La depresión resistente al tratamiento (TRD, por sus siglas en inglés) es un trastorno depresivo mayor en el que la persona afectada no responde adecuadamente a al menos dos medicamentos antidepresivos diferentes en una dosis adecuada y durante un período adecuado. [1] La respuesta inadecuada se ha definido más comúnmente como una reducción de menos del 25 % en los síntomas depresivos después del tratamiento con un antidepresivo. [2] Muchos médicos e investigadores cuestionan la validez del constructo y la utilidad clínica de la depresión resistente al tratamiento tal como se la conceptualiza actualmente. [3] [4]
Otros factores que pueden contribuir a un tratamiento inadecuado son: antecedentes de experiencias adversas repetidas o graves en la infancia , interrupción temprana del tratamiento , no considerar la psicoterapia y otras intervenciones psicosociales, incumplimiento del paciente, diagnóstico erróneo , deterioro cognitivo, bajos ingresos y otros determinantes sociales, y condiciones médicas concurrentes, incluidos los trastornos psiquiátricos comórbidos . [2] Los casos de depresión resistente al tratamiento también pueden referirse a los medicamentos a los que las personas son resistentes (por ejemplo, resistentes a los ISRS ). [5] La adición de tratamientos adicionales como aripiprazol o quetiapina tiene un apoyo débil a partir de 2022. [6]
Los trastornos psiquiátricos comórbidos suelen pasar desapercibidos en el tratamiento de la depresión . Si no se tratan, los síntomas de estos trastornos pueden interferir tanto con la evaluación como con el tratamiento. Los trastornos de ansiedad son uno de los tipos de trastornos más comunes asociados con la depresión resistente al tratamiento. Los dos trastornos suelen coexistir y tienen algunos síntomas similares. Algunos estudios han demostrado que los pacientes con trastorno depresivo mayor y trastorno de pánico son los más propensos a no responder al tratamiento. El abuso de sustancias también puede ser un predictor de la depresión resistente al tratamiento. Puede hacer que los pacientes deprimidos no cumplan con su tratamiento, y los efectos de ciertas sustancias pueden empeorar los efectos de la depresión. Otros trastornos psiquiátricos que pueden predecir la depresión resistente al tratamiento incluyen el trastorno por déficit de atención con hiperactividad , [7] los trastornos de la personalidad , el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos alimentarios . [8]
Algunas personas a las que se les diagnostica depresión resistente al tratamiento pueden tener una afección de salud subyacente no diagnosticada que está causando o contribuyendo a su depresión. Los trastornos endocrinos como el hipotiroidismo , la enfermedad de Cushing y la enfermedad de Addison se encuentran entre los que se identifican con mayor frecuencia como contribuyentes a la depresión . Otros incluyen diabetes , enfermedad de las arterias coronarias , cáncer , VIH y enfermedad de Parkinson . Otro factor es que los medicamentos utilizados para tratar trastornos médicos comórbidos pueden disminuir la eficacia de los antidepresivos o causar síntomas de depresión . [8]
Las personas con depresión que también presentan síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones, tienen más probabilidades de ser resistentes al tratamiento. Otra característica depresiva que se ha asociado con una respuesta deficiente al tratamiento es la mayor duración de los episodios depresivos . [5] Por último, las personas con depresión más grave y aquellas con tendencias suicidas tienen más probabilidades de no responder al tratamiento antidepresivo . [9]
Existen tres categorías básicas de tratamiento farmacológico que se pueden utilizar cuando se descubre que un tratamiento farmacológico no es eficaz. Una opción es cambiar al paciente a un medicamento diferente . Otra opción es añadir un medicamento al tratamiento actual del paciente. Esto puede incluir una terapia combinada : la combinación de dos tipos diferentes de antidepresivos , o una terapia de aumento : la adición de un medicamento no antidepresivo que puede aumentar la eficacia del antidepresivo . [10]
Aumentar la dosis de un antidepresivo es una estrategia común para tratar la depresión que no responde después de una duración adecuada del tratamiento. Los médicos que utilizan esta estrategia generalmente aumentan la dosis hasta que la persona informa efectos secundarios intolerables , se eliminan los síntomas o se aumenta la dosis hasta el límite de lo que se considera seguro. [11]
Los estudios han demostrado una amplia variabilidad en la eficacia de cambiar de antidepresivos , ya que entre el 25 y el 70 % de las personas responden a un antidepresivo diferente. [12] Hay apoyo a la eficacia de cambiar a las personas a un ISRS diferente ; el 50 % de las personas que no respondieron después de tomar un ISRS respondieron después de tomar un segundo tipo. Cambiar a las personas con depresión resistente al tratamiento a una clase diferente de antidepresivos también puede ser eficaz. Las personas que no responden después de tomar un ISRS pueden responder a la moclobemida o antidepresivos tricíclicos , bupropión o un IMAO . [11]
Algunos antidepresivos no aprobados son la ketamina en dosis bajas y las catecolaminas altamente serotoninérgicas (incluido el uso muy controlado de MDMA en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático y la depresión / ansiedad paralizante ). [ cita requerida ] Para los síndromes letárgicos, la distimia o la desmotivación resistente a la cafeína, un estimulante dopaminérgico como el metilfenidato , o incluso la dextroanfetamina o la metanfetamina pueden ser útiles. [ cita requerida ]
En el pasado, se han utilizado principalmente estimulantes liberadores de dopaminérgicos o noradrenalina, en dosis bajas, especialmente o en combinación con un enfoque terapéutico multidisciplinario, aunque agentes más específicos y "suaves", incluidos el modafinilo y la atomoxetina , se consideran de primera línea [¿ por quién? ] para los trastornos de letargo y falta de atención tanto en niños como en adultos , debido a su potencial de abuso prácticamente inexistente (limitado a uno o dos casos por 10 000), y a su mayor selectividad, seguridad y, por lo tanto, a un índice terapéutico ligeramente más amplio. Cuando la depresión está relacionada o es comórbida con un trastorno de falta de atención, a menudo el TDAH , ambos pueden tratarse cuidadosamente con el mismo medicamento estimulante de primera línea, típicamente metilfenidato y lisdexanfetamina . [13]
Los medicamentos que han demostrado ser eficaces en personas con depresión resistente al tratamiento incluyen litio , liotironina , benzodiazepinas , antipsicóticos atípicos y estimulantes . Agregar litio puede ser eficaz para personas que toman algunos tipos de antidepresivos, incluidos los ISRS o los IRSN. La terapia de aumento de litio se asoció con una tasa de remisión del 41,2% de la depresión unipolar en comparación con el 14,4% con placebo. [14] [15] La liotironina (T 3 sintética ) es un tipo de hormona tiroidea y se ha asociado con una mejoría en el estado de ánimo y los síntomas de depresión. Las benzodiazepinas pueden mejorar la depresión resistente al tratamiento al disminuir los efectos secundarios adversos causados por algunos antidepresivos y, por lo tanto, aumentar el cumplimiento del paciente. [16]
Los antipsicóticos atípicos como aripiprazol , quetiapina u olanzapina se pueden agregar a los antidepresivos como parte del aumento del tratamiento. [15] Eli Lilly, la compañía que vende tanto olanzapina como fluoxetina individualmente, también ha lanzado una formulación combinada que contiene olanzapina y fluoxetina en una sola cápsula. Algunas evidencias de calidad baja a moderada apuntan al éxito a corto plazo (8 a 12 semanas) usando mianserina (o antipsicóticos cariprazina , olanzapina, quetiapina o ziprasidona ) para aumentar los medicamentos antidepresivos. [17] Estos han demostrado ser prometedores en el tratamiento de la depresión refractaria, pero vienen con efectos secundarios graves. [18] Los estimulantes como las anfetaminas y el metilfenidato también se han probado con resultados positivos, pero tienen potencial de abuso . Sin embargo, se ha demostrado que los estimulantes son efectivos para la depresión inquebrantable combinada con la falta de rasgos de personalidad adictivos o problemas cardíacos . [19] [20] [21]
La ketamina se ha probado como un antidepresivo de acción rápida [22] para la depresión resistente al tratamiento en el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor . [23] Spravato, una forma de aerosol nasal de esketamina , fue aprobado por la FDA en 2019 para su uso en la depresión resistente al tratamiento cuando se combina con un antidepresivo oral. [24] [25]
Un ensayo controlado aleatorizado con placebo de 2016 evaluó los rápidos efectos antidepresivos de la ayahuasca psicodélica en la depresión resistente al tratamiento con resultados positivos. [26] [27]
En 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) otorgó la designación de terapia innovadora a la terapia asistida con psilocibina para la depresión resistente al tratamiento. [28] [29] Una revisión sistemática publicada en 2021 encontró que el uso de psilocibina como sustancia farmacéutica estaba asociado con una intensidad reducida de los síntomas de depresión. [30]
La terapia electroconvulsiva generalmente solo se considera una opción de tratamiento en casos graves de depresión resistente al tratamiento. Se utiliza cuando la medicación no ha logrado mejorar los síntomas repetidamente y, por lo general, cuando los síntomas del paciente son tan graves que ha sido hospitalizado. Se ha descubierto que la terapia electroconvulsiva reduce los pensamientos de suicidio y alivia los síntomas depresivos. [31] Se asocia con un aumento del factor neurotrófico derivado de la línea celular glial . [32]
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr ) se está reconociendo gradualmente como una opción terapéutica valiosa en la depresión resistente al tratamiento. Una serie de ensayos controlados con placebo y aleatorizados han comparado la EMTr real con la simulada. Estos ensayos han demostrado de forma consistente la eficacia de este tratamiento contra la depresión mayor. También ha habido una serie de metanálisis de ECA [33] que confirman la eficacia de la EMTr en la depresión mayor resistente al tratamiento, así como estudios naturalistas que muestran su eficacia en entornos clínicos del "mundo real". [34] [35]
La dTMS ( estimulación magnética transcraneal profunda ) es una continuación de la misma idea que la rTMS, pero con la esperanza de que una estimulación más profunda de las áreas subcorticales del cerebro conduzca a un mayor efecto. [36] Una revisión sistemática y una evaluación de tecnología sanitaria de 2015 encontraron que faltaban pruebas para recomendar el método por sobre la ECT o la rTMS porque se habían publicado muy pocos estudios. [36]
La estimulación del nervio vago también se ha utilizado para la depresión resistente al tratamiento. [37]
La estimulación cerebral profunda se ha utilizado en un pequeño número de ensayos clínicos para tratar a personas con depresión grave resistente al tratamiento. [38]
Actualmente se está investigando la terapia convulsiva magnética para el tratamiento de la depresión refractaria.
La estimulación transcraneal con corriente continua es una forma de neuromodulación que utiliza una corriente continua baja y constante suministrada a través de electrodos en la cabeza.
Hay escasa evidencia sobre la efectividad de la psicoterapia en casos de depresión resistente al tratamiento. [9] Sin embargo, una revisión de la literatura sugiere que puede ser una opción de tratamiento eficaz. [39] La psicoterapia puede ser eficaz en personas con depresión resistente al tratamiento porque puede ayudar a aliviar el estrés que puede contribuir a los síntomas depresivos. [40]
Una revisión sistemática Cochrane ha demostrado que las terapias psicológicas (incluida la terapia cognitivo conductual , la terapia dialéctica conductual , la terapia interpersonal y la psicoterapia dinámica intensiva a corto plazo) agregadas a la atención habitual (con antidepresivos) pueden ser beneficiosas para los síntomas depresivos y para las tasas de respuesta y remisión a corto plazo (hasta seis meses) para pacientes con depresión resistente al tratamiento. Los efectos a mediano (7 a 12 meses) y largo plazo (más de 12 meses) parecen igualmente beneficiosos. Las terapias psicológicas, incluida la terapia cognitivo conductual, agregadas a la atención habitual (antidepresivos) parecen tan aceptables como la atención habitual sola y pueden usarse como tratamiento de primera línea para la depresión resistente al tratamiento de leve a moderada. [41] [15]
La depresión resistente al tratamiento se asocia con más casos de recaída que la depresión que responde al tratamiento. Un estudio mostró que hasta el 80% de las personas con depresión resistente al tratamiento que necesitaron más de un ciclo de tratamiento recayeron en el plazo de un año. La depresión resistente al tratamiento también se ha asociado con una menor calidad de vida a largo plazo. [42] [ aclaración necesaria ]
Otro estudio observó que sólo 8 de 124 pacientes estaban en remisión después de dos años de tratamiento estándar para la depresión. [43]
La falta de respuesta suele ser el resultado de administrar un tratamiento inadecuado, que se produce principalmente debido a un fallo del paradigma.
Nuestros hallazgos revelan una condición compleja y multifacética y exigen una reconceptualización urgente de la TRD, que abarca muchas variables y experiencias interdependientes.