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Espectro de placenta accreta

La placenta accreta se produce cuando toda o parte de la placenta se adhiere de manera anormal al miometrio (la capa muscular de la pared uterina ). Se definen tres grados de adhesión placentaria anormal según la profundidad de la adhesión y la invasión de las capas musculares del útero:

  1. Acreta: vellosidades coriónicas adheridas al miometrio, en lugar de estar restringidas dentro de la decidua basal .
  2. Increta: vellosidades coriónicas que invaden el miometrio .
  3. Percreta: vellosidades coriónicas que invaden el perimetrio ( serosa uterina ).

Debido a la adherencia anormal al miometrio, la placenta accreta se asocia con un mayor riesgo de sangrado intenso en el momento de intentar un parto vaginal. La necesidad de transfusión de productos sanguíneos es frecuente y, a veces, se requiere la extirpación quirúrgica del útero ( histerectomía ) para controlar el sangrado potencialmente mortal. [1]

Las tasas de placenta accreta están aumentando. En 2016, se estima que la placenta accreta afecta a 1 de cada 272 embarazos. [2]

Factores de riesgo

Un factor de riesgo importante para la placenta accreta es la placenta previa en presencia de una cicatriz uterina. La placenta previa es un factor de riesgo independiente para la placenta accreta. Otros factores de riesgo informados para la placenta accreta incluyen la edad materna y la multiparidad , otras cirugías uterinas previas, legrado uterino previo, irradiación uterina, ablación endometrial , síndrome de Asherman, leiomiomas uterinos , anomalías uterinas y tabaquismo.

La incidencia de esta afección aumenta por la presencia de tejido cicatricial , es decir, el síndrome de Asherman , generalmente debido a una cirugía uterina previa, especialmente a una dilatación y legrado previos , [3] (que se utiliza para muchas indicaciones, incluidos aborto espontáneo , interrupción del embarazo y hemorragia posparto ), miomectomía , [4] o cesárea . Una decidua delgada también puede ser un factor que contribuya a dicha invasión trofoblástica . Algunos estudios sugieren que la tasa de incidencia es mayor cuando el feto es femenino. [5] Otros factores de riesgo incluyen placenta baja, placenta anterior, defectos uterinos congénitos o adquiridos (como tabiques uterinos ), leiomioma , implantación ectópica de placenta (incluido embarazo cornual ). [6] [7] [8]

Las mujeres embarazadas mayores de 35 años que han tenido una cesárea y ahora tienen una placenta previa sobre la cicatriz uterina tienen un 40% de probabilidades de tener placenta accreta. [9]

Patogenesia

La placenta forma una unión anormalmente firme y profunda con la pared uterina. Hay ausencia de decidua basal y desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch . [10] Hay tres formas de placenta accreta, que se distinguen por la profundidad de penetración.

Diagnóstico

Cuando se realiza el diagnóstico de placenta accreta antes del parto , generalmente se basa en los hallazgos ecográficos en el segundo o tercer trimestre . Los hallazgos ecográficos que pueden sugerir placenta accreta incluyen:

Desafortunadamente, el diagnóstico no es fácil y está afectado por una variabilidad interobservador significativa. [11] En casos dudosos es posible realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis, que tiene una muy buena sensibilidad y especificidad para este trastorno. [12] Los hallazgos de RMN asociados con placenta accreta incluyen bandas T2 oscuras, abultamiento del útero y pérdida de la interfaz T2 oscura. [13]

Aunque existen informes de casos aislados de placenta accreta diagnosticada en el primer trimestre o en el momento de un aborto antes de las 20 semanas de edad gestacional, el valor predictivo de la ecografía del primer trimestre para este diagnóstico sigue siendo desconocido. Las mujeres con placenta previa o "placenta baja" sobre una cicatriz uterina al comienzo del embarazo deben someterse a estudios de seguimiento por imágenes en el tercer trimestre, prestando atención a la posible presencia de placenta accreta .

Complicaciones

Se desconoce la incidencia exacta de mortalidad materna relacionada con la placenta accreta y sus complicaciones, pero es significativa, [14] especialmente si está afectada la vejiga urinaria [15].

Tratamiento

El tratamiento puede ser una cesárea y una histerectomía abdominal si se diagnostica placenta accreta antes del nacimiento. [16] [17] La ​​oxitocina y los antibióticos se utilizan para el tratamiento posquirúrgico. [18] Cuando hay una placenta parcialmente separada con acreta focal, la mejor opción es la extracción de la placenta. Si es importante salvar el útero de la mujer (para futuros embarazos), la resección alrededor de la placenta puede ser exitosa. El tratamiento conservador también puede ser la preservación del útero, pero puede no ser tan exitoso y tiene un mayor riesgo de complicaciones. [17] Las técnicas incluyen:

En los casos en que hay invasión de tejido placentario y vasos sanguíneos hacia la vejiga, se trata de manera similar al embarazo abdominal y se evita la extracción manual de la placenta. Sin embargo, esto puede eventualmente requerir una histerectomía y/o cistectomía parcial . [10]

Si la paciente decide proceder con un parto vaginal, se mantienen preparados productos sanguíneos para transfusión y un anestesiólogo en el momento del parto. [19]

Epidemiología

La incidencia reportada de placenta accreta ha aumentado de aproximadamente 0,8 por 1000 partos en la década de 1980 a 3 por 1000 partos en la última década.

La incidencia ha ido aumentando con el aumento de las tasas de partos por cesárea, con tasas de 1 en 4.027 embarazos en la década de 1970, 1 en 2.510 en la década de 1980 y 1 en 533 para 1982-2002. [20] En 2002, ACOG estimó que la incidencia ha aumentado 10 veces en los últimos 50 años. [8] El riesgo de placenta accreta en futuros partos después de una cesárea es de 0,4-0,8%. Para las pacientes con placenta previa , el riesgo aumenta con el número de cesáreas previas, con tasas de 3%, 11%, 40%, 61% y 67% para la primera, segunda, tercera, cuarta y quinta o mayor número de cesáreas. [21]

Referencias

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  2. ^ Sociedad de Oncología Ginecológica; Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y Sociedad de Medicina Materno-Fetal; Cahill, Alison G.; Beigi, Richard; Heine, R. Phillips; Silver, Robert M.; Wax, Joseph R. (1 de diciembre de 2018). "Espectro de placenta accreta". Revista Americana de Obstetricia y Ginecología . 219 (6): B2–B16. doi :10.1016/j.ajog.2018.09.042. ISSN  1097-6868. PMID  30471891. S2CID  53793068.
  3. ^ Capella-Allouc, S.; Morsad, F; Rongières-Bertrand, C; Taylor, S; Fernández, H (1999). "Tratamiento histeroscópico del síndrome de Asherman severo y fertilidad subsiguiente". Reproducción humana . 14 (5): 1230–3. doi : 10.1093/humrep/14.5.1230 . PMID  10325268.
  4. ^ Al-Serehi, A; Mhoyan, A; Brown, M; Benirschke, K; Hull, A; Pretorius, DH (2008). "Placenta accreta: una asociación con fibromas y síndrome de Asherman". Revista de Ultrasonido en Medicina . 27 (11): 1623–8. doi :10.7863/jum.2008.27.11.1623. PMID  18946102. S2CID  833810.
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