Los uréteres son tubos hechos de músculo liso que impulsan la orina desde los riñones hasta la vejiga urinaria . En un adulto humano, los uréteres suelen medir entre 20 y 30 cm (8 a 12 pulgadas) de largo y alrededor de 3 a 4 mm (0,12 a 0,16 pulgadas) de diámetro. El uréter está revestido por células uroteliales , un tipo de epitelio de transición , y tiene una capa de músculo liso adicional que ayuda con el peristaltismo en su tercio inferior.
Los uréteres pueden verse afectados por una serie de enfermedades, incluidas infecciones del tracto urinario y cálculos renales . La estenosis se produce cuando el uréter se estrecha debido, por ejemplo, a una inflamación crónica. Las anomalías congénitas que afectan los uréteres pueden incluir el desarrollo de dos uréteres en el mismo lado o uréteres colocados de manera anormal. Además, el reflujo de orina desde la vejiga hacia los uréteres es una afección que se observa comúnmente en los niños.
Los uréteres se han identificado desde hace al menos dos mil años, y la palabra "uréter" proviene de la raíz uro- relacionada con orinar y se ve en registros escritos desde al menos la época de Hipócrates . Sin embargo, sólo desde el siglo XVI se ha utilizado sistemáticamente el término "uréter" para referirse a la estructura moderna, y sólo desde el desarrollo de las imágenes médicas en el siglo XX se han utilizado técnicas como los rayos X , la tomografía computarizada y la ecografía. podido ver los uréteres. Los uréteres también se ven desde el interior mediante una cámara flexible, llamada ureteroscopia , que se describió por primera vez en 1964.
Los uréteres son estructuras tubulares, de aproximadamente 20 a 30 cm (7,9 a 11,8 pulgadas) en adultos, [1] que pasan desde la pelvis de cada riñón hasta la vejiga. Desde la pelvis renal descienden por encima del músculo psoas mayor hasta llegar al borde de la pelvis . Aquí se cruzan por delante de las arterias ilíacas comunes . Luego pasan a lo largo de los lados de la pelvis y finalmente se curvan hacia adelante y entran a la vejiga desde los lados izquierdo y derecho en la parte posterior de la vejiga. [2] Los uréteres tienen entre 1,5 y 6 mm (0,059 a 0,236 pulgadas) de diámetro [1] y están rodeados por una capa de músculo liso de 1 a 2 cm (0,39 a 0,79 pulgadas) cerca de sus extremos justo antes de ingresar a la vejiga. [2]
Los uréteres ingresan a la vejiga desde su superficie posterior y viajan de 1,5 a 2 cm (0,59 a 0,79 pulgadas) antes de abrirse hacia la vejiga en ángulo en su superficie posterior externa en los orificios ureterales en forma de hendiduras . [2] [3] Esta ubicación también se llama unión vesicoureteral. [4] En la vejiga contraída, están separados por aproximadamente 25 mm (1 pulgada) y aproximadamente a la misma distancia del orificio uretral interno ; en la vejiga distendida, estas medidas pueden aumentarse a aproximadamente 50 mm (2 pulgadas). [2]
Varias estructuras pasan por encima y alrededor de los uréteres en su camino desde los riñones hasta la vejiga. [2] En su parte superior, el uréter discurre sobre el músculo psoas mayor y se asienta justo detrás del peritoneo . A medida que baja por el músculo, pasa por el nervio genitofemoral . La vena cava inferior y la aorta abdominal se encuentran en la línea media de los uréteres derecho e izquierdo, respectivamente. [2] En la parte inferior del abdomen, el uréter derecho se encuentra detrás del mesenterio inferior y el íleon terminal , y el uréter izquierdo se encuentra detrás del yeyuno y el colon sigmoide . [2] A medida que los uréteres ingresan a la pelvis, están rodeados de tejido conectivo y viajan hacia atrás y hacia afuera, pasando por delante de las arterias ilíacas internas y las venas ilíacas internas . Luego viajan hacia adentro y hacia adelante, cruzando las arterias umbilical , vesical inferior y rectal media . [2] Desde aquí, en los machos, cruzan por debajo de los conductos deferentes y por delante de las vesículas seminales para ingresar a la vejiga cerca del trígono. [2] En las mujeres, los uréteres pasan detrás de los ovarios y luego viajan en la sección de la línea media inferior del ligamento ancho del útero . En una parte corta, las arterias uterinas viajan por encima durante un período corto (2,5 cm (0,98 pulgadas)). Luego pasan por el cuello uterino y viajan hacia adentro, hacia la vejiga. [2]
Las arterias que irrigan el uréter varían a lo largo de su recorrido. El tercio superior del uréter, el más cercano al riñón, está irrigado por las arterias renales . [2] La parte media del uréter está irrigada por las arterias ilíacas comunes , ramas directas de la aorta abdominal y arterias gonadales ; [1] siendo las arterias gonadales la arteria testicular en los hombres y la arteria ovárica en las mujeres. [2] El tercio inferior del uréter, más cercano a la vejiga, está irrigado por ramas de las arterias ilíacas internas , principalmente las arterias vesicales superior e inferior . [1] El suministro arterial puede ser variable, y las arterias que contribuyen incluyen la arteria rectal media , ramas directamente de la aorta, [1] y, en las mujeres, las arterias uterina y vaginal. [2]
Las arterias que irrigan los uréteres terminan en una red de vasos dentro de la adventicia de los uréteres. [1] Hay muchas conexiones ( anastomosis ) entre las arterias del uréter, [2] particularmente en la adventicia, [5] lo que significa que el daño a un solo vaso no compromete el suministro de sangre al uréter. [2] [5] El drenaje venoso en su mayor parte es paralelo al del suministro arterial; [5] [2] es decir, comienza como una red de venas más pequeñas en la adventicia; Las venas renales drenan los uréteres superiores y las venas vesicular y gonadal drenan los uréteres inferiores. [1]
El drenaje linfático depende de la posición de los vasos linfáticos en el uréter. [1] La linfa se acumula en los vasos linfáticos submucosos, intramusculares y adventiciales . [2] Los vasos más cercanos al riñón drenan en los vasos colectores renales y desde aquí en los ganglios aórticos laterales cerca de los vasos gonadales. [2] La parte media del uréter drena en los ganglios paracavos e interaortocavos derechos a la derecha, y en los ganglios paraaórticos izquierdos a la izquierda. [1] En el uréter inferior, la linfa puede drenar hacia los ganglios linfáticos ilíacos comunes , o más abajo en la pelvis hacia los ganglios linfáticos ilíacos comunes , externos o internos . [2]
Los uréteres están ricamente inervados por nervios que forman una red ( plexo ) de nervios, el plexo ureteral que se encuentra en la adventicia de los uréteres. [2] Este plexo se forma directamente a partir de varias raíces nerviosas (T9-12, L1 y S2-4), así como de ramas de otros plexos nerviosos y nervios; En concreto, el tercio superior del uréter recibe ramas nerviosas del plexo renal y del plexo aórtico , la parte media recibe ramas del plexo y nervio hipogástrico superior , y el uréter inferior recibe ramas del plexo y nervio hipogástrico inferior. [2] El plexo está en la adventicia. Estos nervios viajan en haces individuales y a lo largo de pequeños vasos sanguíneos para formar el plexo ureteral. [2] La sensación suministrada es escasa cerca de los riñones y aumenta más cerca de la vejiga. [2]
La sensación a los uréteres la proporcionan los nervios que provienen de los segmentos T11-L2 de la médula espinal . [2] Cuando el dolor es causado, por ejemplo por un espasmo de los uréteres o por un cálculo, el dolor puede referirse a los dermatomas de T11 - L2, es decir, la parte posterior y los lados del abdomen, el escroto (masculinos) o los labios mayores. (hembras) y parte superior de la parte anterior del muslo. [2]
El uréter está revestido por urotelio , un tipo de epitelio de transición que es capaz de responder a los estiramientos de los uréteres. El epitelio de transición puede aparecer como una capa de células en forma de columna cuando está relajada y de células más planas cuando está distendida. Debajo del epitelio se encuentra la lámina propia . La lámina propia está formada por tejido conectivo laxo con muchas fibras elásticas intercaladas con vasos sanguíneos, venas y linfáticos. El uréter está rodeado por dos capas musculares, una capa longitudinal interna de músculo y una capa externa circular o espiral de músculo. [6] [7] El tercio inferior del uréter tiene una tercera capa muscular. [7] Más allá de estas capas se encuentra una adventicia que contiene vasos sanguíneos, vasos linfáticos y venas. [7]
Los uréteres se desarrollan a partir de las yemas ureterales , que son bolsas del conducto mesonéfrico . Se trata de un conducto, derivado del mesodermo , que se encuentra en el embrión temprano . [8] Con el tiempo, las yemas se alargan, se mueven hacia el tejido mesodérmico circundante, se dilatan y se dividen en uréteres izquierdo y derecho. Con el tiempo, las divisiones sucesivas de estos brotes forman no sólo los uréteres, sino también la pelvis, los cálices mayores y menores y los conductos colectores de los riñones. [8]
El conducto mesonéfrico está conectado con la cloaca , que durante el desarrollo se divide en un seno urogenital y el canal anorrectal . [8] La vejiga urinaria se forma a partir del seno urogenital. Con el tiempo, a medida que la vejiga crece, absorbe las partes circundantes de los uréteres primitivos. [8] Finalmente, los puntos de entrada de los uréteres a la vejiga se mueven hacia arriba, debido a la migración ascendente de los riñones en el embrión en desarrollo. [8]
Los uréteres son un componente del sistema urinario . La orina , producida por los riñones, viaja a lo largo de los uréteres hasta la vejiga. Lo hace mediante contracciones regulares llamadas peristalsis . [2]
Un cálculo renal puede desplazarse del riñón y alojarse dentro del uréter, lo que puede bloquear el flujo de orina, además de provocar un calambre agudo en la espalda, el costado o la parte inferior del abdomen . [9] El dolor a menudo aparece en oleadas que duran hasta dos horas y luego desaparece, lo que se llama cólico renal . [10] El riñón afectado podría desarrollar hidronefrosis , si una parte del riñón se inflama debido al bloqueo del flujo de orina. [9] Clásicamente se describe que hay tres sitios en el uréter donde un cálculo renal comúnmente se atasca: donde el uréter se encuentra con la pelvis renal; donde los vasos sanguíneos ilíacos cruzan los uréteres; y donde los uréteres ingresan a la vejiga urinaria, [9] sin embargo, un estudio de caso retrospectivo , que es una fuente primaria , sobre dónde se alojan los cálculos según imágenes médicas no mostró muchos cálculos en el lugar donde se cruzan los vasos sanguíneos ilíacos. [11]
La mayoría de los cálculos son compuestos que contienen calcio , como oxalato de calcio y fosfato de calcio . La primera investigación recomendada es una tomografía computarizada del abdomen porque puede detectar casi todos los cálculos. El tratamiento incluye analgesia , a menudo con antiinflamatorios no esteroides . [10] Las piedras pequeñas (< 4 mm) pueden pasar solas; Los cálculos más grandes pueden requerir litotricia , y aquellos con complicaciones como hidronefrosis o infección pueden requerir cirugía para extirparlos. [10]
El reflujo vesicoureteral se refiere al reflujo de líquido desde la vejiga hacia los uréteres. [12] Esta afección puede estar asociada con infecciones del tracto urinario , particularmente en niños, y está presente hasta en un 28-36% de los niños hasta cierto punto. [12] Hay varias formas de imágenes médicas disponibles para el diagnóstico de la afección, con modalidades que incluyen ultrasonido Doppler del tracto urinario . Los factores que afectan cuál de estos se selecciona depende de si un niño puede recibir un catéter urinario y si un niño está entrenado para ir al baño . [12] Si estas investigaciones se realizan la primera vez que un niño tiene una enfermedad, o más tarde, y dependiendo de otros factores (como si la bacteria causal es E. coli ), difiere entre las pautas de EE. UU., UE y Reino Unido. [12]
El tratamiento también es variable, con diferencias entre las directrices internacionales en cuestiones como si se deben utilizar antibióticos profilácticos y si se recomienda la cirugía. [12] Una razón es que la mayoría de los casos de reflujo vesicoureteral mejoran por sí solos. [12] Si se considera la cirugía, generalmente implica volver a unir los uréteres a un lugar diferente de la vejiga y extender la parte del uréter que se encuentra dentro de la pared de la vejiga; la opción quirúrgica más común es la cruz trigonal de Cohen. reimplantación. [12]
Puede ocurrir bloqueo u obstrucción del uréter, [13] como resultado del estrechamiento dentro del uréter, o la compresión o fibrosis de las estructuras alrededor del uréter. [14] El estrechamiento puede ser el resultado de cálculos ureterales, masas asociadas con el cáncer y otras lesiones como la endometriosis , la tuberculosis y la esquistosomiasis . [14] Cosas fuera de los uréteres, como el estreñimiento y la fibrosis retroperitoneal , también pueden comprimirlos. [14] Algunas anomalías congénitas también pueden provocar el estrechamiento de los uréteres. Los trastornos congénitos del uréter y del tracto urinario afectan al 10% de los lactantes. [13] Estos incluyen la duplicación parcial o total del uréter (un uréter dúplex ), o la formación de un segundo uréter colocado irregularmente ( ectópico ); [13] o donde la unión con la vejiga está malformada o se desarrolla un ureterocele (generalmente en esa ubicación). [14] Si los uréteres han sido reubicados como resultado de una cirugía, por ejemplo debido a un trasplante de riñón o debido a una cirugía anterior por reflujo vesicoureteral, ese sitio también puede estrecharse. [15] [1]
Un uréter estrecho puede provocar agrandamiento ureteral ( dilatación ) y causar inflamación de los riñones ( hidronefrosis ). [13] Los síntomas asociados pueden incluir infecciones recurrentes, dolor o sangre en la orina ; y cuando se analiza, se puede observar que la función renal disminuye. [13] Éstas se consideran situaciones en las que se necesita cirugía. [13] Las imágenes médicas, incluidas la ecografía del tracto urinario, la tomografía computarizada o las imágenes de medicina nuclear, se realizan para investigar muchas causas. [13] [14] Esto puede implicar la reinserción de los uréteres en un nuevo lugar de la vejiga (reimplantación) o el ensanchamiento del uréter. [13] Se puede insertar un stent ureteral para aliviar una obstrucción. [16] Si no se puede eliminar la causa, es posible que se requiera una nefrostomía , que es la inserción de un tubo conectado a la pelvis renal que drena la orina directamente en una bolsa de estoma . [17]
El cáncer de uréteres se conoce como cáncer de ureteral . Generalmente se debe a un cáncer del urotelio, las células que recubren la superficie de los uréteres. El cáncer urotelial es más común después de los 40 años y más común en hombres que en mujeres; [18] Otros factores de riesgo incluyen fumar y la exposición a colorantes como aminas aromáticas y aldehídos . [18] Cuando hay cáncer, el síntoma más común en una persona afectada es sangre en la orina; Es posible que no cause síntomas y, por lo demás, un examen médico físico puede ser normal, excepto en las últimas etapas de la enfermedad. [18] El cáncer de uretra se debe con mayor frecuencia al cáncer de las células que recubren el uréter, llamado carcinoma de células de transición , aunque puede ocurrir más raramente como carcinoma de células escamosas si el tipo de células que recubren la uretra ha cambiado debido a una inflamación crónica, como como por cálculos o esquistosomiasis. [18]
Las investigaciones realizadas generalmente incluyen la recolección de una muestra de orina para una inspección en busca de células malignas bajo un microscopio, llamada citología , así como imágenes médicas mediante una urografía por tomografía computarizada o una ecografía . [18] Si se observa una lesión preocupante, se puede insertar una cámara flexible en los uréteres, llamada ureteroscopia , para ver la lesión y tomar una biopsia , y se realizará una tomografía computarizada de otras partes del cuerpo (una tomografía computarizada de el tórax, el abdomen y la pelvis ) para buscar lesiones metastásicas adicionales . [18] Después de clasificar el cáncer en etapas , el tratamiento puede implicar una cirugía abierta para extirpar el uréter y el riñón afectados, si están involucrados; o, si la lesión es pequeña, se puede extirpar mediante ureteroscopia. [18] El pronóstico puede variar notablemente dependiendo del grado del tumor , con un peor pronóstico asociado con una lesión ulcerosa. [18]
Las lesiones en el uréter pueden ocurrir después de lesiones abdominales penetrantes y lesiones a altas velocidades seguidas de una parada abrupta (como un accidente automovilístico a alta velocidad). [19] El uréter puede lesionarse durante la cirugía en estructuras cercanas. [20] Se lesiona en 2 de cada 10.000 casos de histerectomías vaginales y 13 de cada 10.000 casos de histerectomías abdominales , [20] generalmente cerca del ligamento suspensorio del ovario o cerca del ligamento cardinal , donde el uréter corre cerca de los vasos sanguíneos de el útero . [21]
Existen varias formas de imágenes médicas que se utilizan para observar los uréteres y el tracto urinario. [22] La ecografía puede mostrar evidencia de obstrucción debido a la hidronefrosis de los riñones y la pelvis renal. [22] Exploraciones por tomografía computarizada, incluidas aquellas en las que se inyecta medio de contraste por vía intravenosa para mostrar mejor los uréteres y con contraste para mostrar mejor las lesiones y diferenciar las lesiones benignas de las malignas. [22] El tinte también se puede inyectar directamente en los uréteres o en el tracto renal; una pielografía anterógrada es cuando se inyecta contraste directamente en la pelvis renal, y una pielografía retrógrada es donde se inyecta tinte en el tracto urinario a través de un catéter y fluye hacia atrás hacia los uréteres. [22] Las formas más invasivas de imágenes incluyen la ureteroscopia, que es la inserción de un endoscopio flexible en el tracto urinario para observar los uréteres. [23] La ureteroscopia se utiliza más comúnmente para cálculos de tamaño mediano a grande cuando no se pueden utilizar métodos de extracción menos invasivos. [23]
Todos los vertebrados tienen dos riñones ubicados detrás del abdomen que producen orina y tienen una forma de excretarla, de modo que los productos de desecho de la orina puedan eliminarse del cuerpo. [24] La estructura específicamente llamada uréter está presente en los amniotas , es decir, mamíferos , aves y reptiles . [24] Estos animales poseen un riñón adulto derivado del metanefros . [24] El conducto que conecta el riñón para excretar la orina en estos animales es el uréter. [24] Se conecta a la vejiga urinaria , de donde sale la orina a través de la uretra . [24]
La palabra "uréter" proviene de la raíz griega antigua "uro" que se relaciona con la micción, y el primer uso de la palabra se ve durante la era de Hipócrates para referirse a la uretra . [25] La estructura anatómica del uréter se observó en el año 40 d.C. Sin embargo, los términos "uréter" y "uretra" se utilizaron de forma variable para referirse entre sí durante más de un milenio. [25] No fue hasta la década de 1550 que anatomistas como Bartolomeo Eustachi y Jacques Dubois comenzaron a usar los términos para referirse específica y consistentemente a lo que en inglés moderno se llama uréter y uretra. [25] Después de esto, en los siglos XIX y XX se acuñaron múltiples términos relacionados con estructuras como ureteritis y ureterografía. [25]
Los cálculos renales se han identificado y registrado desde que existen registros históricos escritos. [26] Galeno describió el tracto urinario, incluidos los uréteres, así como su función de drenar la orina de los riñones en el siglo II d.C. [27]
El primero en examinar el uréter a través de un abordaje interno, llamado ureteroscopia, en lugar de cirugía fue Hampton Young en 1929. [26] Esto fue mejorado por VF Marshall, quien es el primer uso publicado de un endoscopio flexible basado en fibra óptica , lo que ocurrió en 1964. [26] La inserción de un tubo de drenaje en la pelvis renal, sin pasar por los uréteres y el tracto urinario, llamada nefrostomía, se describió por primera vez en 1941. Este abordaje difería mucho de los abordajes quirúrgicos abiertos dentro del sistema urinario empleados durante la dos milenios anteriores. [26]
Las primeras imágenes radiológicas de los uréteres se realizaron por primera vez mediante rayos X , aunque esto se vio dificultado por el grosor del abdomen, que debido a la baja potencia de los rayos X originales no pudo penetrar lo suficiente como para producir imágenes claras. [28] Se pudieron producir imágenes más útiles cuando Edwin Hurry Fenwick en 1908 fue pionero en el uso de tubos cubiertos con material radioopaco visible a los rayos X insertados en los uréteres, y a principios del siglo XX, cuando se inyectaron contrastes externamente en las vías urinarias. tracto (pielogramas retrógrados). [28] Desafortunadamente, muchos de los pielogramas retrógrados anteriores se complicaron por un daño significativo a los riñones como resultado del contraste basado en plata o yoduro de sodio . [28] Hryntshalk en 1929 fue pionero en el desarrollo de la urografía intravenosa , en la que se inyecta contraste en una vena y resalta el riñón y, cuando se excreta, el tracto urinario. [28] Las cosas mejoraron con el desarrollo por parte de Moses Swick y Leopold Lichtwitz a finales de la década de 1920 de medios de contraste relativamente no tóxicos, con controversia en torno a la publicación sobre quién fue el descubridor principal. [28] Los efectos secundarios asociados con las imágenes mejoraron aún más cuando Tosten Almen publicó una tesis innovadora en 1969 basada en medios de contraste de baja osmolaridad menos tóxicos, desarrollados a partir de experiencias de natación en lagos con diferente salinidad. [28]
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