El soporte vital avanzado pediátrico ( PALS , por sus siglas en inglés) es un curso ofrecido por la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) para los proveedores de atención médica que atienden a niños y bebés en la sala de emergencias , unidades de cuidados críticos y cuidados intensivos en el hospital y fuera del hospital ( servicios médicos de emergencia (EMS, por sus siglas en inglés)). El curso enseña a los proveedores de atención médica cómo evaluar a los niños lesionados y enfermos y reconocer y tratar la dificultad/insuficiencia respiratoria, el shock, el paro cardíaco y las arritmias. [1]
El soporte vital básico pediátrico (SVB) se basa en el soporte vital básico pediátrico (SVB) de la AHA. Los proveedores deben seguir los algoritmos de soporte vital básico pediátrico de la AHA para un solo reanimador o para 2 o más reanimadores. El componente más esencial de la atención del paro cardíaco con SVB y SVB es la reanimación cardiopulmonar (RCP) de alta calidad. La RCP debe comenzar con una verificación de la capacidad de respuesta, la obtención de ayuda y la activación del sistema de respuesta a emergencias. [2] Después de esto, el proveedor debe evaluar la respiración y el pulso ( pulso braquial en lactantes y pulso carotídeo en niños), todo en 10 segundos. [3] Si no hay pulso ni respiración o solo jadea, comience la RCP. La RCP consiste en compresiones torácicas seguidas de respiraciones de rescate: para un solo reanimador, haga 30 compresiones y 2 respiraciones (30:2), para > 2 reanimadores, haga 15 compresiones y 2 respiraciones (15:2). La frecuencia de las compresiones torácicas debe ser de 100 a 120 compresiones por minuto y la profundidad debe ser de 1,5 pulgadas para bebés y 2 pulgadas para niños. [ cita requerida ]
Las compresiones torácicas difieren entre bebés y niños. En el caso de los bebés, las compresiones torácicas se pueden realizar con la técnica de dos dedos (un solo reanimador) o con la técnica de dos pulgares rodeando las manos (dos reanimadores). En la técnica de dos dedos, el proveedor usa el índice y el dedo medio para presionar el esternón del bebé , debajo de los pezones. En la técnica de dos pulgares rodeando las manos, las manos del proveedor deben rodear el pecho con ambos pulgares presionando el esternón del bebé. En el caso de los niños, las compresiones torácicas se deben realizar con el proveedor colocando la base de una mano sobre la parte inferior del pecho del niño y presionando hacia abajo mientras mantiene los brazos estirados a la altura del codo.
Si no ha llegado ayuda después de 2 minutos, el proveedor debe pedir ayuda nuevamente y conseguir un desfibrilador externo automático (DEA). Una vez que llegue la ayuda y el DEA, el proveedor debe colocar las almohadillas del DEA en el niño, asegurándose de no interrumpir las compresiones torácicas. El DEA le permitirá al proveedor saber si el niño tiene un ritmo cardíaco desfibrilable . Si es desfibrilable, aplique una descarga y luego reanude inmediatamente la RCP. [2]
El método PALS enseña un enfoque sistemático de evaluación para que el proveedor de atención médica pueda identificar rápidamente cualquier condición potencialmente mortal y tratarla. El algoritmo del enfoque sistemático de PALS comienza con una evaluación inicial rápida seguida de una verificación de la capacidad de respuesta, el pulso y la respiración. Si el niño no tiene pulso y no respira, comience la RCP . Si el niño tiene pulso pero no respira, proporcione ventilación y oxígeno (cuando sea posible). Una vez que se haya establecido que el niño tiene pulso, está respirando y no requiere un tratamiento inmediato para salvarle la vida, el proveedor comenzará su evaluación primaria seguida de una evaluación secundaria y otros estudios de diagnóstico. Se deben realizar reevaluaciones continuas para volver a evaluar las condiciones que amenazan la vida. [4]
La evaluación inicial está pensada para ser una evaluación muy rápida que se realiza en los primeros segundos de interacción con un niño y utiliza el acrónimo ABC : apariencia, respiración y color. El proveedor evaluará la apariencia (nivel de conciencia y capacidad de respuesta, habla o llanto), la respiración (respiración o no, mayor esfuerzo respiratorio, ruidos respiratorios anormales) y el color (pálido, moteado, cianótico , sangrando). [4]
La evaluación primaria utiliza el acrónimo ABCDE : vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición.
Vía aérea : evaluar la permeabilidad de la vía aérea (abierta/permeable, sin obstrucciones u obstruida) y si el paciente necesitará ayuda para mantener su vía aérea.
Respiración : evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, los sonidos pulmonares , los sonidos de las vías respiratorias, el movimiento del pecho y la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso.
Circulación : evalúa la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco, los pulsos, el color de la piel, la temperatura de la piel, el tiempo de llenado capilar y la presión arterial.
Discapacidad : evaluar la función neurológica con la escala de respuesta pediátrica AVPU (alerta, voz, doloroso, sin respuesta), escala de coma de Glasgow pediátrica (apertura de ojos, respuesta motora, respuesta verbal), respuesta de la pupila a la luz (normal, puntual , dilatada , dilatada unilateral), prueba de glucosa en sangre (un nivel bajo de azúcar en sangre/ hipoglucemia puede causar un estado mental alterado )
Exposición : evaluar temperatura/fiebre, signos de trauma (cortes, sangrado, hematomas, quemaduras, etc.), piel ( petequias , púrpura , etc.) [4] [5]
Una vez que se completa la evaluación primaria, el proveedor puede realizar una evaluación secundaria que consiste en un examen físico completo y una historia clínica enfocada . La información solicitada en la historia clínica utiliza el acrónimo SAMPLE ( signos y síntomas) , alergias, medicamentos (recetados, de venta libre, vitaminas, a base de hierbas), antecedentes médicos (cualquier problema médico, cirugías previas), última comida (información útil para saber porque puede afectar el momento en que un niño puede ser sometido a una cirugía o recibir anestesia ), eventos (inicio de la enfermedad y eventos que conducen a la enfermedad). [ cita requerida ]
Las partes de la historia que son especialmente importantes para los niños incluyen preguntas sobre medicamentos que el niño podría haber tenido acceso (por ejemplo, si una pastilla cayó al suelo o a un botiquín sin llave), antecedentes de prematuridad , antecedentes de nacimiento y vacunas . [4]
Los proveedores deben poder identificar los problemas respiratorios que son fácilmente tratables (por ejemplo, tratados con oxígeno, succión/limpieza de las vías respiratorias, albuterol , etc.) y aquellos que pueden progresar rápidamente a afecciones potencialmente mortales. La dificultad respiratoria puede progresar a insuficiencia respiratoria que puede progresar a paro cardíaco . Una vez que las molestias respiratorias han progresado a paro cardíaco , es más probable que se produzcan la muerte y daños neurológicos. Por este motivo, los proveedores deben intentar identificar y tratar las afecciones respiratorias antes de que progresen y empeoren. [4]
Signos comunes de dificultad respiratoria
La dificultad respiratoria puede progresar y empeorar hasta convertirse en insuficiencia respiratoria . Los signos de insuficiencia respiratoria incluyen los siguientes:
El manejo inicial de la dificultad respiratoria utiliza el acrónimo ABC : vía aérea, respiración, circulación.
Vías respiratorias
Respiración
Circulación
Las vías respiratorias avanzadas pueden ser necesarias si el niño no puede mantener sus vías respiratorias por sí solo y no responde a otros métodos de ventilación y oxigenación. Las vías respiratorias avanzadas utilizan equipo médico para permitir vías respiratorias abiertas y facilitar la ventilación y la administración de medicamentos. Los tipos de vías respiratorias avanzadas incluyen dispositivos supraglóticos (dispositivos que se encuentran por encima de la glotis, como OPA , NPA , vía aérea con máscara laríngea ), dispositivos infraglóticos (dispositivos que se encuentran debajo de la glotis y entran en la tráquea, como el tubo endotraqueal ( intubación )) y cirugía (incisión debajo de la glotis, como cricotirotomía y traqueotomía ). Las vías respiratorias avanzadas quirúrgicas generalmente se realizan cuando la intubación y otros métodos menos invasivos fallan o están contraindicados o cuando el niño necesitará ventilación mecánica a largo plazo . [4] [3] [5]
Para realizar una intubación, el proveedor de atención médica debe ser capaz de realizar los pasos de la intubación de secuencia rápida (preparación, preoxigenación, pretratamiento, parálisis y sedación, posicionamiento, colocación del tubo, manejo posterior a la intubación). [5]
El tratamiento posterior debe basarse en la afección médica específica que tenga el niño. Por ejemplo, si el niño presenta dificultad respiratoria secundaria al asma , el tratamiento incluiría albuterol , corticosteroides inhalados , oxígeno suplementario y más, según la gravedad del asma. [4]
El shock se define como un flujo sanguíneo inadecuado ( perfusión ) en el cuerpo, lo que hace que los tejidos y órganos (1) no obtengan suficiente oxígeno y nutrientes y (2) tengan problemas para deshacerse de los productos tóxicos del metabolismo (p. ej., lactato ). Es importante reconocer y tratar el shock lo antes posible porque el cuerpo necesita oxígeno y nutrientes para funcionar y sin ellos, los órganos pueden eventualmente dejar de funcionar y las personas pueden morir. [3] Los signos comunes del shock incluyen pulsos débiles, estado mental alterado , bradicardia o taquicardia , baja producción de orina, hipotensión y piel pálida y fría. [6] El tratamiento del shock se centra en aumentar el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno a los tejidos y órganos antes de que los órganos sufran daños permanentes. [4] Esta sección discutirá el reconocimiento y el manejo del shock.
La gravedad del shock se basa generalmente en la presión arterial sistólica . Por este motivo, medir la presión arterial es una forma importante de evaluar el shock; sin embargo, los tensiómetros pueden no ser muy precisos si los pulsos son débiles y los brazos y las piernas (donde se mide la presión arterial) tienen una perfusión deficiente.
El shock compensado es cuando el cuerpo es capaz de compensar a través de varios mecanismos (por ejemplo, aumentando la frecuencia cardíaca, aumentando la resistencia vascular sistémica y más) para mantener la presión arterial sistólica en un rango normal.
El shock hipotensivo/descompensado ocurre cuando el cuerpo no puede mantener la presión arterial sistólica en el rango normal y ésta se vuelve demasiado baja ( hipotensión ). [4]
Hay cuatro tipos principales de shock: hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo.
El shock hipovolémico es causado por un volumen sanguíneo bajo (hipovolemia) y es la causa más común de shock en pacientes pediátricos. Las causas comunes de pérdida de volumen incluyen diarrea , vómitos, hemorragia , no beber lo suficiente, quemaduras, diuresis osmótica (p. ej., cetoacidosis diabética ) y pérdidas del tercer espacio . [4] Los signos de shock hipovolémico están relacionados con el bajo volumen sanguíneo y la disminución del flujo sanguíneo a las extremidades (p. ej., extremidades frías, llenado capilar lento y pulsos distales débiles). [7]
El shock distributivo se produce cuando la sangre se distribuye de forma anormal por todo el cuerpo, lo que hace que algunas partes del cuerpo reciban un suministro de sangre inadecuado. Las causas comunes del shock distributivo incluyen sepsis , anafilaxia y lesión en la cabeza o la médula espinal ( shock neurogénico ). [4]
El shock cardiogénico es causado por una función cardíaca anormal o problemas dentro del corazón que afectan el bombeo de sangre dentro del corazón. Las causas comunes de shock cardiogénico incluyen enfermedades cardíacas congénitas , arritmias , miocarditis (inflamación del músculo cardíaco), miocardiopatía (alteración de la capacidad del corazón para bombear sangre), traumatismo/lesión del corazón, toxicidad por medicamentos o venenos. [4] Los signos comunes incluyen taquicardia, pulsos distantes y empeoramiento con la administración de líquidos. [6]
El shock obstructivo es causado por la interrupción del flujo sanguíneo al corazón o del flujo sanguíneo que sale del corazón. Las causas comunes incluyen neumotórax a tensión , taponamiento cardíaco , embolia pulmonar y defectos cardíacos congénitos dependientes del conducto (afecciones que empeoran cuando el conducto arterioso se cierra después del nacimiento) (p. ej., síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y coartación de la aorta ). [4]
El tratamiento del shock debe basarse en el tipo de shock. Cuando aún no se ha identificado el tipo de shock, el proveedor debe comenzar con algunos tratamientos y análisis de laboratorio iniciales. Todos los niños con sospecha de shock deben recibir oxígeno suplementario , ventilación si presentan dificultad respiratoria (a través de una cánula nasal , una cánula nasal de alto flujo , ventilación no invasiva o ventilación mecánica ) y tratamiento para afecciones potencialmente mortales. Los proveedores deben establecer un acceso vascular ( acceso intravenoso [2 vías intravenosas periféricas con una aguja de gran calibre] y, si eso no es posible, acceso intraóseo (IO) o vía venosa central ). Los proveedores también deben obtener estudios de laboratorio iniciales que incluyan una glucemia rápida , un panel metabólico básico (BMP) (mide los electrolitos séricos , el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina ), un nivel de ácido láctico , un hemograma completo (CSC) y una tira reactiva de orina . [7]
El médico debe iniciar la administración de líquidos cristaloides ( solución salina normal o Ringer lactato ). En caso de shock compensado, administrar 10-20 ml/kg durante 5-20 min y en caso de shock hipotensivo, administrar 20 ml/kg durante 5-10 min. Sin embargo, si hay signos de que el paciente tiene demasiado líquido (sobrecarga de líquidos), como empeoramiento de la dificultad respiratoria, distensión venosa yugular , crepitaciones , hepatomegalia , no se deben administrar líquidos. Si persisten los signos de shock y no hay signos de sobrecarga de líquidos, los niños pueden seguir recibiendo 10-20 ml/kg de líquidos con un máximo de 60 ml/kg en la primera hora. Sin embargo, si se sospecha shock cardiogénico, los niños deben recibir menos líquidos durante un tiempo más prolongado (p. ej., 5-10 ml/kg durante 15-30 min). [6]
El shock hipovolémico se trata principalmente con reposición de líquidos, como se describe en la sección de líquidos anterior. Si el shock hipovolémico es causado por una hemorragia, entonces el médico debe obtener el tipo de sangre , pruebas de compatibilidad sanguínea y estudios de coagulación ( TP , INR , PTT ). En el shock hemorrágico, los pacientes deben recibir sangre o productos sanguíneos si no mejoran con líquidos. [6]
El shock distributivo se trata principalmente con reposición de líquidos, como se describe en la sección de líquidos anterior, y vasopresores . En el caso de los pacientes con sospecha de shock séptico, los médicos deben obtener hemocultivos , análisis de orina , urocultivo , proteína C reactiva (PCR) (marcador de inflamación), procalcitonina (marcador de inflamación), fibrinógeno , dímero D , análisis de bilirrubina y más. Los pacientes con shock anafiláctico deben recibir tratamiento con epinefrina intramuscular . [6]
El shock cardiogénico suele empeorar con la administración de líquidos. Los médicos deben realizar un ECG y un ecocardiograma a los pacientes con sospecha de shock cardiogénico. El tratamiento puede incluir vasopresores , inotrópicos y tratamiento de cualquier arritmia . [6]
El shock obstructivo se trata tratando la causa subyacente del shock. El neumotórax a tensión se trata con un tubo torácico y una toracostomía con aguja que permite que el aire salga del espacio pleural. El taponamiento cardíaco se trata con pericardiocentesis que extrae el líquido del pericardio y descomprime el corazón. La embolia pulmonar se trata con anticoagulantes (impiden que el cuerpo produzca más coágulos) y, si es lo suficientemente grave, con trombectomía (extracción quirúrgica de coágulos). Los defectos cardíacos congénitos dependientes del conducto se tratan con prostaglandina E1 / alprostadil que mantiene abierto el conducto arterioso . [6]
El paro cardíaco ocurre cuando el corazón deja de funcionar y la sangre deja de circular por todo el cuerpo. [8]
En los bebés y los niños, el paro cardíaco suele ser causado por (1) un paro hipóxico/asfixiante y, con menor frecuencia, por (2) un paro cardíaco repentino debido a problemas cardíacos o arritmias. En los adultos, el paro cardíaco suele ser causado por problemas cardíacos como el síndrome coronario agudo . El paro cardíaco hipóxico/asfixiante es el resultado de una insuficiencia respiratoria progresiva o un shock. Por este motivo, es importante tratar la insuficiencia respiratoria y el shock de forma temprana para que no progresen hasta convertirse en un paro cardíaco.
El paro cardíaco repentino generalmente es causado por arritmias como fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVP) . Estas arritmias son más comunes en niños con miocardiopatía hipertrófica , canalopatías cardíacas (p. ej., síndrome de QT largo ), miocarditis , drogas (p. ej., cocaína , digoxina ), conmoción cardíaca y arteria coronaria anómala . [4]
Hay muchas causas de paro cardíaco reversible y se utiliza la regla mnemotécnica "H y T" para recordar estas causas.
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Los signos de paro cardíaco incluyen ausencia de pulso (dentro de los 10 segundos), ausencia de respiración o solo jadeo y falta de respuesta. Como se mencionó anteriormente, el paro cardíaco en niños es principalmente el resultado de insuficiencia respiratoria y shock, por lo que los médicos deben tratar esas afecciones rápidamente y estar atentos a los signos de paro cardíaco. Debido a que el paro cardíaco también puede ser causado por arritmias, los médicos deben obtener ECG de estos pacientes. Los 4 ritmos principales de paro cardíaco son fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVP), asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP).
El tratamiento del paro cardíaco pediátrico sigue el algoritmo de paro cardíaco pediátrico de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) . Los objetivos del tratamiento son lograr el retorno de la circulación espontánea (ROSC), lo que significa que el corazón comienza a funcionar por sí solo. [4]
Una vez que se reconoce un paro cardíaco, se debe iniciar de inmediato una reanimación cardiopulmonar de alta calidad. Después de comenzar las compresiones torácicas, el proveedor debe (1) administrar ventilaciones (a través de una bolsa con mascarilla ) y oxígeno, (2) colocar parches de desfibrilador o electrodos de ECG al niño para poder administrar desfibrilaciones (también conocidas como descargas) si es necesario, y (3) establecer un acceso vascular (IV, IO). La colocación del desfibrilador y el establecimiento del acceso vascular NO deben interrumpir las compresiones torácicas.
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Una vez que el monitor/desfibrilador está conectado, el proveedor debe evaluar el ritmo cardíaco. De los 4 ritmos de paro cardíaco, la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular parcial (TVP) son ritmos desfibrilables, y la asistolia y la AESP son ritmos no desfibrilables. Los ritmos desfibrilables son ritmos que pueden mejorar con una descarga y, por lo tanto, deben recibir una descarga. Los ritmos no desfibrilables son ritmos que no mejoran con una descarga y, por lo tanto, NO deben recibir una descarga. El monitor/desfibrilador le indicará a los proveedores si el ritmo es desfibrilable ( desfibriladores externos automáticos [DEA]) o los proveedores podrán leer el ECG y determinar por sí mismos si el ritmo es desfibrilable (desfibriladores manuales). Si es desfibrilable, administre una descarga y luego reanude la RCP. Si no es desfibrilable, continúe con la RCP, administre epinefrina y considere la posibilidad de un dispositivo avanzado para la vía aérea.
Después de cada 2 minutos de realizar RCP, el médico debe volver a evaluar el ritmo cardíaco del paciente para ver si es desfibrilable o no, y administrar una descarga si es desfibrilable. Este ciclo de 2 minutos de RCP y evaluación del ritmo debe continuar hasta que los médicos determinen que es poco probable que un manejo adicional salve al paciente. En el caso de pacientes con ritmos desfibrilables que no han logrado el retorno a la circulación espontánea, los médicos pueden administrar epinefrina después de 2 descargas y amiodarona o lidocaína después de 3 descargas. Durante la RCP y las evaluaciones del ritmo, los médicos deben tratar cualquier causa reversible sospechosa de paro cardíaco (H y T enumeradas anteriormente). [2]
Desfibrilaciones/descargas
A continuación se enumeran los medicamentos que se pueden administrar durante el tratamiento del paro cardíaco. Las dosis que se indican a continuación corresponden a la medicación intravenosa o intraocular. Los medicamentos administrados por vía endotraqueal (TE) suelen administrarse en dosis más altas. [4]
Los proveedores de PALS deben poder identificar y tratar diferentes tipos de ritmos cardíacos pediátricos anormales, incluidas las bradiarritmias , las taquiarritmias y los ritmos de paro cardíaco (discutidos anteriormente). Al definir las frecuencias cardíacas que son demasiado lentas o demasiado rápidas, es importante comprender los rangos de frecuencias cardíacas pediátricas según la edad. Los rangos normales de frecuencias cardíacas pediátricas cambian con la edad, siendo las frecuencias cardíacas más rápidas cerca del nacimiento y más lentas cerca de la edad adulta. [4]
La bradicardia se define como una frecuencia cardíaca lenta para la edad de un niño. La bradicardia asociada con signos de shock (estado mental alterado, hipotensión, etc.) puede ser una señal de advertencia temprana de un paro cardíaco. Los signos de bradicardia incluyen fatiga, confusión, mareos y aturdimiento. [4] Las posibles causas de bradicardia incluyen hipoxia , hipotermia y ciertos medicamentos. [2]
Tipos de bradiarritmias
Los proveedores deben seguir el algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso de la AHA. Como siempre, los proveedores deben apoyar las vías respiratorias, la respiración y la circulación y comenzar la reanimación cardiopulmonar si es necesario. Las bradicardias con signos de shock se pueden tratar con epinefrina y atropina para aumentar la frecuencia cardíaca. Si los medicamentos no ayudan, los proveedores pueden considerar la posibilidad de colocar un marcapasos cardíaco .
La taquicardia se define como una frecuencia cardíaca rápida para la edad de un niño. Los signos de taquicardia son similares a los de la bradicardia, pero también incluyen palpitaciones, disminución de la ingesta de alimentos e irritabilidad. Las taquiarritmias son ritmos cardíacos rápidos y anormales. [5]
Tipos de taquiarritmias
Los proveedores deben seguir el algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso de la AHA. Como siempre, los proveedores deben brindar apoyo a las vías respiratorias, la respiración y la circulación y comenzar la reanimación cardiopulmonar si es necesario. El manejo de las taquiarritmias depende de si el niño está estable o inestable (experimenta compromiso cardiopulmonar: signos de shock, hipotensión, estado mental alterado).
La taquiarritmia inestable se trata con cardioversión sincronizada : inicialmente 0,5-1 J/kg, pero puede aumentarse a 2 J/kg si una dosis más pequeña no funciona.
El tratamiento de la taquiarritmia estable se subclasifica según el QRS estrecho o el QRS ancho. Si el QRS es estrecho o la taquicardia supraventricular (TSV), se deben realizar maniobras vagales y administrar adenosina . Si el QRS es ancho o la TV con ritmo regular y QRS monomórfico, el médico puede administrar adenosina y debe consultar con un cardiólogo pediátrico para obtener recomendaciones.
PETA ha criticado el uso de animales en el entrenamiento de PALS, que la organización califica de "cruel e innecesario". [9] PETA dice que cientos de centros de entrenamiento de PALS han comenzado a utilizar simuladores en respuesta a las preocupaciones sobre el bienestar de los animales. [9] La Asociación Estadounidense del Corazón no respalda ni exige el uso de animales en el entrenamiento de intubación. [10]