Para la ceguera de los ríos (oncocercosis) y la filariasis linfática , la ivermectina generalmente se administra como parte de campañas de administración masiva de medicamentos que distribuyen el medicamento a todos los miembros de una comunidad afectada por la enfermedad. [32] Los gusanos adultos sobreviven en la piel y eventualmente se recuperan para producir larvas de gusanos nuevamente; Para mantener a raya a los gusanos, se administra ivermectina al menos una vez al año durante los 10 a 15 años de vida de los gusanos adultos. [33]
La ivermectina también se usa para tratar infecciones por artrópodos parásitos. La sarna (infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei ) se trata más comúnmente con permetrina tópica o ivermectina oral. Una sola aplicación de permetrina es más eficaz que un único tratamiento de ivermectina. Para la mayoría de los casos de sarna, la ivermectina se usa en un régimen de dos dosis: una primera dosis mata los ácaros activos, pero no sus huevos. Durante la semana siguiente, los huevos eclosionan y una segunda dosis mata a los ácaros recién nacidos. [42] [43] El régimen de dos dosis de ivermectina tiene una eficacia similar al tratamiento de dosis única de permetrina. Sin embargo, la ivermectina es más eficaz que la permetrina cuando se utiliza en el tratamiento masivo de la sarna endémica. [44]
Para la "sarna costrosa" grave, donde la carga parasitaria es mucho mayor de lo habitual, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. recomiendan hasta siete dosis de ivermectina en el transcurso de un mes, junto con un antiparasitario tópico. [43] Tanto los piojos de la cabeza como los piojos púbicos se pueden tratar con ivermectina oral, una loción de ivermectina aplicada directamente en el área afectada u otros insecticidas. [45] [46] La ivermectina también se usa para tratar la rosácea y la blefaritis , las cuales pueden ser causadas o exacerbadas por los ácaros Demodex folliculorum . [47] [48]
Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta para el uso de ivermectina es la hipersensibilidad al ingrediente activo o a cualquier componente de la formulación. [49] [50] En niños menores de cinco años o aquellos que pesan menos de 15 kilogramos (33 libras), [51] hay datos limitados sobre la eficacia o seguridad de la ivermectina, aunque los datos disponibles demuestran pocos efectos adversos. [52] Sin embargo, la Academia Estadounidense de Pediatría advierte contra el uso de ivermectina en estos pacientes, ya que la barrera hematoencefálica está menos desarrollada y, por lo tanto, puede haber un mayor riesgo de efectos secundarios particulares del SNC, como encefalopatía, ataxia, coma, o la muerte. [53] La Academia Estadounidense de Médicos de Familia también recomienda contra el uso en estos pacientes, dada la falta de datos suficientes para demostrar la seguridad del medicamento. [54] La ivermectina se secreta en concentraciones muy bajas en la leche materna. [55] Aún no está claro si la ivermectina es segura durante el embarazo. [56]
Efectos adversos
Los efectos secundarios, aunque poco comunes, incluyen fiebre, picazón y erupción cutánea cuando se toma por vía oral; [11] y ojos rojos , piel seca y ardor en la piel cuando se usa tópicamente para los piojos. [57] No está claro si el medicamento es seguro para su uso durante el embarazo , pero probablemente sea aceptable para su uso durante la lactancia . [58]
La ivermectina se considera relativamente libre de toxicidad en dosis estándar (alrededor de 300 μg/kg). [59] [60] Según la hoja de datos de seguridad del medicamento para la ivermectina, [a] los efectos secundarios son poco comunes. Sin embargo, los eventos adversos graves después del tratamiento con ivermectina son más comunes en personas con cargas muy altas de larvas de gusanos Loa loa en la sangre. [61] Aquellos que tienen más de 30.000 microfilarias por mililitro de sangre corren el riesgo de inflamación y obstrucción capilar debido a la rápida muerte de las microfilarias después del tratamiento con ivermectina. [61]
Una preocupación es la neurotoxicidad después de grandes sobredosis, que en la mayoría de las especies de mamíferos puede manifestarse como depresión del sistema nervioso central , [62] ataxia , coma e incluso muerte, [63] [64] como podría esperarse de la potenciación de los canales inhibidores de cloruro. [sesenta y cinco]
Para proporcionar un contexto para los rangos de dosis y toxicidad, la LD50 de ivermectina en ratones es de 25 mg/kg (oral) y de 80 mg/kg en perros, lo que corresponde a un rango de dosis LD50 equivalente en humanos aproximado de 2,02 a 43,24 mg/ kg, [68] que supera con creces el uso aprobado por la FDA (una dosis única de 0,150 a 0,200 mg/kg para infecciones parasitarias específicas). [3] Si bien también se ha estudiado el uso de la ivermectina en COVID-19, y si bien tiene cierta capacidad para inhibir el SARS-CoV-2 in vitro, se descubrió que lograr una inhibición del 50 % in vitro requiere una dosis oral estimada de 7,0 mg/día. kg (o 35 veces la dosis máxima aprobada por la FDA), [69] lo suficientemente alta como para considerarse intoxicación por ivermectina. [68] A pesar de que no hay datos suficientes para mostrar un régimen de dosificación seguro y eficaz para la ivermectina en COVID-19, se han tomado dosis muy superiores a las aprobadas por la FDA, lo que llevó a los CDC a emitir una advertencia sobre síntomas de sobredosis que incluyen náuseas, vómitos y diarrea. , hipotensión, disminución del nivel de conciencia , confusión, visión borrosa, alucinaciones visuales, pérdida de coordinación y equilibrio, convulsiones, coma y muerte. Los CDC desaconsejan el consumo de dosis destinadas al ganado o dosis destinadas a uso externo y advierten que el creciente uso indebido de productos que contienen ivermectina está provocando un aumento de sobredosis nocivas. [70]
Farmacología
Ivermectina (IVM) unida a GluClR de C. elegans . Las moléculas IVM interactúan con una bolsa de unión formada por los dominios transmembrana de las subunidades GluClR adyacentes, "bloqueando" el receptor en una conformación activada (abierta) que permite el paso sin restricciones de iones cloruro (Cl-) al interior de la célula. (La membrana plasmática se representa como un gradiente azul-rosa). De PDB : 3RHW .
Mecanismo de acción
La ivermectina y sus fármacos relacionados actúan interfiriendo con las funciones nerviosas y musculares de helmintos e insectos. [71] El fármaco se une a los canales de cloruro regulados por glutamato comunes a las células nerviosas y musculares de los invertebrados. [72] La unión empuja los canales para abrirlos, lo que aumenta el flujo de iones de cloruro e hiperpolariza las membranas celulares, [71] paralizando y matando al invertebrado. [72] La ivermectina es segura para los mamíferos (en las dosis terapéuticas normales utilizadas para curar infecciones parasitarias) porque los canales de cloruro activados por glutamato de los mamíferos solo ocurren en el cerebro y la médula espinal: las avermectinas causantes generalmente no cruzan la barrera hematoencefálica , y Es poco probable que se unan a otros canales activados por ligandos de mamíferos . [72]
Farmacocinética
La ivermectina se puede administrar por vía oral, tópica o mediante inyección. Las dosis orales se absorben en la circulación sistémica; la forma de solución alcohólica está más disponible por vía oral que las tabletas y cápsulas. La ivermectina se distribuye ampliamente en el cuerpo. [73]
La ivermectina no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica de los mamíferos debido a la presencia de glicoproteína P (la mutación del gen MDR1 afecta la función de esta proteína). [74] El cruce aún puede volverse significativo si la ivermectina se administra en dosis altas, en cuyo caso los niveles cerebrales alcanzan su punto máximo entre 2 y 5 horas después de la administración. A diferencia de los mamíferos, la ivermectina puede cruzar la barrera hematoencefálica en las tortugas, a menudo con consecuencias fatales. [75]
La ivermectina se metaboliza en ocho productos diferentes mediante el CYP3A4 humano , dos de los cuales (M1, M2) siguen siendo tóxicos para los mosquitos. M1 y M2 también tienen vidas medias de eliminación más largas, de aproximadamente 55 horas. CYP3A5 produce un noveno metabolito. [6]
Química
Las avermectinas producidas por fermentación son el punto de partida químico de la ivermectina.
La fermentación de Streptomyces avermitilis produce ocho homólogos de avermectina estrechamente relacionados , de los cuales B 1a y B 1b forman la mayor parte de los productos aislados. En una etapa química separada, la mezcla se hidrogena para dar ivermectina, que es una mezcla aproximadamente 80:20 de los dos compuestos de 22,23-dihidroavermectina. [76] [77] [7]
La ivermectina es una lactona macrocíclica. [78]
Historia
La familia de compuestos avermectina fue descubierta por Satoshi Ōmura de la Universidad de Kitasato y William Campbell de Merck . [7] En 1970, Ōmura aisló una cepa de Streptomyces avermitilis del suelo boscoso cerca de un campo de golf a lo largo de la costa sureste de Honshu , Japón. [7] Ōmura envió la bacteria a William Campbell, quien demostró que el cultivo bacteriano podía curar ratones infectados con el gusano redondo Heligmosomoides polygyrus . [7] Campbell aisló los compuestos activos del cultivo bacteriano, nombrándolos "avermectinas" y la bacteria Streptomyces avermitilis por la capacidad de los compuestos para eliminar gusanos de los ratones (en latín: a 'sin', vermis 'gusanos'). [7] De las diversas avermectinas, el grupo de Campbell encontró que el compuesto "avermectina B 1 " era el más potente cuando se toma por vía oral. [7] Sintetizaron formas modificadas de avermectina B 1 para mejorar sus propiedades farmacéuticas, eligiendo finalmente una mezcla de al menos 80% de 22,23-dihidroavermectina B 1a y hasta 20% de 22,23-dihidroavermectina B 1b , una combinación que llamaron "ivermectina". [7] [79]
El descubrimiento de la ivermectina ha sido descrito como una combinación de "azar y elección". Merck buscaba un antihelmíntico de amplio espectro, como es la ivermectina; sin embargo, Campbell señaló que "... también encontraron un agente de amplio espectro para el control de insectos y ácaros ectoparásitos". [80]
Merck comenzó a comercializar la ivermectina como antiparasitario veterinario en 1981. [7] En 1986, la ivermectina estaba registrada para su uso en 46 países y se administraba masivamente al ganado vacuno, ovino y otros animales. [81] A finales de la década de 1980, la ivermectina era el medicamento veterinario más vendido en el mundo. [7] Tras su gran éxito como antiparasitario veterinario, otro científico de Merck, Mohamed Aziz, colaboró con la Organización Mundial de la Salud para probar la seguridad y eficacia de la ivermectina contra la oncocercosis en humanos. [10] Descubrieron que era muy seguro y eficaz, [82] lo que llevó a Merck a registrar la ivermectina para uso humano como "Mectizan" en Francia en 1987. [10] Un año después, el director ejecutivo de Merck, Roy Vagelos, acordó que Merck donaría todo Se necesita ivermectina para erradicar la ceguera de los ríos. [10] En 1998, esa donación se ampliaría para incluir la ivermectina utilizada para tratar la filariasis linfática. [10]
La ivermectina se ganó el título de "fármaco milagroso" para el tratamiento de nematodos y parásitos artrópodos. [83] Cientos de millones de personas han utilizado la ivermectina de forma segura para tratar la ceguera de los ríos y la filariasis linfática. [7]
La mitad del Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 2015 fue otorgada conjuntamente a Campbell y Ōmura por el descubrimiento de la avermectina, "cuyos derivados han reducido radicalmente la incidencia de la ceguera de los ríos y la filariasis linfática , además de mostrar eficacia contra un número cada vez mayor de otros parásitos enfermedades". [15] [84]
sociedad y Cultura
Información errónea sobre el COVID-19
Al principio de la pandemia de COVID-19 , la investigación de laboratorio sugirió que la ivermectina podría tener un papel en la prevención o el tratamiento de la COVID-19. [85] Las campañas de desinformación y la promoción en línea aumentaron el perfil de la droga entre el público. Si bien los científicos y médicos se mantuvieron en gran medida escépticos, algunas naciones adoptaron la ivermectina como parte de sus esfuerzos de control de la pandemia. Algunas personas, desesperadas por utilizar ivermectina sin receta, tomaron preparados veterinarios, lo que provocó escasez de suministros de ivermectina para el tratamiento de animales. La FDA respondió a esta situación diciendo "No eres un caballo" en un Tweet para llamar la atención sobre el tema, por lo que luego fueron demandados. [86] [87]
Investigaciones posteriores no lograron confirmar la utilidad de la ivermectina para el COVID-19, [88] [89] y en 2021 se supo que muchos de los estudios que demostraban sus beneficios eran defectuosos, engañosos o fraudulentos . [90] [91] Sin embargo, la desinformación sobre la ivermectina continuó propagándose en las redes sociales y la droga siguió siendo una causa célebre para los antivacunas y los teóricos de la conspiración . [92]
Ciencias económicas
El precio inicial propuesto por Merck en 1987 era de 6 dólares estadounidenses por tratamiento, lo que resultaba inasequible para los pacientes que más necesitaban ivermectina. [93] La empresa donó cientos de millones de tratamientos desde 1988 en más de 30 países. [93] Se estima que entre 1995 y 2010, utilizando ivermectina donada para prevenir la ceguera de los ríos , el programa evitó siete millones de años de discapacidad a un costo de 257 millones de dólares . [94]
La ivermectina se considera un fármaco económico. [95] En 2019, las tabletas de ivermectina (Stromectol) en los Estados Unidos eran la opción de tratamiento menos costosa para los piojos en niños con aproximadamente 9,30 dólares estadounidenses , mientras que Sklice, una loción de ivermectina, costaba alrededor de 300 dólares estadounidenses por 120 ml (4 dólares estadounidenses). onzas líquidas). [96]
Se vende bajo las marcas Heartgard, Sklice [99] y Stromectol [3] en los Estados Unidos, Ivomec en todo el mundo por Merial Animal Health, Mectizan en Canadá por Merck , Iver-DT [100] en Nepal por Alive Pharmaceutical e Ivexterm en México por Valeant Pharmaceuticals International . En los países del sudeste asiático, Delta Pharma Ltd. lo comercializa con el nombre comercial Scabo 6. La formulación para el tratamiento de la rosácea se vende con el nombre comercial Soolantra. [4] Mientras estaba en desarrollo, Merck le asignó el código MK-933. [101]
Investigación
enfermedad parasitaria
La ivermectina se ha investigado en animales de laboratorio como posible tratamiento para la triquinosis [32] y la tripanosomiasis . [102]
La ivermectina también se ha probado en peces cebra infectados con Pseudocapillaria tomentosa . [103]
Enfermedades tropicales
A partir de 2016, [actualizar]se estudió la ivermectina como un posible agente antiviral contra el chikungunya y la fiebre amarilla . [104] En chikungunya, la ivermectina mostró un amplio margen de seguridad in vitro como antiviral. [104]
La ivermectina también es de interés en la prevención de la malaria , ya que es tóxica tanto para el propio plasmodium de la malaria como para los mosquitos que lo transmiten. [105] [106] No se pudo demostrar un efecto directo sobre los parásitos de la malaria en una infección experimental de voluntarios con Plasmodium falciparum . [107] El uso de ivermectina en dosis más altas necesarias para controlar la malaria probablemente sea seguro, aunque aún no se han realizado grandes ensayos clínicos para establecer definitivamente la eficacia o seguridad de la ivermectina para la profilaxis o el tratamiento de la malaria. [108] [59] La administración masiva de medicamentos con ivermectina a una población para tratar y prevenir la infestación por nematodos es efectiva para eliminar los mosquitos portadores de malaria y, por lo tanto, reducir potencialmente la infección con parásitos residuales de la malaria . [109] Si bien es eficaz para matar mosquitos portadores de malaria, una revisión Cochrane de 2021 encontró que, hasta la fecha, la evidencia no muestra ningún impacto significativo en la reducción de la incidencia de la transmisión de malaria por la administración comunitaria de ivermectina. [108]
Una alternativa a la ivermectina es la moxidectina , que ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso en personas con ceguera de los ríos. [110] La moxidectina tiene una vida media más larga que la ivermectina y eventualmente puede suplantar a la ivermectina ya que es un microfilaricida más potente, pero se necesitan ensayos clínicos adicionales, con seguimiento a largo plazo, para evaluar si la moxidectina es segura y eficaz para el tratamiento de la infección por nematodos en niños y mujeres en edad fértil. [111] [112]
Durante la pandemia de COVID-19, se investigó la posible utilidad de la ivermectina en la prevención y el tratamiento de la COVID-19, pero no se encontró buena evidencia de su beneficio. [120] [121]
Uso veterinario
La ivermectina se utiliza habitualmente para controlar gusanos parásitos en el tracto gastrointestinal de animales rumiantes . Estos parásitos normalmente ingresan al animal cuando está pastando, pasan por el intestino y se fijan y maduran en los intestinos, después de lo cual producen huevos que abandonan el animal a través de sus excrementos y pueden infestar nuevos pastos. La ivermectina sólo es eficaz para matar algunos de estos parásitos debido a un aumento de la resistencia a los antihelmínticos. [122] Esta resistencia ha surgido del uso persistente de los mismos medicamentos antihelmínticos durante los últimos 40 años. [123] [124] Además, el uso de ivermectina para el ganado tiene un profundo impacto en los escarabajos peloteros, como T. lusitanicus , ya que puede provocar una toxicidad aguda dentro de estos insectos. [125]
En los perros, la ivermectina se utiliza habitualmente como profilaxis contra el gusano del corazón. [126] Los perros con defectos en el gen de la glicoproteína P ( MDR1 ), a menudo perros pastores parecidos a los collies, pueden sufrir una intoxicación grave con ivermectina. El mnemotécnico "pies blancos, no tratar" se refiere a los collies escoceses que son vulnerables a la ivermectina. [127] Algunas otras razas de perros (especialmente el Rough Collie , el Smooth Collie , el Shetland Sheepdog y el Australian Shepherd ) también tienen una alta incidencia de mutaciones en el gen MDR1 (que codifica la glicoproteína P) y son sensibles a la Efectos tóxicos de la ivermectina. [128] [129] Para los perros, el insecticida spinosad puede tener el efecto de aumentar la toxicidad de la ivermectina. [130] [131]
Está disponible una preparación tópica de ivermectina al 0,01% para el tratamiento de los ácaros del oído en gatos. [132] La evidencia clínica sugiere que los gatitos de 7 semanas son susceptibles a la toxicidad de la ivermectina. [133]
La ivermectina se utiliza a veces como acaricida en reptiles, tanto mediante inyección como en forma de aerosol diluido. Si bien esto funciona bien en algunos casos, se debe tener cuidado, ya que varias especies de reptiles son muy sensibles a la ivermectina. El uso en tortugas está particularmente contraindicado. [134]
Una característica de la acción antinematodal de la ivermectina es su potencia: por ejemplo, para combatir la Dirofilaria immitis en perros, la ivermectina es eficaz a dosis de 0,001 miligramos por kilogramo de peso corporal cuando se administra por vía oral. [79]
Notas
^ Esta recomendación no es universal. La Organización Mundial de la Salud recomienda que la ascariasis se trate con mebendazol o pamoato de pirantel , [38] mientras que el libro de texto Enfermedades Parasitarias recomienda albendazol o mebendazol. [39] Una revisión Cochrane de 2020 concluyó que los tres medicamentos son igualmente seguros y eficaces para tratar la ascariasis. [40]
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enlaces externos
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