La geriatría , o medicina geriátrica , [1] es una especialidad médica centrada en brindar atención a las necesidades de salud únicas de las personas mayores . [2] El término geriatría se origina del griego γέρων geron que significa "anciano" y ιατρός iatros que significa "curandero". Su objetivo es promover la salud mediante la prevención , el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades en los adultos mayores . [3] No existe una edad definida en la que los pacientes puedan estar bajo el cuidado de un geriatra , o médico geriátrico , médico que se especializa en el cuidado de personas mayores. Más bien, esta decisión está guiada por las necesidades individuales del paciente y las estructuras de atención disponibles para ellos. Esta atención puede beneficiar a quienes padecen múltiples afecciones crónicas o experimentan complicaciones importantes relacionadas con la edad que amenazan la calidad de vida diaria. La atención geriátrica puede estar indicada si las responsabilidades de cuidado se vuelven cada vez más estresantes o médicamente complejas para que la familia y los cuidadores puedan manejarlas de forma independiente. [4]
Existe una distinción entre geriatría y gerontología . La gerontología es el estudio multidisciplinario del proceso de envejecimiento , definido como la disminución de la función de los órganos a lo largo del tiempo en ausencia de lesiones, enfermedades, riesgos ambientales o factores de riesgo conductuales. [5] Sin embargo, la geriatría a veces se llama gerontología médica .
Los proveedores geriátricos reciben capacitación especializada en el cuidado de pacientes de edad avanzada y la promoción de un envejecimiento saludable. La atención brindada se basa en gran medida en la toma de decisiones compartida y está impulsada por los objetivos y preferencias del paciente, que pueden variar desde preservar la función, mejorar la calidad de vida o prolongar los años de vida. Una mnemónica guía comúnmente utilizada por los geriatras en los Estados Unidos y Canadá son las 5 M de geriatría, que describen la mente, la movilidad, la multicomplejidad, los medicamentos y las cuestiones más importantes para provocar los valores del paciente. [6]
Es común que los adultos mayores tengan que lidiar con múltiples afecciones médicas o multimorbilidad. Los cambios fisiológicos asociados con la edad provocan un aumento compuesto de la susceptibilidad a las enfermedades, la morbilidad asociada a las enfermedades y la muerte. Además, las enfermedades comunes pueden presentarse de forma atípica en pacientes de edad avanzada, lo que añade una mayor complejidad diagnóstica y terapéutica en la atención del paciente.
La geriatría es altamente interdisciplinaria y consta de proveedores especializados de los campos de la medicina, enfermería, farmacia, trabajo social, fisioterapia y terapia ocupacional. Los pacientes de edad avanzada pueden recibir atención relacionada con el manejo de medicamentos, manejo del dolor, atención psiquiátrica y de la memoria, rehabilitación, atención de enfermería a largo plazo, nutrición y diferentes formas de terapia, incluidas la física, ocupacional y del habla. Las consideraciones no médicas incluyen servicios sociales, atención de transición, directivas anticipadas, poderes y otras consideraciones legales.
La disminución de la reserva fisiológica en los órganos hace que los ancianos desarrollen algún tipo de enfermedades y tengan más complicaciones por problemas leves (como la deshidratación por una gastroenteritis leve ). Pueden agravarse múltiples problemas: una fiebre leve en personas de edad avanzada puede causar confusión, lo que puede provocar una caída y una fractura del cuello del fémur ("fractura de cadera").
La presentación de la enfermedad en personas de edad avanzada puede ser vaga e inespecífica, o puede incluir delirio o caídas. ( La neumonía , por ejemplo, puede presentarse con fiebre baja y confusión, en lugar de fiebre alta y tos que se observa en personas más jóvenes). A algunas personas mayores les puede resultar difícil describir sus síntomas con palabras, especialmente si la enfermedad está causando confusión. , o si tienen deterioro cognitivo . El delirio en las personas mayores puede ser causado por un problema menor como el estreñimiento o por algo tan grave y potencialmente mortal como un ataque cardíaco . Muchos de estos problemas son tratables si se puede descubrir la causa raíz.
Las personas mayores requieren una atención específica a los medicamentos . Particularmente las personas mayores están sometidas a la polifarmacia (tomar múltiples medicamentos) dada su acumulación de múltiples enfermedades crónicas. Muchas de estas personas también se han autorecetado muchos medicamentos a base de hierbas y medicamentos de venta libre . Esta polifarmacia, en combinación con el estado geriátrico, puede aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas o reacciones adversas a los medicamentos . [7] Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos surgen con la edad avanzada, lo que afecta su capacidad para metabolizar y responder a los medicamentos. Cada uno de los cuatro mecanismos farmacocinéticos (absorción, distribución, metabolismo, excreción) se ve alterado por cambios fisiológicos relacionados con la edad. Por ejemplo, la disminución general de la función hepática puede interferir con el aclaramiento o el metabolismo de los fármacos y las reducciones de la función renal pueden afectar la eliminación renal. [8] Los cambios farmacodinámicos provocan una sensibilidad alterada a los fármacos en pacientes geriátricos, como un mayor alivio del dolor con el uso de morfina . [9] Por lo tanto, las personas geriátricas requieren atención farmacológica especializada que esté informada por estos cambios relacionados con la edad.
Los síndromes geriátricos [10] es un término utilizado para describir un grupo de condiciones clínicas que son altamente prevalentes en personas mayores. Estos síndromes no son causados por una patología o enfermedad específica, sino que son una manifestación de condiciones multifactoriales que afectan a varios sistemas de órganos. Las condiciones comunes incluyen fragilidad, deterioro funcional, caídas, pérdida de continencia y desnutrición, entre otras. [11]
La fragilidad se caracteriza por una disminución de la reserva fisiológica, una mayor vulnerabilidad a los factores estresantes fisiológicos y emocionales y la pérdida de función. Esto puede presentarse como una pérdida de peso progresiva e involuntaria, fatiga, debilidad muscular y disminución de la movilidad. [12] Se asocia con un aumento de lesiones, hospitalizaciones y resultados clínicos adversos.
La discapacidad funcional puede surgir de una disminución de la función física y/o de la función cognitiva. Se asocia con una dificultad adquirida para realizar tareas cotidianas básicas que resulta en una mayor dependencia de otras personas y/o dispositivos médicos. [13] [14] Estas tareas se subdividen en actividades básicas de la vida diaria (AVD) y actividades instrumentales de la vida diaria (IADL) y se utilizan comúnmente como indicador del estado funcional de una persona.
Las actividades de la vida diaria (AVD) son habilidades fundamentales necesarias para cuidar de uno mismo, incluida la alimentación, la higiene personal, el uso del baño, los traslados y la deambulación. Las actividades instrumentales de la vida diaria (IADL) describen habilidades más complejas necesarias para permitirse vivir de forma independiente en una comunidad, incluida la cocina, las tareas domésticas, la gestión de las finanzas y los medicamentos. El seguimiento de rutina de las AVD y las AIVD es una evaluación funcional importante que utilizan los médicos para determinar el alcance del apoyo y la atención que deben brindar a los adultos mayores y sus cuidadores. Sirve como una medición cualitativa de la función a lo largo del tiempo y predice la necesidad de arreglos de vivienda o modelos de atención alternativos, incluidos apartamentos para personas mayores, centros de enfermería especializada, paliativos, cuidados paliativos o cuidados en el hogar. [13]
Las caídas son la principal causa de ingresos y hospitalizaciones a los departamentos de emergencia en adultos de 65 años o más, muchas de las cuales resultan en lesiones importantes y discapacidad permanente. [15] Como ciertos factores de riesgo pueden modificarse con el fin de reducir las caídas, esto resalta una oportunidad para la intervención y la reducción del riesgo. Los factores modificables incluyen:
La incontinencia urinaria o los síntomas de vejiga hiperactiva se definen como orinar uno mismo sin querer. Estos síntomas pueden ser causados por medicamentos que aumentan la producción y frecuencia de la orina (por ejemplo, antihipertensivos y diuréticos), infecciones del tracto urinario, prolapso de órganos pélvicos, disfunción del suelo pélvico y enfermedades que dañan los nervios que regulan el vaciado de la vejiga . [16] Se deben considerar otras afecciones musculoesqueléticas que afectan la movilidad, ya que pueden dificultar el acceso a los baños.
La desnutrición y el estado nutricional deficiente son un área de preocupación que afecta entre el 12% y el 50% de los pacientes ancianos hospitalizados y entre el 23% y el 50% de los pacientes ancianos institucionalizados que viven en centros de atención a largo plazo, como comunidades de vida asistida y centros de enfermería especializada. [17] Como la desnutrición puede ocurrir debido a una combinación de factores fisiológicos, patológicos, psicológicos y socioeconómicos, puede ser difícil identificar intervenciones efectivas. [18] Los factores fisiológicos incluyen la reducción del olfato y el gusto, y una disminución de la tasa metabólica que afecta la ingesta nutricional de alimentos. La pérdida de peso involuntaria puede deberse a factores patológicos, incluida una amplia gama de enfermedades crónicas que afectan la función cognitiva, afectan directamente la digestión (p. ej., mala dentición, cánceres gastrointestinales , enfermedad por reflujo gastroesofágico ) o pueden controlarse con restricciones dietéticas (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes). mellitus, hipertensión ). Los factores psicológicos incluyen afecciones que incluyen depresión, anorexia y duelo. [17]
Las capacidades funcionales, la independencia y la calidad de vida son motivo de gran preocupación para los geriatras y sus pacientes. Las personas mayores generalmente quieren vivir de forma independiente el mayor tiempo posible, lo que les exige poder cuidarse a sí mismos y otras actividades de la vida diaria . Un geriatra puede brindar información sobre las opciones de cuidado de personas mayores y derivar a las personas a servicios de atención domiciliaria , centros de enfermería especializada , centros de vida asistida y cuidados paliativos , según corresponda.
Las personas mayores frágiles pueden optar por rechazar algunos tipos de atención médica, porque la relación riesgo-beneficio es diferente. Por ejemplo, las mujeres ancianas frágiles habitualmente dejan de realizarse mamografías porque el cáncer de mama suele ser una enfermedad de crecimiento lento que no les causaría dolor, deterioro o pérdida de la vida antes de morir por otras causas. Las personas frágiles también corren un riesgo significativo de sufrir complicaciones posquirúrgicas y la necesidad de cuidados prolongados, y una predicción precisa (basada en medidas validadas, en lugar de en la edad del rostro del paciente) puede ayudar a los pacientes mayores a tomar decisiones plenamente informadas sobre sus opciones. La evaluación de los pacientes mayores antes de las cirugías electivas puede predecir con precisión las trayectorias de recuperación de los pacientes. [19] Una escala de fragilidad utiliza cinco elementos: pérdida de peso involuntaria, debilidad muscular , agotamiento, baja actividad física y velocidad al caminar más lenta. Una persona sana obtiene una puntuación de 0; una persona muy frágil obtiene una puntuación de 5. En comparación con las personas mayores no frágiles, las personas con puntuaciones de fragilidad intermedias (2 o 3) tienen el doble de probabilidades de sufrir complicaciones posquirúrgicas, pasan un 50 % más de tiempo en el hospital y tienen tres veces más probabilidades de sufrir complicaciones posquirúrgicas. probable que sean dados de alta a un centro de enfermería especializada en lugar de a sus propios hogares. [19] Los pacientes ancianos frágiles (puntuación de 4 o 5) que vivían en casa antes de la cirugía tienen resultados aún peores, y el riesgo de ser dados de alta a una residencia de ancianos aumenta veinte veces más que el de las personas mayores no frágiles.
Algunas enfermedades que se observan comúnmente en los ancianos son raras en los adultos, por ejemplo, demencia, delirio y caídas. A medida que las sociedades envejecieron, surgieron muchos servicios geriátricos y relacionados con la geriatría [20] [21], entre ellos:
Varios médicos del Imperio Bizantino estudiaron geriatría, y doctores como Aecio de Amida evidentemente se especializaron en este campo. Alejandro de Tralles consideraba el proceso de envejecimiento como una forma natural e inevitable de marasmo , causado por la pérdida de humedad en los tejidos corporales. [ cita necesaria ] [22] Las obras de Aecio describen los síntomas físicos y mentales del envejecimiento. Theophilus Protospatharius y Joannes Actuarius también discutieron el tema en sus trabajos médicos. Los médicos bizantinos normalmente se basaban en los trabajos de Oribasio y recomendaban que los pacientes ancianos consumieran una dieta rica en alimentos que proporcionaran "calor y humedad". También recomendaron regímenes frecuentes de baño, masajes, descanso y ejercicio de baja intensidad. [23]
En El canon de la medicina , escrito por Avicena en 1025, el autor se preocupaba por cómo "los ancianos necesitan dormir mucho" y cómo sus cuerpos debían ser ungidos con aceite , y recomendaba ejercicios como caminar o montar a caballo . La Tesis III del Canon discutió la dieta adecuada para las personas mayores , y dedicó varios apartados a los pacientes ancianos que sufren estreñimiento . [24] [25] [26]
El médico árabe Algizar ( c. 898 –980) escribió un libro sobre la medicina y la salud de las personas mayores. [27] [28] También escribió un libro sobre los trastornos del sueño y otro sobre el olvido y cómo fortalecer la memoria , [29] [30] [31] y un tratado sobre las causas de la mortalidad . [27] [ enlace muerto ] Otro médico árabe del siglo IX, Ishaq ibn Hunayn (fallecido en 910), hijo del erudito cristiano nestoriano Hunayn Ibn Ishaq , escribió un Tratado sobre drogas para el olvido . [32]
George Day publicó Enfermedades de la vida avanzada en 1849, una de las primeras publicaciones sobre el tema de la medicina geriátrica. [33] El primer hospital geriátrico moderno fue fundado en Belgrado, Serbia, en 1881 por el doctor Laza Lazarević . [34]
El término geriatría fue propuesto en 1908 por Ilya Ilyich Mechnikov , laureado del Premio Nobel de Medicina y posteriormente en 1909 por Ignatz Leo Nascher , [35] ex jefe de la clínica del Departamento Ambulatorio del Hospital Mount Sinai (Nueva York) y un " padre" de la geriatría en los Estados Unidos. [36]
La geriatría moderna en el Reino Unido comenzó con la "madre" [37] de la geriatría, Marjory Warren . [33] Warren enfatizó que la rehabilitación era esencial para el cuidado de las personas mayores. Utilizando sus experiencias como médica en la enfermería de un Workhouse de Londres, creía que simplemente mantener alimentadas a las personas mayores hasta que murieran no era suficiente; necesitaban diagnóstico, tratamiento, atención y apoyo. Descubrió que los pacientes, algunos de los cuales habían estado postrados en cama anteriormente, podían ganar cierto grado de independencia con la evaluación y el tratamiento correctos. [38]
La práctica de la geriatría en el Reino Unido también tiene una rica historia multidisciplinaria. Valora todas las profesiones, no sólo la medicina, por sus contribuciones a la optimización del bienestar y la independencia de las personas mayores.
Otro innovador de la geriatría británica es Bernard Isaacs, quien describió los "gigantes" de la geriatría mencionados anteriormente: inmovilidad e inestabilidad, incontinencia y deterioro del intelecto . [39] [40] Isaacs afirmó que, si se examina lo suficientemente de cerca, todos los problemas comunes con las personas mayores se relacionan con uno o más de estos gigantes.
La atención a las personas mayores en el Reino Unido ha mejorado gracias a la implementación de los Marcos de Servicios Nacionales para Personas Mayores, que describen áreas clave de atención. [41]
En los Estados Unidos , los geriatras son médicos de atención primaria ( DO . o MD ) que están certificados en medicina familiar o medicina interna y que también han adquirido la capacitación adicional necesaria para obtener el Certificado de Cualificaciones Adicionales (CAQ) en geriatría. medicamento. Los geriatras han desarrollado una mayor experiencia en el proceso de envejecimiento, el impacto del envejecimiento en los patrones de enfermedad, la terapia farmacológica en personas mayores, el mantenimiento de la salud y la rehabilitación . Desempeñan una variedad de funciones que incluyen atención hospitalaria, atención a largo plazo, atención domiciliaria y atención terminal. Con frecuencia participan en consultas de ética para representar los patrones únicos de salud y enfermedades que se observan en las personas mayores. El modelo de atención practicado por los geriatras se centra en gran medida en trabajar en estrecha colaboración con otras disciplinas como enfermeras, farmacéuticos , terapeutas y trabajadores sociales.
En el Reino Unido, la mayoría de los geriatras son médicos de hospitales, mientras que otros se centran en geriatría comunitaria en particular. Aunque originalmente era una especialidad clínica distinta, se ha integrado como una especialización de la medicina general desde finales de los años 1970. [42] Por lo tanto, la mayoría de los geriatras están acreditados para ambos. A diferencia de los Estados Unidos, la medicina geriátrica es una especialidad importante en el Reino Unido y son los especialistas en medicina interna más numerosos.
En Canadá , existen dos vías que se pueden seguir para trabajar como médico en un entorno geriátrico.
Muchas universidades de Canadá también ofrecen programas de formación en gerontología para el público en general, de modo que las enfermeras y otros profesionales de la salud puedan continuar con su educación en la disciplina para comprender mejor el proceso de envejecimiento y su papel en presencia de pacientes y residentes mayores.
En la India, la geriatría es una especialidad relativamente nueva. Se puede unir una formación de residencia de posgrado (MD) de tres años después de completar la formación universitaria de 5,5 años de MBBS (Licenciatura en Medicina y Licenciatura en Cirugía). Desafortunadamente, sólo ocho institutos importantes ofrecen maestría en medicina geriátrica y capacitación posterior. La formación en algunos institutos es exclusiva en el Departamento de Medicina Geriátrica, con rotaciones en Medicina Interna, subespecialidades médicas, etc. pero en determinadas instituciones se limita a una formación de 2 años en Medicina Interna y subespecialidades seguida de un año de formación exclusiva en Medicina Geriátrica. .
En julio de 2007, la Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos (AAMC) y la Fundación John A. Hartford [43] organizaron una Conferencia de Consenso Nacional sobre Competencias en Educación Geriátrica donde se alcanzó un consenso sobre las competencias mínimas (resultados del aprendizaje) que necesitaban los estudiantes de medicina graduados. para garantizar una atención competente por parte de nuevos internos a pacientes mayores. Veintiséis (26) competencias geriátricas mínimas en ocho dominios de contenido fueron respaldadas por la Sociedad Estadounidense de Geriatría (AGS), la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y la Asociación de Directores de Programas Académicos Geriátricos (ADGAP). Los dominios son: trastornos cognitivos y conductuales; manejo de medicamentos; capacidad de autocuidado; caídas, equilibrio, trastornos de la marcha; presentación atípica de la enfermedad; Cuidados paliativos; atención hospitalaria a las personas mayores, y planificación y promoción de la atención de salud. Cada dominio de contenido especifica tres o más competencias observables y mensurables.
Los cambios fisiológicos con el envejecimiento pueden alterar la absorción, la eficacia y el perfil de efectos secundarios de muchos fármacos. Estos cambios pueden ocurrir en los reflejos protectores orales (sequedad de la boca causada por la disminución de las glándulas salivales), en el sistema gastrointestinal (como el retraso en el vaciado de sólidos y líquidos, lo que posiblemente restringe la velocidad de absorción) y en la distribución de medicamentos con cambios en Grasa corporal y músculo y eliminación de fármacos. [44]
Las consideraciones psicológicas incluyen el hecho de que es poco probable que las personas de edad avanzada (en particular, aquellas que experimentan una pérdida sustancial de memoria u otros tipos de deterioro cognitivo) puedan controlar y cumplir adecuadamente su propia administración farmacológica programada . Un estudio (Hutchinson et al., 2006) encontró que el 25% de los participantes admitieron haber saltado dosis o haberlas reducido a la mitad. Un sorprendente tercio de los participantes informó que no cumplían con el calendario de medicación. Un área que merece atención es un mayor desarrollo de métodos que posiblemente puedan ayudar a monitorear y regular la administración y programación de dosis. [ cita necesaria ]
Otra área importante es la posibilidad de administración y uso inadecuados de medicamentos potencialmente inapropiados, y la posibilidad de errores que podrían resultar en interacciones medicamentosas peligrosas. La polifarmacia suele ser un factor predictivo (Cannon et al., 2006). Las investigaciones realizadas sobre atención médica domiciliaria y comunitaria encontraron que "casi 1 de cada 3 regímenes médicos contienen un posible error de medicación" (Choi et al., 2006).
A veces las personas mayores no pueden tomar decisiones por sí mismas. Es posible que hayan preparado previamente un poder notarial y directivas anticipadas para brindarles orientación si no pueden comprender lo que les está sucediendo, ya sea debido a una demencia a largo plazo o a un problema corregible a corto plazo, como el delirio por una fiebre.
Los geriatras deben respetar la privacidad de los pacientes y velar por que reciban los servicios adecuados y necesarios. Más que la mayoría de las especialidades, deben considerar si el paciente tiene la responsabilidad legal y la competencia para comprender los hechos y tomar decisiones. Deben apoyar el consentimiento informado y resistir la tentación de manipular al paciente reteniendo información, como el sombrío pronóstico de una afección o la probabilidad de recuperarse de una cirugía en casa.
El abuso de personas mayores es el abuso físico, financiero, emocional, sexual o de otro tipo de un dependiente mayor. La capacitación, los servicios y el apoyo adecuados pueden reducir la probabilidad de abuso de personas mayores y, a menudo, una atención adecuada puede identificarlo. Para las personas mayores que no pueden cuidar de sí mismas, los geriatras pueden recomendar la tutela o curaduría legal para cuidar de la persona o del patrimonio.
El abuso de personas mayores ocurre cada vez más cuando los cuidadores de familiares ancianos tienen una enfermedad mental. Estos casos de abuso se pueden prevenir involucrando a estas personas con enfermedades mentales en un tratamiento de salud mental. Además, las intervenciones destinadas a disminuir la dependencia de las personas mayores de sus familiares pueden ayudar a disminuir los conflictos y el abuso. Los programas de apoyo y educación familiar dirigidos por profesionales de la salud mental también pueden ser beneficiosos para que los pacientes de edad avanzada aprendan a establecer límites con familiares con trastornos psiquiátricos sin causar conflictos que conduzcan al abuso. [45]
Aumento de la experiencia en geriatría en especialidades médicas quirúrgicas y afines