En medicina , un puerto es un pequeño dispositivo que se instala debajo de la piel . Un catéter (tubo de plástico) conecta el puerto a una vena . Debajo de la piel, el puerto tiene un tabique (una membrana de silicona) a través del cual se pueden inyectar medicamentos y extraer muestras de sangre muchas veces, generalmente con menos molestias para el paciente (y el médico) que un típico "pinchazo con aguja".
Un puerto se conoce más correctamente como "dispositivo de acceso venoso totalmente implantable". También se lo conoce comúnmente como Portacath o puerto de quimioterapia. Las marcas comerciales incluyen Eco Port, Clip-a-Port, SmartPort, Microport, Bardport, PowerPort, Passport, Port-a-Cath, Infuse-a-Port, Medi-Port y Bioflo.
Los puertos se utilizan principalmente para tratar a pacientes de hematología y oncología . Anteriormente, los puertos se adaptaron para su uso en pacientes de hemodiálisis , pero se descubrió que estaban asociados con una mayor tasa de infecciones y ya no están disponibles en los EE. UU. [1]
El puerto generalmente se inserta en la parte superior del pecho (conocido como "puerto torácico"), justo debajo de la clavícula , y el catéter se inserta en la vena yugular .
Un puerto consta de un compartimento de depósito (el portal) que tiene una burbuja de silicona para la inserción de la aguja (el tabique), con un tubo de plástico adjunto (el catéter). El dispositivo se inserta quirúrgicamente debajo de la piel en la parte superior del pecho o en el brazo y aparece como un bulto debajo de la piel. No requiere ningún mantenimiento especial más allá de un lavado ocasional para mantenerlo limpio. Es completamente interno, por lo que nadar y bañarse no son un problema. El catéter sale del portal y se inserta quirúrgicamente en una vena (generalmente la vena yugular o, de manera menos óptima, la vena subclavia ). Idealmente, el catéter termina en la vena cava superior o la aurícula derecha . Esta posición permite que los agentes infundidos se distribuyan por todo el cuerpo de manera rápida y eficiente.
El tabique está hecho de una silicona especial autosellante ; se puede perforar cientos de veces antes de que se debilite significativamente. Para administrar el tratamiento o extraer sangre, un profesional de la salud primero localizará el puerto y desinfectará el área, luego accederá al puerto perforando la piel suprayacente con una aguja con punta Huber (sin núcleo). [a] Debido a su diseño, existe un riesgo de infección muy bajo , ya que la violación de la integridad de la piel nunca es mayor que el calibre de la aguja. Esto le da una ventaja sobre las líneas permanentes como la línea Hickman . Se crea presión negativa para extraer sangre hacia la aguja al vacío, para verificar el retorno de sangre y ver si el puerto está funcionando normalmente. A continuación, el puerto se lava con una solución salina . Luego, comenzará el tratamiento.
Los puertos tienen muchos usos:
La instalación de un puerto está absolutamente contraindicada cuando un paciente presenta bacteriemia o sepsis . En aquellos con alergia al contraste, a alimentos o medicamentos, el procedimiento puede realizarse igualmente con cobertura de prednisolona .
Otras contraindicaciones relativas incluyen la coagulopatía (coagulación anormal) o un recuento de plaquetas inferior a 50x10 9 /L. Sin embargo, si el puerto se necesita con urgencia, se puede realizar una transfusión de plaquetas mientras se realiza el procedimiento en la mesa de operaciones. [3]
La inserción de un puerto suele realizarse mediante un procedimiento quirúrgico ambulatorio en un hospital o una clínica por parte de un radiólogo intervencionista o un cirujano, bajo sedación moderada. La implantación la realizan cada vez más radiólogos intervencionistas debido a los avances en las técnicas y a su fácil uso de tecnologías de diagnóstico por imágenes. Cuando ya no se necesita, el puerto se puede retirar en la sala de radiología intervencionista o en un quirófano. La fluoroscopia es útil para guiar la inserción de los puertos. [4]
La vena yugular interna derecha (VYI) se elige con frecuencia como el sitio de acceso. Se utiliza una aguja de punción de 19G para obtener acceso a la vena bajo guía ecográfica. La aguja debe apuntar lejos de la arteria carótida común (ACC), ya que la ACC se encuentra medialmente a la VYI. Si la punción es difícil, se puede utilizar un equipo de micropunción para puncionar la vena y luego cambiar a un sistema de acceso más grande. Si las VYI bilaterales están trombosadas , se elige la vena yugular externa derecha como el sitio de punción. El sitio de punción no debe ser el mismo lado que el sitio patológico, como el sitio de cáncer de mama o un área que se elige como el sitio potencial para radioterapia. [3]
Después de que el sitio de entrada se punciona con ultrasonido, se inserta un alambre guía con la punta del alambre guía llegando a la vena cava inferior . El extremo proximal del alambre guía se asegura para evitar el desprendimiento. Luego se crea un bolsillo quimioport en la región deltopectoral a 2,5 cm por debajo del nivel de la clavícula utilizando un bisturí. Se utiliza bupivacaína con adrenalina (0,25%) como anestésico local para reducir la formación de hematomas y prolongar el efecto anestésico. Después de crear el bolsillo, se utiliza un trocar para insertar un catéter de silicona desde el bolsillo hacia el sitio de punción de la vena yugular interna. Luego se inserta una funda despegable para facilitar la inserción del catéter de silicona en la unión cavoatrial . La inserción del catéter de silicona debe realizarse mientras se contiene la respiración en la inspiración. La funda despegable debe pellizcarse para evitar una embolia gaseosa . El extremo proximal del catéter se conecta al puerto dentro del bolsillo de la piel más tarde después de la irrigación del bolsillo con solución salina normal. [3]
Luego, el puerto se sutura en dos sitios a los músculos subyacentes. Se verifica la posición y la presencia de torceduras en la punta del catéter con un fluoroscopio . Además, también se puede utilizar la aspiración de sangre y la inyección de contraste a través del quimioport para confirmar la posición. El puerto se cierra en dos capas (primero se sutura el tejido subcutáneo y luego la piel). Luego se coloca un apósito estéril en el puerto. [3] El sitio óptimo para colocar la punta del catéter es en la unión cavoatrial o con un margen de error de no más de 4 cm por encima de la unión. [3]
El sitio de inserción de la vena yugular interna se fija entre las dos cabezas (cabezas esternal y clavicular) del esternocleidomastoideo. Se infiltra lignocaína al 2% en el sitio de punción. Utilizando una aguja de calibre 24 unida a una jeringa de 5 cc, se avanza la aguja a través del sitio de punción con su punta apuntando hacia el pezón del mismo lado. Una vez que se observa el reflujo de sangre venosa en la jeringa, se considera que la punción de la vena yugular interna es exitosa. Luego se avanza una aguja de puerto a través de la aguja de calibre 24 preexistente y se confirma el reflujo de sangre aspirando otra jeringa unida a la aguja de puerto. Luego se inserta un alambre guía a través de la aguja de puerto. El alambre guía no debe extenderse más allá del nódulo SA de la aurícula derecha, ya que puede estimular la arritmia cardíaca . Luego se retira la aguja de puerto y se fija el alambre guía en su lugar. Luego se ensancha la punción utilizando un cuchillo número 11 y un hemostato de mosquito. [5]
El sitio de acceso del puerto se fija a 5 cm por debajo de la línea media de la clavícula y de 9 a 10 cm lateral a la línea media del tórax. Luego, se realiza una incisión de 5 a 6 cm para crear una bolsa de tejido subcutáneo para la colocación del sitio de acceso del puerto. Se hace un túnel desde el sitio de acceso del puerto hasta adyacente a la herida del cuello yugular interno. Se pasa un catéter de puerto a través del túnel donde un extremo se conecta al puerto químico y el otro extremo se deja colgando cerca del sitio de inserción de la vena yugular interna. La longitud del catéter de puerto colgante debe ser de aproximadamente 16 a 17 cm (o se puede medir desde el sitio de inserción de la vena yugular interna hasta 2 cm por debajo del ángulo esternal donde debe comenzar la aurícula derecha). Esta porción del catéter de puerto debe insertarse más tarde a través del sitio de inserción de la vena yugular interna hasta que alcance la unión aortocava. La inserción de la vena yugular interna se dilata utilizando un dilatador de plástico. Luego se inserta una vaina desprendible sobre el alambre guía. Se aspira sangre del catéter para confirmar la posición. A continuación, se inserta el extremo libre del catéter de puerto a través de la funda desprendible. Una vez que se confirma que la punta del catéter de puerto está en la unión aortocava, se retira la funda desprendible desprendiéndola con las dos manos. Mientras se despega, el catéter de puerto debe permanecer en su lugar. Los puntos se retiran recién después de 14 días de la operación. [5]
Una radiografía de tórax de seguimiento puede detectar de inmediato complicaciones asociadas con el procedimiento, como neumotórax , hemotórax y malposiciones del catéter. Sin embargo, no es necesaria una radiografía de tórax de rutina debido a las bajas tasas de complicaciones asociadas con el procedimiento. La radiografía de tórax solo se realiza si existe sospecha clínica de una complicación. [4]
El lado del pecho del paciente en el que se implanta el puerto se elige generalmente para evitar que el cinturón de seguridad dañe el puerto y las venas en caso de accidente cuando el conductor está sentado. Por lo tanto, existe un posible conflicto entre la circulación por la izquierda y la derecha como norma de circulación. [ Aclaración necesaria ] [6] [7]
Los puertos se pueden colocar en la parte superior del pecho o en el brazo. La posición exacta es variable, ya que se puede insertar para evitar la visibilidad cuando se usan camisetas escotadas y para evitar el contacto excesivo debido a una mochila o tirante de sujetador. La ubicación más común es en la parte superior derecha del pecho, con el catéter pasando por la vena yugular derecha y bajando hacia el corazón del paciente. [ cita requerida ]
Existen muchos modelos diferentes de puertos. El modelo en particular seleccionado se basa en las condiciones médicas específicas del paciente.
Portales:
Catéteres:
Para aplicaciones como la tomografía computarizada , se necesitan puertos que permitan la infusión a alta presión. [8] [9]
Los principales fabricantes de puertos son AngioDynamics, B. Braun Medical , [10] Bard Access Systems, [9] Cook Medical , MedComp, Navilyst Medical , Norfolk Medical Products y Smiths Medical.
Las complicaciones más frecuentes son: bloqueo del catéter (7,4%) e infección relacionada con el catéter (5,6%). Otras complicaciones son: mal posicionamiento del catéter, trombosis venosa, fuga o desprendimiento del catéter. [3]
La arteria carótida común puede lesionarse durante la punción de la vena yugular interna, ya que la arteria se encuentra cerca de la vena. Esto se debe principalmente a que la aguja se pasa de largo en la arteria en lugar de la incapacidad de reconocer la vena y la arteria bajo guía ecográfica. El riesgo de punción aumenta cuando la arteria se encuentra superficial a la vena y para las personas con cuello corto y obesas. Sin embargo, estos casos se pueden controlar fácilmente mediante compresión y no deja un hematoma en el sitio de la punción. [3] El riesgo general de punción arterial es del 0,5 %. [3] La arteria subclavia puede ser puncionada inadvertidamente al intentar un acceso a la vena subclavia, lo que lleva a un hematoma subcutáneo y, ocasionalmente, a un pseudoaneurisma . Puede ser necesario utilizar un sitio alternativo para la colocación del puerto. La punción de la arteria carótida es significativamente más rara, ya que los intentos de acceder a la vena yugular cercana se realizan cada vez más con guía ecográfica . [ cita requerida ]
La incidencia de fractura de catéter es del 2,3 %. La fractura puede deberse al "síndrome de pinzamiento", cuando la vena y el catéter se comprimen al pasar entre la clavícula y la primera costilla antes de girar 90 grados hacia la vena cava superior. El componente fracturado del catéter puede desplazarse con mayor frecuencia hacia las arterias pulmonares (35 %), la aurícula derecha (27 %), el ventrículo derecho (22 %) y la vena cava superior y las venas periféricas (15,4 %). [5]
La mala posición del catéter ocurre en el 0,1 al 5,6 % de los casos. Esto puede deberse a una mala posición dentro o fuera de la vena cava superior. Las causas incluyen: ramificaciones inesperadas de las venas, angulaciones de los vasos, estenosis venosa o tortuosidad venosa. [5]
La trombosis o la formación de un coágulo sanguíneo en el catéter puede bloquear el dispositivo de forma irrevocable. Esto ocurre en el 0,3 al 28,3 % de los casos. La administración de medicamentos contra el cáncer a través del puerto, las lesiones frecuentes en el vaso sanguíneo durante su uso o simplemente el uso prolongado del puerto pueden contribuir a la formación de coágulos dentro del catéter. Para prevenir el riesgo de trombosis, generalmente se selecciona la vena yugular interna derecha, ya que tiene el menor riesgo de formación de trombos que la vena subclavia. Una vez que se produce la trombosis, se administra una terapia anticoagulante o se retira por completo el puerto. [5]
Los intentos de acceder a la vena subclavia pueden lesionar las membranas pulmonares y causar un neumotórax . El riesgo de neumotórax es del 1,5 al 6 %, según la experiencia del cirujano. [11]
Para reducir el daño o la perforación del tabique (cortando pequeños trozos de membrana con la aguja, taponándolo), se deben utilizar agujas de baja perforación o sin perforación. [12]
Después de cada ciclo de quimioterapia, el puerto debe lavarse con heparina diluida al 1:10 (5000 UI/ml) para evitar la formación de coágulos en el interior del puerto. Si el puerto no se utiliza durante un tiempo prolongado, debe lavarse con heparina diluida cada dos meses. [5]
En ocasiones, la condición física del paciente, especialmente la estructura de sus venas, no permite la inserción de un puerto. Una alternativa es la vía PICC , a pesar de los inconvenientes como el punto de entrada externo y la vida útil limitada del dispositivo. [13]
En la novela cyberpunk de 1984 Neuromancer , un personaje secundario, Peter Riviera, tiene una especie de puerto médico colocado en su brazo para facilitar su uso recreativo de drogas . [14]
Niederhuber et al. informaron por primera vez el uso del sistema de puerto venoso central totalmente implantable (TICVPS) en 1982. [5]
Verlauf des Autosicherheitsgurts in die Überlegungen mit einzubeziehen (incluir en la planificación la ubicación del cinturón de seguridad)
¿Auf welcher Seite wird der Sicherheitsgurt angebracht? (de qué lado está el cinturón de seguridad)
Liegedauer de 4 Monaten
una membrana colocada justo sobre la vena, así que nunca tengo que preocuparme por el estado de la aguja. —¿No duele? —dijo Case. Los ojos brillantes se encontraron con los suyos. —Por supuesto que duele. Eso es parte de ello, ¿no?
