El temblor se clasifica más comúnmente según las características clínicas y la causa u origen. Algunas de las formas más conocidas de temblor, con sus síntomas, incluyen las siguientes:
El temblor cerebeloso (también conocido como temblor intencional ) es un temblor lento y amplio de las extremidades que se produce al final de un movimiento intencionado, como intentar presionar un botón o tocarse la punta de la nariz con un dedo. En el temblor cerebeloso clásico, una lesión en un lado del cerebro produce un temblor en ese mismo lado del cuerpo que empeora con el movimiento dirigido. El daño cerebeloso también puede producir un tipo de temblor de "batir las alas" llamado temblor rubral o temblor de Holmes, una combinación de temblores de reposo, acción y postural. El temblor suele ser más prominente cuando la persona afectada está activa o mantiene una postura particular. El temblor cerebeloso puede estar acompañado de otras manifestaciones de ataxia , incluyendo disartria (problemas del habla), nistagmo (giro rápido e involuntario de los ojos), problemas de marcha y temblor postural del tronco y el cuello. La titubación es un temblor de la cabeza, las manos y el torso y es de origen cerebeloso. [ Se necesita cita médica ]
El temblor distónico se presenta en personas de todas las edades que padecen distonía , un trastorno del movimiento en el que contracciones musculares involuntarias sostenidas provocan movimientos de torsión y repetitivos o posturas o posiciones dolorosas y anormales. El temblor distónico puede afectar a cualquier músculo del cuerpo y se observa con mayor frecuencia cuando el paciente está en una determinada posición o se mueve de cierta manera. El patrón del temblor distónico puede diferir del temblor esencial. Los temblores distónicos ocurren de manera irregular y a menudo se pueden aliviar con un descanso completo. Tocar la parte del cuerpo o el músculo afectado puede reducir la gravedad del temblor (un gesto antagonista ). El temblor puede ser el signo inicial de distonía localizada en una parte particular del cuerpo. El temblor distónico tiene generalmente una frecuencia de aproximadamente 7 Hz . [2]
El temblor esencial (a veces llamado erróneamente temblor esencial benigno ) es el más común de los más de 20 tipos de temblor. Aunque el temblor puede ser leve y no progresivo en algunas personas, en otras, el temblor es lentamente progresivo, comenzando en un lado del cuerpo pero afectando ambos lados en un plazo de 3 años. Las manos son las más frecuentemente afectadas, pero la cabeza, la voz, la lengua, las piernas y el tronco también pueden verse afectados. El temblor de cabeza puede verse como un movimiento vertical u horizontal. El temblor esencial puede estar acompañado de una leve alteración de la marcha. La frecuencia del temblor puede disminuir a medida que la persona envejece, pero la gravedad puede aumentar, afectando la capacidad de la persona para realizar ciertas tareas o actividades de la vida diaria. La emoción intensificada, el estrés, la fiebre, el agotamiento físico o el bajo nivel de azúcar en sangre pueden desencadenar temblores o aumentar su gravedad. El inicio es más común después de los 40 años, aunque los síntomas pueden aparecer a cualquier edad. Puede ocurrir en más de un miembro de la familia. Los hijos de un padre que tiene temblor esencial tienen un 50 por ciento de probabilidades de heredar la afección. El temblor esencial no está asociado a ninguna patología conocida. Su frecuencia oscila entre 4 y 8 Hz. [2]
El temblor ortostático se caracteriza por contracciones musculares rítmicas rápidas (>12 Hz) que se producen en las piernas y el tronco inmediatamente después de ponerse de pie. Se sienten calambres en los muslos y las piernas y el paciente puede temblar de forma incontrolable cuando se le pide que se quede de pie en un lugar. No hay otros signos o síntomas clínicos presentes y el temblor cesa cuando el paciente se sienta o se lo levanta del suelo. La alta frecuencia del temblor a menudo hace que parezca una ondulación de los músculos de las piernas al ponerse de pie. El temblor ortostático también puede ocurrir en pacientes que tienen temblor esencial y puede haber una superposición entre estas categorías de temblor.
El temblor parkinsoniano es causado por daño a las estructuras dentro del cerebro que controlan el movimiento. Este temblor en reposo, que puede ocurrir como un síntoma aislado o verse en otros trastornos, es a menudo un precursor de la enfermedad de Parkinson (más del 25 por ciento de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un temblor de acción asociado). Un síntoma clásico es un temblor fino característico en las manos, que tradicionalmente se describe como una acción de " rodar pastillas " de las manos, [3] pero el temblor parkinsoniano también puede afectar los brazos, el mentón, los labios, las piernas y el tronco, y puede aumentar notablemente por el estrés o la emoción. El inicio se produce generalmente después de los 60 años. El movimiento comienza en una extremidad o en un lado del cuerpo y generalmente progresa para incluir el otro lado. La frecuencia del temblor es de entre 4 y 6 Hz. [2]
El temblor fisiológico se presenta en cualquier individuo normal y no tiene importancia clínica. Es raramente visible y puede ser intensificado por emociones fuertes (como ansiedad [4] o miedo), agotamiento físico, hipoglucemia , hipertiroidismo , intoxicación por metales pesados, estimulantes, abstinencia de alcohol o fiebre . Puede observarse en todos los grupos musculares voluntarios y puede detectarse extendiendo los brazos y colocando un trozo de papel sobre las manos. El temblor fisiológico aumentado es un fortalecimiento del temblor fisiológico a niveles más visibles. Generalmente no es causado por una enfermedad neurológica sino por la reacción a ciertos medicamentos, abstinencia de alcohol o condiciones médicas incluyendo tiroides hiperactiva e hipoglucemia. Usualmente es reversible una vez que se corrige la causa. Este temblor clásicamente tiene una frecuencia de aproximadamente 10 Hz. [5]
El temblor psicógeno (también llamado temblor histérico y temblor funcional ) puede ocurrir en reposo o durante el movimiento postural o cinético. Las características de este tipo de temblor pueden variar, pero generalmente incluyen aparición repentina y remisión, aumento de la incidencia con estrés, cambio en la dirección del temblor o parte del cuerpo afectada y gran disminución o desaparición de la actividad del temblor cuando el paciente está distraído. Muchos pacientes con temblor psicógeno tienen un trastorno de conversión (ver Trastorno de estrés postraumático ) u otra enfermedad psiquiátrica.
El temblor rubral se caracteriza por un temblor lento y grueso que se presenta en reposo, en postura y con intención. Este temblor se asocia con afecciones que afectan el núcleo rojo del mesencéfalo, accidentes cerebrovasculares poco comunes.
El temblor neuropático puede ocurrir en pacientes con neuropatías periféricas , cuando los nervios que irrigan los músculos del cuerpo están traumatizados por una lesión, enfermedad, anormalidad en el sistema nervioso central o como resultado de enfermedades sistémicas. Se observa más comúnmente en pacientes con una neuropatía paraproteinémica por inmunoglobulina M (IgMNP), pero también en pacientes con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP). El temblor se manifiesta predominantemente como un temblor de acción o postural con una frecuencia de 3 a 10 Hz. [6] La neuropatía periférica puede afectar todo el cuerpo o ciertas áreas, como las manos, y puede ser progresiva. La pérdida sensorial resultante puede verse como un temblor o ataxia (incapacidad para coordinar el movimiento muscular voluntario) de las extremidades afectadas y problemas con la marcha y el equilibrio. Las características clínicas pueden ser similares a las observadas en pacientes con temblor esencial.
El temblor neurogénico es un temblor autoinducido que se activa en los seres humanos. El mecanismo se activa en posición supina pasiva , levantando las rodillas y separándolas. El temblor es similar al mecanismo de sacudida natural de los mamíferos para descargar el estrés y el trauma. [7] Este tipo de temblor también se conoce como "temblor terapéutico autoinducido". [8] Se considera un tipo de "movimiento espontáneo". [9]
El temblor también puede ser resultado de otras afecciones.
El alcoholismo , el consumo excesivo de alcohol o la abstinencia alcohólica pueden matar ciertas células nerviosas, lo que produce un temblor conocido como asterixis . Por el contrario, pequeñas cantidades de alcohol pueden ayudar a disminuir el temblor familiar y esencial, pero se desconoce el mecanismo que lo provoca. El alcohol potencia la transmisión GABAérgica y podría actuar a nivel de la oliva inferior .
Los síntomas de abstinencia del tabaco incluyen temblor.
La mayoría de los síntomas también pueden ocurrir aleatoriamente cuando uno entra en pánico .
Causas
El temblor puede ser un síntoma asociado a trastornos en aquellas partes del cerebro que controlan los músculos de todo el cuerpo o en áreas particulares, como las manos. Los trastornos o afecciones neurológicas que pueden producir temblor incluyen esclerosis múltiple , accidente cerebrovascular , lesión cerebral traumática , enfermedad renal crónica y una serie de enfermedades neurodegenerativas que dañan o destruyen partes del tronco encefálico o el cerebelo , siendo la enfermedad de Parkinson la que se asocia con mayor frecuencia al temblor. Las lesiones del triángulo de Guillain-Mollaret (también llamado triángulo mioclónico o vía dentato-rubro-olivar) deterioran las predicciones realizadas por el cerebelo , causando descargas musculares repetitivas al desencadenar actividad oscilatoria en el sistema nervioso central. [10] Otras causas incluyen el uso de drogas (como anfetaminas , cocaína , cafeína , corticosteroides , ISRS ) o alcohol, intoxicación por mercurio o la abstinencia de drogas como el alcohol o las benzodiazepinas . Los temblores también pueden observarse en bebés con fenilcetonuria (PKU), tiroides hiperactiva o insuficiencia hepática . Los temblores pueden ser una indicación de hipoglucemia , junto con palpitaciones, sudoración y ansiedad. El temblor también puede ser causado por falta de sueño , falta de vitaminas o aumento del estrés . [11] [12] También se sabe que las deficiencias de magnesio y tiamina [13] causan temblores o sacudidas, que se resuelven cuando se corrige la deficiencia. [14] Los temblores en animales también pueden ser causados por algunas picaduras de araña, por ejemplo, la araña de espalda roja de Australia. [15]
Durante un examen físico, el médico puede determinar si el temblor se produce principalmente durante la acción o en reposo. El médico también comprobará la simetría del temblor, cualquier pérdida sensorial, debilidad o atrofia muscular o disminución de los reflejos. Una historia familiar detallada puede indicar si el temblor es hereditario. Los análisis de sangre u orina pueden detectar el mal funcionamiento de la tiroides, otras causas metabólicas y niveles anormales de ciertas sustancias químicas que pueden causar temblor. Estas pruebas también pueden ayudar a identificar causas contribuyentes, como la interacción de medicamentos, el alcoholismo crónico u otra afección o enfermedad. Las imágenes diagnósticas mediante tomografía computarizada o resonancia magnética pueden ayudar a determinar si el temblor es el resultado de un defecto estructural o degeneración del cerebro. [16]
El médico realizará un examen neurológico para evaluar la función nerviosa y las habilidades motoras y sensoriales. Las pruebas están diseñadas para determinar cualquier limitación funcional, como dificultad para escribir a mano o la capacidad para sostener un utensilio o una taza. Es posible que se le pida al paciente que coloque un dedo en la punta de la nariz, dibuje una espiral o realice otras tareas o ejercicios. [ cita requerida ]
El médico puede solicitar un electromiograma para diagnosticar problemas musculares o nerviosos. Esta prueba mide la actividad muscular involuntaria y la respuesta muscular a la estimulación nerviosa. La selección de los sensores utilizados es importante. Además de los estudios de la actividad muscular, el temblor se puede evaluar con precisión utilizando acelerómetros. [17]
Categorías
Los temblores se evalúan según la amplitud, la frecuencia, las partes del cuerpo afectadas y la posición o actividad en la que se manifiestan. [18] La combinación de estos cuatro factores indica diagnósticos probables. Por ejemplo, el Parkinson temprano tiende a manifestarse primero como un temblor lento en una mano mientras se descansa y desaparece durante los movimientos intencionales, pero el temblor esencial aparece simétricamente, durante los movimientos intencionales y desaparece mientras se descansa. [18]
Amplitud : un temblor fino es un movimiento muy pequeño o apenas perceptible; un temblor grueso es un movimiento grande. Los temblores que se encuentran entre estos dos pueden describirse como de amplitud media.
Frecuencia : Un temblor lento produce un movimiento a unas pocas veces por segundo. Un temblor rápido o veloz es de alrededor de 12 Hz o más rápido. [18] [19] Los temblores entre estas dos velocidades pueden describirse como de velocidad intermedia.
Partes del cuerpo afectadas: Por ejemplo, la mano izquierda, o ambas piernas, o la voz.
El grado de temblor debe evaluarse en cuatro posiciones. El temblor puede entonces clasificarse según la posición que más lo acentúe: [20]
Tratamiento
No existe cura para la mayoría de los temblores. El tratamiento adecuado depende de un diagnóstico preciso de la causa. Algunos temblores responden al tratamiento de la afección subyacente. Por ejemplo, en algunos casos de temblor psicógeno, el tratamiento del problema psicológico subyacente del paciente puede hacer que el temblor desaparezca. Algunos medicamentos pueden ayudar a aliviar los síntomas temporalmente. [ cita requerida ]
Medicamentos
Los medicamentos siguen siendo la base del tratamiento en muchos casos. Existe una terapia farmacológica sintomática disponible para varias formas de temblor: [ cita requerida ] [21]
Los síntomas del temblor cerebeloso pueden disminuir con la aplicación de alcohol (etanol) o medicamentos benzodiazepínicos, los cuales conllevan cierto riesgo de dependencia o adicción.
Los pacientes con temblor rubral pueden obtener cierto alivio con L-DOPA o fármacos anticolinérgicos . La cirugía puede ser útil
El temblor distónico puede responder al diazepam , a los fármacos anticolinérgicos y a las inyecciones intramusculares de toxina botulínica . La toxina botulínica también se prescribe para tratar los temblores de la voz y de la cabeza y varios trastornos del movimiento.
El temblor ortostático primario a veces se trata con una combinación de diazepam y primidona . La gabapentina proporciona alivio en algunos casos.
El temblor fisiológico intensificado suele ser reversible una vez corregida la causa. Si es necesario un tratamiento sintomático, se pueden utilizar betabloqueantes .
Estilo de vida
A menudo se recomienda eliminar de la dieta los "desencadenantes" del temblor, incluidos los estimulantes como la cafeína . [22]
El temblor esencial puede mejorar con dosis pequeñas de etanol , pero deben tenerse en cuenta las posibles consecuencias negativas de la ingesta regular de etanol. Debido a los riesgos, se prefieren alternativas como "fármacos GABAérgicos como el oxibato de sodio y los NAS, bloqueadores de los canales de Ca2+ de LVA como la zonisamida, antagonistas del receptor de glutamato como el perampanel y alcoholes de cadena larga como el 1-octanol". [23] [24] Los betabloqueantes se han utilizado como alternativa al alcohol en deportes como el juego de dardos de competición y tienen menos potencial de adicción. [25]
La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a reducir el temblor y mejorar la coordinación y el control muscular en algunos pacientes. Un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional evaluarán al paciente en cuanto a la posición del temblor, el control muscular, la fuerza muscular y las habilidades funcionales. Enseñarle al paciente a sostener la extremidad afectada durante el temblor o a mantener el brazo afectado cerca del cuerpo a veces es útil para ganar control del movimiento. Los ejercicios de coordinación y equilibrio pueden ayudar a algunos pacientes. Algunos terapeutas ocupacionales recomiendan el uso de pesas, férulas, otros equipos adaptables y platos y utensilios especiales para comer. [26]
Cirugía
Las intervenciones quirúrgicas como la talamotomía y la estimulación cerebral profunda pueden aliviar ciertos temblores. Estas cirugías suelen realizarse solo cuando el temblor es grave y no responde a los medicamentos, y se requieren más pruebas para determinar el mejor tratamiento para cada paciente en particular. [27] [28] [29] La respuesta a las cirugías puede ser excelente y reducir algunos síntomas como "temblores, rigidez, lentitud y discinesias" en los pacientes con enfermedad de Parkinson. [30]
La talamotomía , que consiste en crear lesiones en la región cerebral llamada tálamo, es bastante eficaz para tratar a pacientes con temblor esencial, cerebeloso o parkinsoniano. Este procedimiento intrahospitalario se realiza con anestesia local y el paciente está despierto. Una vez que la cabeza del paciente está asegurada en un marco de metal, el cirujano traza un mapa del cerebro del paciente para localizar el tálamo. Se perfora un pequeño orificio en el cráneo y se inserta en el tálamo un electrodo con control de temperatura. Se pasa una corriente de baja frecuencia a través del electrodo para activar el temblor y confirmar la colocación correcta. Una vez que se ha confirmado el sitio, se calienta el electrodo para crear una lesión temporal. Se realizan pruebas para examinar el habla, el lenguaje, la coordinación y la activación del temblor, si la hubiera. Si no surgen problemas, se vuelve a calentar la sonda para crear una lesión permanente de 3 mm. La sonda, cuando se enfría a la temperatura corporal, se retira y se cubre el orificio del cráneo. La lesión hace que el temblor desaparezca de forma permanente sin alterar el control sensorial o motor.
La estimulación cerebral profunda (ECP) utiliza electrodos implantables para enviar señales eléctricas de alta frecuencia al tálamo. Los electrodos se implantan como se describió anteriormente. El paciente utiliza un imán portátil para encender y apagar un generador de pulsos que se implanta quirúrgicamente debajo de la piel. La estimulación eléctrica desactiva temporalmente el temblor y se puede "revertir", si es necesario, apagando el electrodo implantado. Las baterías del generador duran aproximadamente 5 años y se pueden reemplazar quirúrgicamente. La ECP se utiliza actualmente para tratar el temblor parkinsoniano y el temblor esencial. También se aplica con éxito para otras causas poco frecuentes de temblor.
Los efectos secundarios más comunes de la cirugía del temblor incluyen disartria (problemas con el control motor del habla), deterioro cognitivo temporal o permanente (incluidas dificultades visuales y de aprendizaje) y problemas con el equilibrio. [31]
Carga biomecánica
Además de la medicación, los programas de rehabilitación y las intervenciones quirúrgicas, se ha demostrado que la aplicación de carga biomecánica sobre el movimiento tembloroso es una técnica capaz de suprimir los efectos del temblor en el cuerpo humano. Se ha establecido en la literatura [32] que la mayoría de los diferentes tipos de temblor responden a la carga biomecánica. En particular, se ha probado clínicamente que el aumento de la amortiguación o inercia en la extremidad superior conduce a una reducción del movimiento tembloroso. La carga biomecánica se basa en un dispositivo externo que actúa pasiva o activamente mecánicamente en paralelo a la extremidad superior para contrarrestar el movimiento tembloroso. Este fenómeno da lugar a la posibilidad de un tratamiento ortopédico del temblor. [ cita requerida ]
Partiendo de este principio, el desarrollo de exoesqueletos robóticos ambulatorios no invasivos de miembros superiores se presenta como una solución prometedora para pacientes que no pueden beneficiarse de la medicación para suprimir el temblor. En este ámbito han surgido los exoesqueletos robóticos, en forma de órtesis , para proporcionar asistencia motora y compensación funcional a personas discapacitadas. Una órtesis es un dispositivo portátil que actúa en paralelo a la extremidad afectada. En el caso del manejo del temblor, la órtesis debe aplicar una carga amortiguadora o inercial a un conjunto seleccionado de articulaciones de la extremidad. [ cita requerida ]
Recientemente, algunos estudios demostraron que los exoesqueletos podrían lograr una reducción constante del 40% de la potencia del temblor para todos los usuarios, pudiendo alcanzar una tasa de reducción del orden del 80% de la potencia del temblor en articulaciones específicas de usuarios con temblor severo. [33] Además, los usuarios informaron que el exoesqueleto no afectó su movimiento voluntario. Estos resultados indican la viabilidad de la supresión del temblor a través de la carga biomecánica.
Los principales inconvenientes de esta gestión mecánica del temblor son (1) las soluciones voluminosas resultantes, (2) la ineficiencia en la transmisión de cargas desde el exoesqueleto al sistema musculoesquelético humano y (3) las limitaciones tecnológicas en términos de tecnologías de actuadores. En este sentido, las tendencias actuales en este campo se centran en la evaluación del concepto de carga biomecánica del temblor a través de la estimulación eléctrica funcional selectiva (FES) basada en una detección impulsada por BCI (interacción cerebro-computadora) de la actividad motora involuntaria (temblor). [34]
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Enlaces externos
Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Temblor .
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