El síndrome de aspiración de meconio ( SAM ), también conocido como aspiración neonatal de meconio , es una afección médica que afecta a los recién nacidos. Describe el espectro de trastornos y la fisiopatología de los recién nacidos que nacen en líquido amniótico teñido de meconio (LMA) y tienen meconio dentro de sus pulmones. Por lo tanto, el SAM tiene un amplio rango de gravedad dependiendo de qué afecciones y complicaciones se desarrollen después del parto. Además, la fisiopatología del SAM es multifactorial y extremadamente compleja, por lo que es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los recién nacidos a término. [1] [2]
La palabra meconio se deriva de la palabra griega mēkōnion, que significa jugo de adormidera, ya que Aristóteles observó los efectos sedantes que tenía sobre el feto . [3]
El meconio es una sustancia pegajosa de color verde oscuro que contiene secreciones gastrointestinales, líquido amniótico , ácidos biliares , bilis , sangre, moco , colesterol , secreciones pancreáticas, lanugo , vérnix caseosa y restos celulares. [1] El meconio se acumula en el tracto gastrointestinal fetal durante el tercer trimestre del embarazo y es la primera secreción intestinal que se libera dentro de las primeras 48 horas después del nacimiento. [4] Cabe destacar que, dado que el meconio y todo el contenido del tracto gastrointestinal se encuentran "extracorpóreamente", sus componentes están ocultos y normalmente no son reconocidos por el sistema inmunológico fetal. [5]
Para que el meconio dentro del líquido amniótico cause con éxito el MAS, debe ingresar al sistema respiratorio durante el período en el que los pulmones llenos de líquido se transforman en un órgano lleno de aire capaz de intercambiar gases . [1]
Las principales teorías sobre el paso de meconio al líquido amniótico son que se debe a la madurez fetal o al estrés fetal como resultado de la hipoxia o una infección. [3] Otros factores que promueven el paso de meconio en el útero incluyen la insuficiencia placentaria, la hipertensión materna, la preeclampsia y el uso materno de drogas como tabaco y cocaína . [6] Sin embargo, el mecanismo exacto del paso de meconio al líquido amniótico no se entiende completamente y puede ser una combinación de varios factores.
Puede haber una asociación importante entre el sufrimiento fetal y la hipoxia con la fibrilación auricular múltiple. [2] Se cree que el sufrimiento fetal se convierte en hipoxia fetal, lo que hace que el feto defeque meconio, lo que da lugar a la fibrilación auricular múltiple y, luego, tal vez, al síndrome de aspiración de meconio. [6] Otros factores estresantes que causan sufrimiento fetal y, por lo tanto, la expulsión de meconio, incluyen cuando la saturación de oxígeno de la vena umbilical es inferior al 30 %. [3]
El estrés hipóxico fetal durante el parto puede estimular la actividad colónica, al mejorar la peristalsis intestinal y relajar el esfínter anal, lo que provoca el paso de meconio. Luego, debido al jadeo intrauterino o a partir de las primeras respiraciones después del parto, puede desarrollarse un síndrome de aspiración de meconio. Además, la aspiración de meconio espeso conduce a la obstrucción de las vías respiratorias, lo que resulta en una hipoxia más grave . [6] [7]
La asociación entre sufrimiento fetal y expulsión de meconio no es una relación causal definitiva, ya que más de 3 ⁄ 4 de los bebés con MSAF son vigorosos al nacer y no presentan sufrimiento fetal ni hipoxia. [2] Además, el sufrimiento fetal ocurre con frecuencia sin expulsión de meconio. [3]
Aunque el meconio está presente en el tracto gastrointestinal al comienzo del desarrollo, la MSAF rara vez ocurre antes de las 34 semanas de gestación . [3]
La peristalsis intestinal fetal se manifiesta a partir de la octava semana de gestación y el esfínter anal se desarrolla entre las 20 y 22 semanas. Los mecanismos de control temprano del esfínter anal no se conocen bien, pero hay evidencia de que el feto defeca rutinariamente en la cavidad amniótica incluso en ausencia de sufrimiento. Se ha encontrado la presencia de enzimas intestinales fetales en el líquido amniótico de mujeres que tienen entre 14 y 22 semanas de embarazo, lo que sugiere que hay un paso libre del contenido intestinal hacia el líquido amniótico. [8]
La motilina se encuentra en concentraciones más altas en el tracto gastrointestinal de los fetos postérmino que en el de los prematuros. De manera similar, la inervación parasimpática intestinal y la mielinización también aumentan en gestaciones posteriores. Por lo tanto, la mayor incidencia de MAS en los embarazos postérmino puede reflejar la maduración y el desarrollo de la peristalsis dentro del tracto gastrointestinal del recién nacido. [3]
Dado que el síndrome de Mastectomía radical describe un espectro de trastornos de los recién nacidos con apnea obstructiva del sueño, sin trastornos respiratorios congénitos ni otras patologías subyacentes, existen numerosas hipótesis sobre los mecanismos y las causas de la aparición de este síndrome. Estos trastornos pueden tener consecuencias a largo plazo; por ejemplo, los bebés que desarrollan el síndrome de Mastectomía radical tienen mayores tasas de desarrollar defectos del desarrollo neurológico debido a la mala respiración. [9]
En los primeros 15 minutos de aspiración de meconio, hay obstrucción de las vías respiratorias más grandes que causa aumento de la resistencia pulmonar, disminución de la distensibilidad pulmonar , hipoxemia aguda , hipercapnia , atelectasia y acidosis respiratoria . Después de 60 minutos de exposición, el meconio viaja más abajo en las vías respiratorias más pequeñas. Una vez dentro de los bronquiolos terminales y los alvéolos, el meconio desencadena inflamación, edema pulmonar , vasoconstricción , broncoconstricción , colapso de las vías respiratorias e inactivación del surfactante . [10] [11]
Las áreas pulmonares que no participan o sólo participan parcialmente en la ventilación , debido a la obstrucción y/o destrucción, se volverán hipóxicas y, en consecuencia, puede ocurrir una respuesta inflamatoria. La obstrucción parcial conducirá al atrapamiento de aire y la hiperinsuflación de ciertas áreas pulmonares y puede seguir un neumotórax . La hipoxia crónica conducirá a un aumento del tono del músculo liso vascular pulmonar y a una hipertensión pulmonar persistente que causará insuficiencia respiratoria y circulatoria. [1]
Los microorganismos, más comúnmente bacilos gramnegativos , y endotoxinas se encuentran en muestras de MSAF a una tasa más alta que en el líquido amniótico claro, por ejemplo, el 46,9% de los pacientes con MSAF también tenían endotoxinas presentes. Una invasión microbiana de la cavidad amniótica (MIAC) es más común en pacientes con MSAF y esto podría conducir en última instancia a una respuesta inflamatoria intraamniótica. MIAC está asociada con altas concentraciones de citocinas (como IL-6 ), quimiocinas (como IL-8 y proteína quimioatrayente de monocitos-1 ), complemento , fosfolipasa A 2 y enzimas degradantes de la matriz. Por lo tanto, estos mediadores mencionados anteriormente dentro del líquido amniótico durante MIAC y la infección intraamniótica podrían, cuando se aspiran en el útero , inducir inflamación pulmonar dentro del feto. [12]
El meconio tiene una composición química compleja, por lo que es difícil identificar un único agente responsable de las diversas enfermedades que surgen. Como el meconio se almacena dentro de los intestinos y está parcialmente sin exposición al sistema inmunológico , cuando se aspira, el sistema inmunológico innato lo reconoce como una sustancia extraña y peligrosa. El sistema inmunológico, que está presente al nacer, responde en cuestión de minutos con una baja especificidad y sin memoria para tratar de eliminar los microbios . El meconio quizás conduce a la neumonitis química , ya que es un potente activador de mediadores inflamatorios que incluyen citocinas , complemento , prostaglandinas y especies reactivas de oxígeno . [5]
El meconio es una fuente de citocinas proinflamatorias , incluyendo el factor de necrosis tumoral (TNF) y las interleucinas ( IL-1 , IL-6 , IL-8 ), y mediadores producidos por neutrófilos , macrófagos y células epiteliales que pueden dañar el tejido pulmonar directa o indirectamente. Por ejemplo, las enzimas proteolíticas se liberan de los gránulos neutrófilos y estas pueden dañar la membrana pulmonar y las proteínas surfactantes. Además, los leucocitos activados y las citocinas generan especies reactivas de nitrógeno y oxígeno que tienen efectos citotóxicos . El estrés oxidativo resulta en vasoconstricción , broncoconstricción , agregación plaquetaria y apoptosis celular acelerada . [11] Recientemente, se ha planteado la hipótesis de que el meconio es un potente activador del receptor tipo Toll (TLR) y del complemento , mediadores clave en la inflamación, y puede por lo tanto contribuir a la respuesta inflamatoria en el MAS. [1] [5]
El meconio contiene altas cantidades de fosfolipasa A 2 (PLA 2 ), una potente enzima proinflamatoria, que puede conducir directamente (o a través de la estimulación del ácido araquidónico ) a la disfunción del surfactante, la destrucción del epitelio pulmonar, la necrosis tisular y un aumento de la apoptosis . [1] [11] El meconio también puede activar la cascada de coagulación , la producción de factor activador de plaquetas (PAF) y otras sustancias vasoactivas que pueden conducir a la destrucción del endotelio capilar y las membranas basales . La lesión de la membrana alveolocapilar da como resultado la fuga de líquido, proteínas plasmáticas y células hacia el intersticio y los espacios alveolares . [11]
El surfactante es sintetizado por las células alveolares de tipo II y está formado por un complejo de fosfolípidos , proteínas y sacáridos . Su función es reducir la tensión superficial (para permitir la expansión pulmonar durante la inspiración ), estabilizar los alvéolos al final de la espiración (para evitar el colapso alveolar) y previene el edema pulmonar . El surfactante también contribuye a la protección y defensa pulmonar, ya que también es un agente antiinflamatorio. El surfactante mejora la eliminación de partículas inhaladas y células senescentes de la estructura alveolar. [13]
El grado de inhibición del surfactante depende tanto de la concentración de surfactante como de meconio. Si la concentración de surfactante es baja, incluso el meconio muy diluido puede inhibir la función del surfactante, mientras que, en altas concentraciones de surfactante, los efectos del meconio son limitados. El meconio puede afectar los mecanismos del surfactante al evitar que el surfactante se extienda sobre la superficie alveolar, disminuyendo la concentración de proteínas surfactantes ( SP-A y SP-B ) y modificando la viscosidad y la estructura del surfactante. [10] Se producen varios cambios morfológicos después de la exposición al meconio, siendo el más notable el desprendimiento del epitelio de las vías respiratorias del estroma y el desprendimiento de células epiteliales en las vías respiratorias. Estos indican un efecto perjudicial directo sobre las células alveolares pulmonares debido a la introducción de meconio en los pulmones. [1]
La hipertensión pulmonar persistente (HPPN) es la incapacidad de la circulación fetal para adaptarse a las condiciones extrauterinas después del nacimiento. La HPPN se asocia con varias enfermedades respiratorias, incluido el síndrome de aspiración uterina (el 15-20 % de los bebés con síndrome de aspiración uterina desarrollan HPPN), pero también con neumonía y sepsis . Una combinación de hipoxia , vasoconstricción pulmonar y desajuste entre ventilación y perfusión puede desencadenar HPPN, dependiendo de la concentración de meconio en el tracto respiratorio . [14] [7] La HPPN en recién nacidos es la principal causa de muerte en el síndrome de aspiración uterina. [5]
La apoptosis es un mecanismo importante en la eliminación de células lesionadas y en la reparación de tejidos, sin embargo, demasiada apoptosis puede causar daños, como una lesión pulmonar aguda. El meconio induce la apoptosis y la escisión del ADN de las células epiteliales de las vías respiratorias pulmonares, esto se detecta por la presencia de ADN fragmentado dentro de las vías respiratorias y en los núcleos epiteliales alveolares. El meconio induce una reacción inflamatoria dentro de los pulmones ya que hay un aumento de células autofagocíticas y niveles de caspasa 3 después de la exposición. Después de 8 horas de exposición al meconio, en fetos de conejo, la cantidad total de células apoptóticas es del 54%. [15] Por lo tanto, la mayoría del daño pulmonar inducido por el meconio puede deberse a la apoptosis del epitelio pulmonar. [1]
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La dificultad respiratoria en un bebé nacido con un líquido amniótico de color oscuro, así como el meconio que obstruye las vías respiratorias, suelen ser suficientes para diagnosticar el síndrome de aspiración con meconio. Además, los recién nacidos con síndrome de aspiración con meconio pueden presentar otros tipos de dificultad respiratoria, como taquipnea e hipercapnia . A veces es difícil diagnosticar el síndrome de aspiración con meconio, ya que puede confundirse con otras enfermedades que también causan dificultad respiratoria, como la neumonía . Además, las radiografías y las ecografías pulmonares pueden ser técnicas de diagnóstico por imágenes rápidas, sencillas y económicas para diagnosticar enfermedades pulmonares como el síndrome de aspiración con meconio. [16]
En general, la incidencia del MAS se ha reducido significativamente en las últimas dos décadas a medida que se ha minimizado el número de partos postérmino. [17]
La prevención durante el embarazo puede incluir amnioinfusión y antibióticos, pero la eficacia de estos tratamientos es cuestionable. [2]
Como se mencionó anteriormente, la succión orofaríngea y nasofaríngea no es un tratamiento preventivo ideal tanto para bebés vigorosos como deprimidos (que no respiran). [2]
La mayoría de los bebés nacidos por MSAF no requieren ningún tratamiento (aparte de la atención posnatal de rutina) ya que no muestran signos de dificultad respiratoria, ya que solo aproximadamente el 5% de los bebés nacidos por MSAF desarrollan MAS. [1] Sin embargo, los bebés que desarrollan MAS deben ser admitidos en una unidad neonatal donde serán observados de cerca y se les proporcionarán los tratamientos necesarios. Las observaciones incluyen el control de la frecuencia cardíaca , la frecuencia respiratoria , la saturación de oxígeno y la glucosa en sangre (para detectar el empeoramiento de la acidosis respiratoria o el desarrollo de hipoglucemia ). [18] En general, el tratamiento del MAS es de naturaleza más de apoyo.
Para limpiar las vías respiratorias del meconio, se puede utilizar la succión traqueal ; sin embargo, la eficacia de este método está en duda y puede causar daños. [19]
En los casos de MAS, es necesario administrar oxígeno suplementario durante al menos 12 horas para mantener la saturación de oxígeno de la hemoglobina en un 92 % o más. La gravedad de la dificultad respiratoria puede variar significativamente entre los recién nacidos con MAS, ya que algunos requieren un requerimiento mínimo o nulo de oxígeno suplementario y, en casos graves, puede ser necesaria la ventilación mecánica. [20] [2] La saturación de oxígeno deseada es entre el 90 y el 95 % y la PaO2 puede ser tan alta como 90 mmHg. [17] En los casos en los que hay meconio espeso en las profundidades de los pulmones, puede ser necesaria la ventilación mecánica . En casos extremos, se puede utilizar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en los bebés que no responden a la terapia de ventilación. [2] Mientras se encuentra en ECMO, el cuerpo puede tener tiempo para absorber el meconio y para que se resuelvan todos los trastornos asociados. Ha habido una excelente respuesta a este tratamiento, ya que la tasa de supervivencia del MAS mientras se encuentra en ECMO es más del 94 %. [21]
La ventilación de los lactantes con MAS puede ser un desafío y, como el MAS puede afectar a cada individuo de manera diferente, es posible que sea necesario personalizar la administración de la ventilación. Algunos recién nacidos con MAS pueden tener cambios pulmonares homogéneos y otros pueden tener cambios irregulares y desiguales en sus pulmones. Es común que se utilicen sedantes y relajantes musculares para optimizar la ventilación y minimizar el riesgo de neumotórax asociado con la respiración disincrónica. [18]
El óxido nítrico inhalado (iNO) actúa sobre el músculo liso vascular provocando vasodilatación pulmonar selectiva . Esto es ideal en el tratamiento de la HPPRN , ya que provoca vasodilatación en las áreas ventiladas del pulmón, disminuyendo así el desajuste entre ventilación y perfusión y, por lo tanto, mejora la oxigenación. El tratamiento con iNO reduce la necesidad de ECMO y la mortalidad en recién nacidos con insuficiencia respiratoria hipóxica y HPPRN como resultado de MAS. Sin embargo, aproximadamente el 30-50% de los lactantes con HPPRN no responden a la terapia con iNO. [17]
Como la inflamación es un problema tan importante en el MAS, el tratamiento ha consistido en antiinflamatorios.
Los glucocorticoides tienen una fuerte actividad antiinflamatoria y actúan reduciendo la migración y activación de neutrófilos , eosinófilos , células mononucleares y otras células. Reducen la migración de neutrófilos hacia los pulmones, disminuyendo así su adherencia al endotelio . Por lo tanto, hay una reducción de la acción de los mediadores liberados por estas células y, por lo tanto, una respuesta inflamatoria reducida. [22] [11]
Los glucocorticoides también poseen un mecanismo de acción genómico en el que, una vez unido a un receptor de glucocorticoides , el complejo activado se mueve hacia el núcleo e inhibe la transcripción de ARNm . En última instancia, afecta si se producen o no varias proteínas. La inhibición de la transcripción del factor nuclear ( NF-κB ) y el activador proteico ( AP-1 ) atenúa la expresión de citocinas proinflamatorias ( IL-1 , IL-6 , IL-8 y TNF , etc.), enzimas ( PLA 2 , COX-2 , iNO , etc.) y otras sustancias biológicamente activas. [23] [22] [11] El efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides también se demuestra al mejorar la actividad de las lipocortinas que inhiben la actividad de PLA 2 y, por lo tanto, disminuyen la producción de ácido araquidónico y mediadores de las vías de la lipoxigenasa y la ciclooxigenasa . [22]
Los antiinflamatorios deben administrarse lo más rápidamente posible, ya que el efecto de estos fármacos puede disminuir incluso una hora después de la aspiración de meconio. Por ejemplo, la administración temprana de dexametasona mejoró significativamente el intercambio de gases , redujo las presiones ventilatorias, disminuyó el número de neutrófilos en el área broncoalveolar, redujo la formación de edema y la lesión pulmonar oxidativa. [11] Sin embargo, los glucocorticoides pueden aumentar el riesgo de infección y este riesgo aumenta con la dosis y la duración del tratamiento con glucocorticoides. Pueden surgir otros problemas, como el agravamiento de la diabetes mellitus , la osteoporosis , la atrofia de la piel y el retraso del crecimiento en los niños. [23]
Las fosfodiesterasas (PDE) degradan el AMPc y el GMPc y, dentro del sistema respiratorio de un recién nacido con MAS, varias isoformas de PDE pueden estar involucradas debido a su actividad proinflamatoria y contráctil del músculo liso . Por lo tanto, los inhibidores no selectivos y selectivos de la PDE podrían potencialmente usarse en la terapia del MAS. Sin embargo, el uso de inhibidores de la PDE puede causar efectos secundarios cardiovasculares . Los inhibidores no selectivos de la PDE, como las metilxantinas , aumentan las concentraciones de AMPc y GMPc en las células, lo que conduce a la broncodilatación y la vasodilatación . Además, las metilxantinas disminuyen las concentraciones de calcio, acetilcolina y monoaminas , esto controla la liberación de varios mediadores de la inflamación y la broncoconstricción , incluidas las prostaglandinas . Los inhibidores selectivos de la PDE se dirigen a un subtipo de fosfodiesterasa y en el MAS las actividades de PDE-3 , PDE-4 , PDE-5 y PDE-7 pueden potenciarse. [11] Por ejemplo, la milrinona (un inhibidor selectivo de la PDE3) mejoró la oxigenación y la supervivencia de los neonatos con MAS. [24]
El ácido araquidónico se metaboliza, a través de la ciclooxigenasa (COX) y la lipoxigenasa , a varias sustancias, incluidas las prostaglandinas y los leucotrienos , que exhiben potentes efectos proinflamatorios y vasoactivos . Al inhibir la COX, y más específicamente la COX-2 , (ya sea a través de fármacos selectivos o no selectivos), se puede reducir la inflamación y el edema. Sin embargo, los inhibidores de la COX pueden inducir úlceras pépticas y causar hipercalemia e hipernatremia . Además, los inhibidores de la COX no han demostrado una gran respuesta en el tratamiento del MAS. [11]
El meconio suele ser estéril, pero puede contener diversos cultivos de bacterias, por lo que puede ser necesario recetar antibióticos adecuados. [17]
El lavado pulmonar con surfactante diluido tiene beneficios potenciales dependiendo de qué tan temprano se administre en recién nacidos con MAS. Este tratamiento parece prometedor ya que tiene un efecto sobre las fugas de aire, el neumotórax , la necesidad de ECMO y la muerte. La intervención temprana y su uso en recién nacidos con MAS leve es más eficaz. Sin embargo, existen riesgos ya que un gran volumen de instilación de líquido en el pulmón de un recién nacido puede ser peligroso (particularmente en casos de MAS grave con hipertensión pulmonar ) ya que puede exacerbar la hipoxia y provocar mortalidad. [25]
Originalmente, se creía que el MAS se desarrollaba como resultado de que el meconio fuera un bloqueo físico de las vías respiratorias. Por lo tanto, para evitar que los recién nacidos, que nacieron a través de MSAF, desarrollaran MAS, se utilizó la succión del área orofaríngea y nasofaríngea antes del parto de los hombros seguida de aspiración traqueal durante 20 años. Se creía que este tratamiento era eficaz, ya que se informó que reducía significativamente la incidencia de MAS en comparación con los recién nacidos nacidos a través de MSAF que no fueron tratados. [26] Esta afirmación fue refutada más tarde y estudios posteriores concluyeron que la succión orofaríngea y nasofaríngea, antes del parto de los hombros en bebés nacidos a través de MSAF, no previene el MAS ni sus complicaciones. [2] De hecho, puede causar más problemas y daños (por ejemplo, daño a la mucosa ), por lo que no es un tratamiento preventivo recomendado. [19] La succión puede no reducir significativamente la incidencia de MAS, ya que el paso y la aspiración de meconio pueden ocurrir en el útero. Esto hace que la succión sea redundante e inútil, ya que el meconio puede estar ya profundamente dentro de los pulmones en el momento del nacimiento. [17]
Históricamente, se ha utilizado la amnioinfusión cuando había lagrimeo meconial, que consiste en una infusión transcervical de líquido durante el parto. La idea era diluir el meconio espeso para reducir su posible patofisiología y reducir los casos de MAS, ya que el MAS es más frecuente en casos de meconio espeso. [2] Sin embargo, existen riesgos asociados, como el prolapso del cordón umbilical y la prolongación del parto. Las directrices del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido recomiendan no utilizar la amnioinfusión en mujeres con lagrimeo meconial. [18]
1 de cada 7 embarazos presenta FAMS y, de estos casos, aproximadamente el 5% de estos bebés desarrollan MAS. [1] La FAMS se observa en el 23-52% de los embarazos a las 42 semanas, por lo tanto, la frecuencia de MAS aumenta a medida que aumenta la duración de la gestación , de modo que la prevalencia es mayor en los embarazos postérmino. Por el contrario, los nacimientos prematuros no se asocian frecuentemente con FAMS (solo aproximadamente el 5% en total contienen FAMS). La tasa de MAS disminuye en las poblaciones en las que se induce el parto en mujeres que tienen embarazos que superan las 41 semanas. [4] Hay muchos factores predisponentes sospechosos que se cree que aumentan el riesgo de MAS. Por ejemplo, el riesgo de FAMS es mayor en madres afroamericanas, africanas e isleñas del Pacífico, en comparación con las madres de otros grupos étnicos. [27] [6]
La investigación se centra en el desarrollo de un método exitoso para prevenir el MAS, así como un tratamiento efectivo. Por ejemplo, se están realizando investigaciones sobre la eficiencia de los agentes antiinflamatorios , la terapia de reemplazo de surfactante y la terapia con antibióticos . Es necesario realizar más investigaciones sobre las propiedades farmacológicas de, por ejemplo, los glucocorticoides , incluidas las dosis, la administración, el momento o cualquier interacción farmacológica. [22] Además, todavía se están realizando investigaciones sobre si la intubación y la succión de meconio en recién nacidos con MAS es beneficiosa, dañina o simplemente es un tratamiento redundante y obsoleto. En general, todavía no existe un protocolo terapéutico generalmente aceptado ni un plan de tratamiento efectivo para el MAS.
