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Sangrado posparto

El sangrado posparto o hemorragia posparto ( HPP ) a menudo se define como la pérdida de más de 500 ml o 1000 ml de sangre después del parto . [2] Algunos han agregado el requisito de que también haya signos o síntomas de bajo volumen sanguíneo para que exista la afección. [6] Los signos y síntomas pueden incluir inicialmente: aumento de la frecuencia cardíaca , sensación de desmayo al ponerse de pie y aumento de la frecuencia respiratoria. [1] A medida que se pierde más sangre, el paciente puede sentir frío, la presión arterial puede bajar y puede volverse inquieto o inconsciente. [1] En casos graves, puede ocurrir colapso circulatorio, coagulación intravascular diseminada y muerte. La afección puede ocurrir hasta doce semanas después del parto en la forma secundaria. [7] La ​​causa más común es la mala contracción del útero después del parto. [2] No toda la placenta expulsada , un desgarro del útero o una mala coagulación sanguínea son otras posibles causas. [2] Se presenta con mayor frecuencia en aquellas que ya tienen una cantidad baja de sangre roja , son asiáticas , tienen un feto más grande o más de un feto, son obesas o tienen más de 40 años de edad. [2] También se presenta con mayor frecuencia después de cesáreas , aquellas en quienes se utilizan medicamentos para iniciar el parto, aquellas que requieren el uso de ventosa o fórceps y aquellas que tienen una episiotomía . [2] [8]

Se logran tasas de prevención del 100% en los partos vaginales al extraer la placenta de manera oportuna en posición en cuclillas a los 3 minutos después del parto. [9]

Otros medios de prevención incluyen la disminución de los factores de riesgo conocidos, incluidos los procedimientos asociados con la afección, si es posible, y la administración del medicamento oxitocina para estimular la contracción del útero poco después del nacimiento del bebé. [2] Se puede utilizar misoprostol en lugar de oxitocina en entornos de escasos recursos. [2] Los tratamientos pueden incluir: líquidos intravenosos, transfusiones de sangre y el medicamento ergotamina para provocar una mayor contracción uterina. [2] Los esfuerzos para comprimir el útero con las manos pueden ser eficaces si otros tratamientos no funcionan. [2] La aorta también se puede comprimir presionando el abdomen. [2] La Organización Mundial de la Salud ha recomendado la prenda antichoque no neumática para ayudar hasta que se puedan llevar a cabo otras medidas, como la cirugía. [2] También se ha demostrado que el ácido tranexámico reduce el riesgo de muerte, [3] y se ha recomendado dentro de las tres horas posteriores al parto. [10]

En el mundo en desarrollo, aproximadamente el 1,2% de los partos están asociados con HPP y cuando se produce HPP, aproximadamente el 3% de las mujeres mueren. [2] Es responsable del 8% de las muertes maternas durante el parto en las regiones desarrolladas y del 20% de las muertes maternas durante el parto en las regiones en desarrollo. [7] A nivel mundial, ocurre alrededor de 8,7 millones de veces y da como resultado entre 44.000 y 86.000 muertes por año, lo que la convierte en la principal causa de muerte durante el embarazo. [4] [2] [11] Aproximadamente 0,4 mujeres por cada 100.000 partos mueren por HPP en el Reino Unido, mientras que aproximadamente 150 mujeres por cada 100.000 partos mueren en África subsahariana . [2] Las tasas de mortalidad han disminuido sustancialmente desde al menos finales del siglo XIX en el Reino Unido. [2]

Definición

Según la fuente, el sangrado posparto primario se define como una pérdida de sangre superior a 500 ml después de un parto vaginal o 1000 ml después de una cesárea en las primeras 24 horas posteriores al nacimiento. Otros han definido la afección como una pérdida de sangre superior a 1000 ml después de cualquiera de los métodos de parto, o cualquier cantidad de pérdida de sangre con signos y síntomas de hipovolemia. [7] El sangrado posparto secundario es el que ocurre después de las 24 horas y hasta 12 semanas posteriores al parto. [7]

Signos y síntomas

Los síntomas generalmente incluyen sangrado abundante de la vagina que no disminuye ni se detiene con el tiempo. [12] Inicialmente, puede haber un aumento de la frecuencia cardíaca , sensación de desmayo al ponerse de pie y un aumento de la frecuencia respiratoria. [1] A medida que se pierde más sangre, la paciente puede sentir frío, la presión arterial puede bajar y puede quedar inconsciente. [1]

Los signos y síntomas del shock circulatorio también pueden incluir visión borrosa, piel fría y húmeda, confusión y sensación de sueño o debilidad. [1] [12]

Causas

Las causas de la hemorragia posparto son atonía uterina , traumatismo , retención placentaria o anomalías placentarias y coagulopatía , comúnmente conocidas como las "cuatro T": [13]

Otros factores de riesgo incluyen la endometriosis , [15] la obesidad , la fiebre durante el embarazo, el sangrado antes del parto y las enfermedades cardíacas. [8]

Prevención

La oxitocina se utiliza generalmente inmediatamente después del parto para prevenir la hemorragia posparto. [2] El misoprostol se puede utilizar en zonas donde no se dispone de oxitocina. [2] El pinzamiento temprano del cordón umbilical no reduce los riesgos y puede provocar anemia en el bebé, por lo que no suele recomendarse. [2]

El manejo activo de la tercera etapa es un método para acortar el período entre el nacimiento del bebé y la expulsión de la placenta. [16] Esta etapa es cuando la madre corre el riesgo de sufrir una hemorragia posparto. El manejo activo implica administrar un medicamento que ayude al útero a contraerse antes de expulsar la placenta mediante un tirón suave pero sostenido del cordón umbilical mientras se ejerce presión hacia arriba en la parte inferior del abdomen para sostener el útero (tracción controlada del cordón). [16]

Se ha demostrado que el manejo activo de la tercera etapa del parto con uterotónicos (oxitocina o misoprostol) y tracción suave del cordón umbilical reduce la incidencia de HPP en un 66 %. [7]

Otro método de manejo activo que ya no se recomienda es la presión del fondo uterino durante la expulsión de la placenta. Una revisión de este método no encontró ningún beneficio en su uso y solo recomienda la tracción controlada del cordón porque la presión del fondo uterino puede causarle a la madre un dolor innecesario. [16] Permitir que el cordón drene parece acortar la tercera etapa y reducir la pérdida de sangre, pero la evidencia en torno a este tema no es lo suficientemente sólida como para sacar conclusiones sólidas. [17]

La estimulación del pezón y la lactancia materna desencadenan la liberación de oxitocina natural en el cuerpo, por lo que se cree que alentar al bebé a succionar poco después del nacimiento puede reducir el riesgo de HPP para la madre. [18] Una revisión que investigó este tema no encontró suficientes investigaciones de calidad para decir si la estimulación del pezón redujo o no la HPP. Se necesitan más investigaciones para responder a esta pregunta. [18]

Gestión

Realizar un masaje uterino
Vista lateral de un masaje uterino con anatomía subyacente.

El masaje uterino es un tratamiento de primera línea simple, ya que ayuda al útero a contraerse para reducir el sangrado. [19] Aunque la evidencia sobre la efectividad del masaje uterino no es concluyente, es una práctica común después de la expulsión de la placenta. [19]

Medicamento

La oxitocina intravenosa o intramuscular es el fármaco de elección para la hemorragia posparto. [20] [21] También se puede utilizar ergotamina . [2]

La oxitocina ayuda a que el útero se contraiga rápidamente y las contracciones duren más. [22] Es el tratamiento de primera línea para la HPP cuando su causa es que el útero no se contrae bien. [23] Una combinación de syntocinon y ergometrina se usa comúnmente como parte del manejo activo de la tercera etapa del parto. [24] Esto se llama sintometrina. Syntocinon solo reduce el riesgo de HPP. [25] Según la investigación limitada disponible, no está claro si syntocinon o syntometrina es más eficaz para prevenir la HPP, pero los efectos adversos son peores con la sintometrina, lo que hace que la syntocinon sea una opción más atractiva. [25] La ergometrina también debe mantenerse fresca y en un lugar oscuro para que sea seguro de usar. [26] Puede reducir el riesgo de HPP al mejorar el tono del útero en comparación con ningún tratamiento, sin embargo, debe usarse con precaución debido a sus efectos de aumento de la presión arterial y empeoramiento del dolor. [26] Sería útil realizar más investigaciones para determinar las mejores dosis de ergometrina [26] y syntocinon. [24]

La oxitocina requiere refrigeración, que puede no estar siempre disponible, en particular en entornos de bajos recursos. [27] Cuando la oxitocina no está disponible, se puede utilizar misoprostol. [23] El misoprostol no necesita mantenerse a una temperatura determinada y la investigación sobre su eficacia para reducir la pérdida de sangre parece prometedora en comparación con un placebo en un entorno en el que no es apropiado utilizar oxitocina. [27] El misoprostol puede causar efectos secundarios desagradables, como temperaturas corporales muy altas y escalofríos. [28] Las dosis más bajas de misoprostol parecen ser más seguras y causar menos efectos secundarios. [28]

La administración de oxitocina en una solución salina en la vena umbilical es un método para administrar el fármaco directamente al lecho placentario y al útero. [29] Sin embargo, la calidad de la evidencia en torno a esta técnica es deficiente y no se recomienda su uso rutinario en el tratamiento de la tercera etapa. [29] Se necesita más investigación para determinar si esta es una forma eficaz de administrar fármacos uterotónicos. [29] Como forma de tratar una placenta retenida, este método no es perjudicial y ha mostrado evidencia de baja certeza de efectividad. [30]

La carbetocina , en comparación con la oxitocina, produjo una reducción en la necesidad de masaje uterino y otros fármacos uterotónicos en mujeres que tuvieron cesáreas. [31] No hubo diferencias en las tasas de HPP en mujeres que tuvieron cesáreas o mujeres que tuvieron partos vaginales cuando se les administró carbetocina. [31] La carbetocina parece causar menos efectos adversos. Se necesitan más investigaciones para determinar la relación costo-eficacia del uso de carbetocina. [31]

El ácido tranexámico , un medicamento estabilizador de coágulos, también se puede utilizar para reducir el sangrado y las transfusiones de sangre en pacientes de bajo riesgo, [32] sin embargo, la evidencia hasta 2015 no era sólida. [2] Un ensayo de 2017 encontró que disminuyó el riesgo de muerte por sangrado del 1,9% al 1,5% en mujeres con sangrado posparto. [3] El beneficio fue mayor cuando el medicamento se administró dentro de las tres horas. [3]

En algunos países, como Japón, se administra metilergometrina y otros remedios a base de hierbas después de la expulsión de la placenta para prevenir hemorragias graves más de un día después del parto. Sin embargo, no hay pruebas suficientes que sugieran que estos métodos sean eficaces. [33]

Cirugía

La cirugía puede utilizarse si el tratamiento médico falla o en caso de laceraciones cervicales, desgarros en la pared uterina o una ruptura uterina. Los métodos utilizados pueden incluir ligadura de la arteria uterina, ligadura de la arteria ovárica, ligadura de la arteria ilíaca interna, embolización arterial selectiva, sutura de B-lynch e histerectomía . [34] [35] [36] [37] El sangrado causado por causas traumáticas debe tratarse mediante reparación quirúrgica. Cuando hay sangrado debido a una ruptura uterina, se puede realizar una reparación, pero la mayoría de las veces se necesita una histerectomía. [ cita requerida ]

Actualmente no hay evidencia confiable proveniente de ensayos clínicos aleatorizados sobre la efectividad o los riesgos de los métodos mecánicos y quirúrgicos para tratar el sangrado posparto. [38]

En aquellas mujeres con placenta accreta (en la que la placenta invade la capa muscular del útero) se recomienda una cesárea programada debido al riesgo muy alto de HPP, aunque el momento óptimo para el parto programado no está bien establecido: el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda una cesárea programada en el parto entre las 34 y 35 semanas y 6 días de gestación, y el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos la recomienda entre las 35 y 36 semanas y 6 días. [7] A veces se requiere, o se planifica, una histerectomía después del parto programado. [7] [39]

Dispositivos médicos

La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de un dispositivo llamado prenda antichoque no neumática (NASG, por sus siglas en inglés) para su uso en actividades de parto fuera de un entorno hospitalario, con el objetivo de mejorar el shock en una madre con sangrado obstétrico lo suficientemente prolongado como para llegar a un hospital. [40] También se pueden utilizar dispositivos de compresión aórtica externa (EACD, por sus siglas en inglés). [41] [42]

El taponamiento uterino con balón (UBT) puede mejorar el sangrado posparto. [43] Inflar una trompa de Sengstaken-Blakemore en el útero trata con éxito la hemorragia posparto atónica refractaria al tratamiento médico en aproximadamente el 80% de los casos. [44] Este procedimiento es relativamente simple, económico y tiene baja morbilidad quirúrgica. [44] Un balón de Bakri es un taponamiento con balón construido específicamente para la hemorragia posparto uterina. [45] Si bien son efectivos, los dispositivos disponibles comercialmente pueden ser costosos para los entornos en los que la hemorragia posparto es más común. Se ha demostrado que los dispositivos de bajo costo, como el ESM-UBT, son efectivos sin la necesidad de una intervención quirúrgica. [46] [47] [48] Los dispositivos de taponamiento uterino con balón pueden dejarse colocados hasta 24 horas en el tratamiento de la HPP. [7]

No se recomienda el taponamiento uterino ni vaginal en el tratamiento de la HPP y se asocia con un alto riesgo de infección. [7]

Protocolo

Se recomiendan protocolos para el manejo del sangrado posparto a fin de garantizar la administración rápida de productos sanguíneos cuando sea necesario. [49] El California Maternity Quality Care Collaborative ha introducido un protocolo detallado de manejo por etapas. [50] Describe cuatro etapas de la hemorragia obstétrica después del parto y su aplicación reduce la mortalidad materna. [51]

Una revisión Cochrane sugiere que el manejo activo (uso de fármacos uterotónicos, pinzamiento del cordón y tracción controlada del cordón) durante la tercera etapa del parto puede reducir el sangrado grave y la anemia . [52] Sin embargo, la revisión también encontró que el manejo activo aumentó la presión arterial, las náuseas, los vómitos y el dolor de la paciente. En el grupo de manejo activo, más pacientes regresaron al hospital con sangrado después del alta, y también hubo una reducción en el peso al nacer debido a que los bebés tenían un menor volumen de sangre. Los efectos sobre el bebé del pinzamiento temprano del cordón se analizaron en otra revisión que encontró que el pinzamiento tardío del cordón mejoraba las reservas de hierro a largo plazo en los bebés. [53] Aunque era más probable que necesitaran fototerapia (terapia de luz) para tratar la ictericia, se espera que las reservas de hierro mejoradas merezcan la pena aumentar la práctica del pinzamiento tardío del cordón en los bebés a término sanos. [53]

En el caso de los bebés prematuros (bebés nacidos antes de las 37 semanas), una revisión de la investigación encontró que retrasar el pinzamiento del cordón umbilical puede dar lugar a menos bebés con sangrado en el cerebro, en comparación con el pinzamiento temprano del cordón. [54]

Otra revisión Cochrane que analizó el momento de administrar oxitocina como parte del tratamiento activo encontró beneficios similares al administrarla antes o después de la expulsión de la placenta. [55]

No hay evidencia de buena calidad sobre cuál es la mejor manera de tratar una HPP secundaria (HPP que ocurre 24 horas o más después del parto). [56]

Epidemiología

Los métodos para medir la pérdida de sangre asociada con el parto varían, lo que complica la comparación de las tasas de prevalencia. [57] Una revisión sistemática informó las tasas más altas de HPP en África (27,5%) y las más bajas en Oceanía (7,2%), con una tasa general a nivel mundial del 10,8%. [57] La ​​tasa tanto en Europa como en América del Norte fue de alrededor del 13%. [57] La ​​tasa es más alta para los embarazos múltiples (32,4% en comparación con el 10,6% para los embarazos únicos) y para las madres primerizas (12,9% en comparación con el 10,0% para las mujeres en embarazos posteriores). [57] La ​​tasa general de HPP grave (>1000 ml) fue mucho menor, con una tasa general del 2,8%, nuevamente con la tasa más alta en África (5,1%). [57]

Referencias

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