La desinstitucionalización (o desinstitucionalización ) es el proceso de reemplazar los hospitales psiquiátricos de larga estancia con servicios comunitarios de salud mental menos aislados para aquellos diagnosticados con un trastorno mental o una discapacidad del desarrollo . A finales del siglo XX, provocó el cierre de muchos hospitales psiquiátricos, ya que los pacientes eran cada vez más atendidos en sus casas, en centros de reinserción social y clínicas, en hospitales regulares, o ni siquiera en absoluto.
La desinstitucionalización funciona de dos maneras. El primero se centra en reducir el tamaño de la población de las instituciones mentales liberando a los pacientes, acortando las estancias y reduciendo las tasas de admisiones y reingresos. El segundo se centra en reformar la atención psiquiátrica para reducir (o evitar fomentar) los sentimientos de dependencia, desesperanza y otros comportamientos que dificultan que los pacientes se adapten a una vida fuera de la atención.
El movimiento moderno de desinstitucionalización fue posible gracias al descubrimiento de fármacos psiquiátricos a mediados del siglo XX, que podían controlar los episodios psicóticos y reducir la necesidad de confinamiento y restricción de los pacientes. Otro impulso importante fue una serie de movimientos sociopolíticos que hicieron campaña por la libertad del paciente. [1] [2] Por último, había imperativos financieros, y muchos gobiernos también lo veían como una forma de ahorrar costos. [3]
El movimiento para reducir la institucionalización tuvo amplia aceptación en los países occidentales, aunque sus efectos han sido objeto de muchos debates. Los críticos de la política incluyen defensores de las políticas anteriores, así como aquellos que creen que las reformas no fueron lo suficientemente lejos para brindar libertad a los pacientes.
El siglo XIX vio una gran expansión en el número y tamaño de los asilos en los países industrializados occidentales . A diferencia de los asilos de antaño, parecidos a prisiones, estos fueron diseñados para ser lugares cómodos donde los pacientes pudieran vivir y ser tratados, de acuerdo con el movimiento hacia el " tratamiento moral ". A pesar de estos ideales, se volvieron sobrecargados, no terapéuticos, aislados en su ubicación y negligentes con los pacientes. [4]
A principios del siglo XX, el aumento de las admisiones había provocado una grave superpoblación, lo que había causado muchos problemas a las instituciones psiquiátricas. A menudo se recortaba la financiación, especialmente durante períodos de declive económico y tiempos de guerra. Los asilos se hicieron famosos por las malas condiciones de vida, la falta de higiene, el hacinamiento, los malos tratos y el abuso de los pacientes ; muchos pacientes murieron de hambre. [5] Las primeras alternativas comunitarias fueron sugeridas e implementadas tentativamente en las décadas de 1920 y 1930, aunque el número de asilo continuó aumentando hasta la década de 1950.
El movimiento eugenésico comenzó a finales del siglo XIX, pero alcanzó el apogeo de su influencia entre las dos guerras mundiales. Uno de los objetivos declarados era mejorar la salud de la nación "eliminando defectos", aislando a las personas con discapacidades y garantizando que no pudieran procrear. El hijo de Charles Darwin presionó al gobierno británico para que arrestara a personas consideradas "no aptas" y luego las segregara en colonias o las esterilizara. [6]
Al mismo tiempo, en Alemania médicos y abogados unieron fuerzas para abogar por el exterminio de las personas con discapacidad. El ensayo de 1920, “Permitir la destrucción de vidas indignas de vida”, es visto por muchos como un modelo para los futuros crímenes nazis contra la humanidad. [7]
En 1939, el régimen nazi inició la 'Aktion T4'. Gracias a este programa, las instituciones psiquiátricas para niños y adultos con discapacidad se transformaron en centros de exterminio. El gobierno obligó a las parteras a informar sobre todos los bebés nacidos con discapacidades y luego obligó a los padres a internar a sus hijos en instituciones. Se desaconsejaron o prohibieron las visitas. Luego el personal médico transformó un programa de institucionalización en exterminio. [8]
Más de 5.000 niños fueron asesinados en la red de instituciones para niños con discapacidad, seguidos por más de 200.000 adultos discapacitados. [9] Los equipos médicos y administrativos que desarrollaron el primer programa de exterminio masivo fueron transferidos – junto con su tecnología de exterminio – para establecer y gestionar los campos de exterminio de Treblinka y Sobibor durante el Holocausto. [10]
Los crímenes nazis contra personas con enfermedades mentales y discapacidades en instituciones fueron uno de los catalizadores para alejarse de un enfoque institucionalizado de la salud mental y la discapacidad en la segunda mitad del siglo XX. [11] [12] [13]
La llegada de la clorpromazina y otros fármacos antipsicóticos en las décadas de 1950 y 1960 jugó un papel importante al permitir la desinstitucionalización, pero no fue hasta que los movimientos sociales hicieron campaña por la reforma en la década de 1960 que el movimiento cobró impulso. [1]
Un texto clave en el desarrollo de la desinstitucionalización fue Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates , un libro de 1961 del sociólogo Erving Goffman . [14] [15] [16] El libro es uno de los primeros exámenes sociológicos de la situación social de los pacientes mentales, el hospital. [17] Basado en su trabajo de campo de observación participante , el libro detalla la teoría de Goffman de la " institución total " (principalmente en el ejemplo que da, como indica el título del libro, instituciones mentales) y el proceso mediante el cual se necesitan esfuerzos para mantener un comportamiento predecible y regular tanto por parte del "guardia" como del "captor", lo que sugiere que muchas de las características de tales instituciones cumplen la función ritual de garantizar que ambas clases de personas conozcan su función y papel social , en otras palabras de " institucionalizándolos .
Franco Basaglia , un destacado psiquiatra italiano que inspiró y fue el arquitecto de la reforma psiquiátrica en Italia , también definió el hospital psiquiátrico como una institución opresiva, cerrada y total en la que se aplican reglas punitivas similares a las de una prisión, con el fin de eliminar gradualmente sus propias reglas. contenidos, y pacientes, médicos y enfermeras están todos sujetos (en diferentes niveles) al mismo proceso de institucionalismo. [18] Otros críticos fueron más allá e hicieron campaña contra todo tratamiento psiquiátrico involuntario. En 1970, Goffman trabajó con Thomas Szasz y George Alexander para fundar la Asociación Estadounidense para la Abolición de la Hospitalización Mental Involuntaria (AAAIMH), que propuso abolir toda intervención psiquiátrica involuntaria, en particular el internamiento involuntario , contra individuos. [19] [20] [21] La asociación brindó ayuda legal a pacientes psiquiátricos y publicó una revista, The Abolitionist , [22] hasta que se disolvió en 1980. [22] [23]
Los argumentos públicos predominantes, el momento de inicio y el ritmo de las reformas variaron según el país. [5] Leon Eisenberg enumera tres factores clave que llevaron a que la desinstitucionalización ganara apoyo. [2] El primer factor fue una serie de campañas sociopolíticas para un mejor tratamiento de los pacientes. Algunos de ellos fueron estimulados por escándalos de abuso institucional en los años 1960 y 1970, como la Escuela Estatal Willowbrook en los Estados Unidos y el Hospital Ely en el Reino Unido. El segundo factor fue que los nuevos medicamentos psiquiátricos hicieron más factible la liberación de personas en la comunidad y el tercer factor fueron los imperativos financieros. Hubo un argumento de que los servicios comunitarios serían más baratos. [3] Los profesionales de la salud mental, los funcionarios públicos, las familias, los grupos de defensa, los ciudadanos públicos y los sindicatos mantuvieron opiniones diferentes sobre la desinstitucionalización. [24]
Sin embargo, el siglo XX marcó el desarrollo de los primeros servicios comunitarios diseñados específicamente para desviar la desinstitucionalización y desarrollar las primeras conversiones de sistemas gubernamentales institucionales a sistemas comunitarios mayoritarios (gubernamentales-ONG-con fines de lucro). [25] Estos servicios son tan comunes en todo el mundo (por ejemplo, servicios de apoyo individual y familiar, hogares grupales, viviendas comunitarias y de apoyo, hogares de acogida y de cuidado personal, residencias comunitarias, oficinas comunitarias de salud mental, viviendas con apoyo) que a menudo son "desvinculado" del término desinstitucionalización. Las figuras históricas comunes en la desinstitucionalización en los EE. UU. incluyen a Geraldo Rivera, Robert Williams, Burton Blatt, Gunnar Dybwad , [26] [27] Michael Kennedy, [28] Frank Laski, Steven J. Taylor, [29] Douglas P. Biklen , David Braddock, [30] [31] Robert Bogdan y KC Lakin. [32] [33] en los campos de las "discapacidades intelectuales" (por ejemplo, amicus curae, Arc-US ante la Corte Suprema de los EE. UU.; decretos de consentimiento de los estados de los EE. UU.).
La organización y el desarrollo comunitarios en los ámbitos de la salud mental, las lesiones cerebrales traumáticas, el envejecimiento (centros de enfermería) y las instituciones infantiles/escuelas residenciales privadas representan otras formas de desviación y "reingreso a la comunidad". El libro de Paul Carling, Retorno a la comunidad: creación de sistemas de apoyo para personas con discapacidades psiquiátricas, describe la planificación y los servicios de salud mental a ese respecto, incluso para abordar los efectos personales y de salud de la "institucionalización a largo plazo". [34] y el campo psiquiátrico continuó investigando si los "hospitales" (por ejemplo, atención forzada involuntaria en una institución estatal; admisiones voluntarias y privadas) o la vida en comunidad eran mejores. [35] Los estados de EE. UU. han realizado inversiones sustanciales en la comunidad y, al igual que Canadá, transfirieron algunos, pero no todos, los fondos institucionales a los sectores comunitarios como forma de desinstitucionalización. Por ejemplo, las leyes de educación, salud y servicios sociales del estado de Nueva York identifican al personal de salud mental en el estado de Nueva York, y los dos mandatos de la presidencia de Obama en los EE. UU. crearon una Oficina de Servicios Sociales y de Comportamiento de alto nivel.
El siglo XX marcó el crecimiento de una clase de investigadores comunitarios y desinstitucionalizados en Estados Unidos y el mundo, incluida una clase de mujeres universitarias. [36] [37] [38] [39] Estas mujeres siguen una educación universitaria sobre el control social y los mitos de la desinstitucionalización, incluidas formas comunes de transinstitucionalización como las transferencias a los sistemas penitenciarios en el siglo XXI, los "realineamientos presupuestarios" y los nuevos subterfugio de la presentación de datos comunitarios. [40]
Los servicios comunitarios que se desarrollaron incluyen viviendas de apoyo con supervisión total o parcial y equipos especializados (como tratamiento comunitario asertivo y equipos de intervención temprana ). Se ha informado que los costos son generalmente equivalentes a los de la hospitalización, incluso más bajos en algunos casos (dependiendo de qué tan bien o mal financiadas estén las alternativas comunitarias). [5] Aunque la desinstitucionalización ha sido positiva para la mayoría de los pacientes, también tiene deficiencias. Walid Fakhoury y Stefan Priebe sugieren que la sociedad moderna se enfrenta ahora a un nuevo problema de "reinstitucionalización". [5] y muchos críticos argumentan que la política dejó a los pacientes sin hogar o en prisión . [41] [5] Leon Eisenberg ha argumentado que la desinstitucionalización fue generalmente positiva para los pacientes, aunque señaló que algunos se quedaron sin hogar o sin atención. [2]
Hubo un aumento en las prescripciones de medicación psiquiátrica en los años posteriores a la desinstitucionalización. [42] Aunque la mayoría de estos medicamentos se habían descubierto en los años anteriores, la desinstitucionalización hizo que fuera mucho más barato cuidar a un paciente de salud mental y aumentó la rentabilidad de los medicamentos. Algunos investigadores sostienen que esto creó incentivos económicos para aumentar la frecuencia de los diagnósticos psiquiátricos (y diagnósticos relacionados, como el TDAH en niños) que no ocurrían en la era de la costosa psiquiatría hospitalizada. [43]
En la mayoría de los países (excepto algunos países que se encuentran en extrema pobreza o que sus regulaciones aduaneras les impiden importar drogas psiquiátricas ), más del 10% de la población recibe actualmente algún tipo de medicina psiquiátrica. [ cita necesaria ] Esto aumenta a más del 15% en algunos países como el Reino Unido . [ cita necesaria ] Un estudio de 2012 realizado por Kales, Pierce y Greenblatt argumentó que estos medicamentos se estaban recetando en exceso. [43]
El traslado a la vida y los servicios comunitarios ha generado diversas preocupaciones y temores, tanto de los propios individuos como de otros miembros de la comunidad. Más de una cuarta parte de las personas que acceden a servicios comunitarios de salud mental en un área del centro de una ciudad de Estados Unidos son víctimas de al menos un delito violento por año, una proporción once veces mayor que el promedio del centro de la ciudad. La elevada tasa de víctimas se mantiene para todas las categorías de delitos, incluida la violación/agresión sexual, otras agresiones violentas y el robo personal y de propiedad. Las tasas de victimización son similares a las de aquellos con discapacidades del desarrollo. [44] [45]
Existe una percepción común entre el público y los medios de comunicación de que las personas con trastornos mentales tienen más probabilidades de ser peligrosas y violentas si son liberadas en la comunidad. Sin embargo, un gran estudio de 1998 en Archives of General Psychiatry sugirió que los pacientes psiquiátricos dados de alta sin síntomas de abuso de sustancias no tienen más probabilidades de cometer violencia que otros sin síntomas de abuso de sustancias en sus vecindarios, que generalmente eran económicamente desfavorecidos y con un alto índice de abuso de sustancias y delincuencia. El estudio también informó que una mayor proporción de pacientes que otros en los vecindarios informaron síntomas de abuso de sustancias. [46]
Los hallazgos sobre la violencia cometida por personas con trastornos mentales en la comunidad han sido inconsistentes y están relacionados con numerosos factores; A veces se ha encontrado una tasa más alta de delitos más graves, como el homicidio, pero, a pesar de los casos de homicidio de alto perfil, la evidencia sugiere que la desinstitucionalización no ha aumentado. [47] [48] [49] La agresión y la violencia que ocurren, en cualquier dirección, generalmente ocurren dentro de entornos familiares y no entre extraños. [50]
El argumento de que la desinstitucionalización ha provocado un aumento del número de personas sin hogar también puede considerarse una idea errónea y algunos sugieren una relación correlativa más que causal entre los dos. Se ha argumentado que en Estados Unidos, la pérdida de viviendas para personas de bajos ingresos y los beneficios por discapacidad son las causas principales de la falta de vivienda históricamente y echarle la culpa a la desinstitucionalización es una simplificación excesiva que no tiene en cuenta los otros cambios de políticas que ocurrieron durante el mismo tiempo. . [51]
Algunos académicos y activistas de la salud mental han argumentado que la desinstitucionalización fue bien intencionada al tratar de hacer que los pacientes fueran menos dependientes de la atención psiquiátrica, pero en la práctica los pacientes seguían dependiendo del apoyo de un sistema de salud mental, un fenómeno conocido como "reinstitucionalización". [5] [52] o " transinstitucionalización ". [40]
El argumento es que los servicios comunitarios pueden dejar a los enfermos mentales en un estado de aislamiento social (incluso si no es aislamiento físico), reuniéndose frecuentemente con otros usuarios de los servicios pero teniendo poco contacto con el resto de la comunidad pública. Fakhoury y Priebe dijeron que en lugar de " psiquiatría comunitaria ", las reformas establecieron una "comunidad psiquiátrica". [5] Julie Racino sostiene que tener un círculo social cerrado como este puede limitar las oportunidades de las personas con enfermedades mentales de integrarse en la sociedad en general, como los servicios de asistencia personal. [53]
Las críticas a la desinstitucionalización adoptan diversas formas. Algunos, como E. Fuller Torrey , defienden el uso de instituciones psiquiátricas y concluyen que la desinstitucionalización fue un paso en la dirección totalmente equivocada. [54] Torrey se ha opuesto en principio a la desinstitucionalización, argumentando que las personas con enfermedades mentales se resistirán a la ayuda médica debido a la naturaleza de sus condiciones. Estas opiniones lo han convertido en una figura controvertida en psiquiatría. [55] Él cree que la reducción de los poderes de los psiquiatras para utilizar el internamiento involuntario llevó a que muchos pacientes perdieran el tratamiento, [56] y que muchos de los que antes habrían vivido en instituciones ahora se encuentran sin hogar o en prisión. [41]
Otra forma de crítica sostiene que, si bien la desinstitucionalización fue un paso en la dirección correcta y tenía objetivos loables, muchas deficiencias en la etapa de ejecución han hecho que hasta ahora no haya tenido éxito. Los nuevos servicios comunitarios desarrollados como alternativas a la institucionalización dejan a los pacientes aún dependientes del apoyo de la atención de salud mental sin evidencia clara de que les brindan el tratamiento y el apoyo adecuados. Múltiples empresas con fines de lucro, organizaciones sin fines de lucro y múltiples niveles de gobierno involucrados han sido criticados por no estar coordinados, tener fondos insuficientes e incapaces de satisfacer necesidades complejas. [42] [57] En un estudio de 1998 sobre los efectos de la desinstitucionalización en el Reino Unido, Means y Smith sostienen que el programa tuvo algunos éxitos, como aumentar la participación de voluntarios en la atención de salud mental, pero que no contaba con fondos suficientes y decepcionó. por una falta de coordinación entre el servicio sanitario y los servicios sociales.
Thomas Szasz , un viejo opositor del tratamiento psiquiátrico involuntario, argumentó que las reformas nunca abordaron los aspectos de la psiquiatría que él objetaba, particularmente su creencia de que las enfermedades mentales no son verdaderas enfermedades sino problemas sociales y personales medicalizados . [58]
En Hong Kong , se ofrecen a los pacientes dados de alta una serie de servicios de atención residencial, como casas de transición , residencias de larga estancia y albergues con apoyo. Además, se han puesto en marcha servicios de apoyo comunitario, como servicios diurnos de rehabilitación y atención de salud mental, para facilitar la reintegración de los pacientes en la comunidad. [ cita necesaria ]
A diferencia de la mayoría de los países desarrollados, Japón no ha seguido un programa de desinstitucionalización. El número de camas de hospital ha aumentado constantemente durante las últimas décadas. [5] Las restricciones físicas se utilizan con mucha más frecuencia. En 2014, más de 10.000 personas fueron restringidas, la cifra más alta jamás registrada y más del doble que una década antes. [59] En 2018, el Ministerio de Salud japonés introdujo directrices revisadas que imponían más restricciones contra el uso de restricciones. [60]
Uganda tiene un hospital psiquiátrico. [5] Sólo hay 40 psiquiatras en Uganda. La Organización Mundial de la Salud estima que el 90% de los enfermos mentales aquí nunca reciben tratamiento. [61]
Nueva Zelanda estableció una iniciativa de reconciliación en 2005 para abordar los pagos de compensaciones en curso a ex pacientes de instituciones mentales estatales en los años 1970 y 1990. Se escucharon varias quejas, entre ellas: motivos deficientes para las admisiones; condiciones insalubres y de hacinamiento; falta de comunicación con los pacientes y familiares; violencia física y mala conducta y abuso sexual; mecanismos inadecuados para tratar las quejas; presiones y dificultades para el personal, dentro de una jerarquía autoritaria basada en la contención; miedo y humillación por el mal uso de la reclusión ; uso excesivo y abuso de TEC , medicamentos psiquiátricos y otros tratamientos como castigos, incluida la terapia de grupo , con efectos adversos continuos ; falta de apoyo al alta; vidas interrumpidas y potencial perdido; y el estigma, los prejuicios y la angustia y el trauma emocionales continuos.
Hubo algunas referencias a casos de aspectos útiles o bondades a pesar del sistema. A los participantes se les ofreció asesoramiento para ayudarles a afrontar sus experiencias, además de asesoramiento sobre sus derechos, incluido el acceso a registros y reparación legal. [62]
Anteriormente, la República de Irlanda tenía la tasa de hospitalización psiquiátrica más alta de todos los países occidentales. [64] La Ley (de asilos) para lunáticos de 1875, la Ley de locos criminales de 1838 y la Ley de asilos para lunáticos privados de 1842 crearon una red de grandes "asilos de distrito". La Ley de Tratamiento Mental de 1945 provocó cierta modernización, pero en 1958 la República de Irlanda todavía tenía la tasa de hospitalización psiquiátrica más alta del mundo. En las décadas de 1950 y 1960 se produjo una transición hacia centros ambulatorios y residencias de ancianos.
El censo de hospitales psiquiátricos irlandeses de 1963 señaló la tasa extremadamente alta de hospitalización de personas solteras; seis veces el equivalente en Inglaterra y Gales . En total, alrededor del 1% de la población vivía en un hospital psiquiátrico. [65] En 1963-1978, las tasas de hospitalización psiquiátrica irlandesa fueron del 2+1 ⁄ 2 veces el de Inglaterra . En 1970 se crearon juntas de salud y se aprobó la Ley de salud (servicios mentales) de 1981 para impedir la hospitalización indebida de personas. En los años 90 todavía había unos 25.000 pacientes en los asilos. [66] [67]
En 2009, el gobierno se comprometió a cerrar dos hospitales psiquiátricos cada año; en 2008, todavía había 1.485 pacientes alojados en "condiciones inadecuadas". Hoy en día, la tasa de hospitalización de Irlanda se encuentra en una posición de igualdad con la de otros países comparables. En el sector público prácticamente no quedan pacientes en hospitales psiquiátricos del siglo XIX; La atención aguda se brinda en unidades hospitalarias generales. La atención privada aguda todavía se brinda en hospitales psiquiátricos independientes. [68] El Hospital Mental Central de Dublín se utiliza como hospital psiquiátrico seguro para delincuentes, con capacidad para 84 pacientes.
Italia fue el primer país en comenzar la desinstitucionalización de la atención de salud mental y desarrollar un sistema psiquiátrico de base comunitaria. [69] El sistema italiano sirvió como modelo de servicio eficaz y allanó el camino para la desinstitucionalización de los pacientes mentales. [69] Desde finales de la década de 1960, el médico italiano Giorgio Antonucci cuestionó la base misma de la psiquiatría. Después de trabajar con Edelweiss Cotti en 1968 en el Centro di Relazioni Umane de Cividale del Friuli – una sala abierta creada como alternativa al hospital psiquiátrico – de 1973 a 1996 Antonucci trabajó en el desmantelamiento de los hospitales psiquiátricos Osservanza y Luigi Lolli de Imola y la liberación –y la restitución a la vida– de las personas allí recluidas. [70] En 1978, la Ley Basaglia había iniciado la reforma psiquiátrica italiana que resultó en el fin del sistema estatal de hospitales psiquiátricos italiano en 1998. [71]
La reforma se centró en el desmantelamiento gradual de los hospitales psiquiátricos, lo que requería un servicio comunitario de salud mental eficaz. [18] : 665 El objetivo de la atención comunitaria era revertir la práctica largamente aceptada de aislar a los enfermos mentales en grandes instituciones y promover su integración en un entorno socialmente estimulante, evitando al mismo tiempo someterlos a presiones sociales excesivas. [18] : 664
La obra de Giorgio Antonucci , en lugar de cambiar la forma de internamiento del hospital psiquiátrico a otras formas de coerción, cuestiona las bases de la psiquiatría, afirmando que los hospitales psiquiátricos son la esencia de la psiquiatría y rechazando cualquier posible reforma de la psiquiatría, que debe ser eliminada. . [70]
En el Reino Unido, la tendencia hacia la desinstitucionalización comenzó en los años cincuenta. En aquel momento, el 0,4% de la población de Inglaterra estaba alojada en asilos. [72] El gobierno de Harold Macmillan patrocinó la Ley de Salud Mental de 1959 , [73] que eliminó la distinción entre hospitales psiquiátricos y otros tipos de hospitales. Enoch Powell , ministro de Salud a principios de los años 1960, criticó las instituciones psiquiátricas en su discurso "Water Tower" de 1961 y pidió que la mayor parte de la atención se transfiriera a los hospitales generales y a la comunidad. [74] Las campañas de Barbara Robb y varios escándalos relacionados con malos tratos en asilos (en particular, el Hospital de Ely ) impulsaron la campaña. [75] El escándalo del Hospital Ely dio lugar a una investigación dirigida por Brian Abel-Smith y a un libro blanco de 1971 que recomendaba una mayor reforma. [76]
La política de desinstitucionalización pasó a ser conocida como Care in the Community en el momento en que fue adoptada por el gobierno de Margaret Thatcher . Los cierres a gran escala de los antiguos asilos comenzaron en los años 1980. En 2015, no quedaba ninguno. [77]
Estados Unidos ha experimentado dos oleadas principales de desinstitucionalización. La primera ola comenzó en la década de 1950 y estaba dirigida a personas con enfermedades mentales. [78] La segunda ola comenzó aproximadamente 15 años después y se centró en personas a las que se les había diagnosticado una discapacidad del desarrollo. [78] Loren Mosher sostiene que la desinstitucionalización comenzó por completo en la década de 1970 y se debió a incentivos financieros como el SSI y la Incapacidad del Seguro Social, más que después de la introducción anterior de medicamentos psiquiátricos. [1]
Los factores más importantes que llevaron a la desinstitucionalización fueron el cambio de actitudes públicas hacia la salud mental y los hospitales psiquiátricos, la introducción de medicamentos psiquiátricos y los deseos de los estados individuales de reducir los costos de los hospitales psiquiátricos. [78] [2] El gobierno federal ofreció incentivos financieros a los estados para lograr este objetivo. [78] [2] Stroman señala la Segunda Guerra Mundial como el punto en el que las actitudes comenzaron a cambiar. En 1946, la revista Life publicó una de las primeras denuncias de las deficiencias del tratamiento de las enfermedades mentales. [78] También en 1946, el Congreso aprobó la Ley Nacional de Salud Mental de 1946 , que creó el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) . El NIMH fue fundamental para financiar la investigación en el campo de la salud mental en desarrollo. [78]
El presidente John F. Kennedy tenía un interés especial en el tema de la salud mental porque su hermana, Rosemary , había sufrido daño cerebral después de haber sido lobotomizada a la edad de 23 años . [78] Su administración patrocinó la aprobación exitosa de la Ley de Salud Mental Comunitaria . una de las leyes más importantes que condujeron a la desinstitucionalización. El movimiento continuó ganando impulso durante el Movimiento de Derechos Civiles . Las enmiendas de 1965 al Seguro Social trasladaron alrededor del 50% de los costos de atención de salud mental de los estados al gobierno federal, [78] motivando a los gobiernos estatales a promover la desinstitucionalización. La década de 1970 vio la fundación de varios grupos de defensa, incluidos Liberation of Mental Patients, Project Release, Insane Liberation Front y la National Alliance on Mental Illness (NAMI) . [78]
Las demandas que presentaron estos grupos activistas condujeron a algunos fallos judiciales clave en la década de 1970 que aumentaron los derechos de los pacientes. En 1973, un tribunal de distrito federal dictaminó en Souder v. Brennan que siempre que los pacientes en instituciones de salud mental realizaran una actividad que confiriera un beneficio económico a una institución, debían ser considerados empleados y recibir el salario mínimo requerido por la Ley de Normas Laborales Justas de 1938 . Tras esta sentencia, se prohibió el peonaje institucional. En el fallo de 1975 O'Connor contra Donaldson , la Corte Suprema de Estados Unidos restringió los derechos de los estados a encarcelar a alguien que no fuera violento. [79] A esto le siguió el fallo de 1978 Addington v. Texas , que restringió aún más a los estados a la hora de confinar a cualquier persona involuntariamente por enfermedad mental. En 1975, la Corte de Apelaciones del Primer Circuito de los Estados Unidos falló a favor del Frente de Liberación del Paciente Mental en Rogers v. Okin , [78] estableciendo el derecho de un paciente a rechazar el tratamiento. Las reformas posteriores incluyeron la Ley de Paridad de Salud Mental , que exigía que las aseguradoras de salud brindaran a los pacientes de salud mental igual cobertura.
Otros factores incluyeron escándalos. Una transmisión televisiva de 1972 expuso el abuso y la negligencia de 5.000 pacientes en la Escuela Estatal Willowbrook en Staten Island , Nueva York. El experimento de Rosenhan en 1973 provocó que varios hospitales psiquiátricos no detectaran pacientes falsos que no mostraban síntomas una vez institucionalizados. [80] Los peligros de la institucionalización fueron dramatizados en una película premiada de 1975, Alguien voló sobre el nido del cuco .
En 1955, por cada 100.000 ciudadanos estadounidenses había 340 camas de hospital psiquiátrico. En 2005, esa cifra había disminuido a 17 por 100.000.
En varios países de América del Sur, [ especifique ] como en Argentina, el número total de camas en instituciones de tipo asilo ha disminuido, reemplazadas por unidades de internación psiquiátrica en hospitales generales y otros entornos locales. [5]
En Brasil, trabajan para el Sistema Único de Salud (SUS) 6.003 psiquiatras, 18.763 psicólogos, 1.985 trabajadores sociales, 3.119 enfermeros y 3.589 terapeutas ocupacionales. En el nivel de atención primaria existen 104.789 médicos, 184.437 enfermeras y técnicos en enfermería y 210.887 agentes de salud. El número de psiquiatras es de aproximadamente 5 por cada 100.000 habitantes en la región Sudeste, y la región Nordeste tiene menos de 1 psiquiatra por cada 100.000 habitantes. El número de enfermeras psiquiátricas es insuficiente en todas las zonas geográficas y los psicólogos superan a otros profesionales de la salud mental en todas las regiones del país. La tasa de camas en hospitales psiquiátricos del país es de 27,17 camas por 100.000 habitantes. La tasa de pacientes en hospitales psiquiátricos es de 119 por 100.000 habitantes. La duración media de la estancia en hospitales psiquiátricos es de 65,29 días. [81]
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