Los términos historial médico , registro de salud y cuadro médico se utilizan de manera algo intercambiable para describir la documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un proveedor de atención médica en particular. [1] Un historial médico incluye una variedad de tipos de "notas" ingresadas a lo largo del tiempo por profesionales de la salud , que registran observaciones y administración de medicamentos y terapias, órdenes de administración de medicamentos y terapias, resultados de pruebas, radiografías , informes, etc. El mantenimiento de registros médicos completos y precisos es un requisito de los proveedores de atención médica y generalmente se aplica como un requisito previo de licencia o certificación.
Los términos se utilizan para los registros escritos (notas en papel), físicos (películas de imágenes) y digitales que existen para cada paciente individual y para el conjunto de información que se encuentra en ellos.
Tradicionalmente, los registros médicos han sido compilados y mantenidos por los proveedores de atención médica, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de registros de salud personales (PHR) que son mantenidos por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros. [2] Este concepto cuenta con el apoyo de las entidades de administración de salud nacional de EE. UU. [3] y de AHIMA , la Asociación Estadounidense de Gestión de Información de Salud. [4]
Debido a que muchos consideran que la información contenida en los registros médicos es información privada sensible cubierta por expectativas de privacidad , muchos problemas éticos y legales están implicados en su mantenimiento, como el acceso de terceros y el almacenamiento y eliminación adecuados. [5] Aunque el equipo de almacenamiento de los registros médicos generalmente es propiedad del proveedor de atención médica, el registro real se considera en la mayoría de las jurisdicciones como propiedad del paciente, quien puede obtener copias a pedido. [6]
La información contenida en el historial médico permite a los proveedores de atención médica determinar el historial médico del paciente y brindar una atención informada. El historial médico sirve como repositorio central para planificar la atención del paciente y documentar la comunicación entre el paciente y el proveedor de atención médica y los profesionales que contribuyen a la atención del paciente. Un propósito cada vez más importante del historial médico es garantizar la documentación del cumplimiento de la regulación institucional, profesional o gubernamental.
El registro médico tradicional para la atención de pacientes hospitalizados puede incluir notas de admisión , notas de servicio, notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias, notas operatorias , notas posoperatorias, notas de procedimiento, notas de parto, notas posparto y notas de alta .
Los registros médicos personales combinan muchas de las características anteriores con la portabilidad, lo que permite que un paciente comparta registros médicos entre proveedores y sistemas de atención médica. [7]
Los registros médicos electrónicos también podrían estudiarse para cuantificar las cargas de enfermedades (como el número de muertes por resistencia a los antimicrobianos [8] ) o ayudar a identificar causas, factores y contribuyentes a las enfermedades [9] [10] , especialmente cuando se combinan con estudios de asociación de todo el genoma . [11] [12] Para tales fines, los registros médicos electrónicos podrían potencialmente ponerse a disposición en formas seguras anonimizadas o seudónimas [13] para garantizar que se mantenga la privacidad de los pacientes. [14] [12] [15] [16]
El historial médico individual de un paciente lo identifica y contiene información sobre su historial clínico en un proveedor en particular. El historial médico, así como cualquier variante almacenada electrónicamente de los archivos tradicionales en papel, contienen la identificación adecuada del paciente. [17] La información adicional varía según el historial médico individual del paciente.
Los contenidos suelen estar escritos teniendo en cuenta a otros profesionales sanitarios, lo que puede generar confusión y herir sentimientos cuando los pacientes lean estas notas. [18] Por ejemplo, algunas abreviaturas, como la de falta de aire , son similares a las abreviaturas de blasfemias, y tomarse un "tiempo de descanso" para seguir un protocolo de seguridad quirúrgica puede malinterpretarse como una técnica disciplinaria para niños . [18]
Tradicionalmente, los registros médicos se escribían en papel y se guardaban en carpetas, a menudo divididas en secciones para cada tipo de nota (nota de progreso, orden, resultados de pruebas), y se añadía nueva información a cada sección en orden cronológico. Los registros activos suelen almacenarse en el centro clínico, pero los registros más antiguos suelen archivarse fuera del centro.
La llegada de los registros médicos electrónicos no solo ha cambiado el formato de los registros médicos, sino que también ha aumentado la accesibilidad de los archivos. El uso de un registro médico de estilo expediente individual, en el que se guardan los datos de cada paciente por nombre y tipo de enfermedad, surgió en la Clínica Mayo con el deseo de simplificar el seguimiento de los pacientes y permitir la investigación médica. [ cita requerida ]
El mantenimiento de los registros médicos requiere medidas de seguridad para evitar el acceso no autorizado o la manipulación de los mismos. [ cita requerida ]
La historia clínica es un registro longitudinal de lo que le ha sucedido al paciente desde su nacimiento. En ella se describen enfermedades , tanto graves como leves , así como los hitos del crecimiento . Le da al médico una idea de lo que le ha sucedido al paciente antes. Como resultado, a menudo puede dar pistas sobre el estado actual de la enfermedad. Incluye varios subconjuntos que se detallan a continuación.
Dentro del historial médico, los encuentros médicos individuales se marcan mediante resúmenes discretos de la historia clínica de un paciente por parte de un médico, un enfermero especializado o un asistente médico y pueden adoptar varias formas. La documentación de admisión al hospital (es decir, cuando un paciente requiere hospitalización) o la consulta por parte de un especialista a menudo adoptan una forma exhaustiva, detallando la totalidad de la salud y la atención médica previas. Sin embargo, las visitas de rutina por parte de un proveedor conocido por el paciente pueden adoptar una forma más breve, como el historial médico orientado a problemas (POMR), que incluye una lista de problemas de diagnósticos o un método " SOAP " de documentación para cada visita. Cada encuentro generalmente contendrá los aspectos siguientes:
Las órdenes escritas de los proveedores médicos se incluyen en el historial médico. En ellas se detallan las instrucciones que los proveedores primarios dieron a otros miembros del equipo de atención médica.
Cuando un paciente es hospitalizado, se introducen actualizaciones diarias en la historia clínica que documentan cambios clínicos, nueva información, etc. Estas suelen adoptar la forma de una nota SOAP y son introducidas por todos los miembros del equipo de atención médica (médicos, enfermeras, fisioterapeutas, dietistas, farmacéuticos clínicos, terapeutas respiratorios , etc.). Se mantienen en orden cronológico y documentan la secuencia de eventos que conducen al estado de salud actual.
Se incluyen los resultados de pruebas, como análisis de sangre (p. ej., hemograma completo ), exámenes de radiología (p. ej., radiografías ), patología (p. ej., resultados de biopsia ) o pruebas especializadas (p. ej., pruebas de función pulmonar ). A menudo, como en el caso de las radiografías, se incluye un informe escrito de los hallazgos en lugar de la placa real.
En el historial médico se guardan muchos otros elementos de forma variable. Las imágenes digitales del paciente, los diagramas de flujo de las operaciones o de las unidades de cuidados intensivos , los formularios de consentimiento informado , los trazados de electrocardiogramas , los resultados de los dispositivos médicos (como los marcapasos ), los protocolos de quimioterapia y muchos otros datos importantes forman parte del historial según el paciente y su conjunto de enfermedades o tratamientos.
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Los registros médicos son documentos legales que pueden utilizarse como prueba mediante una citación judicial duces tecum [20] y, por lo tanto, están sujetos a las leyes del país o estado en el que se producen. Como tal, existe una gran variabilidad en las normas que rigen la producción, la propiedad, la accesibilidad y la destrucción. Existe cierta controversia en cuanto a la prueba que verifica los hechos, o la ausencia de hechos en el registro, aparte del propio registro médico. [ cita requerida ]
En 2009, el Congreso autorizó y financió una ley conocida como Ley de Tecnología de la Información Sanitaria para la Salud Clínica y Económica [21] para estimular la conversión de registros médicos en papel en historias clínicas electrónicas. Si bien muchos hospitales y consultorios médicos lo han hecho con éxito desde entonces, los sistemas patentados de los proveedores de servicios de salud electrónicos a veces son incompatibles. [22]
Los datos demográficos incluyen información del paciente que no es de naturaleza médica. A menudo, se trata de información para localizar al paciente, incluidos números de identificación, direcciones y números de contacto. Puede contener información sobre la raza y la religión , así como el lugar de trabajo y el tipo de ocupación . También contiene información sobre el seguro médico del paciente . Es común encontrar también información de contacto de emergencia en esta sección del historial médico.
En los Estados Unidos , los registros escritos deben estar marcados con la fecha y la hora y escritos con bolígrafos indelebles sin utilizar papel corrector. Los errores en el registro deben eliminarse con una sola línea (para que la entrada inicial permanezca legible) y deben estar rubricados por el autor. [20] Las órdenes y notas deben estar firmadas por el autor. Las versiones electrónicas requieren una firma electrónica .
La propiedad y conservación de los registros de los pacientes varía de un país a otro.
En los Estados Unidos , los datos contenidos en el historial médico pertenecen al paciente, mientras que la forma física que adoptan los datos pertenece a la entidad responsable de mantener el registro [23] según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico . [24] Los pacientes tienen derecho a asegurarse de que la información contenida en su historial sea precisa y pueden solicitar a su proveedor de atención médica que modifique la información factualmente incorrecta en sus registros. [20] [25]
No existe consenso sobre la propiedad de los registros médicos en los Estados Unidos . Los factores que complican las cuestiones de propiedad incluyen la forma y la fuente de la información, la custodia de la información, los derechos contractuales y la variación en la ley estatal. [26] No existe una ley federal sobre la propiedad de los registros médicos. HIPAA otorga a los pacientes el derecho a acceder y modificar sus propios registros, pero no contiene ningún lenguaje sobre la propiedad de los registros. [27] Veintiocho estados y Washington, DC , no tienen leyes que definan la propiedad de los registros médicos. Veintiún estados tienen leyes que establecen que los proveedores son los propietarios de los registros. Solo un estado, New Hampshire , tiene una ley que atribuye la propiedad de los registros médicos al paciente. [28]
Según la ley federal canadiense , el paciente es el propietario de la información contenida en un historial médico, pero el proveedor de atención médica es el propietario de los registros en sí. [29] Lo mismo se aplica a los registros de hogares de ancianos y de dentistas. En los casos en que el proveedor es un empleado de una clínica u hospital, es el empleador el que tiene la propiedad de los registros. Por ley, todos los proveedores deben conservar los registros médicos durante un período de 15 años a partir de la última entrada. [30]
El precedente de la ley es la sentencia de 1992 del Tribunal Supremo de Canadá en el caso McInerney v. MacDonald. En esa sentencia se denegó una apelación de una médica, la Dra. Elizabeth McInerney, que impugnaba el acceso de una paciente a su propio historial médico. La paciente, Margaret MacDonald, obtuvo una orden judicial que le concedía pleno acceso a su propio historial médico. [31] El caso se complicó por el hecho de que los historiales estaban en formato electrónico y contenían información suministrada por otros proveedores. McInerney sostuvo que no tenía derecho a divulgar historiales que no eran de su autoría. Los tribunales dictaminaron lo contrario. A continuación se promulgó una legislación que codificó en ley los principios de la sentencia. Es esa legislación la que considera a los proveedores los propietarios de los historiales médicos, pero exige que se conceda acceso a los mismos a los propios pacientes. [32]
En el Reino Unido , en el pasado se ha dicho que la propiedad de los registros médicos del NHS pertenecía generalmente al Secretario de Estado de Salud [33] y algunos interpretan que esto significa que los derechos de autor también pertenecen a las autoridades. [34]
En Alemania, una ley relativamente nueva, [35] promulgada en 2013, fortalece los derechos de los pacientes. Establece, entre otras cosas, la obligación legal del personal médico de documentar el tratamiento del paciente, ya sea en papel o en el historial clínico electrónico (EPR). Esta documentación debe realizarse de manera oportuna y abarcar todos y cada uno de los tipos de tratamiento que recibe el paciente, así como otra información necesaria, como la historia clínica del paciente, los diagnósticos, los hallazgos, los resultados del tratamiento, las terapias y sus efectos, las intervenciones quirúrgicas y sus efectos, así como los consentimientos informados. La información debe incluir prácticamente todo lo que sea de importancia funcional para el tratamiento actual, pero también para el futuro. Esta documentación también debe incluir el informe médico y debe ser archivada por el médico tratante durante al menos 10 años. La ley establece claramente que estos registros no solo son ayudas de memoria para los médicos, sino que también deben conservarse para el paciente y deben presentarse cuando se lo solicite.
Además, en enero de 2014 se emitió una tarjeta sanitaria electrónica que es válida en Alemania (Elektronische Gesundheitskarte o eGK), pero también en los demás estados miembros de la Unión Europea ( Tarjeta Sanitaria Europea ). Esta tarjeta contiene datos como el nombre de la compañía de seguros médicos, el período de validez de la tarjeta e información personal sobre el paciente (nombre, fecha de nacimiento, sexo, dirección, número de seguro médico), así como información sobre el estado del seguro del paciente y los cargos adicionales. Además, puede contener datos médicos si el paciente lo acepta. Estos datos pueden incluir información sobre atención de emergencia, recetas, un historial médico electrónico y cartas médicas electrónicas. Sin embargo, debido al espacio de almacenamiento limitado (32kB), parte de la información se almacena en servidores.
En los Estados Unidos , las reglas más básicas que rigen el acceso a un historial médico dictan que solo el paciente y los proveedores de atención médica directamente involucrados en la prestación de la atención tienen derecho a ver el historial. El paciente, sin embargo, puede otorgar el consentimiento para que cualquier persona o entidad evalúe el historial. Las reglas completas sobre el acceso y la seguridad de los historiales médicos se establecen en las pautas de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Las reglas se vuelven más complicadas en situaciones especiales. Un estudio de 2018 encontró discrepancias en cómo los principales hospitales manejan las solicitudes de registros, con formularios que muestran información limitada en relación con las conversaciones telefónicas. [36]
En la sentencia de 1992 de la Corte Suprema de Canadá en el caso McInerney v. MacDonald se dio a los pacientes el derecho a copiar y examinar toda la información de sus registros médicos, mientras que los registros en sí seguían siendo propiedad del proveedor de atención médica . [31] La Ley de Protección de Información de Salud Personal (PHIPA) de 2004 contiene directrices reglamentarias para proteger la confidencialidad de la información de los pacientes para las organizaciones de atención médica que actúan como administradores de sus registros médicos. [37] A pesar de los precedentes legales para el acceso a nivel nacional, todavía hay algunas variaciones en las leyes según la provincia. También hay cierta confusión entre los proveedores en cuanto al alcance de la información del paciente a la que tienen que dar acceso, pero el lenguaje de la sentencia de la Corte Suprema otorga a los pacientes derechos de acceso a todo su historial. [38]
En el Reino Unido , las Leyes de Protección de Datos y, posteriormente, la Ley de Libertad de Información de 2000 otorgaron a los pacientes o a sus representantes el derecho a una copia de su historial, excepto cuando la información viola la confidencialidad (por ejemplo, información de otro miembro de la familia o cuando un paciente ha solicitado que la información no se divulgue a terceros) o sea perjudicial para el bienestar del paciente (por ejemplo, algunas evaluaciones psiquiátricas). Además, la legislación otorga a los pacientes el derecho a verificar si hay errores en su historial e insistir en que se realicen modificaciones si es necesario.
En general, las entidades que poseen registros médicos deben conservarlos durante un período determinado. En el Reino Unido , los registros médicos son obligatorios durante la vida del paciente y, legalmente, durante el tiempo que se pueda presentar una demanda. En general, en el Reino Unido, cualquier información registrada debe conservarse legalmente durante siete años, pero en el caso de los registros médicos se debe permitir un tiempo adicional para que cualquier niño alcance la edad de responsabilidad (20 años). Los registros médicos son obligatorios muchos años después de la muerte de un paciente para investigar enfermedades dentro de una comunidad (por ejemplo, enfermedades industriales o ambientales o incluso muertes a manos de médicos que cometieron asesinatos, como en el caso de Harold Shipman ). [39]
La subcontratación de la transcripción y el almacenamiento de registros médicos tiene el potencial de violar la confidencialidad entre el paciente y el médico al permitir posiblemente que personas no responsables accedan a los datos del paciente. Con el aumento de las notas clínicas que se comparten como resultado de la Ley de Curas del Siglo XXI , el aumento de los términos sensibles utilizados en los registros de todos los pacientes, incluidos los menores, se comparten cada vez más entre los equipos de atención, lo que complica la privacidad. [40] Históricamente, las personas intersexuales han tenido sus registros médicos falsificados/ocultados intencionalmente , para ocultar el sexo al nacer y los procedimientos médicos intersexuales . Christiane Völling se convirtió en la primera persona intersexual en Europa en demandar con éxito por mala praxis médica . [41]
La falsificación de un historial médico por parte de un profesional médico es un delito grave en la mayoría de las jurisdicciones de los Estados Unidos. Los gobiernos se han negado a menudo a revelar los historiales médicos de personal militar que ha sido utilizado como sujeto de experimentación.
En vista de la serie de violaciones de datos médicos y la falta de confianza pública, algunos países han promulgado leyes que exigen la implementación de salvaguardas para proteger la seguridad y confidencialidad de la información médica cuando se comparte electrónicamente y para otorgar a los pacientes algunos derechos importantes para controlar sus registros médicos y recibir notificaciones en caso de pérdida o adquisición no autorizada de información de salud. Estados Unidos y la UE han impuesto notificaciones obligatorias de violación de datos médicos. [42]
La información médica de los pacientes puede ser compartida por varias personas, tanto dentro del sector de la atención médica como fuera de él. La Ley de Portabilidad y Accesibilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés) es una ley federal de los Estados Unidos relacionada con la privacidad médica que entró en vigencia en 2003. Esta ley estableció estándares para la privacidad de los pacientes en los 50 estados, incluido el derecho de los pacientes a acceder a sus propios registros. La HIPAA brinda cierta protección, pero no resuelve los problemas relacionados con la privacidad de los registros médicos. [43]
Los proveedores de servicios médicos y de atención de la salud experimentaron 767 violaciones de seguridad que dieron como resultado la vulneración de la información sanitaria confidencial de 23.625.933 pacientes durante el período 2006-2012. [44]
La Ley federal de Portabilidad y Accesibilidad del Seguro Médico (HIPAA) aborda la cuestión de la privacidad al proporcionar pautas de manejo de la información médica. [45] No solo está vinculada por el Código de Ética de su profesión (en el caso de médicos y enfermeras), sino también por la legislación sobre protección de datos y el derecho penal. El secreto profesional se aplica a los profesionales, psicólogos, enfermeras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, asistentes de enfermería, podólogos y personal administrativo, así como al personal auxiliar del hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica en primer lugar en la historia clínica, que debe ser adecuadamente resguardada, permaneciendo accesible solo al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben observarse en todos los campos de la vida hospitalaria: privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y la exploración física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre proveedores de atención médica en los pasillos, el mantenimiento de una adecuada recopilación de datos de los pacientes en los controles de enfermería del hospital (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los intercomunicadores abiertos, etc.
{{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )Las historias clínicas personales, incluidas las radiografías, de los pacientes tratados en el marco del NHS se consideran propiedad del Secretario de Estado. Las historias clínicas de los hospitales del NHS se almacenan en instalaciones designadas por la autoridad sanitaria correspondiente. El acceso a las historias clínicas de un paciente se rige, en beneficio del paciente, por la ética de las profesiones médicas y afines.
La propiedad y los derechos de autor de estos registros, por regla general, pertenecen al NHS Trust o a la Autoridad de Salud, no a ningún empleado o contratista individual.
