La atención prenatal es importante para detectar diversas complicaciones del embarazo . [3] Esto incluye visitas de rutina al consultorio con exámenes físicos y análisis de laboratorio de rutina, junto con atención de telesalud para personas con embarazos de bajo riesgo: [4]
El cribado genético del síndrome de Down (trisomía 21) y del síndrome de Edwards (trisomía 18), el estándar nacional en los Estados Unidos, está evolucionando rápidamente alejándose del cribado cuádruple de AFP , que se realiza típicamente en el segundo trimestre entre las semanas 16 y 18. [11] El cribado integrado más nuevo (antes llamado FASTER para resultados tempranos del primer y segundo trimestre) se puede realizar entre las semanas 10 y 13 con una ecografía del cuello fetal (la piel nucal más gruesa se correlaciona con un mayor riesgo de presencia de síndrome de Down) y dos sustancias químicas (analitos), la proteína plasmática A asociada al embarazo y la gonadotropina coriónica humana (el nivel de la hormona del embarazo en sí [12] ). Proporciona un perfil de riesgo preciso muy temprano. Un segundo cribado de sangre entre las semanas 15 y 20 refina el riesgo con mayor precisión. [13] El costo es más alto que el de una prueba de detección "AFP-quad" debido a la ecografía y al segundo análisis de sangre, pero se estima que tiene una tasa de detección del 93% en comparación con el 88% de la prueba de detección estándar AFP/QS. Este es un estándar de atención en evolución en los Estados Unidos. [14] [15] [16]
Cariotipo del síndrome de Down
Segundo trimestre
Prueba de detección cuádruple/MSAFP (cuatro análisis de sangre simultáneos) ( AFP sérica materna , inhibina A , estriol y βHCG ): las elevaciones, los números bajos o los patrones extraños se correlacionan con el riesgo de defectos del tubo neural y mayores riesgos de trisomía 18 o trisomía 21 [17]
Ecografía abdominal o transvaginal para evaluar el cuello uterino, la placenta, el líquido y el bebé [18]
La amniocentesis es el estándar nacional para mujeres mayores de 35 años o que alcanzan los 35 a mitad del embarazo o que tienen un mayor riesgo debido a antecedentes familiares o antecedentes de partos previos. [16]
Tercer trimestre
Hematocrito (si es bajo, la madre recibe suplementos de hierro) [19]
Prueba de detección de estreptococo del grupo B. Si es positiva, la mujer recibe penicilina o ampicilina intravenosa durante el trabajo de parto o, si es alérgica a la penicilina, una terapia alternativa, como clindamicina intravenosa o vancomicina intravenosa. [16]
La mayoría de los médicos hacen una carga de azúcar en forma de bebida de 50 gramos de glucosa en cola, lima o naranja y extraen sangre una hora después (más o menos 5 minutos). Los criterios estándar modificados se han reducido a 135 desde finales de los años 1980. [21]
El resultado de una ecografía: una imagen en blanco y negro que muestra una visión clara del interior del abdomen.
La ecografía obstétrica se utiliza rutinariamente para datar la edad gestacional de un embarazo a partir del tamaño del feto , determinar el número de fetos y placentas , evaluar un embarazo ectópico y sangrado del primer trimestre, siendo la datación más precisa en el primer trimestre antes de que el crecimiento del feto haya sido significativamente influenciado por otros factores. [22] La ecografía también se utiliza para detectar anomalías congénitas (u otras anomalías fetales) y determinar los perfiles biofísicos (BPP), que generalmente son más fáciles de detectar en el segundo trimestre cuando las estructuras fetales son más grandes y están más desarrolladas. [23]
No se ha confirmado la seguridad de las ecografías frecuentes. A pesar de ello, cada vez más mujeres optan por hacerse ecografías adicionales sin ningún propósito médico, como ecografías de género, ecografías 3D y 4D. [27] Una gestación normal revelaría un saco gestacional , un saco vitelino y un polo fetal . [28]
La edad gestacional se puede evaluar evaluando el diámetro medio del saco gestacional (DGM) antes de la semana 6 y la longitud cráneo-rabadilla después de la semana 6. La gestación múltiple se evalúa por el número de placentas y sacos amnióticos presentes. [29]
Otras herramientas utilizadas para la evaluación incluyen:
La detección fetal se utiliza para ayudar a evaluar la viabilidad del feto, así como las anomalías congénitas. [30]
La madurez pulmonar fetal está asociada con la cantidad de surfactante que produce el feto. La producción reducida de surfactante indica una madurez pulmonar reducida y es un factor de alto riesgo para el síndrome de dificultad respiratoria infantil . [33] Por lo general, una relación lecitina : esfingomielina mayor de 1,5 se asocia con una mayor madurez pulmonar.
La diabetes mellitus y el embarazo aborda las interacciones de la diabetes mellitus (no restringida a la diabetes gestacional ) y el embarazo. [36] Los riesgos para el niño incluyen aborto espontáneo, restricción del crecimiento, aceleración del crecimiento, obesidad fetal (macrosomia), polihidramnios y defectos de nacimiento.
La enfermedad tiroidea durante el embarazo puede, si no se corrige, causar efectos adversos en el bienestar fetal y materno. [38] Los efectos nocivos de la disfunción tiroidea también pueden extenderse más allá del embarazo y el parto y afectar el desarrollo neurointelectual en los primeros años de vida del niño. [39] La demanda de hormonas tiroideas aumenta durante el embarazo y puede hacer que un trastorno tiroideo que no se había detectado previamente empeore. [ cita requerida ]
La hipercoagulabilidad en el embarazo es la propensión de las mujeres embarazadas a desarrollar trombosis ( coágulos de sangre [40] ). El embarazo en sí mismo es un factor de hipercoagulabilidad (hipercoagulabilidad inducida por el embarazo), como un mecanismo fisiológicamente adaptativo para prevenir el sangrado posparto . [41] Sin embargo, cuando se combina con un estado hipercoagulable subyacente adicional, el riesgo de trombosis o embolia puede llegar a ser sustancial. [41]
La hiperémesis gravídica durante el embarazo se produce debido a náuseas y vómitos extremos y persistentes durante el embarazo. [42] Si no se trata, puede provocar deshidratación , pérdida de peso y desequilibrios electrolíticos. La mayoría de las mujeres presentan náuseas y vómitos durante el primer trimestre. [43] Se desconoce la causa de la hiperémesis gravídica. Sin embargo, se cree que es causada por un aumento rápido del nivel sanguíneo de una hormona, la gonadotropina coriónica humana (HCG), que es liberada por la placenta.
La preeclampsia es una afección que provoca presión arterial alta durante el embarazo. Si no se trata, puede poner en riesgo la vida. [44] En las mujeres embarazadas, la preeclampsia puede aparecer después de las 20 semanas de embarazo, a menudo en mujeres que no tienen antecedentes de presión arterial alta. Los síntomas de la preeclampsia pueden incluir dolor de cabeza intenso, cambios en la visión y dolor debajo de las costillas. [45] Sin embargo, en algunas mujeres, los síntomas pueden no aparecer hasta que acudan a una visita prenatal de rutina. [46]
Inducción y parto
La inducción es un método para estimular artificial o prematuramente el parto en una mujer. [47] Las razones para inducir pueden incluir preeclampsia , sufrimiento fetal, mal funcionamiento de la placenta, retraso del crecimiento intrauterino y falta de progreso durante el parto, lo que aumenta el riesgo de infección y sufrimiento fetal. [48]
La inducción se puede lograr mediante varios métodos:
Infusión intravenosa de oxitocina sintética (Pitocin o Syntocinon) [54]
Durante el parto, el obstetra realiza las siguientes tareas:
Monitorizar el progreso del parto, revisando la historia clínica de enfermería, realizando un examen vaginal y evaluando el trazo producido por un dispositivo de monitoreo fetal (el cardiotocógrafo ) [55]
Cesárea , si existe riesgo asociado al parto vaginal, como compromiso fetal o materno. [57]
Complicaciones y emergencias
Las principales emergencias incluyen:
El embarazo ectópico se produce cuando un embrión se implanta en la trompa uterina (de Falopio) o (en raras ocasiones) en el ovario o dentro de la cavidad peritoneal. Esto puede provocar una hemorragia interna masiva. [58]
La preeclampsia es una enfermedad que se caracteriza por una combinación de signos y síntomas relacionados con la hipertensión materna. [59] Se desconoce su causa y se están buscando marcadores para predecir su desarrollo desde las primeras etapas del embarazo. [60] Algunos factores desconocidos causan daño vascular en el endotelio , lo que provoca hipertensión . [61] Si es grave, progresa a eclampsia , donde se producen convulsiones que pueden ser fatales. [62] Las pacientes preeclámpticas con síndrome HELLP presentan insuficiencia hepática y coagulación intravascular diseminada (CID). [63] El único tratamiento es el parto del feto. Las mujeres aún pueden desarrollar preeclampsia después del parto. [64]
El desprendimiento de placenta es cuando la placenta se desprende del útero y la mujer y el feto pueden desangrarse hasta morir si no se maneja adecuadamente. [65]
Sufrimiento fetal en el que el feto se ve comprometido en el entorno uterino. [66]
Distocia de hombros, en la que uno de los hombros del feto queda atascado durante el parto vaginal. Existen muchos factores de riesgo, incluido el feto macroscópico (de gran tamaño), pero muchos de ellos también son inexplicables. [67]
La ruptura uterina puede ocurrir durante un parto obstruido y poner en peligro la vida del feto y de la madre. [68]
El prolapso del cordón umbilical sólo puede ocurrir después de que se hayan roto las membranas. [69] El cordón umbilical sale antes que la parte que se presenta del feto. Si el feto no sale en cuestión de minutos o no se alivia la presión del cordón, el feto muere. [70]
La sepsis puerperal es una infección ascendente del tracto genital. [72] Puede ocurrir durante o después del parto. Los signos a tener en cuenta incluyen signos de infección (pirexia o hipotermia, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, reducción de la presión arterial) y dolor abdominal, loquios ofensivos (pérdida de sangre), aumento de loquios, coágulos, diarrea y vómitos. [ cita requerida ]
Periodo posparto
La Organización Mundial de la Salud hace una distinción entre el uso de la atención posparto cuando se refiere al cuidado de la madre después del parto, y la atención posnatal cuando se refiere al cuidado del recién nacido. [73] La atención posparto se proporciona a la madre después del parto.
Una mujer en el mundo occidental que da a luz en un hospital puede abandonar el hospital tan pronto como esté médicamente estable y elija irse, lo que puede ser tan pronto como unas horas más tarde, pero generalmente su estadía promedio es de uno o dos días; la estadía posnatal promedio después del parto por cesárea es de tres a cuatro días. [74]
Antes del siglo XVIII, el cuidado de las mujeres embarazadas en Europa estaba confinado exclusivamente a las mujeres y excluía rigurosamente a los hombres. [76] La futura madre invitaba a sus amigas cercanas y familiares a su casa para que le hicieran compañía durante el parto . [77] : 96–98 Las parteras capacitadas manejaban todos los aspectos del parto y el nacimiento. [78] La presencia de médicos y cirujanos era muy rara y solo ocurría si se había producido una complicación grave y la partera había agotado todas las medidas a su disposición. [79] Llamar a un cirujano era en gran medida un último recurso y el hecho de que los hombres ayudaran a dar a luz a las mujeres en esta época se consideraba una ofensa al pudor femenino. [80] : 1050–1051 [81]
Antes del siglo XVIII
Antes de los siglos XVIII y XIX, la obstetricia estaba bien establecida, pero la obstetricia no estaba reconocida como una especialidad médica específica. Sin embargo, el tema y el interés en el sistema reproductor femenino y la práctica sexual se remontan al Antiguo Egipto [82] : 122 y la Antigua Grecia. [83] : 11 A veces se considera a Sorano de Éfeso la figura más importante de la ginecología antigua . [79] Vivió a fines del siglo I d. C. y principios del siglo II, estudió anatomía y tenía opiniones y técnicas sobre el aborto, la anticoncepción (en particular el coito interrumpido ) y las complicaciones del parto. Después de su muerte, las técnicas y las obras de ginecología declinaron; muy pocas de sus obras fueron registradas y sobrevivieron hasta fines del siglo XVIII, cuando la ginecología y la obstetricia resurgieron como una especialidad médica. [82] : 123
Siglo XVIII
El siglo XVIII marcó el comienzo de muchos avances en la obstetricia europea , basados en un mejor conocimiento de la fisiología del embarazo y el parto. [84] A finales de siglo, los profesionales médicos comenzaron a comprender la anatomía del útero y los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el parto. [85] La introducción de los fórceps en el parto también tuvo lugar en esta época. Todos estos avances médicos en obstetricia fueron una palanca para la introducción de los hombres en un ámbito previamente gestionado y dirigido por mujeres: la obstetricia. [80] : 1051–1052
La incorporación del partero masculino (o partero masculino) es históricamente un cambio significativo en la profesión de obstetricia. [86] En el siglo XVIII, los médicos comenzaron a formarse en el área del parto y creyeron que con su conocimiento avanzado en anatomía se podría mejorar el parto. [87] En Francia, a estos parteros masculinos se los conocía como accoucheurs , un título que luego se utilizó en toda Europa. La fundación de hospitales de maternidad también contribuyó a la medicalización y al dominio masculino de la obstetricia. [88] Estos primeros hospitales de maternidad eran establecimientos donde las mujeres acudían para dar a luz a sus bebés, a diferencia de la práctica desde tiempos inmemoriales de la partera que asistía al hogar de la mujer en trabajo de parto. [89] Esta institución proporcionó a los parteros masculinos un sinfín de pacientes con los que practicar sus técnicas y fue una forma de que estos hombres demostraran sus conocimientos. [90]
Muchas parteras de la época se oponían tenazmente a la participación de los hombres en el parto. Algunos médicos varones también se oponían a la participación de médicos como ellos en la obstetricia e incluso llegaron a decir que los parteros varones sólo realizaban la obstetricia por pura satisfacción erótica perversa. Los parteros argumentaban que su participación en la obstetricia era para mejorar el proceso del parto. Estos hombres también creían que la obstetricia seguiría adelante y seguiría fortaleciéndose. [80] : 1050–1051
Siglo XIX
Los médicos del siglo XVIII esperaban que la obstetricia siguiera creciendo, pero sucedió lo contrario. La obstetricia entró en una etapa de estancamiento en el siglo XIX, que duró hasta aproximadamente la década de 1880. [77] : 96–98 La explicación central de la falta de avances durante este tiempo fue el rechazo de la obstetricia por parte de la comunidad médica. [91] El siglo XIX marcó una era de reforma médica en Europa y una mayor regulación de la profesión. Las principales instituciones europeas como el Colegio de Médicos y Cirujanos [ ¿dónde? ] consideraban que asistir en el parto era un trabajo poco caballeroso y se negaban a tener nada que ver con el parto en general. Incluso cuando se introdujo la Ley Médica de 1858 , que establecía que los estudiantes de medicina podían calificar como médicos, la obstetricia fue completamente ignorada. [92] Esto hizo que fuera casi imposible seguir una educación en obstetricia y también tener el reconocimiento de ser médico o cirujano. La obstetricia fue dejada de lado. [80] : 1053–1055
A finales del siglo XIX, se empezaron a sentar las bases de la obstetricia y la obstetricia modernas. Los partos a cargo de médicos se hicieron populares y se aceptaron con facilidad, pero las parteras siguieron desempeñando un papel en el parto. [87] La obstetricia también cambió durante esta época debido a una mayor regulación y a la necesidad de que las parteras se certificaran. [93] A finales del siglo XIX, muchos países europeos supervisaban la formación de las parteras y emitían certificaciones basadas en la competencia. Las parteras ya no eran personas sin educación en el sentido formal. [94]
A medida que la obstetricia comenzó a desarrollarse, también lo hizo la profesión de obstetricia hacia finales del siglo. [95] El parto ya no era despreciado injustificadamente por la comunidad médica como lo había sido a principios de siglo. Pero la obstetricia estaba subdesarrollada en comparación con otras especialidades médicas. Muchos médicos varones ayudaban a nacer a los niños, pero muy pocos se referían a sí mismos como obstetras. El final del siglo XIX marcó un logro significativo en la profesión con los avances en asepsia y anestesia , que allanaron el camino para la introducción generalizada y el éxito posterior de la cesárea . [94] [96]
Antes de la década de 1880, las tasas de mortalidad en los hospitales de maternidad alcanzaban niveles inaceptablemente altos y se convirtieron en un tema de preocupación pública. Gran parte de estas muertes maternas se debían a la fiebre puerperal , entonces conocida como fiebre puerperal. En la década de 1800, Ignaz Semmelweis notó que las mujeres que daban a luz en casa tenían una incidencia mucho menor de fiebre puerperal que las que daban a luz con médicos en hospitales de maternidad. Su investigación descubrió que lavarse las manos con una solución antiséptica antes de un parto reducía las muertes por fiebre puerperal en un 90%. [97] Por lo que se concluyó que eran los médicos los que habían estado propagando la enfermedad de una madre en trabajo de parto a la siguiente. A pesar de la publicación de esta información, los médicos seguían sin lavarse. No fue hasta el siglo XX cuando los avances en la técnica aséptica y la comprensión de la enfermedad desempeñaron un papel importante en la disminución de las tasas de mortalidad materna entre muchas poblaciones. [ cita requerida ]
Historia de la obstetricia en América
El desarrollo de la obstetricia como práctica para médicos acreditados se produjo a principios del siglo XVIII y, por lo tanto, se desarrolló de manera muy diferente en Europa y en las Américas debido a la independencia de muchos países de las Américas de las potencias europeas. "A diferencia de Europa y las Islas Británicas, donde las leyes sobre obstetricia eran nacionales, en América las leyes sobre obstetricia eran locales y variaban ampliamente". [98]
La ginecología y la obstetricia ganaron atención en el campo médico estadounidense a fines del siglo XIX a través del desarrollo de procedimientos como la ovariotomía. [99] Estos procedimientos luego fueron compartidos con cirujanos europeos que replicaron las cirugías. Este fue un período en el que las medidas antisépticas, asépticas o anestésicas recién se estaban introduciendo en los procedimientos quirúrgicos y de observación y sin estos procedimientos las cirugías eran peligrosas y a menudo fatales. [100] A continuación se presentan dos cirujanos destacados por sus contribuciones a estos campos: Ephraim McDowell y J. Marion Sims . [101]
Ephraim McDowell desarrolló una práctica quirúrgica en 1795 y realizó la primera ovariotomía en 1809 en una viuda de 47 años que luego vivió 31 años más. [102] Había intentado compartir esto con John Bell, con quien había trabajado y que se había retirado a Italia. Se dice que Bell murió sin ver el documento, pero fue publicado por un asociado en Extracciones de ovarios enfermos en 1825. [103] A mediados de siglo, la cirugía se realizaba con éxito y sin éxito. Los cirujanos de Pensilvania, los hermanos Attlee, hicieron de este procedimiento una práctica muy rutinaria durante un total de 465 cirugías (John Attlee realizó 64 con éxito de 78, mientras que su hermano William informó de 387) entre los años 1843 y 1883. [104] A mediados del siglo XIX, este procedimiento se realizó con éxito en Europa por los cirujanos ingleses Sir Spencer Wells y Charles Clay, así como por los cirujanos franceses Eugène Koeberlé , Auguste Nélaton y Jules Péan . [82] : 125
J. Marion Sims fue el cirujano responsable de ser el primero en tratar una fístula vesicovaginal [82] : 125 –una condición relacionada con muchas causadas principalmente por la presión prolongada del feto contra la pelvis u otras causas como violación, histerectomía u otras operaciones– y también de haber sido médico de muchos miembros de la realeza europea y del vigésimo presidente de los Estados Unidos, James A. Garfield, después de que le dispararan. Sims tiene un pasado médico controvertido. Bajo las creencias de la época sobre el dolor y el prejuicio hacia los africanos, había practicado sus habilidades quirúrgicas y desarrollado habilidades en esclavas. [105] Estas mujeres fueron las primeras pacientes de la ginecología moderna. Una de las mujeres a las que operó se llamaba Anarcha Westcott , la mujer a la que trató por primera vez por una fístula. [105]
Papel histórico del género
Las mujeres y los hombres desempeñaron papeles muy diferentes en la atención del parto hasta el siglo XVIII. [106] El papel de médico lo ocupaban exclusivamente los hombres que iban a la universidad, una institución excesivamente masculina, que teorizaban la anatomía y el proceso de reproducción basándose en la enseñanza teológica y la filosofía. Muchas creencias sobre el cuerpo femenino y la menstruación en los siglos XVII y XVIII eran inexactas; claramente como resultado de la falta de literatura sobre la práctica. [82] : 123–125 Muchas de las teorías sobre qué causaba la menstruación prevalecieron a partir de la filosofía hipocrática. [83] : 16 Las parteras , que significa "con mujer", eran aquellas que asistían en el nacimiento y el cuidado de los niños nacidos y no nacidos, un puesto históricamente ocupado principalmente por mujeres. [107]
Durante el nacimiento de un niño, los hombres rara vez estaban presentes. Las mujeres del vecindario o de la familia participaban en el proceso del nacimiento y ayudaban de muchas maneras diferentes. [108] La única posición en la que los hombres ayudaban con el nacimiento de un niño era en posición sentada, generalmente al borde de una cama para sostener a la madre. [77] : 130
Los hombres se introdujeron en el campo de la obstetricia en el siglo XIX y dieron lugar a un cambio en el enfoque de esta profesión. [109] La ginecología surgió directamente como un campo de estudio nuevo y separado de la obstetricia y se centró en la curación de enfermedades e indisposiciones de los órganos sexuales femeninos. [110] Esto tuvo cierta relevancia para algunas afecciones como la menopausia, los problemas uterinos y cervicales, y el parto podía dejar a la madre con la necesidad de una cirugía extensa para reparar el tejido. [111] Pero también se culpó en gran medida al útero por afecciones completamente no relacionadas. Esto condujo a muchas consecuencias sociales del siglo XIX. [82] : 123–125
Véase también
Wikimedia Commons tiene medios relacionados con Obstetricia .
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