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Intervención temprana en psicosis

La intervención temprana en la psicosis es un enfoque clínico para quienes experimentan síntomas de psicosis por primera vez. Forma parte de un nuevo paradigma de prevención para la psiquiatría [1] [2] y está dando lugar a la reforma de los servicios de salud mental , [3] especialmente en el Reino Unido [4] [5] y Australia.

Este enfoque se centra en la detección temprana y el tratamiento de los primeros síntomas de la psicosis durante los años de formación de la condición psicótica. Algunos creen que los primeros tres a cinco años son un período crítico. [6] El objetivo es reducir los retrasos habituales en el tratamiento de quienes se encuentran en su primer episodio de psicosis. Se cree que la provisión de tratamientos óptimos en estos primeros años previene las recaídas y reduce el impacto a largo plazo de la afección. Se considera una estrategia de prevención secundaria .

Se ha demostrado que la duración de la psicosis no tratada (DUP) es un indicador de pronóstico , y una DUP más prolongada se asocia con una discapacidad a más largo plazo. [7]

Componentes del modelo

Hay una serie de componentes funcionales del modelo de psicosis temprana, [8] [9] [10] y pueden estructurarse como diferentes subequipos dentro de los servicios de psicosis temprana. El patrón emergente de subequipos es actualmente:

Equipos de tratamiento temprano de la psicosis

Equipos clínicos multidisciplinarios que brindan un enfoque intensivo de gestión de casos durante los primeros tres a cinco años. El enfoque es similar al tratamiento comunitario asertivo , pero con un mayor enfoque en la participación y el tratamiento de esta población no tratada previamente y en la provisión de intervenciones óptimas basadas en evidencia para los clientes en su primer episodio de psicosis. Por ejemplo, se promueve el uso de medicación antipsicótica en dosis bajas ("comience con bajas, vaya despacio"), con la necesidad de monitorear los efectos secundarios y un período intensivo y deliberado de psicoeducación para pacientes y familias que son nuevos en el sistema de salud mental. Además, la investigación demostró que la intervención familiar para la psicosis (FIp) redujo las tasas de recaída, la duración de la hospitalización y los síntomas psicóticos, además de aumentar la funcionalidad en el primer episodio de psicosis (FEP) hasta los 24 meses. [11] Las intervenciones para prevenir nuevos episodios de psicosis (una "recaída") y las estrategias que fomenten el retorno a la vocación y actividad social normales son una prioridad. Existe un concepto de tratamiento específico de fases para los períodos de recuperación aguda, temprana y tardía en el primer episodio de psicosis. [12]

Función de detección temprana

Intervenciones destinadas a evitar la detección tardía y la participación de quienes se encuentran en el curso de sus condiciones psicóticas. [13] Las tareas clave incluyen ser consciente de los primeros signos de psicosis y mejorar las vías de tratamiento. [14] Los equipos brindan información y educación al público en general y ayudan a los médicos de cabecera a reconocer y responder a aquellos con signos sospechosos, por ejemplo: [15] Equipo de Acceso Juvenil (YAT) de EPPIC [16] ( Melbourne ); OPUS [17] ( Dinamarca ); CONSEJOS [18] ( Noruega ); REDIRIGIR [19] ( Birmingham ); LEO CAT ( Londres ) [20] "; enfoque de Salud de la Población de STEP para la detección temprana. [21] [22]

El desarrollo y la implementación de herramientas cuantitativas para la detección temprana de personas en riesgo es un área de investigación activa. Esto incluye el desarrollo de calculadoras de riesgo [23] y métodos para el cribado poblacional a gran escala. [24]

Clínicas pródromos

Las clínicas de pródromos o de estados mentales de riesgo son servicios especializados para personas con síntomas subclínicos de psicosis u otros indicadores de riesgo de transición a la psicosis. La Clínica Pace [25] en Melbourne, Australia, se considera uno de los orígenes de esta estrategia, [26] pero desde entonces se han desarrollado otros servicios y centros de investigación. [27] [28] Estos servicios pueden identificar de manera confiable a aquellos con alto riesgo de desarrollar psicosis [29] y están comenzando a publicar resultados alentadores de ensayos controlados aleatorios que reducen las posibilidades de volverse psicóticos, [30] incluida evidencia de que la terapia psicológica [31] y altas dosis de aceite de pescado [32] tienen un papel en la prevención de la psicosis. Sin embargo, un metanálisis de cinco ensayos encontró que, si bien estas intervenciones redujeron el riesgo de psicosis después de 1 año (11% de conversión a psicosis en los grupos de intervención en comparación con 32% en los grupos de control), estos beneficios no se mantuvieron durante 2 a 3 años de tratamiento. hacer un seguimiento. [33] Estos hallazgos indican que las intervenciones retrasan la psicosis, pero no reducen el riesgo a largo plazo. También ha habido debate sobre la ética del uso de medicamentos antipsicóticos para reducir el riesgo de desarrollar psicosis, debido a los posibles daños que implican estos medicamentos. [34]

En 2015, la Asociación Europea de Psiquiatría emitió una guía recomendando el uso de la escala de Trastornos Cognitivos (COGDIS), una subescala de la escala de síntomas básicos , para evaluar el riesgo de psicosis; Un metanálisis realizado para la guía encontró que, si bien las tasas de conversión a psicosis eran similares a las de aquellos que cumplían con los criterios de riesgo ultraalto (UHR) hasta 2 años después de la evaluación, eran significativamente más altas después de 2 años para aquellos pacientes que cumplían con el COGDIS. criterios. [35] Los criterios COGDIS miden síntomas subjetivos e incluyen síntomas tales como interferencia del pensamiento , donde contenidos de pensamiento irrelevantes y emocionalmente sin importancia interfieren con la línea principal de pensamiento; bloque de pensamiento , donde se detiene el hilo de pensamiento actual; presión del pensamiento , donde aparecen sin control pensamientos no relacionados con un tema común; ideación referencial que se corrige inmediatamente; y otras alteraciones características de la atención y del uso o comprensión del lenguaje.

Historia

La intervención temprana en la psicosis es un enfoque preventivo para la psicosis que ha evolucionado a medida que los puntos de vista contemporáneos sobre la recuperación de la psicosis y la esquizofrenia han ido ganando aceptación. Suscribe un concepto de esquizofrenia "post Kraepelin", desafiando las suposiciones originalmente promovidas por Emil Kraepelin en el siglo XIX, de que la esquizofrenia (" demencia precoz ") era una condición con un curso progresivo y deteriorado. El trabajo de Post, cuyo modelo kindling, junto con Fava y Kellner, quienes fueron los primeros en adaptar los modelos de puesta en escena a la salud mental, proporcionó una base intelectual. La psicosis ahora se formula dentro de un modelo de diátesis-estrés , lo que permite una visión más esperanzadora del pronóstico y espera una recuperación completa para aquellos con síntomas psicóticos emergentes tempranos. Está más alineado con la psicosis como un continuo (como con el concepto de esquizotipia ) con múltiples factores contribuyentes, que con la esquizofrenia como simplemente una enfermedad neurobiológica .

Dentro de esta visión cambiante de la psicosis y la esquizofrenia, el modelo se ha desarrollado a partir de una divergencia de varias ideas diferentes y de varios sitios, comenzando con el cierre de instituciones psiquiátricas que señala un movimiento hacia la atención basada en la comunidad. [36] En 1986, el estudio de Northwick Park [37] descubrió una asociación entre retrasos en el tratamiento y discapacidad, cuestionando la prestación de servicios para aquellos con su primer episodio de esquizofrenia. En la década de 1990, comenzaron a surgir pruebas de que la terapia cognitivo-conductual era un tratamiento eficaz para los delirios y las alucinaciones . [38] [39] [40] El siguiente paso vino con el desarrollo del servicio de detección temprana EPPIC en Melbourne , Australia en 1996 [15] y la clínica de pródromos dirigida por Alison Yung. Este servicio sirvió de inspiración para otros servicios, como el grupo IRIS de West Midlands , incluida la organización benéfica de cuidadores Rethink Mental Illness ; el ensayo controlado aleatorio de detección temprana TIPS en Noruega ; [18] y el ensayo danés OPUS. [17] En 2001, el Departamento de Salud del Reino Unido calificó el desarrollo de equipos de psicosis temprana como "una prioridad". [41] La Asociación Internacional de Psicosis Temprana , fundada en 1998, emitió una declaración de consenso internacional junto con la Organización Mundial de la Salud en 2004. [42] [43] Las guías de práctica clínica se han escrito por consenso. [9]

Evidencia

Resultados clínicos

Existe evidencia de que brindar acceso a servicios especializados de intervención temprana genera beneficios para los pacientes durante el tratamiento. Estos servicios generan una mayor satisfacción entre los pacientes, y los pacientes que tienen acceso a servicios especializados de intervención temprana tienen más probabilidades de permanecer en tratamiento, según una revisión Cochrane de 2020 . La misma revisión también encontró que la intervención temprana mejoró los resultados del funcionamiento global a largo plazo; sin embargo, la evidencia para esta conclusión fue de menor calidad y todos los estudios incluidos en la revisión se realizaron en países de ingresos altos, por lo que no está claro cómo se trasladarán estos resultados a los países de ingresos más bajos. Tampoco está claro si los beneficios derivados de la intervención temprana persisten una vez que el paciente pasa a un tratamiento no especializado. [44]

Rentabilidad

Un argumento a favor de la creación de servicios de intervención temprana es que no sólo mejoran los resultados clínicos de los pacientes individuales, sino que su funcionamiento cuesta menos que el de los servicios estándar, por ejemplo, al reducir los costos de internación. [45] [46] Una revisión sistemática realizada en 2019 concluyó que existe evidencia que respalda esta afirmación; sin embargo, muchos de los estudios disponibles sobre la rentabilidad de estos servicios tienen fallas metodológicas y no está claro si sus resultados se trasladarán a los países de bajos ingresos. [47] Otra revisión realizada en 2020 también encontró evidencia de certeza baja de que la intervención temprana reduce el riesgo de hospitalización posterior. [44]

Reforma de los servicios de salud mental

Reino Unido

El Reino Unido ha llevado a cabo una importante reforma de los servicios con la adopción de equipos de psicosis temprana tras el primer servicio en Birmingham creado por el profesor Max Birchwood en 1994 y utilizado como modelo para el despliegue nacional, y ahora la psicosis temprana se considera una parte integral del Servicios integrales de salud mental comunitarios. La Guía de implementación de políticas de salud mental describe las especificaciones del servicio y forma la base de una herramienta de fidelidad recientemente desarrollada. [41] [48] Existe la necesidad de que los servicios reduzcan la duración de la psicosis no tratada, ya que se ha demostrado que esto se asocia con mejores resultados a largo plazo. La guía de implementación recomienda:

Australia y Nueva Zelanda

En Australia, la iniciativa EPPIC proporciona servicios de intervención temprana. [49] En el presupuesto de 2011 del gobierno australiano, se proporcionaron 222,4 millones de dólares para financiar 12 nuevos centros EPPIC en colaboración con los estados y territorios. [50] Sin embargo, ha habido críticas a la base empírica de esta ampliación y a los supuestos ahorros de costes. [51] [52] [53]

El 19 de agosto de 2011, Patrick McGorry , el Comisionado de Inclusión Social de Australia del Sur, David Cappo AO, y Frank Quinlan, director ejecutivo del Consejo de Salud Mental de Australia, se dirigieron a una reunión del Consejo de Gobiernos de Australia (COAG), presidida por la Primera Ministra Julia Gillard . sobre la dirección futura de la política de salud mental y la necesidad de financiación prioritaria para la intervención temprana. [54] La invitación, una iniciativa del primer ministro de Australia del Sur, Mike Rann , siguió a la publicación del informe "Stepping Up" de Cappo, apoyado por el gobierno de Rann, que recomendaba una importante reforma de la salud mental en Australia del Sur, incluidos niveles escalonados de atención y intervención rápida. [55]

Nueva Zelanda ha operado importantes equipos de psicosis temprana durante más de 20 años, luego de la inclusión de la psicosis temprana en un documento de política de salud mental en 1997. [56] Existe un grupo profesional nacional de psicosis temprana, la Sociedad de Intervención Temprana para la Psicosis de Nueva Zelanda (NZEIPS). ), [57] organizando un evento de capacitación bianual, abogando por una reforma de servicios basada en evidencia y apoyando la producción de recursos locales.

Escandinavia

Los programas de psicosis temprana han seguido desarrollándose a partir de los servicios TIPS originales en Noruega . [18] [ necesita actualización ]

En Dinamarca , se introdujo un programa de intervención temprana llamado OPUS como ensayo aleatorio entre 1998 y 2000. [17] El ensayo se consideró exitoso y posteriormente OPUS se convirtió en el programa de tratamiento estándar para personas de 18 a 35 años. Un análisis posterior de los efectos del programa realizado en 2021 mostró que no solo había mantenido sus efectos desde el primer ensayo, sino que, de hecho, había sido aún más eficaz tras su adopción a nivel nacional como tratamiento estándar. [58] [59]

América del norte

Canadá tiene una amplia cobertura en la mayoría de las provincias, incluidos servicios clínicos establecidos e investigación académica integral en Columbia Británica ( Vancouver ), Alberta (EPT en Calgary ), Quebec (PEPP-Montreal) y Ontario (PEPP, FEPP).

En los Estados Unidos, la Alianza de Apoyo a la Evaluación Temprana (EASA) está implementando una intervención temprana en psicosis en todo el estado de Oregón. [60]

En los Estados Unidos, la implementación de la atención especializada coordinada (CSC), como un programa de tratamiento orientado a la recuperación para personas con un primer episodio de psicosis (FEP), se ha convertido en una prioridad de la política sanitaria estadounidense. [61] CSC promueve la toma de decisiones compartida y utiliza un equipo de especialistas que trabajan con el cliente para crear un plan de tratamiento personal. Los especialistas ofrecen psicoterapia, manejo de medicamentos dirigidos a personas con FEP, educación y apoyo familiar, manejo de casos y apoyo laboral o educativo, según las necesidades y preferencias del individuo. El cliente y el equipo trabajan juntos para tomar decisiones de tratamiento, involucrando a los miembros de la familia tanto como sea posible. El objetivo es vincular al individuo con un equipo de CSC lo antes posible después de que comiencen los síntomas psicóticos [62] porque un período más largo de enfermedad no controlada y no tratada podría estar asociado con peores resultados. [63] [64] [65] [66]

Asia

La primera reunión de la Red Asiática de Psicosis Temprana (ANEP) se celebró en 2004. Actualmente existen servicios establecidos en Singapur , [67] Hong Kong [68] y Corea del Sur [69].

Ver también

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