Peritonitis

Inflamación de la pared interna del abdomen (peritoneo)

Condición médica

La peritonitis es una inflamación localizada o generalizada del peritoneo , el revestimiento de la pared interna del abdomen y la cubierta de los órganos abdominales . ^[2] Los síntomas pueden incluir dolor intenso, hinchazón del abdomen , fiebre o pérdida de peso. ^{[2] [3]} Una parte o todo el abdomen puede estar sensible. ^[1] Las complicaciones pueden incluir shock y síndrome de dificultad respiratoria aguda . ^{[4] [5]}

Las causas incluyen perforación del tracto intestinal , pancreatitis , enfermedad inflamatoria pélvica , úlcera de estómago , cirrosis , apéndice roto o incluso una vesícula biliar perforada . ^[3] Los factores de riesgo incluyen ascitis (acumulación anormal de líquido en el abdomen) y diálisis peritoneal . ^[4] El diagnóstico generalmente se basa en el examen , análisis de sangre e imágenes médicas . ^[6]

El tratamiento suele incluir antibióticos , líquidos intravenosos , analgésicos y cirugía. ^{[3] [4]} Otras medidas pueden incluir una sonda nasogástrica o una transfusión de sangre . ^[4] Sin tratamiento, la muerte puede ocurrir en unos pocos días. ^[4] Alrededor del 20% de las personas con cirrosis que son hospitalizadas tienen peritonitis. ^[1]

Signos y síntomas

Dolor abdominal

Las principales manifestaciones de la peritonitis son dolor abdominal agudo , sensibilidad abdominal , defensa abdominal , rigidez , que se exacerban al mover el peritoneo , por ejemplo, al toser (se puede utilizar la tos forzada como prueba), flexionar las caderas o provocar el signo de Blumberg (lo que significa que presionar una mano sobre el abdomen provoca menos dolor que soltar la mano bruscamente, lo que agravará el dolor, ya que el peritoneo vuelve a su lugar). La rigidez es muy específica para diagnosticar la peritonitis (especificidad: 76-100%). ^[7] La ​​presencia de estos signos en una persona a veces se denomina peritonismo. ^[8] La localización de estas manifestaciones depende de si la peritonitis está localizada (p. ej., apendicitis o diverticulitis antes de la perforación) o generalizada a todo el abdomen . En cualquier caso, el dolor comienza típicamente como un dolor abdominal generalizado (con afectación de la inervación visceral mal localizada de la capa peritoneal visceral ) y puede volverse localizado más tarde (con afectación de la inervación somática de la capa peritoneal parietal). La peritonitis es un ejemplo de abdomen agudo . ^[9]

Otros síntomas

• A menudo se presenta rigidez abdominal difusa ( defensa abdominal ), especialmente en la peritonitis generalizada.
• Fiebre
• Taquicardia sinusal
• Desarrollo de íleo paralítico (es decir, parálisis intestinal), que también causa náuseas , vómitos y distensión abdominal.
• Reducción o ausencia de paso de gases abdominales y ruidos intestinales ^[10]

Complicaciones

• El secuestro de líquidos y electrolitos , revelado por la disminución de la presión venosa central , puede causar alteraciones electrolíticas , así como hipovolemia significativa , que posiblemente lleve a shock e insuficiencia renal aguda .
• Se puede formar un absceso peritoneal (p. ej., encima o debajo del hígado , o en el epiplón menor ).
• Puede desarrollarse sepsis , por lo que se deben obtener cultivos de sangre .
• La peritonitis complicada generalmente afecta múltiples órganos.

Causas

Infección

• La perforación de una parte del tracto gastrointestinal es la causa más frecuente de peritonitis. Entre los ejemplos se incluyen la perforación del esófago distal ( síndrome de Boerhaave ), del estómago ( úlcera péptica , carcinoma gástrico ), del duodeno (úlcera péptica), del intestino restante (p. ej., apendicitis, diverticulitis, divertículo de Meckel , enfermedad inflamatoria intestinal (EII), infarto intestinal, estrangulación intestinal, carcinoma colorrectal , peritonitis meconial ) o de la vesícula biliar ( colecistitis ). Otras posibles razones de perforación incluyen traumatismo abdominal , ingestión de un cuerpo extraño afilado (como una espina de pescado, un palillo de dientes o un fragmento de vidrio), perforación por un endoscopio o catéter y fuga anastomótica . Esta última ocurrencia es particularmente difícil de diagnosticar de forma temprana, ya que el dolor abdominal y el íleo paralítico se consideran normales en personas que acaban de someterse a una cirugía abdominal . En la mayoría de los casos de perforación de una víscera hueca, se aíslan bacterias mixtas; Los agentes más comunes incluyen bacilos gramnegativos (p. ej., Escherichia coli ) y bacterias anaerobias (p. ej., Bacteroides fragilis ). La peritonitis fecal es resultado de la presencia de heces en la cavidad peritoneal. Puede ser resultado de un traumatismo abdominal y ocurre si el intestino grueso se perfora durante una cirugía. ^[11]
• La ruptura del peritoneo, incluso en ausencia de perforación de una víscera hueca, también puede causar infección simplemente al dejar que los microorganismos entren en la cavidad peritoneal. Los ejemplos incluyen traumatismo , herida quirúrgica , diálisis peritoneal ambulatoria continua y quimioterapia intraperitoneal . Nuevamente, en la mayoría de los casos, se aíslan bacterias mixtas ; los agentes más comunes incluyen especies cutáneas como Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos , pero muchos otros son posibles, incluidos hongos como Candida . ^[12]
• La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una forma peculiar de peritonitis que se produce sin que exista una fuente evidente de contaminación. Se presenta en personas con ascitis , incluidos los niños.
• La diálisis intraperitoneal predispone a la infección peritoneal (a veces denominada "peritonitis primaria" en este contexto).
• Las infecciones sistémicas (como la tuberculosis ) rara vez pueden tener localización peritoneal.
• Enfermedad inflamatoria pélvica ^[13]

No infección

• Fuga de fluidos corporales estériles hacia el peritoneo, como sangre (p. ej., endometriosis , traumatismo abdominal cerrado ), jugo gástrico (p. ej., úlcera péptica, carcinoma gástrico ), bilis (p. ej., biopsia hepática ), orina (traumatismo pélvico), menstruación (p. ej., salpingitis ), jugo pancreático ( pancreatitis ) o incluso el contenido de un quiste dermoide roto . Si bien estos fluidos corporales son estériles al principio, con frecuencia se infectan una vez que se filtran fuera de su órgano, lo que lleva a una peritonitis infecciosa en un plazo de 24 a 48 horas.
• La cirugía abdominal estéril, en circunstancias normales, causa peritonitis localizada o generalizada mínima, que puede dejar una reacción de cuerpo extraño o adherencias fibróticas . Sin embargo, la peritonitis también puede ser causada por el caso poco frecuente de un cuerpo extraño estéril dejado inadvertidamente en el abdomen después de la cirugía (por ejemplo, gasa , esponja ).
• Causas no infecciosas mucho más raras pueden incluir la fiebre mediterránea familiar , el síndrome periódico asociado al receptor de TNF , la porfiria y el lupus eritematoso sistémico .

Factores de riesgo

• Historia previa de peritonitis
• Historia del alcoholismo
• Enfermedad del hígado
• Acumulación de líquido en el abdomen
• Sistema inmunológico debilitado
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Sexo anal extremadamente vigoroso

Diagnóstico

El diagnóstico de peritonitis se basa principalmente en las manifestaciones clínicas descritas anteriormente. La rigidez (contracción involuntaria de los músculos abdominales) es el hallazgo de examen más específico para diagnosticar peritonitis. ^[14] Si se detecta peritonitis focal, se deben realizar estudios adicionales. Si se detecta peritonitis difusa, se debe obtener una consulta quirúrgica urgente y puede justificar la cirugía sin más investigaciones. Puede haber leucocitosis , hipocalemia , hipernatremia y acidosis , pero no son hallazgos específicos. Las radiografías abdominales pueden revelar intestinos dilatados y edematosos, aunque dichas radiografías son principalmente útiles para buscar neumoperitoneo , un indicador de perforación gastrointestinal . El papel del examen de ultrasonido de abdomen completo está en estudio y es probable que se expanda en el futuro. La tomografía computarizada (TC o TAC) puede ser útil para diferenciar las causas del dolor abdominal. Si aún persiste una duda razonable, se puede realizar un lavado peritoneal exploratorio o una laparoscopia . En las personas con ascitis , el diagnóstico de peritonitis se realiza mediante una paracentesis (punción abdominal): más de 250 células polimorfonucleares por μL se consideran diagnósticas. Además, la tinción de Gram es casi siempre negativa, mientras que el cultivo del líquido peritoneal puede determinar el microorganismo responsable y determinar su sensibilidad a los agentes antimicrobianos. ^{[15] [16]}

Patología

En condiciones normales, el peritoneo aparece grisáceo y brillante; se vuelve opaco 2-4 horas después del inicio de la peritonitis, inicialmente con escaso líquido seroso o ligeramente turbio . Más tarde, el exudado se vuelve cremoso y evidentemente supurativo ; en personas deshidratadas, también se vuelve muy espeso. La cantidad de exudado acumulado varía ampliamente. Puede extenderse a todo el peritoneo o estar amurallado por el epiplón y las vísceras . La inflamación presenta infiltración por neutrófilos con exudado fibrinopurulento. ^[17]

Tratamiento

Dependiendo de la gravedad del estado de la persona, el manejo de la peritonitis puede incluir:

• Los antibióticos se administran habitualmente por vía intravenosa, pero también pueden infundirse directamente en el peritoneo. La elección empírica de antibióticos de amplio espectro suele consistir en múltiples fármacos y debe estar dirigida contra los agentes más probables, dependiendo de la causa de la peritonitis (véase más arriba); una vez que uno o más agentes crecen en cultivos aislados, la terapia estará dirigida contra ellos. ^[18]
• Los organismos grampositivos y gramnegativos deben estar cubiertos. De las cefalosporinas , la cefoxitina y el cefotetán se pueden utilizar para cubrir bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias. También se pueden utilizar betalactámicos con inhibidores de betalactamasas; los ejemplos incluyen ampicilina/sulbactam , piperacilina / tazobactam y ticarcilina / clavulanato . ^[19] Los carbapenémicos también son una opción cuando se trata la peritonitis primaria, ya que todos los carbapenémicos cubren grampositivos, gramnegativos y anaerobios excepto el ertapenem . La única fluoroquinolona que se puede utilizar es la moxifloxacina porque es la única fluoroquinolona que cubre anaerobios. La tigeciclina es una tetraciclina que se puede utilizar debido a su cobertura de grampositivos y gramnegativos. La terapia empírica a menudo requerirá múltiples medicamentos de diferentes clases. ^[20]
• Se necesita cirugía ( laparotomía ) para realizar una exploración completa y un lavado del peritoneo , así como para corregir cualquier daño anatómico grave que pueda haber causado la peritonitis. ^[21] La excepción es la peritonitis bacteriana espontánea , que no siempre se beneficia de la cirugía y puede tratarse con antibióticos en primera instancia.

Pronóstico

Si se tratan adecuadamente, los casos típicos de peritonitis corregibles quirúrgicamente (p. ej., úlcera péptica perforada, apendicitis y diverticulitis) tienen una tasa de mortalidad de alrededor de <10% en personas por lo demás sanas. La tasa de mortalidad aumenta al 35% en pacientes con peritonitis que desarrollan sepsis, y los pacientes que tienen insuficiencia renal subyacente y complicaciones tienen una tasa de mortalidad más alta. ^[22]

Etimología

El término "peritonitis" proviene del griego περιτόναιον peritonaion " peritoneo , membrana abdominal" y -itis "inflamación". ^[23]

Referencias

1. Ferri, Fred F. (2017). Asesor clínico de Ferri 2018. Libro electrónico: 5 libros en 1. Elsevier Health Sciences. págs. 979–980. ISBN 9780323529570Archivado desde el original el 8 de octubre de 2020. Consultado el 24 de agosto de 2020 .
2. «Peritonitis - Biblioteca Nacional de Medicina». PubMed Health . Archivado desde el original el 24 de enero de 2016. Consultado el 22 de diciembre de 2017 .
3. «Peritonitis». NHS . 28 de septiembre de 2017. Archivado desde el original el 31 de diciembre de 2017 . Consultado el 31 de diciembre de 2017 .
4. «Dolor abdominal agudo». Manual Merck, edición profesional . Archivado desde el original el 13 de julio de 2018. Consultado el 31 de diciembre de 2017 .
5. «Dolor abdominal agudo». Manual Merck, versión para el consumidor . Archivado desde el original el 13 de julio de 2018. Consultado el 31 de diciembre de 2017 .
6. "Encyclopaedia : Peritonitis". NHS Direct Wales . 25 de abril de 2015. Archivado desde el original el 31 de diciembre de 2017. Consultado el 31 de diciembre de 2017 .
7. McGee, Steven R. (2018). "Dolor y sensibilidad abdominal". Diagnóstico físico basado en evidencia (4.ª ed.). Filadelfia, PA: Elsevier. ISBN 9780323508711. OCLC  959371826.
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22. Daley, Brian J (23 de julio de 2019). "Peritonitis y sepsis abdominal: antecedentes, anatomía y fisiopatología". Referencia de Medscape . Consultado el 8 de agosto de 2024 .
23. "peritonitis - Diccionario etimológico en línea". Archivado desde el original el 2011-09-16 . Consultado el 2017-05-09 .

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