Medicare es el sistema de seguro de salud universal financiado con fondos públicos de Australia y administrado por la agencia de seguridad social del país, Services Australia . El sistema cubre total o parcialmente el costo de la mayor parte de la atención médica, y los servicios son brindados por los gobiernos estatales y territoriales o por empresas privadas. Todos los ciudadanos australianos y los residentes permanentes pueden inscribirse en Medicare, así como los visitantes internacionales de 11 países que tienen acuerdos recíprocos para el tratamiento médicamente necesario.
El Programa de Beneficios de Medicare enumera las tarifas operativas estándar para los servicios elegibles, llamadas tarifa programada , y el porcentaje de esa tarifa que pagará Medicare. Cuando un servicio de salud cobra solo lo que pagará Medicare, esto se llama servicio "facturado en bloque". Los proveedores pueden cobrar más que la tarifa programada por los servicios, y los pacientes son responsables del "pago de diferencia". La mayoría de los servicios de atención médica están cubiertos por Medicare, incluidos los estudios de diagnóstico por imágenes y patología, con la notable excepción de la odontología. Los servicios de salud afines suelen estar cubiertos según el cumplimiento de ciertos criterios, como estar relacionados con una enfermedad crónica, y algunos costos de hospitales privados pueden estar parcialmente cubiertos. Los costos de los hospitales públicos se financian a través de un sistema diferente.
El plan fue creado en 1975 por el gobierno de Whitlam bajo el nombre de "Medibank". El gobierno de Fraser realizó cambios significativos en él a partir de 1976, incluida su abolición a fines de 1981. El gobierno de Hawke restableció la atención médica universal en 1984 bajo el nombre de "Medicare". Medibank continuó existiendo como una aseguradora de salud privada propiedad del gobierno hasta que fue privatizada por el gobierno de Abbott en 2014.
Desde los inicios de la historia europea de Australia, las sociedades de ayuda mutua proporcionaban la mayoría de los seguros de salud, que fueron ampliamente adoptados. [1] Los estados y territorios operaron hospitales, asilos y otras instituciones para personas enfermas y discapacitadas poco después de su creación, replicando el modelo predominante de tratamiento en el Reino Unido . Estas instituciones eran a menudo grandes y residenciales. Muchos individuos y grupos dirigían hospitales privados, tanto con fines de lucro como sin fines de lucro. Estos eran particularmente activos en la prestación de atención de maternidad.
La Ley de Pensiones de Invalidez y Vejez de 1908 (Cth) proporcionó una pensión a las personas "permanentemente incapacitadas para trabajar" e incapaces de recibir el sustento de sus familias, siempre que cumplieran con los requisitos raciales y de otro tipo. [2] Esto proporcionaba dinero que los beneficiarios podían gastar en su cuidado y asistencia.
En 1919 se creó el Plan de Beneficios Farmacéuticos para la Repatriación del gobierno federal para los militares australianos que habían servido en la Guerra de los Bóers y la Primera Guerra Mundial. Este plan les permitía recibir ciertos medicamentos de forma gratuita. En 1926, la Comisión Real de Salud determinó que se debía establecer un plan nacional de seguro médico . [3] En 1928, 1938 y 1946 se presentaron proyectos de ley al parlamento para hacerlo, pero no se aprobaron en ninguno de los casos. Las sociedades de ayuda mutua y los médicos se opusieron firmemente. [4]
Desde 1935 hasta la década de 1970, la licencia por enfermedad paga se introdujo gradualmente en los premios federales de empleo hasta que 10 días de licencia por enfermedad por año (y los días no utilizados se acumulaban en años futuros) se convirtieron en estándar. [5]
En 1941, el gobierno de Curtin aprobó la Ley de Beneficios Farmacéuticos , pero el Tribunal Supremo la declaró inconstitucional en 1945 .
Otra acción del gobierno de Curtin en 1941 fue el inicio del "Plan de capacitación vocacional para pensionistas inválidos". Este proporcionaba terapia ocupacional y servicios afines a personas que no estaban permanentemente incapacitadas, para ayudarlas a conseguir empleo. En 1948, este organismo se convirtió en el Servicio de Rehabilitación de la Commonwealth y su trabajo continuó. [6]
En virtud de la Ley de Beneficios Hospitalarios del gobierno de Chifley de 1945, los estados y territorios participantes proporcionaban tratamiento en salas de hospitales públicos de forma gratuita. El tratamiento en salas no públicas para personas con seguro médico estaba subvencionado por la Commonwealth. Esto condujo a un aumento del número de australianos cubiertos por planes de seguro médico privado. [7]
Luego, a partir de 1946, el gobierno Cooper de Queensland introdujo el tratamiento hospitalario público gratuito en ese estado. [7] [8] [9] Esto fue mantenido por los futuros gobiernos de Queensland.
Un referéndum de 1946 cambió la constitución para que el gobierno federal pudiera financiar de forma más clara una gama de servicios sociales, incluidos "beneficios farmacéuticos, de enfermedad y hospitalarios, servicios médicos y dentales".
En 1948, la creación del Programa de Beneficios Farmacéuticos (PBS, por sus siglas en inglés) amplió el anterior programa exclusivo para ex soldados a todos los australianos. El gobierno laborista que lo introdujo esperaba introducir más medidas sanitarias nacionales como las del Servicio Nacional de Salud británico , pero fue destituido en 1949, antes de que tuviera el apoyo suficiente del Senado para aprobar la legislación. El gobierno entrante de Menzies revirtió el PBS, que continuó en una forma más limitada de lo previsto originalmente.
En 1950, el gobierno de Menzies estableció el Servicio Médico para Pensionistas , que brindaba servicios de atención médica general y medicamentos gratuitos a los pensionistas (incluidas las viudas) y sus dependientes. [10] (Esto fue posible gracias a la Ley de Consolidación de Servicios Sociales (N.º 2) de 1948). [11]
La Ley Nacional de Salud de 1953 reformó la industria de seguros de salud y la forma en que los hospitales recibían fondos federales. El Ministro de Salud, Dr. Earle Page , dijo que estos cambios "ofrecerían un baluarte eficaz contra la socialización de la medicina". [12] El gobierno federal comenzó a ofrecer algún subsidio para todos los servicios financiados por seguros de salud privados. [13] Los muy pobres recibían atención médica gratuita. [14] En 1953, el seguro de salud privado cubría a todos menos al 17% de los australianos. [15] Para 1969, el 30% de todos los costos de seguros de salud privados estaban siendo pagados por el gobierno federal. [14] Si bien los creadores del plan de 1953 tenían la intención de que el seguro de salud privado subsidiado financiara el 90% de los costos de salud, solo cubrió entre el 65 y el 70% entre 1953 y 1969. [14]
En 1969, el Comité de Investigación de la Commonwealth sobre Seguros de Salud (la " Investigación Nimmo ") recomendó un nuevo plan nacional de salud. [16] El gobierno de Gorton bajo el Ministro de Salud, Dr. Jim Forbes , [17] proporcionó seguro médico privado gratuito para los desempleados, los trabajadores gravemente enfermos (que recibían subsidio por enfermedad), los discapacitados graves (que recibían subsidio especial), los nuevos inmigrantes y los hogares con un salario mínimo único. [18] [19] En septiembre de 1969 se modificó la Ley Nacional de Salud, [20] y el plan entró en vigor el 1 de enero de 1970. [19]
En 1972, el 17% de los australianos fuera de Queensland no tenían seguro médico y la mayoría de ellos tenían ingresos bajos. [7]
El gobierno de Whitlam , elegido en 1972, buscó poner fin al sistema de tres niveles extendiendo la cobertura de salud a toda la población. [21] Antes de que el Partido Laborista llegara al poder, Bill Hayden , el Ministro de Seguridad Social, asumió la principal responsabilidad de desarrollar los planes preliminares para establecer un esquema de salud universal.
Según un discurso pronunciado ante el Parlamento el 29 de noviembre de 1973 por el Sr. Hayden, el objetivo de Medibank era establecer "el medio más equitativo y eficiente de proporcionar cobertura de seguro de salud para todos los australianos". [22]
La ley Medibank fue uno de los proyectos de ley que condujo a una doble disolución el 11 de abril de 1974, y que luego fue aprobada en sesión conjunta el 7 de agosto de 1974. Los parlamentarios planearon que Medicare se financiara con un impuesto sobre la renta del 1,35% (eximiendo a las personas con ingresos bajos). Sin embargo, esta medida fue rechazada por el Senado, por lo que en su lugar se financió con ingresos consolidados. [23]
Medibank comenzó a operar el 1 de julio de 1975. [23] En nueve meses, la Comisión de Seguro de Salud (HIC) había aumentado su personal de 22 a 3.500, había abierto 81 oficinas, había instalado 31 minicomputadoras, 633 terminales y 10 computadoras de tamaño mediano conectadas por líneas terrestres a la computadora central, y había emitido tarjetas de seguro de salud registradas al 90% de la población australiana.
Después de un cambio de gobierno en las elecciones de diciembre de 1975 , el gobierno de Fraser estableció el Comité de Revisión de Medibank en enero de 1976. Esto condujo a cambios legislativos y al lanzamiento de 'Medibank Mark II' el 1 de octubre de 1976. Incluía un impuesto sobre la renta del 2,5%, con los contribuyentes teniendo la opción de contratar un seguro médico privado. Otros cambios incluyeron la reducción de los reembolsos a médicos y hospitales. [23] Durante los años siguientes, el acceso hospitalario gratuito universal cesó en casi todos los hospitales, y solo los pobres recibieron acceso gratuito. [13]
Ese mismo año, el gobierno de Fraser aprobó el proyecto de ley Medibank Private , que permitía a HIC entrar en el negocio de los seguros de salud privados y convertirse en el actor dominante de ese mercado.
En 1978, la facturación en bloque se limitó a los jubilados y a las personas socialmente desfavorecidas. Los descuentos se redujeron al 75% de la tarifa fija. El impuesto al seguro de salud también se eliminó ese año. Al año siguiente, los descuentos de Medibank se redujeron aún más. En 1981, el acceso a Medibank se restringió aún más y se introdujo un descuento del impuesto sobre la renta para los titulares de seguros de salud privados para fomentar su aceptación. Finalmente, el Medibank original se disolvió por completo a fines de 1981, dejando atrás Medibank Private como una aseguradora de salud privada operada por el gobierno.
El 1 de febrero de 1984, el modelo original de Medibank fue restablecido por el gobierno de Hawke , pero se le cambió el nombre a Medicare para distinguirlo de Medibank Private, que siguió existiendo. La primera oficina de Medicare abrió en Bankstown el 1 de febrero de 1984. [24]
En 1995, el gobierno de Keating inició experimentos para encontrar formas más eficientes desde el punto de vista económico de prestar servicios de salud. [25] Esto tomó la forma de Ensayos de Atención Coordinada que se llevaron a cabo entre 1997 y 1999. Se financió un coordinador de atención para alrededor de 16.000 personas con necesidades de salud complejas. Los ensayos descubrieron que pocas cohortes se beneficiaban de esta forma de atención. [25]
Entre 2002 y 2005 se realizaron otros ensayos que concluyeron que las personas con necesidades especialmente complejas podían recibir un tratamiento más eficaz con una atención coordinada. [26]
En 1997, Medibank Private se separó de la Comisión de Seguros de Salud y se convirtió en una empresa estatal. En 2014, el gobierno de Abbott lo privatizó por completo . [27]
La red de oficinas de Medicare se amplió y, a partir de 2004, muchos de sus servicios comenzaron a estar disponibles a través de puntos de acceso de Medicare en pequeñas ciudades, en algunos centros de recursos comunitarios, agencias gubernamentales estatales, farmacias, oficinas de correos y otros lugares. [28] Estos puntos se cerraron en 2011, ya que HICAPS se encargaba de la mayoría de las transiciones y los servicios telefónicos y en línea podían proporcionar un servicio adicional desde el hogar. [29]
Easyclaim se lanzó en 2006, según el cual el paciente pagaba al médico el honorario de la consulta y la recepcionista enviaba un mensaje a Medicare para liberar el monto del reembolso adeudado a la cuenta bancaria designada del paciente. El monto del reembolso tendría en cuenta el estado de concesión y los umbrales del paciente. En efecto, el paciente solo paga la diferencia. [30] En los últimos años, esto ha sido reemplazado en gran medida por el servicio HICAPS (Reclamo de Seguro Médico en el Punto de Venta) del National Australia Bank . [31] Para los proveedores que no utilizan HICAPS, los pacientes pueden realizar reclamos en el lugar (donde Medicare pagará al paciente en una fecha posterior), en línea, a través de las aplicaciones móviles de Medicare o en los Centros de Servicio conjuntos Medicare-Centrelink.
Servicios como estos han reducido en gran medida la necesidad de que las personas visiten los centros de servicios de Medicare, todos los cuales se han fusionado en tiendas Centrelink o myGov .
Entre 2011 y 2014, el Proyecto de Atención de la Diabetes puso a prueba un modelo de atención coordinada similar a los utilizados en los Ensayos de Atención Coordinada anteriores. Se descubrió que este modelo brindaba beneficios de salud a los participantes, pero el costo de la atención no era significativamente diferente. [26]
La Autoridad Nacional de Transición de Salud Electrónica (NEHTA, por sus siglas en inglés) se creó en julio de 2005 para desarrollar un sistema nacional de registros médicos electrónicos. El resultado fue el Registro de Salud Electrónico Controlado Personalmente , que se lanzó en julio de 2012. En 2015, este pasó a llamarse My Health Record . La NEHTA se disolvió en 2016 y fue reemplazada por la Agencia Australiana de Salud Digital (ADHA, por sus siglas en inglés). En julio de 2019, alrededor del 89 % de los australianos tenían un registro.
En mayo de 2013 se lanzó myGov , una plataforma en línea para acceder y proporcionar información personal al gobierno australiano. [32] Se convirtió en una forma importante para que las personas accedan a sus detalles de pago de Medicare. La aplicación Express Plus Medicare conectada se lanzó en julio de 2013. [33]
Una crítica de larga data al programa Medicare era su cobertura limitada de servicios para mejorar la vida de las personas con discapacidad. Esto se abordó cuando el presupuesto federal australiano de 2013 estableció el Plan Nacional de Seguro por Discapacidad , que se implementó progresivamente en todo el país entre 2013 y 2020. Proporciona financiación para servicios de salud más allá de los incluidos en el programa Medicare y es administrado por la Agencia Nacional de Seguro por Discapacidad, una agencia gubernamental independiente. [34]
En el ensayo Health Care Homes , que se llevó a cabo entre 2017 y 2021, participaron 9000 pacientes. [26] Los "hogares" eran consultorios médicos que recibieron financiación para elaborar planes de atención médica para pacientes individuales con necesidades complejas. [35] Los ensayos no mejoraron los resultados de los pacientes ni redujeron los costos del tratamiento. [26]
A partir de marzo de 2023, los titulares de tarjetas Medicare obtuvieron la opción de poder agregar una tarjeta Medicare digital a su aplicación myGov, [36] eliminando la necesidad de llevar una tarjeta física.
El presupuesto federal australiano de 2023 entregado por el gobierno de Albanese financió la creación de Clínicas de Atención de Urgencia de Medicare . [37] [38] Las clínicas están diseñadas para brindar atención para presentaciones emergentes pero que no amenazan la vida, reduciendo la carga en los departamentos de emergencia locales. Su operación ha sido contratada a varios organismos, principalmente empresas de atención primaria de salud con fines de lucro. Varios estados y territorios han abierto clínicas similares, como los Centros de Atención Primaria Prioritaria en Victoria y las Clínicas de Lesiones y Enfermedades Menores ubicadas dentro de hospitales satélite en Queensland. [39] [40] [41]
El presupuesto federal australiano de 2023 (ALP) estableció MyMedicare . [38] Su objetivo es crear una relación más sólida entre los pacientes y su principal proveedor de atención primaria de salud, iniciada por un registro voluntario de los pacientes con una única práctica de su elección. Los pacientes que se acogen al plan reciben financiación para sesiones de telesalud más prolongadas con médicos de cabecera y tienen acceso a servicios de telesalud ampliados con facturación masiva si pertenecen a determinados grupos específicos. Los participantes de MyMedicare también son elegibles para más servicios financiados por Medicare si son usuarios frecuentes de hospitales o en residencias de ancianos. [42] [43]
Hacia el final de la campaña para las elecciones federales australianas de 2016 , se envió a ciertos electorados de todo el país un texto que decía ser de "Medicare", en el que se decía que "los planes del señor Turnbull de privatizar Medicare nos llevarán por un camino sin retorno. Se acaba el tiempo para salvar Medicare". [44] El líder del Partido Liberal, Malcolm Turnbull , no había anunciado tales planes, y el Departamento de Servicios Humanos negó haber enviado el mensaje. En cambio, lo había enviado la rama de Queensland del Partido Laborista Australiano . El furor por el texto atrajo la atención sobre el valor de Medicare para los australianos. El asunto fue ampliamente apodado "Mediscare", que a su vez se utilizó para describir los temores de la supuesta descentralización de Medicare por parte del Partido Nacional Liberal. [45]
Services Australia , anteriormente el Departamento de Servicios Humanos , es la agencia legal responsable de operar el plan Medicare. Medicare Australia fue la agencia responsable del plan hasta que se disolvió en 2011 en el Departamento de Servicios Humanos. [46] Actualmente, Services Australia opera el plan en consulta con el Departamento nacional de Salud y Atención a Personas Mayores , y brinda asistencia para otros programas relacionados, como el Registro Australiano de Donantes de Órganos .
Medicare emite a los profesionales de la salud que reúnen los requisitos un número de proveedor de Medicare exclusivo para permitirles participar en el plan de Medicare y para que Medicare pague un beneficio. El número es exclusivo de esa persona en una ubicación determinada, por lo que los proveedores pueden tener más de un número de proveedor si trabajan en varias ubicaciones. El número de proveedor debe aparecer en todas las facturas o recibos de un servicio, en todas las recetas que reúnen los requisitos para el Plan de beneficios farmacéuticos o en todas las derivaciones a otro proveedor de un servicio que reúne los requisitos para Medicare, como una cita con un especialista, servicios de diagnóstico por imágenes o patología.
Services Australia también emite a cada paciente inscrito en el plan una tarjeta y un número de Medicare únicos, que son necesarios para obtener un beneficio. Más de una persona puede estar incluida en una tarjeta determinada y una persona puede estar incluida en más de una tarjeta. La tarjeta de Medicare o una alternativa digital se utiliza para realizar una reclamación al momento de pagar un servicio en Australia, o se utiliza para demostrar la elegibilidad para recibir atención médicamente necesaria en otros países que tienen un acuerdo de reciprocidad con Australia. Las tarjetas de Medicare también se pueden utilizar como parte de los procesos de verificación de identidad con agencias gubernamentales e instituciones financieras.
El Departamento de Salud y Atención a la Tercera Edad establece una lista de tarifas para los servicios que Medicare contribuirá a sufragar, denominada Lista de Beneficios de Medicare o MBS. [47] El ministro de salud y atención a la tercera edad determina los elementos de la MBS, basándose en la recomendación del Comité Asesor de Servicios de Medicare. [48] La MBS enumera lo que el gobierno considera un costo estándar de ese servicio (la tarifa de la lista ) y un porcentaje de esa tarifa estándar que Medicare cubrirá. El valor en dólares del porcentaje de la tarifa de la lista que Medicare pagará se denomina beneficio de Medicare . [49] Por ejemplo:
El porcentaje de la tarifa programada será del 100%, 85% o 75% dependiendo de las circunstancias del "episodio de atención": [49]
Los proveedores de servicios pueden elegir cuánto cobrar a los pacientes por los servicios, incluso por encima o por debajo de lo que pagará Medicare, y los pacientes son responsables de la diferencia. Un estudio de la OCDE de 2012 concluyó que Australia era el único país de los 29 encuestados que otorgaba a los proveedores de servicios el derecho a cobrar más o menos que el monto del reembolso. [52]
Cuando un proveedor decide cobrar al paciente únicamente el monto del reembolso de Medicare por un servicio elegible y cobra directamente a Medicare en lugar del paciente, esto se denomina servicio "facturado en bloque". Como Medicare cubre el costo total del servicio, el paciente individual no tiene que pagar nada. La mayoría de los proveedores solo facturan en bloque a los pacientes con beneficios concesionales (personas con tarjetas de beneficios concesionales o de 16 años o menos), aunque algunos facturan en bloque todos los servicios elegibles para todos los pacientes elegibles. El gobierno paga un subsidio adicional, llamado Pago de incentivo de facturación en bloque , a los proveedores cuando facturan en bloque los servicios para pacientes con beneficios concesionales. [53]
Si un proveedor decide cobrar una cantidad superior al monto de reembolso de Medicare (ya sea que se trate de una cantidad superior a la tarifa programada o si Medicare no paga el 100 % de la tarifa programada), se le cobra al paciente individual un "pago adicional". Para la mayoría de los servicios, el paciente es responsable de pagar la diferencia.
Muchos grupos profesionales e industriales, como la Asociación Médica Australiana (AMA), mantienen su propia lista de tarifas recomendadas que sus miembros pueden usar como base para sus cobros. Por ejemplo, la Lista de tarifas y servicios médicos de la AMA recomienda que los médicos generales cobren $102 por consultas que duren menos de 20 minutos. La tarifa programada de Medicare para el código de artículo correspondiente es $41.40, y Medicare paga el 100% de la tarifa programada para los servicios de GP. Un médico que elija cobrar la tarifa de la AMA hará que al paciente se le cobre la diferencia de $60.60 como costo de bolsillo por la consulta. [54] Si un médico cobra menos que la tarifa recomendada por la AMA, el pago de la diferencia disminuirá, y viceversa.
Desde la introducción del MBS, los artículos enumerados han estado sujetos a una indexación anual destinada a mantener el beneficio de Medicare en línea con los costos de la prestación de la atención. Al comienzo del sistema Medicare, las tarifas programadas del MBS eran las mismas que las de la Lista de tarifas de la AMA. Desde entonces, la diferencia entre las tarifas programadas del MBS y las tarifas reales por servicio, en particular las tarifas de la AMA, ha crecido significativamente con el aumento de los costos para los pacientes.
En 2012, el gobierno de Gillard introdujo una congelación de dos años de la indexación como medida presupuestaria temporal. Sin embargo, los gobiernos de Turnbull y Morrison extendieron esta congelación repetidamente hasta julio de 2020. Se estima que las indexaciones evitadas le ahorraron al plan un total de 3.900 millones de dólares. [55] Si bien la tasa de servicios facturados en bloque se mantuvo estable durante este período, el pago de la diferencia para los proveedores que ya cobraban por encima del monto del MBS aumentó. [56] El 25 de marzo de 2018, el Partido Laborista anunció que, si era elegido, eliminaría todas las congelaciones de indexación restantes, y señaló que las continuas congelaciones de indexación del gobierno de Morrison estaban dejando a "las familias pagando costos de bolsillo más altos para visitar al médico". [57]
En el presupuesto federal 2017-18 , el gobierno de Turnbull comenzó a refinanciar la indexación después de llegar a acuerdos con la AMA y el Royal Australian College of General Practitioners por su continuo apoyo a proyectos gubernamentales como el sistema My Health Record . [58] La indexación se reanudó proporcionando $1 mil millones para indexar los artículos de GP a partir de julio de 2017, los artículos de consulta de especialistas a partir de julio de 2018, los procedimientos especializados y la salud afín a partir de julio de 2019 y el diagnóstico por imágenes a partir de julio de 2020. [59]
La tasa de indexación de 2024 es del 3,5% y se aplica a la mayoría de los servicios de médicos generales, profesionales de la salud afines y servicios de imágenes médicas a partir del 1 de julio de 2024. [60]
La AMA sigue pidiendo anualmente aumentos en los pagos del MBS por los servicios prestados por sus miembros, y sostiene que los pagos del MBS están disminuyendo en términos reales debido a la inflación anual y que la indexación del MBS no ha seguido el ritmo. Su "póster de brechas" anual calcula que, a pesar del crecimiento promedio del índice de precios al consumidor de alrededor del 3% cada año, el MBS solo ha aumentado entre el 1,2% y el 2,5% para la mayoría de los artículos entre 1995 y 2012 (sin aumentos en los servicios de diagnóstico por imágenes o patología). [61]
Todos los pacientes que son elegibles para Medicare también son elegibles para los servicios de hospitales públicos estatales y territoriales, que generalmente son gratuitos para la mayoría de los pacientes y están financiados por un acuerdo entre el gobierno federal y los gobiernos estatales y territoriales llamado Acuerdo Nacional de Reforma de Salud.
Los pacientes de hospitales públicos que opten por ser tratados como pacientes privados y los pacientes de hospitales privados tendrán algunos costos cobrados por los médicos cubiertos a la tarifa de paciente ingresado (actualmente el 75% de la tarifa programada). Los costos hospitalarios que no figuran en el MBS, o cuyo costo es mayor que el beneficio de Medicare, pueden ser pagados por un seguro médico privado o por el paciente. [62] Para los servicios enumerados en el MBS proporcionados a pacientes hospitalizados, donde el paciente también tiene seguro médico privado para ese servicio, la aseguradora médica privada debe contribuir al menos con el 25% restante de la tarifa programada gratuitamente. Si un médico elige cobrar más que la tarifa programada, la aseguradora médica privada puede contribuir con la diferencia dependiendo de la póliza de seguro. [63]
Algunos descuentos por servicios de salud afines se limitan a pacientes con una enfermedad crónica en la que el médico de cabecera ha iniciado un plan de gestión del médico de cabecera, acuerdos de atención en equipo, una conferencia de casos de salud mental o está relacionada con una enfermedad o diagnóstico específico. Las derivaciones realizadas para afecciones cubiertas por uno de estos planes pueden atraer beneficios de Medicare cuando el servicio no sería elegible de otra manera. [64] Estos incluyen servicios como fisioterapia, podiatría y audiología. Los servicios de optometría se pueden proporcionar sin derivación, mientras que la odontología no está cubierta en absoluto. [65] Cuando el servicio no está cubierto por Medicare, las pólizas de seguro médico privado pueden proporcionar un saldo anual de "extras" que se puede utilizar para contribuir a estos costos. [66]
Para los pacientes que reciben atención de salud mental , Medicare ofrece hasta 10 sesiones de asesoramiento individual y grupal totalmente cubiertas por año como parte del Plan de Mejor Acceso . Para acceder a ellas, los pacientes deben crear un "plan de atención de salud mental" con su médico de cabecera. [67] El Plan de Mejor Acceso también cubre el costo de otros apoyos de salud mental, incluida la atención de profesiones relacionadas, como terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, médicos generales y psiquiatras. [68]
En 1991 se incorporó la primera Red de Seguridad de Medicare, que fijaba un monto máximo anual que una persona podía pagar por los servicios extrahospitalarios incluidos en el MBS (hoy se la conoce como la Red de Seguridad de Medicare Original). En 2004 se incorporó la Red de Seguridad de Medicare Extendida, que brinda asistencia similar a los usuarios frecuentes de los servicios médicos programados.
Para brindar un alivio adicional a quienes incurren en costos médicos más altos de lo habitual, se han creado redes de seguridad de Medicare. Éstas brindan a las personas solteras y a las familias un reembolso adicional cuando se alcanza un umbral anual para los servicios de Medicare fuera del hospital. [69] Existe una red de seguridad básica para todos los australianos, con una red de seguridad ampliada para algunas familias.
Los umbrales para ambas redes de seguridad se indexan el 1 de enero de cada año al índice de precios al consumidor .
En el marco de la red de seguridad original de Medicare, una vez que se alcanza un umbral anual de costos de brecha, el reembolso de Medicare por servicios extrahospitalarios aumenta al 100% de la tarifa programada (en comparación con el 85%). Los costos de brecha se refieren a la diferencia entre el reembolso estándar de Medicare (85% de la tarifa programada) y la tarifa realmente pagada, pero limitada al 100% de la tarifa programada. El umbral se aplica a todos los titulares de tarjetas Medicare y es de $560,40 para 2024. [70]
La red de seguridad ampliada de Medicare se introdujo por primera vez en marzo de 2004. Una vez que se alcanza un umbral anual de gastos de bolsillo por servicios de Medicare fuera del hospital, el reembolso de Medicare aumentará al 80% de cualquier gasto de bolsillo futuro (ahora sujeto al límite de honorarios de la red de seguridad ampliada) por servicios de Medicare fuera del hospital durante el resto del año calendario. Los gastos de bolsillo son la diferencia entre los honorarios efectivamente pagados al médico (sujetos al límite de honorarios) y el reembolso estándar de Medicare.
Cuando se introdujo, el umbral general para personas solteras y familias era de 700 dólares, o de 300 dólares para personas solteras y familias que tuvieran una tarjeta de concesión y familias que recibieran la Parte A del Beneficio Fiscal Familiar. El 1 de enero de 2006, los umbrales se aumentaron a 1.000 y 500 dólares respectivamente. A partir de entonces, la red de seguridad ampliada se indexó según el Índice de Precios al Consumidor el 1 de enero de cada año. [88]
Desde el 1 de enero de 2010, algunos honorarios médicos están sujetos a un límite máximo de honorarios de red de seguridad, de modo que los costos de bolsillo utilizados para determinar si se ha alcanzado el umbral se limitan a ese límite. [89] [90] El límite máximo de honorarios de red de seguridad ampliado también se aplica a cualquier reembolso que se pague una vez que se alcanza el umbral de EMSN. Los artículos sujetos a un límite máximo se han ampliado desde 2010, la última vez en noviembre de 2012. [91]
En la actualidad, Medicare se financia nominalmente mediante un recargo al impuesto a la renta, conocido como el impuesto de Medicare , que actualmente es del 2% del ingreso imponible de un contribuyente residente. [100] Sin embargo, los ingresos recaudados por el impuesto están muy por debajo de la financiación de la totalidad del gasto de Medicare, y cualquier déficit se paga con el gasto general del gobierno.
El presupuesto de 2013 aumentó la tasa de Medicare del 1,5% al 2% a partir del 1 de julio de 2014, aparentemente para financiar el Plan Nacional de Seguro de Incapacidad . [101] El presupuesto de 2017 propuso aumentar la tasa de Medicare del 2% al 2,5%, a partir del 1 de julio de 2018, pero esta propuesta fue descartada el 25 de abril de 2018. [102]
Cuando se paga el impuesto, se calcula sobre la totalidad del ingreso imponible de una persona y no solo sobre el monto que excede el umbral de bajos ingresos.
En 1997, el gobierno de Howard implementó un nivel más alto de contribución al Medicare para las personas con ingresos altos que no tenían una póliza de seguro de salud privada. El objetivo era aliviar la presión sobre Medicare y el sistema de salud pública al alentar a quienes podían pagarla a recibir atención en el sistema privado.
Desde principios de 1999, se estableció una rebaja del 30 por ciento en el coste del seguro médico privado para incentivar aún más a la gente a contratarlo.
A partir de 2000, entró en vigor la iniciativa de cobertura sanitaria de por vida (Lifetime Health Cover, LHC) para alentar a las personas a contratar un seguro médico privado con cobertura hospitalaria a una edad más temprana. A las personas de 31 años o más, que no estén exentas, se les cobra un 2% adicional sobre cualquier póliza de seguro hospitalario privado que adquieran por cada año después de cumplir los 30 años en que no tengan cobertura. Deben pagar este recargo adicional, hasta un máximo del 70%, durante 10 años, y el reembolso del gobierno federal no incluye el costo de la cobertura sanitaria de por vida. Después de 10 años de cobertura continua, se elimina el recargo. [103] [104]
Las personas con bajos ingresos están exentas del impuesto de Medicare, con diferentes umbrales de exención que se aplican a las personas solteras, las familias, las personas mayores y los jubilados, con un rango de aplicación gradual. Desde 2015-16, las exenciones se han aplicado a los ingresos imponibles inferiores a $21,335, o $33,738 para las personas mayores y los jubilados. El rango de aplicación gradual es para los ingresos imponibles entre $21,335 y $26,668, o entre $33,738 y $42,172 para las personas mayores y los jubilados.
Los siguientes grupos de personas tienen acceso a atención sanitaria totalmente cubierta en hospitales públicos a través del sistema Medicare: [105]
Los visitantes internacionales de 11 países tienen acceso subvencionado al tratamiento médico necesario en virtud de acuerdos recíprocos. Existen acuerdos recíprocos de atención sanitaria (RHCA) con el Reino Unido, Suecia, los Países Bajos, Bélgica, Finlandia, Noruega, Eslovenia, Malta, Italia, la República de Irlanda y Nueva Zelanda, que otorgan a los visitantes de estos países un acceso limitado a la atención sanitaria pública en Australia (a menudo sólo para emergencias y cuidados críticos ), y otorgan a los australianos que reúnen los requisitos derechos recíprocos mientras se encuentren en uno de estos países. [106]
Los solicitantes de asilo en Australia que han solicitado un visado de protección y cuyo visado de transición ha expirado no tienen acceso a servicios como Medicare, ni a pagos de Centrelink u otros servicios sociales , y no se les permite trabajar. En julio de 2022 se estimó que había alrededor de 2000 personas en esta situación. [107]
Los presos, incluidos los niños en centros de detención juvenil, no tienen derecho a Medicare mientras están en prisión. Los pacientes encarcelados tienen derecho a servicios de salud, que son financiados y/o proporcionados por el departamento de salud o de prisiones del estado o territorio. Sin embargo, el nivel de atención disponible es muy inferior al que se brinda a las personas con Medicare, y muchos servicios de salud y medicamentos son inaccesibles para los pacientes encarcelados, ya que se considera que son demasiado caros para pagarlos sin la financiación de Medicare. [108] [109] [110]
{{cite web}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link){{cite web}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link)Umbral de OMSN 2018: $461,30
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