La atrofia multisistémica ( MSA ) es un trastorno neurodegenerativo poco común [1] que se caracteriza por temblores , lentitud de movimientos , rigidez muscular e inestabilidad postural (conocidos colectivamente como parkinsonismo ), disfunción autonómica y ataxia . Esto es causado por la degeneración progresiva de neuronas en varias partes del cerebro , incluidos los ganglios basales , el núcleo olivar inferior y el cerebelo .
Muchas personas afectadas por atrofia muscular espinal presentan disfunción del sistema nervioso autónomo , que se manifiesta comúnmente como hipotensión ortostática , impotencia , pérdida de sudoración , sequedad de boca y retención e incontinencia urinaria . La parálisis de las cuerdas vocales es una manifestación clínica importante y, a veces, inicial del trastorno.
Un prión de la proteína alfa-sinucleína dentro de las neuronas afectadas puede causar atrofia muscular espinal. [2] Alrededor del 55% de los casos de atrofia muscular espinal se presentan en hombres, y los afectados muestran los primeros síntomas a la edad de 50 a 60 años. [3] La atrofia muscular espinal a menudo se presenta con algunos de los mismos síntomas que la enfermedad de Parkinson . Sin embargo, aquellos con atrofia muscular espinal generalmente muestran poca respuesta a los agonistas de la dopamina utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson y solo alrededor del 9% de los pacientes con atrofia muscular espinal con temblor presentan un verdadero temblor parkinsoniano de tipo "pildora-rolling". [4]
La atrofia multisistémica es distinta de la proteinopatía multisistémica , un síndrome de desgaste muscular más común. La atrofia multisistémica también es distinta del síndrome de disfunción multiorgánica , a veces denominado insuficiencia multiorgánica, y de las insuficiencias multiorgánicas, una complicación a menudo mortal del choque séptico y otras enfermedades o lesiones graves.
La atrofia muscular espinal se caracteriza por lo siguiente: autonómica y al menos una motora (criterios de atrofia muscular espinal establecidos clínicamente 2022) [5] [6]
También puede existir una variante con características combinadas de atrofia multisistémica y demencia con cuerpos de Lewy . [¿ Fuente médica poco confiable? ] [7] También ha habido casos ocasionales de degeneración lobar frontotemporal asociada con atrofia multisistémica. [8]
El primer signo más común de AMS es la aparición de un "síndrome rígido-acinético" (es decir, lentitud en el inicio del movimiento similar a la enfermedad de Parkinson ) que se observa en el 62% de los pacientes en la primera presentación. Otros signos comunes al inicio incluyen problemas con el equilibrio (ataxia cerebelosa) que se observan en el 22% de los pacientes en la primera presentación, seguidos de síntomas genitourinarios (9%): tanto los hombres como las mujeres a menudo experimentan urgencia, frecuencia, vaciado incompleto de la vejiga o incapacidad para orinar (retención). Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con AMS experimenta una caída en su primer año de enfermedad. [9]
En el caso de los hombres, el primer síntoma puede ser la disfunción eréctil . Las mujeres también han informado de una reducción de la sensibilidad genital. [10]
A medida que la enfermedad progresa, predomina uno de los tres grupos de síntomas que son: [11]
Un estudio encontró una correlación entre la eliminación de genes en una región genética específica y el desarrollo de atrofia muscular esquelética en un grupo de pacientes japoneses. La región en cuestión incluye el gen SHC2 que, en ratones y ratas, parece tener alguna función en el sistema nervioso. Los autores de este estudio plantearon la hipótesis de que podría haber un vínculo entre la eliminación del SHC2 y el desarrollo de atrofia muscular esquelética. [25]
Un estudio de seguimiento no pudo reproducir este hallazgo en pacientes estadounidenses con atrofia muscular esquelética. [26] Los autores del estudio concluyeron que "nuestros resultados indican que las deleciones del gen SHC2 son la base de pocos casos, si es que hay alguno, de atrofia muscular esquelética bien caracterizada en la población estadounidense. Esto contrasta con la experiencia japonesa informada por Sasaki et al., lo que probablemente refleja la heterogeneidad de la enfermedad en diferentes antecedentes genéticos". [ Aclaración necesaria ]
Otro estudio investigó la frecuencia de expansiones de repeticiones intrónicas RFC1 , un fenómeno implicado en CANVAS ; una enfermedad con una superposición diagnóstica con MSA. [27] [28] El estudio concluyó que estas repeticiones estaban ausentes en MSA confirmada patológicamente, lo que sugiere una causa genética alternativa. [27]
La atrofia multisistémica puede explicarse por la pérdida de células y la gliosis o la proliferación de astrocitos en áreas dañadas del sistema nervioso central. Este daño forma una cicatriz que se denomina cicatriz glial. [29] La presencia de cuerpos de inclusión , conocidos como cuerpos de Papp-Lantos, en los centros de movimiento, equilibrio y control autónomo del cerebro son el sello histopatológico definitorio de la atrofia multisistémica. [30]
El componente filamentoso principal de los cuerpos de Papp-Lantos, inclusiones citoplasmáticas neuronales y gliales, es la alfa-sinucleína . [31] Las mutaciones en esta sustancia pueden desempeñar un papel en la enfermedad. [32] La conformación de la alfa-sinucleína es diferente de la de la alfa-sinucleína en los cuerpos de Lewy . [2] La enfermedad probablemente comienza con una oligodendrogliopatía. [33] Se ha propuesto que las inclusiones de α-sinucleína encontradas en los oligodendrocitos son el resultado de la poda y la fagocitosis de segmentos axónicos enfermos que contienen α-sinucleína agregada, es decir, de neuritas de Lewy . [34]
Se han encontrado proteínas Tau en algunos cuerpos de inclusión citoplasmáticos gliales . [35]
Los criterios de diagnóstico clínico se definieron en 1998 [36] y se actualizaron en 2007 [37] y en 2022. [38] Ciertos signos y síntomas de MSA también ocurren con otros trastornos, como la enfermedad de Parkinson, lo que dificulta el diagnóstico. [39] [40] [41]
Tanto la resonancia magnética como la tomografía computarizada pueden mostrar una disminución del tamaño del cerebelo y la protuberancia en aquellos con características cerebelosas (MSA-C). El putamen es hipointenso en la resonancia magnética ponderada en T2 y puede mostrar un aumento de la deposición de hierro en la forma parkinsoniana (MSA-P). En la MSA-C, a veces se encuentra un signo de "bollo cruzado caliente"; refleja la atrofia de los tractos pontocerebelosos que dan una intensidad de señal hiperintensa en T2 en la protuberancia atrófica.
No es necesario realizar un diagnóstico de la enfermedad mediante la resonancia magnética, ya que estas características suelen estar ausentes, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Además, los cambios pueden ser bastante sutiles y, por lo general, los examinadores que no tienen experiencia en atrofia muscular espinal no los pasan por alto. [ cita requerida ]
El diagnóstico patológico sólo se puede realizar mediante la autopsia, encontrando abundantes inclusiones citoplasmáticas gliales (ICG) en muestras histológicas del sistema nervioso central. [42]
A diferencia de la mayoría de las otras sinucleinopatías , que desarrollan inclusiones de α-sinucleína principalmente en poblaciones de células neuronales, [43] la MSA se presenta con extensas inclusiones patológicas de α-sinucleína en el citosol de oligodendrocitos (inclusiones citoplasmáticas gliales), con patología limitada en las neuronas. [44] La MSA también difiere de otras sinucleinopatías en su presentación patológica regional, con inclusiones positivas de α-sinucleína detectadas predominantemente en el cuerpo estriado, mesencéfalo, protuberancia, bulbo raquídeo y cerebelo, [45] [46] en lugar del tronco encefálico, regiones límbicas y corticales típicamente afectadas en las enfermedades de inclusión de Lewy. [46] Sin embargo, estudios recientes que utilizan nuevos anticuerpos monoclonales específicos para la α-sinucleína truncada en el extremo C (αSynΔC) han demostrado ahora que la patología neuronal de la α-sinucleína es más abundante de lo que se pensaba anteriormente. [47] [48] Un grupo reveló una patología robusta de α-sinucleína en los núcleos pontinos y el núcleo olivar inferior medular tras el análisis histológico del tejido neurológico de pacientes con MSA. [47] La investigación histopatológica de seis casos de MSA confirmada patológicamente, utilizando anticuerpos dirigidos a una variedad de epítopos de α-sinucleína, reveló una variación sustancial en la deposición de proteína α-sinucleína tanto en los casos como en las regiones cerebrales dentro de los casos, lo que proporciona evidencia de "cepas" de conformadores agregados que pueden promover de manera diferencial la propagación patológica similar a la de los priones. [49]
En 2020, investigadores del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston concluyeron que la amplificación cíclica del plegamiento incorrecto de proteínas podría usarse para distinguir entre dos enfermedades neurodegenerativas progresivas, la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica, siendo el primer proceso que brinda un diagnóstico objetivo de atrofia multisistémica en lugar de solo un diagnóstico diferencial. [50] [51]
La atrofia muscular es una de varias enfermedades neurodegenerativas conocidas como sinucleinopatías : tienen en común una acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína en varias partes del cerebro. Otras sinucleinopatías incluyen la enfermedad de Parkinson , las demencias con cuerpos de Lewy y otras afecciones más raras. [52]
Históricamente, se han utilizado muchos términos para referirse a este trastorno, en función de los sistemas predominantes que presenta. Estos términos se dejaron de utilizar por consenso en 1996 y se reemplazaron por AMS y sus subtipos, [53] pero conocer estos términos más antiguos y sus definiciones es útil para comprender la literatura relevante anterior a 1996. Estos incluyen degeneración estriatonigral (SND), atrofia olivopontocerebelosa (OPCA) y síndrome de Shy-Drager . [54] A continuación, se incluye una tabla que describe las características y los nombres modernos de estas afecciones:
La terminología actual y los criterios de diagnóstico de la enfermedad se establecieron en una conferencia de expertos celebrada en 2007 y se expusieron en un documento de posición. [37] Esta Segunda Declaración de Consenso define dos categorías de atrofia muscular espinal, en función de los síntomas predominantes de la enfermedad en el momento de la evaluación. Estas son:
Se recomienda la atención continua por parte de un neurólogo especializado en trastornos del movimiento , [ ¿quién lo hace? ] porque los síntomas complejos de la atrofia muscular esporádica suelen ser desconocidos para los neurólogos menos especializados. Los servicios de cuidados paliativos o de atención domiciliaria pueden ser muy útiles a medida que avanza la discapacidad. [ cita requerida ]
La levodopa (L-Dopa), un fármaco utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, mejora los síntomas parkinsonianos en un pequeño porcentaje de pacientes con atrofia muscular espinosa. Un ensayo reciente informó que sólo el 1,5% de los pacientes con atrofia muscular espinosa experimentaron alguna mejoría al tomar levodopa, su mejoría fue inferior al 50% e incluso esa mejoría fue un efecto transitorio que duró menos de un año. Se ha sugerido que la respuesta deficiente a la L-Dopa es un posible elemento en el diagnóstico diferencial de la atrofia muscular espinosa de la enfermedad de Parkinson. [57]
El fármaco riluzol es ineficaz para tratar la atrofia muscular espinal o la parálisis suprarrenal progresiva. [9]
El tratamiento por parte de profesionales de la rehabilitación, incluidos fisiatras , fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas y otros, de las dificultades para caminar o moverse, las tareas diarias y los problemas del habla es esencial. [ cita requerida ]
Los fisioterapeutas pueden ayudar a mantener la movilidad del paciente y ayudarán a prevenir contracturas . [29] Instruir a los pacientes en el entrenamiento de la marcha ayudará a mejorar su movilidad y disminuir el riesgo de caídas. [58] Un fisioterapeuta también puede prescribir ayudas para la movilidad, como un bastón o un andador, para aumentar la seguridad del paciente. [58]
Los logopedas pueden ayudar a evaluar, tratar y brindar apoyo en casos de dificultades del habla (disartria) y de deglución (disfagia). Los cambios en el habla pueden hacer necesaria una comunicación alternativa, por ejemplo, ayudas de comunicación o diagramas de palabras. [ cita requerida ]
La intervención temprana de las dificultades para tragar es particularmente útil para permitir el debate sobre la alimentación por sonda más adelante en la progresión de la enfermedad. [ cita requerida ] En algún momento de la progresión de la enfermedad, se pueden implementar modificaciones de líquidos y alimentos. [ cita requerida ]
Un problema particularmente grave, la caída de la presión arterial al ponerse de pie (con riesgo de desmayo y, por lo tanto, de lesiones por caídas), a menudo responde a la fludrocortisona , un mineralocorticoide sintético . [59] [60] Otro tratamiento farmacológico común es el agonista alfa midodrina . [59]
Los tratamientos no farmacológicos incluyen la "inclinación de la cabeza hacia arriba" (elevar la cabecera de toda la cama unos 10 grados), tabletas de sal o aumentar la sal en la dieta, una ingesta abundante de líquidos y medias de compresión (elásticas). Es fundamental evitar los desencadenantes de la presión arterial baja, como el clima cálido, el alcohol y la deshidratación. [60] Se puede enseñar al paciente a moverse y pasar de estar sentado a estar de pie lentamente para disminuir el riesgo de caídas y limitar el efecto de la hipotensión postural . [58] La instrucción en el bombeo de tobillo ayuda a que la sangre de las piernas regrese a la circulación sistémica . [58] Otras medidas preventivas son elevar la cabecera de la cama 20,3 cm (8 pulgadas) y el uso de medias de compresión y fajas abdominales. [5]
Además de la hipotensión ortostática, la hipertensión supina, en la que la presión arterial es excesivamente alta en posición acostada, es un problema frecuente en la atrofia multisistémica. El tratamiento de un síntoma puede agravar fácilmente el otro, y la hipertensión supina en estos pacientes se ha relacionado con las mismas complicaciones cardiovasculares que la hipertensión esencial . [61]
Los trabajadores sociales y los terapeutas ocupacionales también pueden ayudar a afrontar la discapacidad mediante la provisión de equipos y adaptaciones en el hogar, servicios para cuidadores y acceso a servicios de atención médica, tanto para la persona con MSA como para los cuidadores familiares. [ cita requerida ]
La esperanza de vida media tras la aparición de los síntomas en pacientes con atrofia muscular espinal es de 6 a 10 años. [3] Aproximadamente el 60% de los pacientes necesitan una silla de ruedas en los cinco años siguientes a la aparición de los síntomas motores, y pocos pacientes sobreviven más de 12 años. [3] La enfermedad progresa sin remisión a un ritmo variable. Los que se presentan a una edad más avanzada, los que presentan características parkinsonianas y los que presentan disfunción autonómica grave tienen un peor pronóstico. [3] Los que presentan características predominantemente cerebelosas y los que presentan disfunción autonómica más tarde tienen un mejor pronóstico. [3]
Las causas más comunes de muerte son la muerte súbita y la muerte causada por infecciones, que incluyen infecciones por cateterismo urinario, infecciones por sonda de alimentación y neumonía por aspiración . Algunas muertes son causadas por caquexia , también conocida como síndrome de desgaste. [62]
Se estima que la atrofia multisistémica afecta aproximadamente a 5 de cada 100.000 personas. En las autopsias, se descubre que muchos pacientes diagnosticados durante su vida con enfermedad de Parkinson en realidad padecen atrofia multisistémica, lo que sugiere que la incidencia real de atrofia multisistémica es mayor que esa estimación. [3] Mientras que algunos sugieren que la atrofia multisistémica afecta ligeramente a más hombres que mujeres (1,3:1), otros sugieren que ambos sexos tienen la misma probabilidad de verse afectados. [3] [5] [29] La afección se presenta con mayor frecuencia en personas de 50 a 60 años. [3]
La terapia con células madre mesenquimales puede retrasar la progresión de los déficits neurológicos en pacientes con AMS de tipo cerebeloso. [63]
{{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace )síndromes parkinsonianos son un grupo de trastornos del movimiento caracterizados por síntomas motores clásicos como temblores, bradicinesia y rigidez. Con mayor frecuencia se deben a una enfermedad neurodegenerativa primaria, que resulta en la pérdida de terminales nerviosas dopaminérgicas a lo largo de la vía nigroestriatal, similar a la EP idiopática, la atrofia multisistémica, la PSP, la DCL y la DCL.
{{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace )La pérdida del número de copias de SHC2 indica claramente un vínculo causal con la atrofia multisistémica.
{{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento de CS1: configuración anulada ( enlace )