecanismo de ulceración plantar en la lepra y su tratamiento fueron descritos por primera vez por Ernest W. Price . [126]

Etimología

La palabra lepra proviene del griego λέπος (lépos) – piel y λεπερός (leperós) – hombre escamoso. [ cita requerida ]

Sociedad y cultura

A dos leprosos se les niega la entrada a la ciudad, siglo XIV

Costo del tratamiento

Entre 1995 y 1999, la OMS, con la ayuda de la Fundación Nippon , suministró a todos los países endémicos terapia multimedicamentosa gratuita en blísters, canalizada a través de los ministerios de salud. [4] Esta prestación gratuita se amplió en 2000 y de nuevo en 2005, 2010 y 2015 con donaciones del fabricante de terapias multimedicamentosas Novartis a través de la OMS. En el último acuerdo firmado entre la empresa y la OMS en octubre de 2015, la prestación de terapia multimedicamentosa gratuita por parte de la OMS a todos los países endémicos se extenderá hasta finales de 2025. [127] [4] A nivel nacional, las organizaciones no gubernamentales afiliadas al programa nacional seguirán recibiendo un suministro gratuito adecuado de terapia multimedicamentosa por parte de la OMS. [128]

Textos históricos

Existen escritos que hablan de lepra desde hace miles de años. Varias enfermedades de la piel traducidas como lepra aparecen en el antiguo texto indio Atharava Veda , hacia el año 600 a. C. [129] Otro texto indio, el Manusmriti (200 a. C.), prohibía el contacto con personas infectadas con la enfermedad y castigaba el matrimonio con una persona infectada con lepra. [130]

La raíz hebrea tsara o tsaraath (צָרַע, – tsaw-rah' – ser afectado por lepra, ser leproso) y la griega (λεπρός–lepros), son de clasificación más amplia que el uso más restringido del término relacionado con la enfermedad de Hansen. [131] Cualquier enfermedad progresiva de la piel (un blanqueamiento o decoloración irregular de la piel, manifestaciones elevadas de escamas, costras, infecciones, erupciones, etc.), así como mohos generalizados y decoloración superficial de cualquier ropa, cuero o decoloración en las paredes o superficies de todas las casas, estaban bajo la "ley de la lepra" (Levítico 14:54-57). [132] Fuentes antiguas como el Talmud (Sifra 63) dejan claro que tzaraath se refiere a varios tipos de lesiones o manchas asociadas con la impureza ritual y que aparecen en la ropa, el cuero o las casas, así como en la piel. El judaísmo tradicional y las autoridades rabínicas judías, tanto históricas como modernas, enfatizan que el tsaraath del Levítico es una dolencia espiritual sin relación directa con la enfermedad de Hansen o los contagios físicos. La relación del tsaraath con la "lepra" proviene de traducciones de textos bíblicos hebreos al griego y de los conceptos erróneos que de ello se derivaron. [133]

Los tres evangelios sinópticos del Nuevo Testamento describen casos en los que Jesús sanó a personas con lepra (Mateo 8:1-4, Marcos 1:40-45 y Lucas 5:12-16). La descripción de la lepra que hace la Biblia es congruente (aunque carece de detalles) con los síntomas de la lepra moderna, pero la relación entre esta enfermedad, tzaraath , y la enfermedad de Hansen ha sido cuestionada. [134] La percepción bíblica de que las personas con lepra eran impuras se puede encontrar en un pasaje de Levítico 13:44-46. Si bien este texto define al leproso como impuro , no hace explícitamente un juicio moral sobre aquellos con lepra. [135] Algunos cristianos primitivos creían que los afectados por la lepra estaban siendo castigados por Dios por su comportamiento pecaminoso. Las asociaciones morales han persistido a lo largo de la historia. El papa Gregorio Magno (540-604) e Isidoro de Sevilla (560-636) consideraban herejes a las personas que padecían esta enfermedad. [136]

Edad media

Campana de leproso medieval

La percepción social de la lepra en la población general era, en general, mixta. Por un lado, la gente temía contagiarse de la enfermedad y pensaba que las personas sospechosas de tener lepra eran impuras, poco fiables y, en ocasiones, moralmente corruptas. [136] Por otro lado, la interacción de Jesús con los leprosos, los escritos de los líderes de la iglesia y el enfoque cristiano en las obras de caridad llevaron a considerar a los leprosos como "escogidos por Dios" [137] o a ver la enfermedad como un medio para obtener acceso al cielo. [138]

La comprensión medieval temprana de la lepra fue influenciada por los primeros escritores cristianos como Gregorio de Nacianzo y Juan Crisóstomo , cuyos escritos fueron adoptados más tarde por escritores bizantinos y latinos. [139] Gregorio, por ejemplo, no solo compuso sermones instando a los cristianos a ayudar a las víctimas de la enfermedad, sino que también condenó a los paganos o cristianos que justificaban el rechazo de los leprosos con el argumento de que Dios les había enviado la enfermedad para castigarlos. A medida que los casos de lepra aumentaron durante estos años en el Imperio Romano de Oriente , convirtiéndose en un importante problema de salud, los líderes eclesiásticos de la época discutieron cómo ayudar a los afectados, así como cambiar la actitud de la sociedad hacia ellos. También intentaron esto utilizando el nombre "enfermedad sagrada" en lugar del comúnmente utilizado "enfermedad del elefante" (elefantiasis), lo que implica que Dios no creó esta enfermedad para castigar a las personas, sino para purificarlas para el cielo. [140] Aunque no siempre tuvieron éxito en persuadir al público y los médicos griegos nunca encontraron una cura, crearon un ambiente donde las víctimas podían recibir cuidados paliativos y nunca fueron expresamente excluidas de la sociedad, como a veces sucedió en Europa occidental. Theodore Balsamon, un jurista del siglo XII en Constantinopla , señaló que a los leprosos se les permitía entrar en las mismas iglesias, ciudades y asambleas a las que asistían las personas sanas. [139]

A medida que la enfermedad se hizo más frecuente en Europa occidental en el siglo V, comenzaron los esfuerzos para establecer instituciones permanentes para albergar y alimentar a los leprosos. Estos esfuerzos fueron, inclusive, obra de los obispos en Francia a fines del siglo VI, como en Chalon-sur-Saône . [139] El aumento de hospitales o leprosarios (sing. leprosarium) que trataban a las personas con lepra en los siglos XII y XIII parece indicar un aumento en los casos, [141] [142] [143] posiblemente en conexión con el aumento de la urbanización [144] así como con el regreso de los cruzados de Medio Oriente. [139] Solo Francia tenía casi 2000 leprosarios durante este período. [145] Además de la nueva leprosería, los líderes seculares y religiosos tomaron medidas adicionales para prevenir una mayor propagación de la enfermedad. El tercer Concilio de Letrán de 1179 exigió que los leprosos tuvieran sus propios sacerdotes e iglesias [144] [ verificación fallida ] y un edicto de 1346 del rey Eduardo expulsó a los leprosos de los límites de la ciudad. La segregación de la sociedad en general se volvió común, y a menudo se exigía a las personas con lepra que usaran ropa que las identificara como tales o llevaran una campana que anunciara su presencia. [145] Al igual que en Oriente, era la Iglesia la que cuidaba de los leprosos debido al estigma moral que aún persistía y quien dirigía la leprosería. [136] [146] Aunque las leproserías en Europa occidental apartaban a los enfermos de la sociedad, nunca fueron un lugar para ponerlos en cuarentena o del que no pudieran salir: los leprosos iban a pedir limosna para el mantenimiento de la leprosería o se reunían con sus familias. [144] [139]

En la Europa occidental de la Edad Media, varios grupos se enfrentaron al ostracismo social y a la discriminación, que se justificaba, en parte, por las afirmaciones de que eran descendientes de leprosos. Entre estos grupos se encontraban los cagots y los caquines . [147] [148] [149]

Siglo XIX

Un hombre de 24 años con lepra (1886)

Noruega

Noruega fue el lugar de una postura progresista en materia de seguimiento y tratamiento de la lepra y desempeñó un papel influyente en la comprensión europea de la enfermedad. En 1832, el Dr. JJ Hjort realizó la primera encuesta sobre lepra, sentando así las bases para las encuestas epidemiológicas. Las encuestas posteriores dieron como resultado el establecimiento de un registro nacional de lepra para estudiar las causas de la lepra y para realizar un seguimiento de la tasa de infección. [ cita requerida ]

Los primeros estudios sobre la lepra en toda Europa fueron realizados por los científicos noruegos Daniel Cornelius Danielssen y Carl Wilhelm Boeck . Su trabajo dio como resultado la creación del Centro Nacional de Investigación y Tratamiento de la Lepra. Danielssen y Boeck creían que la causa de la transmisión de la lepra era hereditaria. Esta postura influyó en la defensa del aislamiento de las personas infectadas por vía sexual para evitar la reproducción. [150] [151] [152]

La lepra y el imperialismo

El padre Damián en su lecho de muerte en 1889

Aunque las tasas de lepra volvieron a disminuir en el mundo occidental en la década de 1860, las autoridades occidentales frecuentemente adoptaron el tratamiento de aislamiento debido a una combinación de razones, incluidos los temores de que la enfermedad se propagara desde el Sur Global , los esfuerzos de los misioneros cristianos y la falta de comprensión sobre la bacteriología , el diagnóstico médico y cuán contagiosa era la enfermedad. [153] La rápida expansión del imperialismo occidental durante la era victoriana resultó en que los occidentales entraran en contacto cada vez más con regiones donde la enfermedad era endémica, incluida la India británica. El cirujano inglés Henry Vandyke Carter observó de primera mano el tratamiento de aislamiento para pacientes con lepra durante su visita a Noruega, aplicando estos métodos en la India británica con la asistencia financiera y logística de misioneros protestantes. Los puntos de vista colonialistas y religiosos de la enfermedad continuaron siendo un factor importante en el tratamiento y la percepción pública de la enfermedad en el Sur Global hasta la descolonización a mediados del siglo XX. [153]

Siglo XX

India

En 1898, el gobierno colonial de la India británica promulgó la Ley de Lepra de 1898, que ordenaba la segregación obligatoria de las personas con lepra por parte de las autoridades en los nuevos asilos de leprosos, donde se las segregaba por sexo para evitar la actividad sexual. La ley, que resultó difícil de aplicar, fue derogada en 1983 por el gobierno indio después de que la terapia con múltiples fármacos se volviera ampliamente disponible en la India. En 1983, el Programa Nacional de Eliminación de la Lepra, anteriormente el Programa Nacional de Control de la Lepra, cambió sus métodos de vigilancia al tratamiento de las personas con lepra. La India todavía representa más de la mitad de la carga mundial de enfermedad. Según la OMS, los nuevos casos en la India durante 2019 disminuyeron a 114.451 pacientes (el 57% del total de nuevos casos del mundo). [154] [153] Hasta 2019, los indios podían justificar una petición de divorcio con el diagnóstico de lepra de su cónyuge. [155]

Estados Unidos

El Leprosario Nacional de Carville, Luisiana , conocido en 1955 como el Hogar de Leprosos de Luisiana, era el único hospital para leprosos en los Estados Unidos continentales. Pacientes de lepra de todo Estados Unidos eran enviados a Carville para mantenerlos aislados del público, ya que en ese momento no se sabía mucho sobre la transmisión de la lepra y el estigma contra los que la padecían era alto (véase Estigma de la lepra ). El leprosario de Carville era conocido por sus innovaciones en cirugía reconstructiva para los leprosos. En 1941, 22 pacientes de Carville se sometieron a ensayos de un nuevo fármaco llamado promin . Los resultados se describieron como milagrosos y, poco después del éxito de la promin, llegó la dapsona , un medicamento aún más eficaz en la lucha contra la lepra. [156]

Siglo XXI

Estados Unidos

La incidencia de la lepra alcanzó su punto máximo en los Estados Unidos en 1983, seguido de un pronunciado descenso. [157] Sin embargo, el número de casos ha vuelto a aumentar lentamente desde el año 2000. En 2020, se notificaron 159 casos de lepra en el país. [157]

Estigma

A pesar de los tratamientos y las iniciativas de educación que se están llevando a cabo, el estigma de la lepra sigue siendo un problema en los países en desarrollo, donde la enfermedad es común. La lepra es más común entre las poblaciones empobrecidas, donde el estigma social probablemente se agrave con la pobreza. Los temores al ostracismo, la pérdida del empleo o la expulsión de la familia y la sociedad pueden contribuir a retrasar el diagnóstico y el tratamiento. [158]

Las creencias populares, la falta de educación y las connotaciones religiosas de la enfermedad siguen influyendo en la percepción social de los afectados en muchas partes del mundo. En Brasil, por ejemplo, el folclore sostiene que la lepra es una enfermedad transmitida por perros, o que está asociada con la promiscuidad sexual, o que es un castigo por los pecados o transgresiones morales (a diferencia de otras enfermedades y desgracias, que en general se consideran de acuerdo con la voluntad de Dios). [159] Los factores socioeconómicos también tienen un impacto directo. Los trabajadores domésticos de clase baja que a menudo son empleados por personas de una clase socioeconómica más alta pueden ver su empleo en peligro a medida que se hacen evidentes las manifestaciones físicas de la enfermedad. La decoloración de la piel y la pigmentación más oscura resultantes de la enfermedad también tienen repercusiones sociales. [160]

En casos extremos en el norte de la India, la lepra se equipara a un estatus de "intocable" que "a menudo persiste mucho después de que los individuos con lepra se han curado de la enfermedad, creando perspectivas de por vida de divorcio, desalojo, pérdida de empleo y ostracismo de las redes familiares y sociales". [161]

Políticas públicas

Un objetivo de la Organización Mundial de la Salud es "eliminar la lepra" y en 2016 la organización lanzó la "Estrategia mundial contra la lepra 2016-2020: Acelerando hacia un mundo libre de lepra". [162] [163] La eliminación de la lepra se define como "reducir la proporción de pacientes de lepra en la comunidad a niveles muy bajos, específicamente a menos de un caso por cada 10.000 habitantes". [164] El diagnóstico y el tratamiento con terapia multimedicamentosa son eficaces, y se ha producido una disminución del 45% en la carga de la enfermedad desde que la terapia multimedicamentosa se ha vuelto más ampliamente disponible. [165] La organización enfatiza la importancia de integrar plenamente el tratamiento de la lepra en los servicios de salud pública, el diagnóstico y el tratamiento eficaces y el acceso a la información. [165] El enfoque incluye el apoyo a un aumento de los profesionales de la salud que entienden la enfermedad y un compromiso político coordinado y renovado que incluye la coordinación entre países y mejoras en la metodología para recopilar y analizar datos. [162]

Intervenciones en la “Estrategia mundial contra la lepra 2016-2020: Acelerando el camino hacia un mundo libre de lepra”: [162]

En algunos casos de la India, tanto los gobiernos locales como las ONG adoptan la rehabilitación comunitaria . A menudo, la identidad cultivada en un entorno comunitario es preferible a la reintegración, y los modelos de autogestión y de acción colectiva independientes de las ONG y del apoyo gubernamental han sido deseables y exitosos. [166]

Casos notables

La lepra en los medios de comunicación

Infección de animales

Los armadillos de nueve bandas salvajes ( Dasypus novemcinctus ) en el centro sur de los Estados Unidos a menudo son portadores de Mycobacterium leprae . [183] ​​Se cree que esto se debe a que los armadillos tienen una temperatura corporal baja. Las lesiones de lepra aparecen principalmente en las regiones corporales más frías, como la piel y las membranas mucosas del tracto respiratorio superior . Debido a la armadura de los armadillos, las lesiones cutáneas son difíciles de ver. [184] Las abrasiones alrededor de los ojos, la nariz y los pies son los signos más comunes. Los armadillos infectados constituyen un gran reservorio de M. leprae y pueden ser una fuente de infección para algunos humanos en los Estados Unidos u otros lugares en el área de distribución de los armadillos. En la lepra del armadillo, las lesiones no persisten en el sitio de entrada en los animales, M. leprae se multiplica en los macrófagos en el sitio de inoculación y los ganglios linfáticos. [185]

Un brote en chimpancés en África occidental está demostrando que la bacteria puede infectar a otras especies y posiblemente tener huéspedes roedores adicionales. [186]

Los estudios han demostrado que la enfermedad es endémica en la población de ardillas rojas euroasiáticas del Reino Unido, y que Mycobacterium leprae y Mycobacterium lepromatosis aparecen en diferentes poblaciones. La cepa de Mycobacteria leprae descubierta en la isla de Brownsea se equipara a una que se creía extinta en la población humana en la época medieval. [187] A pesar de esto y de las especulaciones sobre la transmisión pasada a través del comercio de pieles de ardilla, no parece haber un alto riesgo de transmisión de la ardilla a los humanos desde la población salvaje. Aunque se sigue diagnosticando lepra en inmigrantes en el Reino Unido, el último caso humano conocido de lepra que surgió en el Reino Unido se registró hace más de 200 años. [188]

Se ha demostrado que la lepra puede reprogramar células en modelos de ratón [189] [190] y armadillo [191] [192] , de forma similar a cómo las células madre pluripotentes inducidas son generadas por los factores de transcripción Myc , Oct3/4 , Sox2 y Klf4 .

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