La tomografía computarizada de abdomen y pelvis es una aplicación de la tomografía computarizada (TC) y es un método sensible para el diagnóstico de enfermedades abdominales . Se utiliza con frecuencia para determinar el estadio del cáncer y seguir el progreso. También es una prueba útil para investigar el dolor abdominal agudo (especialmente de los cuadrantes inferiores, mientras que la ecografía es la investigación de primera línea preferida para el dolor en el cuadrante superior derecho ). Los cálculos renales , la apendicitis , la pancreatitis , la diverticulitis , el aneurisma aórtico abdominal y la obstrucción intestinal son afecciones que se diagnostican y evalúan fácilmente con TC. La TC también es la primera línea para detectar lesiones de órganos sólidos después de un traumatismo.
La TC multidetector (TCMD) puede delinear claramente las estructuras anatómicas del abdomen, lo cual es fundamental en el diagnóstico de hernias diafragmáticas internas y otras hernias no palpables o insospechadas. La TCMD también ofrece detalles claros de la pared abdominal, lo que permite identificar con precisión las hernias de la pared. [1]
Las imágenes abdominales se asocian con muchos usos potenciales para las diferentes fases de la TC con contraste . La mayoría de las TC abdominales y pélvicas se pueden realizar en una sola fase, pero la evaluación de algunos tipos de tumores (hepáticos/pancreáticos/renales), el sistema colector urinario y pacientes con traumatismos, entre otros, se puede realizar mejor con múltiples fases. [ cita necesaria ]
Al analizar las numerosas fases e indicaciones de la TC, la mejor atención al paciente requiere protocolos de TC individualizados basados en los síntomas, la patología y las comorbilidades subyacentes específicos de cada paciente. Aunque requiere mucha mano de obra, esto proporciona la mayor probabilidad de un diagnóstico preciso con la dosis de radiación más baja necesaria. La siguiente discusión proporcionará un esquema básico de las mejores prácticas actuales, pero no se pueden tener en cuenta todos los escenarios clínicos. [2]
Los exámenes de TC con contraste se pueden realizar en una variedad de momentos específicos después de la inyección de contraste intravenoso (el momento depende de la fase de realce de contraste necesaria y del sistema de órganos que se está evaluando). El momento debe elegirse específicamente para optimizar la distribución del contraste dentro del parénquima del órgano sólido en cuestión. [ cita necesaria ]
En casos de sospecha de fuga o perforación intestinal, fístula gastrointestinal, absceso entre asas u otra acumulación de líquido, estadificación y vigilancia oncológicas y colonografía por TC, el contraste positivo oral es útil para delimitar las lesiones. [3] Se puede administrar por vía oral una solución de bario diluida al 1% para la preparación intestinal para la tomografía computarizada del abdomen. [4]
Las tomografías computarizadas sin contraste de las Figuras 1a (izquierda) y 1b (derecha) son de uso limitado para la diferenciación de estructuras de tejidos blandos. Sin embargo, materiales como la sangre, el calcio (cálculos renales, aterosclerosis vascular), el hueso y el parénquima pulmonar son muy visibles y normalmente pueden evaluarse adecuadamente con una TC sin contraste. Por ejemplo, en el abdomen y la pelvis, existen varias indicaciones para la obtención de imágenes sin contraste. Estos incluyen: evaluación de cálculos renales; evaluación de hemorragia intraabdominal grave; y mediciones de volumen postendostent. Además, las imágenes sin contraste a menudo se obtienen junto con imágenes mejoradas con contraste en la evaluación de posibles donantes de trasplante renal y en la evaluación del páncreas (en combinación con fases de contraste). Es de destacar que la TC de energía dual y el desarrollo de imágenes virtuales “sin contraste” (imágenes VNC) pueden en última instancia obviar las exploraciones combinadas. Además, los exámenes de angiografía por tomografía computarizada realizados para patologías como aneurismas y disección a menudo se realizan junto con imágenes sin contraste. Las imágenes sin contraste facilitan la diferenciación de extravasación activa o sangrado agudo de calcificaciones vasculares. [ cita necesaria ]
La técnica más común es realizar imágenes en fase venosa portal en el abdomen y la pelvis (aproximadamente 60 a 90 segundos después de la administración del contraste, figura 2). Esto da como resultado una opacificación del contraste casi óptima de la mayoría de los órganos abdominales sólidos y se utiliza para una amplia variedad de indicaciones: dolor abdominal inespecífico; hernia; infección; masas (con algunas excepciones, como tumores hipervasculares, renales y algunos hepáticos); y en la mayoría de los exámenes de seguimiento. Como regla general, esta única fase es adecuada a menos que exista una indicación clínica específica que haya demostrado beneficiarse de otras fases. [ cita necesaria ]
La angiografía por TC (ATC) es muy eficaz para la evaluación del sistema arterial y ha reemplazado en gran medida a la angiografía convencional debido al perfil de riesgo más bajo y a la capacidad de examinar todo el abdomen. Las imágenes se adquieren después de un bolo rápido de material de contraste intravenoso (3-7 cc/s) durante la fase arterial (15-35 segundos después de la inyección) cuando la concentración de material de contraste en el sistema arterial es alta (figuras 3). Las imágenes generalmente se adquieren mediante colimación estrecha (<1 mm) y se pueden reconstruir retrospectivamente utilizando software y estaciones de trabajo tridimensionales dedicados. La angio-TC se utiliza comúnmente en la cabeza y el tórax para la evaluación de embolias pulmonares, aneurismas, malformaciones vasculares, disección, hemorragia e isquemia. Las indicaciones para las imágenes en fase arterial temprana incluyen: evaluación de aneurismas o disecciones (cerebral, aórtica, etc.), anatomía arterial hepática, esplácnica o renal e imágenes arteriales en trasplantes de hígado o riñón. Las imágenes arteriales de fase única se utilizan a menudo en la evaluación de pacientes traumatizados, ya sea un examen completo de tórax/abdomen/pelvis con imágenes de la fase arterial del tórax e imágenes de la fase venosa portal del abdomen/pelvis o solo una fase venosa portal del abdomen y la pelvis, dependiendo sobre el mecanismo y la gravedad del trauma. La angio-TC también se realiza comúnmente en el abdomen y la pelvis para evaluar malformaciones vasculares y en la evaluación del sangrado. La isquemia mesentérica también se puede evaluar mediante angiografía por TC. La angio-TC del abdomen y la pelvis a menudo se realiza en combinación con una angio-TC para evaluar la vasculatura de las extremidades. [ cita necesaria ]
La fase arterial tardía se programa para corresponder a la concentración máxima de material de contraste en tumores muy vascularizados y se realiza aproximadamente 20 a 35 segundos después de la inyección de contraste intravenoso. Las imágenes de la fase arterial temprana se utilizan predominantemente para la angiografía y se analizarán por separado. Las imágenes de la fase arterial tardía casi siempre se realizan junto con otras fases (p. ej., fase venosa portal) para permitir una caracterización más completa de cualquier anomalía identificada (figura 4). La indicación principal para una fase arterial tardía es la evaluación de tumores hipervasculares del hígado como el carcinoma hepatocelular o metástasis hipervasculares (figura 4). Los tumores hipervasculares típicos para los que se usaría esto incluyen: carcinoma hepatocelular; Carcinoma de células renales; melanoma; tumores carcinoides/neuroendocrinos; algunos sarcomas; coriocarcinoma; y carcinoma de tiroides. Aunque generalmente se utilizaría una evaluación bifásica “hipervascular” para estos pacientes, tenga en cuenta que una sola fase suele ser adecuada para el seguimiento por imágenes. [ cita necesaria ]
Con poca frecuencia se realizan imágenes por TC específicas de las estructuras venosas. La mayoría de las estructuras venosas están parcialmente opacificadas en las imágenes de rutina con contraste y son suficientes para la mayoría de los exámenes. Sin embargo, ocasionalmente se desea una evaluación de la vena cava inferior, como antes de la colocación/retirada del filtro de la VCI o una evaluación de la trombosis de la VCI. [ cita necesaria ]
La imagen en fase retardada (figura 5) abarca la exploración en una variedad de momentos diferentes después de la administración de contraste y depende de la patología en cuestión. Los tiempos típicos de retraso en la obtención de imágenes varían desde unos pocos minutos hasta 15 minutos o más. Las indicaciones más comunes para las imágenes en fase retardada son la evaluación de los riñones, el sistema colector (uréteres y vejiga) y tumores específicos de riñón, hígado y suprarrenales. La evaluación de los riñones, los uréteres y la vejiga se analiza por separado en la sección de imágenes renales. El colangiocarcinoma que se produce dentro del árbol biliar extrahepático o los colangiocarcinomas intrahepáticos son una razón común de retraso en las imágenes. Los colangiocarcinomas son tumores fibróticos que realzan lentamente y generalmente se obtienen imágenes después de un retraso de 10 a 15 minutos. De manera similar, las masas suprarrenales se pueden evaluar con imágenes multifásicas que incluyen una TC sin contraste, una fase venosa portal y una TC con retraso de 10 minutos que permite la evaluación y el cálculo de las características de realce y lavado, lo que ayuda a distinguir los adenomas suprarrenales benignos de otras masas suprarrenales. [ cita necesaria ]
Además de la evaluación de masas, las imágenes de fase retardada se pueden utilizar en la evaluación de extravasación vascular activa en pacientes traumatizados, malformaciones vasculares y rotura de aneurismas.
Al evaluar las masas hepáticas, puede ser ventajoso tener imágenes de la fase arterial tardía y venosa portal (imágenes bifásicas, figura 4), ya que algunos tumores realzan rápidamente durante la fase arterial (carcinoma hepatocelular, adenoma hepático, hiperplasia nodular folicular (HFN) y metástasis hipervascular), pero puede estar oculta o ser difícil de caracterizar únicamente con imágenes de la fase venosa portal (figura 6). Sin embargo, cabe destacar que la adición de imágenes de fase arterial tardía sólo está indicada si se sospecha uno de estos tumores, o si existe la necesidad de una mayor caracterización de una masa hepática, ya que la gran mayoría de los pacientes no se beneficiarán de la adición de esta fase. Además, si es necesario caracterizar definitivamente una masa hepática, la resonancia magnética generalmente es más sensible y específica, sin dosis de radiación asociada. [ cita necesaria ]
Las diferencias transitorias de atenuación hepática en la fase arterial pueden simular enfermedades del hígado.
La detección y caracterización de masas parenquimatosas renales es una indicación frecuente de TC. Una TC inicial sin contraste es importante para detectar calcio o grasa en una lesión y para proporcionar una atenuación inicial de cualquier masa renal. Después de la exploración sin contraste, se inyecta contraste intravenoso y se obtiene una fase corticomedular aproximadamente a los 70 segundos (figura 7a, 7b). La fase corticomedular se caracteriza por la mejora de la corteza renal y de la vasculatura renal. Esta fase es valiosa en la evaluación de variantes renales benignas, linfadenopatía y vasculatura; sin embargo, ciertas masas renales medulares pueden no ser visibles durante esta fase debido al realce mínimo de la médula y el sistema colector. La fase parenquimatosa se obtiene aproximadamente entre 100 y 200 segundos después de la inyección del material de contraste (figura 7c). Las imágenes de la fase parenquimatosa demuestran un realce continuo de la corteza, el realce de la médula y varios niveles de material de contraste en el sistema colector. La fase parenquimatosa es muy importante para la detección y caracterización de masas renales, anomalías parenquimatosas y del sistema colector renal. Este método de obtención de imágenes no evalúa anomalías del sistema colector. [ cita necesaria ]
En ocasiones, las masas renales comunes se pueden diferenciar entre sí mediante esta técnica de imagen. Los carcinomas de células renales y los oncocitomas típicamente demuestran un realce intenso y heterogéneo en las imágenes de la fase parenquimatosa y no pueden diferenciarse de manera confiable entre sí, pero sí de otras masas renales. Los angiomiolipomas (AML) también demuestran un intenso realce por contraste, pero característicamente contienen grasa macroscópica que puede detectarse en las imágenes sin contraste y puede ayudar a diferenciar los AML de los carcinomas de células renales y los oncocitomas. Por otro lado, el linfoma renal a menudo tendrá un realce menor en comparación con el parénquima renal en las imágenes de la fase parenquimatosa. [ cita necesaria ]
La urografía por TC (CTU) se utiliza comúnmente en la evaluación de la hematuria y está diseñada específicamente para obtener imágenes del sistema colector renal, los uréteres y la vejiga, además del parénquima renal. Las imágenes iniciales incluyen una fase sin contraste para detectar cálculos renales como fuente de hematuria. Tenga en cuenta que la TC de energía dual puede eventualmente permitir que se elimine la fase sin contraste. Las técnicas de mejora del contraste para CTU varían de una institución a otra. Una técnica común es un algoritmo de imágenes de fase única y bolo doble. Las imágenes de la fase excretora permiten no sólo la evaluación de la luz ureteral, sino también las anomalías periureterales, incluidas masas externas y linfadenopatía. [ cita necesaria ]
Las masas pancreáticas a menudo se evalúan utilizando una fase arterial temprana (para evaluar la afectación vascular y, por lo tanto, la resecabilidad, figura 9a) y una fase “pancreática” posterior (que optimiza el realce del parénquima pancreático y, por lo tanto, es mejor para diferenciar los tumores pancreáticos del parénquima pancreático, figura 9b ). El adenocarcinoma pancreático típicamente presenta hiporealce en comparación con el parénquima circundante. La mayoría de los otros tumores pancreáticos comunes son hipervasculares con realce ávido (como los tumores neuroendocrinos pancreáticos) y aparecen más brillantes que el parénquima pancreático circundante después de la inyección de material de contraste intravenoso. [ cita necesaria ]
Se deben realizar imágenes por TC para evaluar la cuestión clínica específica; sin embargo, se observan hallazgos incidentales en aproximadamente el 5-16 % de los pacientes explorados por razones no relacionadas. No es una práctica aceptable anticipar la posibilidad de lesiones incidentales dada su baja incidencia y agregar prospectivamente fases adicionales a los protocolos de rutina. Desafortunadamente, varias encuestas recientes demostraron que esta práctica es más común de lo que podría anticiparse y contribuye a la exposición innecesaria a la radiación médica de una gran población de pacientes. Aún más atroz es el hecho de que muchos de estos hallazgos podrían evaluarse con mayor precisión con otras modalidades de imágenes sin radiación, como la resonancia magnética o la ecografía. [ cita necesaria ]
Aunque el tratamiento de los hallazgos incidentales no es el objetivo de este capítulo, algunos de estos hallazgos requerirán una caracterización completa con fases adicionales de la TC, como la fase arterial (ciertos tumores hepáticos) o imágenes tardías (lesiones suprarrenales). El tratamiento de los hallazgos incidentales ha sido controvertido ya que son relativamente comunes, especialmente en los ancianos, y es posible que se requieran más exploraciones por TC para una mayor caracterización de lo que con frecuencia es un hallazgo benigno. En un esfuerzo por brindar orientación sobre qué hallazgos incidentales deben evaluarse adecuadamente y cuál debe ser la modalidad de imagen adecuada, el ACR publicó un documento técnico sobre el manejo de los hallazgos incidentales detectados en la TC del abdomen en 2010. [ cita necesaria ]
Los exámenes de TC multifase son muy importantes para la detección y caracterización de ciertas condiciones clínicas, pero no deben generalizarse para todos los pacientes sometidos a TC de abdomen y pelvis. Una encuesta reciente demostró que muchos médicos realizan de forma rutinaria TC multifase para la mayoría de los pacientes en un intento de caracterizar prospectivamente las posibles lesiones detectadas durante la exploración. Sin embargo, los exámenes de TC multifásicos no indicados son una fuente importante de radiación médica que no contribuye al cuidado de los pacientes. El cumplimiento de los estándares publicados, como los criterios de idoneidad del ACR, puede disminuir la radiación médica y optimizar las imágenes para la indicación clínica específica. [ cita necesaria ]
