La geriatría , o medicina geriátrica , [1] es una especialidad médica enfocada en brindar atención para las necesidades de salud únicas de las personas mayores . [2] El término geriatría se origina del griego γέρων geron que significa "anciano", e ιατρός iatros que significa "sanador". Tiene como objetivo promover la salud mediante la prevención , el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades en adultos mayores . [3] No hay una edad definida en la que los pacientes puedan estar bajo el cuidado de un geriatra , o médico geriátrico , un médico que se especializa en el cuidado de personas mayores. Más bien, esta decisión está guiada por la necesidad individual del paciente y las estructuras de cuidado disponibles para ellos. Esta atención puede beneficiar a quienes están manejando múltiples afecciones crónicas o experimentando complicaciones significativas relacionadas con la edad que amenazan la calidad de vida diaria. La atención geriátrica puede estar indicada si las responsabilidades de cuidado se vuelven cada vez más estresantes o médicamente complejas para que la familia y los cuidadores las manejen de forma independiente. [4]
Existe una distinción entre geriatría y gerontología . La gerontología es el estudio multidisciplinario del proceso de envejecimiento , definido como el deterioro de la función de los órganos a lo largo del tiempo en ausencia de lesiones, enfermedades, riesgos ambientales o factores de riesgo conductuales. [5] Sin embargo, a veces se denomina a la geriatría gerontología médica .
Los proveedores de servicios geriátricos reciben capacitación especializada para el cuidado de pacientes de edad avanzada y la promoción del envejecimiento saludable. La atención brindada se basa en gran medida en la toma de decisiones compartidas y está impulsada por los objetivos y preferencias del paciente, que pueden variar desde preservar la función, mejorar la calidad de vida o prolongar los años de vida. Una regla mnemotécnica que utilizan comúnmente los geriatras en los Estados Unidos y Canadá es la de las 5 M de la geriatría, que describe la mente, la movilidad, la multicomplejidad, los medicamentos y lo que más importa para obtener los valores del paciente. [6]
Es común que los adultos mayores padezcan múltiples afecciones médicas o múltiples morbilidades. Los cambios fisiológicos asociados con la edad impulsan un aumento combinado de la susceptibilidad a las enfermedades, la morbilidad asociada a las enfermedades y la muerte. Además, las enfermedades comunes pueden presentarse de manera atípica en pacientes de edad avanzada, lo que agrega más complejidad diagnóstica y terapéutica a la atención del paciente.
La geriatría es una disciplina altamente interdisciplinaria que incluye especialistas de los campos de la medicina, la enfermería, la farmacia, el trabajo social, la fisioterapia y la terapia ocupacional. Los pacientes de edad avanzada pueden recibir atención relacionada con el manejo de medicamentos, el manejo del dolor, la atención psiquiátrica y de la memoria, la rehabilitación, la atención de enfermería a largo plazo, la nutrición y diferentes formas de terapia, incluidas la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla. Las consideraciones no médicas incluyen servicios sociales, atención de transición, directivas anticipadas, poder notarial y otras consideraciones legales.
La disminución de la reserva fisiológica de los órganos hace que los ancianos desarrollen algunos tipos de enfermedades y tengan más complicaciones por problemas leves (como la deshidratación por una gastroenteritis leve ). Pueden sumarse varios problemas: una fiebre leve en personas mayores puede causar confusión , lo que puede llevar a una caída y a una fractura del cuello del fémur ("fractura de cadera").
La presentación de la enfermedad en las personas mayores puede ser vaga e inespecífica, o puede incluir delirio o caídas. ( La neumonía , por ejemplo, puede presentarse con fiebre baja y confusión , en lugar de la fiebre alta y tos que se observa en personas más jóvenes). A algunas personas mayores puede resultarles difícil describir sus síntomas con palabras, especialmente si la enfermedad les está causando confusión o si tienen deterioro cognitivo . El delirio en los ancianos puede ser causado por un problema menor como el estreñimiento o por algo tan grave y potencialmente mortal como un ataque cardíaco . Muchos de estos problemas son tratables, si se puede descubrir la causa raíz.
Las personas mayores requieren una atención específica a los medicamentos . Las personas mayores en particular están sujetas a la polifarmacia (tomar múltiples medicamentos) debido a su acumulación de múltiples enfermedades crónicas. Muchas de estas personas también se han autoprescrito muchos medicamentos a base de hierbas y medicamentos de venta libre . Esta polifarmacia, en combinación con el estado geriátrico, puede aumentar el riesgo de interacciones farmacológicas o reacciones adversas a los medicamentos . [7] Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos surgen con la edad avanzada, lo que afecta su capacidad para metabolizar y responder a los medicamentos. Cada uno de los cuatro mecanismos farmacocinéticos (absorción, distribución, metabolismo, excreción) se ven alterados por los cambios fisiológicos relacionados con la edad. Por ejemplo, la función hepática disminuida en general puede interferir con el aclaramiento o el metabolismo de los medicamentos y las reducciones en la función renal pueden afectar la eliminación renal. [8] Los cambios farmacodinámicos conducen a una sensibilidad alterada a los medicamentos en pacientes geriátricos, como un mayor alivio del dolor con el uso de morfina . [9] Por lo tanto, las personas geriátricas requieren una atención farmacológica especializada que se base en estos cambios relacionados con la edad.
El término síndromes geriátricos [10] se utiliza para describir un grupo de afecciones clínicas que son muy frecuentes en las personas mayores. Estos síndromes no son causados por una patología o enfermedad específica, sino que son una manifestación de afecciones multifactoriales que afectan a varios sistemas orgánicos. Las afecciones más comunes incluyen fragilidad, deterioro funcional, caídas, pérdida de continencia y desnutrición, entre otras. [11]
La fragilidad se caracteriza por una disminución de la reserva fisiológica, una mayor vulnerabilidad a los factores estresantes fisiológicos y emocionales y una pérdida de funciones. Esto puede manifestarse como pérdida de peso progresiva e involuntaria, fatiga, debilidad muscular y disminución de la movilidad. [12] Se asocia con un aumento de las lesiones, las hospitalizaciones y los resultados clínicos adversos.
La discapacidad funcional puede surgir de una disminución de la función física y/o cognitiva. Está asociada con una dificultad adquirida para realizar tareas cotidianas básicas que resulta en una mayor dependencia de otras personas y/o dispositivos médicos. [13] [14] Estas tareas se subdividen en actividades básicas de la vida diaria (AVD) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y se utilizan comúnmente como un indicador del estado funcional de una persona.
Las actividades de la vida diaria (AVD) son habilidades fundamentales necesarias para cuidar de uno mismo, incluyendo la alimentación, la higiene personal, el uso del baño, los traslados y la deambulación. Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) describen habilidades más complejas necesarias para permitir que uno mismo viva de forma independiente en una comunidad, incluyendo cocinar, realizar tareas domésticas, administrar las finanzas y los medicamentos. El monitoreo rutinario de las AVD y las AIVD es una evaluación funcional importante que utilizan los médicos para determinar el grado de apoyo y atención que se debe brindar a los adultos mayores y sus cuidadores. Sirve como una medición cualitativa de la función a lo largo del tiempo y predice la necesidad de arreglos de vivienda alternativos o modelos de atención, incluyendo apartamentos para personas mayores, centros de enfermería especializada, cuidados paliativos, hospicios o atención domiciliaria. [13]
Las caídas son la principal causa de ingresos en salas de urgencias y hospitalizaciones en adultos mayores de 65 años, muchas de las cuales resultan en lesiones importantes y discapacidad permanente. [15] Como ciertos factores de riesgo pueden modificarse con el fin de reducir las caídas, esto pone de relieve una oportunidad para la intervención y la reducción del riesgo. Los factores modificables incluyen:
La incontinencia urinaria o los síntomas de vejiga hiperactiva se definen como la micción involuntaria. Estos síntomas pueden ser causados por medicamentos que aumentan la producción y la frecuencia de orina (por ejemplo, antihipertensivos y diuréticos), infecciones del tracto urinario, prolapso de órganos pélvicos, disfunción del suelo pélvico y enfermedades que dañan los nervios que regulan el vaciado de la vejiga . [16] Se deben considerar otras afecciones musculoesqueléticas que afectan la movilidad, ya que pueden dificultar el acceso al baño.
La desnutrición y el estado nutricional deficiente son un área de preocupación que afecta entre el 12% y el 50% de los pacientes ancianos hospitalizados y entre el 23% y el 50% de los pacientes ancianos institucionalizados que viven en centros de atención a largo plazo, como comunidades de vida asistida y centros de enfermería especializada. [17] Como la desnutrición puede ocurrir debido a una combinación de factores fisiológicos, patológicos, psicológicos y socioeconómicos, puede ser difícil identificar intervenciones efectivas. [18] Los factores fisiológicos incluyen la reducción del olfato y el gusto, y una tasa metabólica reducida que afecta la ingesta de alimentos nutritivos. La pérdida de peso involuntaria puede ser resultado de factores patológicos, incluida una amplia gama de enfermedades crónicas que afectan la función cognitiva, impactan directamente en la digestión (p. ej., mala dentición, cánceres gastrointestinales , enfermedad por reflujo gastroesofágico ) o pueden controlarse con restricciones dietéticas (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, hipertensión ). Los factores psicológicos incluyen afecciones como depresión, anorexia y duelo. [17]
Las capacidades funcionales, la independencia y la calidad de vida son cuestiones de gran preocupación para los geriatras y sus pacientes. Las personas mayores generalmente quieren vivir de forma independiente durante el mayor tiempo posible, lo que requiere que puedan dedicarse al autocuidado y a otras actividades de la vida diaria . Un geriatra puede brindar información sobre las opciones de atención para personas mayores y derivar a las personas a servicios de atención domiciliaria , centros de enfermería especializada , centros de vida asistida y cuidados paliativos , según corresponda.
Las personas mayores frágiles pueden optar por rechazar algunos tipos de atención médica, porque la relación riesgo-beneficio es diferente. Por ejemplo, las mujeres mayores frágiles dejan de realizarse mamografías de detección de forma rutinaria , porque el cáncer de mama suele ser una enfermedad de crecimiento lento que no les causaría dolor, discapacidad ni pérdida de vida antes de morir por otras causas. Las personas frágiles también corren un riesgo significativo de complicaciones posquirúrgicas y la necesidad de cuidados prolongados, y una predicción precisa (basada en medidas validadas, en lugar de en la edad del rostro del paciente) puede ayudar a los pacientes mayores a tomar decisiones totalmente informadas sobre sus opciones. La evaluación de los pacientes mayores antes de las cirugías electivas puede predecir con precisión las trayectorias de recuperación de los pacientes. [19] Una escala de fragilidad utiliza cinco elementos: pérdida de peso involuntaria, debilidad muscular , agotamiento, baja actividad física y velocidad de marcha lenta. Una persona sana puntúa 0; Una persona muy frágil obtiene una puntuación de 5. En comparación con las personas mayores no frágiles, las personas con puntuaciones de fragilidad intermedia (2 o 3) tienen el doble de probabilidades de tener complicaciones posquirúrgicas, pasan un 50% más de tiempo en el hospital y tienen tres veces más probabilidades de ser dadas de alta a un centro de enfermería especializada en lugar de a sus propios hogares. [19] Los pacientes ancianos frágiles (puntuación de 4 o 5) que vivían en casa antes de la cirugía tienen resultados aún peores, y el riesgo de ser dados de alta a un asilo de ancianos aumenta hasta veinte veces la tasa de las personas mayores no frágiles.
Algunas enfermedades que se observan con frecuencia en los ancianos son raras en los adultos, por ejemplo, la demencia, el delirio y las caídas. A medida que las sociedades envejecieron, surgieron muchos servicios especializados en geriatría y relacionados con ella [20] [21] , entre ellos:
Varios médicos del Imperio bizantino estudiaron geriatría, y médicos como Aecio de Amida evidentemente se especializaron en el campo. Alejandro de Tralles veía el proceso de envejecimiento como una forma natural e inevitable de marasmo , causado por la pérdida de humedad en el tejido corporal. [ cita requerida ] [22] Las obras de Aecio describen los síntomas mentales y físicos del envejecimiento. Teófilo Protospatharius y Joannes Actuarius también trataron el tema en sus obras médicas. Los médicos bizantinos generalmente recurrían a las obras de Oribasio y recomendaban que los pacientes ancianos consumieran una dieta rica en alimentos que proporcionaran "calor y humedad". También recomendaban baños frecuentes, masajes, descanso y regímenes de ejercicio de baja intensidad. [23]
En el Canon de Medicina , escrito por Avicena en 1025, el autor se preocupaba de que «los ancianos necesitan dormir mucho» y de que sus cuerpos debían ser ungidos con aceite , y recomendaba ejercicios como caminar o montar a caballo . La Tesis III del Canon analizaba la dieta adecuada para los ancianos y dedicaba varias secciones a los pacientes ancianos que sufrían estreñimiento . [24] [25] [26]
El médico árabe Algizar ( c. 898-980 ) escribió un libro sobre la medicina y la salud de los ancianos. [27] [28] También escribió un libro sobre los trastornos del sueño y otro sobre el olvido y cómo fortalecer la memoria , [29] [30] [31] y un tratado sobre las causas de la mortalidad . [27] [ enlace muerto ] Otro médico árabe del siglo IX, Ishaq ibn Hunayn (fallecido en 910), hijo del erudito cristiano nestoriano Hunayn Ibn Ishaq , escribió un Tratado sobre medicamentos para el olvido . [32]
George Day publicó Diseases of Advanced Life en 1849, una de las primeras publicaciones sobre el tema de la medicina geriátrica. [33] El primer hospital geriátrico moderno fue fundado en Belgrado, Serbia, en 1881 por el doctor Laza Lazarević . [34]
El término geriatría fue propuesto en 1908 por Ilya Ilyich Mechnikov , Premio Nobel de Medicina y más tarde en 1909 por Ignatz Leo Nascher , [35] ex Jefe de Clínica en el Departamento Ambulatorio del Hospital Monte Sinaí (Nueva York) y un "padre" de la geriatría en los Estados Unidos. [36]
La geriatría moderna en el Reino Unido comenzó con la "madre" [37] de la geriatría, Marjory Warren . [33] Warren enfatizó que la rehabilitación era esencial para el cuidado de las personas mayores. Basándose en sus experiencias como médica en una enfermería de un asilo de Londres, creía que simplemente mantener a las personas mayores alimentadas hasta que murieran no era suficiente; necesitaban diagnóstico, tratamiento, atención y apoyo. Descubrió que los pacientes, algunos de los cuales habían estado postrados en cama previamente, podían lograr cierto grado de independencia con la evaluación y el tratamiento correctos. [38]
La práctica de la geriatría en el Reino Unido también tiene una rica historia multidisciplinaria. Valora a todas las profesiones, no solo a la medicina, por sus contribuciones a la optimización del bienestar y la independencia de las personas mayores.
Otro innovador de la geriatría británica es Bernard Isaacs, quien describió a los "gigantes" de la geriatría mencionados anteriormente: inmovilidad e inestabilidad, incontinencia y deterioro intelectual . [39] [40] Isaacs afirmó que, si se examina con suficiente atención, todos los problemas comunes de las personas mayores se relacionan con uno o más de estos gigantes.
La atención a las personas mayores en el Reino Unido ha mejorado gracias a la aplicación de los Marcos Nacionales de Servicios para las Personas Mayores, que describen áreas clave que requieren atención. [41]
En los Estados Unidos , los geriatras son médicos de atención primaria ( DO o MD ) que están certificados por la junta en medicina familiar o medicina interna y que también han adquirido la capacitación adicional necesaria para obtener el Certificado de Cualificaciones Adicionales (CAQ) en medicina geriátrica. Los geriatras han desarrollado una experiencia ampliada en el proceso de envejecimiento, el impacto del envejecimiento en los patrones de enfermedad, la terapia farmacológica en personas mayores, el mantenimiento de la salud y la rehabilitación . Cumplen una variedad de funciones que incluyen atención hospitalaria, atención a largo plazo, atención domiciliaria y atención terminal. Con frecuencia participan en consultas éticas para representar los patrones únicos de salud y enfermedades observados en las personas mayores. El modelo de atención practicado por los geriatras se centra en gran medida en trabajar en estrecha colaboración con otras disciplinas, como enfermeras, farmacéuticos , terapeutas y trabajadores sociales.
En el Reino Unido, la mayoría de los geriatras son médicos hospitalarios, mientras que otros se centran en la geriatría comunitaria en particular. Aunque en un principio era una especialidad clínica distinta, se ha integrado como una especialización de la medicina general desde finales de los años 1970. [42] Por lo tanto, la mayoría de los geriatras están acreditados para ambas especialidades. A diferencia de lo que ocurre en los Estados Unidos, la medicina geriátrica es una especialidad importante en el Reino Unido y son los especialistas en medicina interna más numerosos.
En Canadá , hay dos caminos que se pueden seguir para trabajar como médico en un entorno geriátrico.
Muchas universidades de Canadá también ofrecen programas de formación en gerontología para el público en general, de modo que las enfermeras y otros profesionales de la salud puedan continuar su formación en la disciplina para comprender mejor el proceso de envejecimiento y su papel en presencia de pacientes y residentes de edad avanzada.
En la India, la geriatría es una especialidad relativamente nueva. Se puede acceder a una residencia de posgrado de tres años después de completar la formación de pregrado de 5,5 años de MBBS (licenciatura en medicina y licenciatura en cirugía). Desafortunadamente, solo ocho institutos importantes ofrecen la carrera de medicina geriátrica y la formación posterior. La formación en algunos institutos es exclusiva del Departamento de Medicina Geriátrica, con rotaciones en medicina interna, subespecialidades médicas, etc., pero en ciertas instituciones se limita a una formación de dos años en medicina interna y subespecialidades seguida de un año de formación exclusiva en medicina geriátrica.
En julio de 2007, la Asociación de Facultades Médicas de Estados Unidos (AAMC, por sus siglas en inglés) y la Fundación John A. Hartford [43] organizaron una Conferencia Nacional de Consenso sobre Competencias en Educación Geriátrica, en la que se llegó a un consenso sobre las competencias mínimas (resultados de aprendizaje) que los estudiantes de medicina que se graduaban necesitaban para garantizar una atención competente por parte de los nuevos internos a los pacientes mayores. La Sociedad Estadounidense de Geriatría (AGS, por sus siglas en inglés), la Asociación Médica Estadounidense (AMA, por sus siglas en inglés) y la Asociación de Directores de Programas Académicos de Geriátrica (ADGAP, por sus siglas en inglés) aprobaron veintiséis (26) Competencias Geriátricas Mínimas en ocho dominios de contenido. Los dominios son: trastornos cognitivos y conductuales; manejo de la medicación; capacidad de autocuidado; caídas, equilibrio, trastornos de la marcha; presentación atípica de la enfermedad; cuidados paliativos; atención hospitalaria para ancianos, y planificación y promoción de la atención sanitaria. Cada dominio de contenido especifica tres o más competencias observables y medibles.
Los cambios en la fisiología que se producen con el envejecimiento pueden alterar la absorción, la eficacia y el perfil de efectos secundarios de muchos fármacos. Estos cambios pueden producirse en los reflejos protectores orales (sequedad de la boca causada por la disminución de las glándulas salivales), en el sistema gastrointestinal (como el vaciamiento retardado de sólidos y líquidos que posiblemente restrinja la velocidad de absorción) y en la distribución de los fármacos con cambios en la grasa corporal y los músculos y la eliminación del fármaco. [44]
Las consideraciones psicológicas incluyen el hecho de que las personas mayores (en particular, aquellas que experimentan una pérdida sustancial de memoria u otros tipos de deterioro cognitivo) probablemente no puedan controlar y cumplir adecuadamente su propia administración farmacológica programada . Un estudio (Hutchinson et al., 2006) encontró que el 25% de los participantes estudiados admitieron saltarse dosis o reducirlas a la mitad. Un sorprendente tercio de los participantes informaron que no cumplían con el horario de medicación. El desarrollo de métodos que posiblemente puedan ayudar a controlar y regular la administración y programación de dosis es un área que merece atención. [ cita requerida ]
Otro aspecto importante es la posibilidad de administración y uso inadecuados de medicamentos potencialmente inapropiados y la posibilidad de errores que podrían dar lugar a interacciones farmacológicas peligrosas. La polifarmacia es a menudo un factor predictivo (Cannon et al., 2006). Las investigaciones realizadas sobre la atención sanitaria domiciliaria y comunitaria han demostrado que "casi 1 de cada 3 regímenes médicos contiene un posible error de medicación" (Choi et al., 2006).
A veces, las personas mayores no pueden tomar decisiones por sí mismas. Es posible que hayan preparado previamente un poder notarial y directivas anticipadas para brindar orientación en caso de que no puedan comprender lo que les sucede, ya sea debido a una demencia a largo plazo o a un problema corregible a corto plazo, como el delirio causado por la fiebre.
Los geriatras deben respetar la privacidad de los pacientes y asegurarse de que reciban los servicios adecuados y necesarios. Más que la mayoría de las especialidades, deben tener en cuenta si el paciente tiene la responsabilidad legal y la competencia para comprender los hechos y tomar decisiones. Deben apoyar el consentimiento informado y resistir la tentación de manipular al paciente reteniéndole información, como el pronóstico desalentador de una enfermedad o la probabilidad de recuperarse de una cirugía en casa.
El maltrato a los ancianos es el abuso físico, financiero, emocional, sexual o de otro tipo que sufren las personas mayores dependientes. La formación, los servicios y el apoyo adecuados pueden reducir la probabilidad de que se produzcan abusos a los ancianos, y la atención adecuada suele permitir identificarlos. En el caso de las personas mayores que no pueden cuidar de sí mismas, los geriatras pueden recomendar la tutela legal o curatela para cuidar de la persona o de su patrimonio.
El maltrato a los ancianos se produce cada vez más cuando los cuidadores de familiares ancianos padecen una enfermedad mental. Estos casos de maltrato se pueden prevenir si se incluye a estas personas con enfermedades mentales en un tratamiento de salud mental. Además, las intervenciones destinadas a reducir la dependencia de los ancianos de sus familiares pueden ayudar a reducir los conflictos y el maltrato. Los programas de educación y apoyo familiar realizados por profesionales de la salud mental también pueden ser beneficiosos para que los pacientes ancianos aprendan a establecer límites con los familiares con trastornos psiquiátricos sin causar conflictos que conduzcan al maltrato. [45]
Aumento de la experiencia en geriatría en especialidades médicas quirúrgicas y relacionadas