La Dirofilaria immitis , también conocida como dirofilariasis o dirofilaria del perro , es una lombriz intestinal parasitaria que es un tipo de filaria , un pequeño gusano filiforme, y que causa la dirofilariasis . Se transmite de huésped a huésped a través de las picaduras de mosquitos . Cuatro géneros de mosquitos transmiten la dirofilariasis: Aedes , Culex , Anopheles y Mansonia . [2] El huésped definitivo es el perro , pero también puede infectar a gatos , lobos , coyotes , chacales , zorros , hurones ,, focas , leones marinos y, en raras circunstancias, a humanos . [3]
Los gusanos del corazón adultos a menudo residen en el sistema arterial pulmonar ( arterias pulmonares ), así como en el corazón, y un efecto importante en la salud del animal huésped infectado es una manifestación de daño a sus vasos y tejidos pulmonares. [4] En los casos de infestación avanzada por gusanos, los gusanos del corazón adultos pueden migrar al corazón derecho y a la arteria pulmonar . La infección por dirofilariosis puede provocar complicaciones graves para el huésped infectado si no se trata, lo que eventualmente puede provocar la muerte, con mayor frecuencia como resultado de una insuficiencia cardíaca congestiva secundaria .
Aunque en un momento estuvo confinado al sur de los Estados Unidos, el gusano del corazón ahora se ha propagado a casi todos los lugares donde se encuentra su mosquito vector . En la región sureste de Estados Unidos, las clínicas veterinarias vieron un promedio de más de 100 casos de dirofilaria cada una en 2016. [5] La transmisión del parásito ocurre en todo Estados Unidos (incluso se han reportado casos en Alaska ), y las regiones más cálidas de Canadá . Las tasas de infección más altas se encuentran dentro de las 150 millas de la costa, desde Texas hasta Nueva Jersey , y a lo largo del río Mississippi y sus principales afluentes . [4] También se ha encontrado en América del Sur , [6] el sur de Europa , [7] [8] el sudeste asiático , [9] el Medio Oriente , [10] Australia , Corea y Japón . [11] [12]
Los gusanos del corazón pasan por varias etapas de su vida antes de convertirse en adultos e infectar la arteria pulmonar del animal huésped. Los gusanos requieren del mosquito como huésped intermediario para completar su ciclo de vida. La tasa de desarrollo del mosquito depende de la temperatura y requiere aproximadamente dos semanas de temperatura igual o superior a 27 °C (80 °F). Por debajo de un umbral de temperatura de 14 °C (57 °F), el desarrollo no puede ocurrir y el ciclo se detiene. [13] Como resultado, la transmisión se limita al clima cálido y la duración de la temporada de transmisión varía geográficamente. El período entre la infección inicial, cuando el perro es picado por un mosquito, y la maduración de los gusanos hasta convertirse en adultos que viven en las arterias pulmonares, toma de seis a siete meses en los perros y se conoce como "período de prepatencia". [ cita necesaria ]
La primera etapa larvaria (L 1 ) y la segunda etapa larvaria (L 2 ) del desarrollo del gusano del corazón ocurren dentro del cuerpo de un mosquito. Una vez que las larvas se desarrollan hasta la tercera etapa larvaria infecciosa (L 3 ), el mosquito localiza y pica a un huésped, depositando las larvas debajo de la piel en el sitio de la picadura. Después de una semana o dos de mayor crecimiento, mudan al cuarto estadio larvario (L 4 ). Luego, migran a los músculos del pecho y el abdomen , y de 45 a 60 días después de la infección, mudan a la quinta etapa (L 5 , adulto inmaduro). Entre 75 y 120 días después de la infección, estos gusanos del corazón inmaduros ingresan al torrente sanguíneo y son transportados a través del corazón hasta residir en la arteria pulmonar. Durante los próximos tres o cuatro meses, aumentan considerablemente de tamaño. La hembra del gusano adulto mide unos 30 cm de largo y el macho mide unos 23 cm y tiene una cola enrollada. [14] Siete meses después de la infección, los gusanos adultos se han apareado y las hembras comienzan a dar a luz crías vivas, llamadas microfilarias . Los gusanos del corazón pueden vivir de 5 a 7 años en un perro. [15]
Las microfilarias circulan en el torrente sanguíneo durante hasta dos años y son ingeridas por los mosquitos chupadores de sangre, donde se produce el desarrollo y el ciclo se repite. [ cita necesaria ]
Los huéspedes de Dirofilaria immitis incluyen: [3]
Los huéspedes reservorios de D. immitis son los coyotes y los perros callejeros. [18]
Los perros no muestran indicios de infección por dirofilariasis durante el período de seis meses previo a la maduración de los gusanos, y las pruebas de diagnóstico actuales para la presencia de microfilarias o antígenos no pueden detectar infecciones prepatentes. En raras ocasiones, las larvas migratorias del gusano del corazón se "pierden" y terminan en sitios aberrantes, como el ojo, el cerebro o una arteria de la pierna, lo que provoca síntomas inusuales como ceguera, convulsiones y cojera , pero normalmente, hasta que las larvas maduran y se congregan dentro del corazón, no producen síntomas ni signos de enfermedad. [ cita necesaria ]
Muchos perros muestran pocos o ningún signo de infección incluso después de que los gusanos se vuelven adultos. Estos animales suelen tener sólo una infección leve y llevan un estilo de vida bastante sedentario. Sin embargo, los perros activos y aquellos con infecciones más graves pueden mostrar los signos clásicos de la dirofilariosis. Los primeros signos incluyen tos, especialmente durante o después del ejercicio, e intolerancia al ejercicio. En los casos más avanzados, en los que muchos gusanos adultos se han acumulado en el corazón sin tratamiento, los signos progresan hasta una pérdida grave de peso, desmayos , tos con sangre y, finalmente, insuficiencia cardíaca congestiva. [ cita necesaria ]
Hay 4 clases diferentes de síntomas:
Wolbachia pipientis es una bacteria intracelular que es endosimbionte de D. immitis . Se cree que todos los gusanos del corazón están infectados con Wolbachia hasta cierto punto. La inflamación que se produce cuando mueren las larvas o los gusanos del corazón adultos se debe en parte a la liberación de bacterias o proteínas Wolbachia en los tejidos. Esto puede ser particularmente significativo en los gatos, en los que la enfermedad parece estar más relacionada con la muerte de las larvas que con los gusanos del corazón adultos vivos. El tratamiento de animales positivos al gusano del corazón con un antibiótico como la doxiciclina para eliminar Wolbachia puede resultar beneficioso al igual que lo es para las filarias que causan elefantiasis , [20] pero se necesitan más estudios. [21]
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La detección de microfilarias se logra mediante uno de los siguientes métodos:
Frotis de sangre directo
Se recolecta una muestra de sangre y se observa bajo el microscopio. La técnica de frotis directo permite examinar el movimiento de las larvas, confirmando la presencia de microfilaria. También ayuda a distinguir entre D. immitis y Acanthocheilonema reconditum . Esta distinción es importante porque la presencia de este último parásito no supone un riesgo para la salud del huésped. D. immitis suele tener un movimiento corporal estacionario, mientras que A. reconditum tiene un movimiento progresivo. Sin embargo, este método a menudo pasa por alto las infecciones leves porque solo se utiliza una pequeña cantidad de muestra de sangre. [23]
Método del tubo de hematocrito
Este método utiliza un microhematocrito (o tubo capilar ) lleno de una muestra de sangre que ha sido centrifugada , separando el plasma de los glóbulos rojos. Estas capas están divididas por la capa leucocitaria . La capa leucocitaria está formada por los leucocitos y plaquetas que se encuentran en la muestra. El tubo se rompe por la capa leucocitaria y se añade a un portaobjetos para su examen microscópico. Agregar tinción de azul de metileno a la muestra puede permitir una mayor visibilidad de cualquier microfilaria. Sin embargo, el método del tubo de hematocrito no permitirá la diferenciación de especies. [24]
Prueba de Knott modificada
La prueba de Knott modificada es más sensible porque concentra las microfilarias, mejorando las posibilidades de diagnóstico. [4] Una muestra de sangre se mezcla con formalina al 2% y se centrifuga en un tubo. Se retira el sobrenadante y se añade tinción de azul de metileno al sedimento que queda en el tubo para su examen microscópico. Permite la diferenciación de especies de microfilarias en función de la morfología. Las microfilarias se pueden diferenciar entre D. immitis y Acanthocheilonema reconditum debido a pequeñas diferencias en la morfología. La prueba de Knott modificada es el mejor método de examen visual para determinar la presencia de microfilarias porque preserva su morfología y tamaño. Es fácil de realizar, rápido y económico. [25]
El potencial de una infección por microfilaremia es del 5 al 67%. La cantidad de microfilarias circulantes no se correlaciona con la cantidad de gusanos del corazón adultos, por lo que no es un indicador de la gravedad de la enfermedad. [4]
Prueba de antígenos
En la mayoría de las prácticas, las pruebas de antígenos han reemplazado o complementado la detección de microfilarias. La combinación de la prueba de microfilaria y antígeno adulto es más útil en perros que reciben dietilcarbamazina o ningún preventivo ( los macrólidos como la ivermectina o la moxidectina suelen provocar que el perro tenga microfilaremia). Hasta el 1% de los perros infectados son positivos para microfilarias y negativos para antígenos. [4] Actualmente se utilizan regularmente inmunodiagnósticos ( ELISA , inmunoensayo de flujo lateral , técnicas de inmunomigración rápida) para detectar el antígeno del gusano del corazón en la sangre del huésped. Pueden detectar infecciones ocultas o infecciones sin la presencia de microfilarias circulantes. Sin embargo, estas pruebas tienen la limitación de que sólo detectan los antígenos liberados por el tracto reproductivo del gusano hembra sexualmente maduro . Por lo tanto, pueden producirse resultados falsos negativos durante los primeros cinco a ocho meses de la infección, cuando los gusanos aún no están sexualmente maduros. [4] La especificidad de estas pruebas es cercana al 100% y la sensibilidad es superior al 80%. [26] Un estudio reciente demostró una sensibilidad de solo el 64 % para las infecciones de un solo gusano hembra, pero mejoró con el aumento de la carga de gusanos hembra (85 %, 88 % y 89 % para dos, tres y cuatro gusanos hembra, respectivamente). . La especificidad en este estudio fue del 97%. [4] Los resultados falsos negativos de las pruebas pueden deberse a recuentos bajos de gusanos, infecciones inmaduras e infecciones exclusivamente masculinas.
Rayos X
Las radiografías se utilizan para evaluar la gravedad de la infección por dirofilariosis y desarrollar un pronóstico para el animal. Normalmente, los cambios observados son el agrandamiento de la arteria pulmonar principal, el lado derecho del corazón y las arterias pulmonares en los lóbulos del pulmón. También se observa a menudo inflamación del tejido pulmonar. [27]
Si a un animal se le diagnostica dirofilariosis, puede estar indicado tratamiento. Sin embargo, antes de poder tratar los gusanos, se deben evaluar la función cardíaca, hepática y renal del perro para determinar los riesgos del tratamiento. Por lo general, los gusanos adultos se matan con un compuesto a base de arsénico . El medicamento actualmente aprobado en los EE. UU., la melarsomina , se comercializa bajo la marca Immiticide. [28] Tiene una mayor eficacia y menos efectos secundarios que el fármaco tiacetarsamida utilizado anteriormente , vendido como Caparsolate, lo que lo convierte en una alternativa más segura para perros con infecciones en etapa avanzada. [ cita necesaria ]
Después del tratamiento, el perro debe descansar y se debe reducir mucho el ejercicio durante varias semanas para que su cuerpo tenga tiempo suficiente para absorber los gusanos muertos sin efectos nocivos. De lo contrario, si el perro hace mucho esfuerzo, los gusanos muertos pueden soltarse y viajar a los pulmones, causando potencialmente insuficiencia respiratoria y muerte súbita. Según la American Heartworm Society, ya no se recomienda la administración de aspirina a perros infectados con gusanos del corazón debido a la falta de evidencia de beneficio clínico, y la aspirina puede estar contraindicada en varios casos. La aspirina se había recomendado anteriormente por sus efectos sobre la adhesión plaquetaria y la reducción del daño vascular causado por los gusanos del corazón. [ cita necesaria ]
El ciclo de tratamiento no finaliza hasta varias semanas después, cuando las microfilarias se tratan en un ciclo de tratamiento separado. Una vez que las pruebas del gusano del corazón son negativas y no se detecta ningún gusano sobreviviente, el tratamiento se considera un éxito y el paciente se cura efectivamente. [ cita necesaria ]
También puede estar indicada la extirpación quirúrgica de los gusanos del corazón adultos como forma de tratamiento, especialmente en casos avanzados con afectación y daño cardíaco sustancial. [29]
La prevención de la infección por dirofilariosis se puede lograr mediante varios medicamentos veterinarios. Los medicamentos aprobados para su uso en los EE. UU. son ivermectina (vendida bajo las marcas Heartgard , Iverhart y varias otras versiones genéricas), milbemicina (Interceptor Flavor Tabs y Sentinel Flavor Tabs ) y moxidectina (Simparica Trio) administradas en forma de tabletas masticables. La moxidectina también está disponible en inyección de liberación sostenida de seis meses y de 12 meses, ProHeart 6 y ProHeart 12, respectivamente, administradas por veterinarios. Esta forma inyectable de moxidectina se retiró del mercado en los Estados Unidos debido a preocupaciones de seguridad en 2004, pero la FDA devolvió al mercado un ProHeart 6 recién formulado en 2008. ProHeart 6 permanece en el mercado en muchos otros países, incluidos Canadá y Japón. Su producto hermano, ProHeart 12, se utiliza ampliamente en Australia y Asia como preventivo inyectable de 12 meses. La FDA aprobó su uso en los Estados Unidos en julio de 2019. [30] También hay tratamientos tópicos disponibles. La solución tópica Advantage Multi (imidacloprid más moxidectina) utiliza moxidectina para el control y la prevención de lombrices intestinales , anquilostomas , dirofilariosis y tricocéfalos , así como imidacloprid para matar pulgas adultas . La selamectina ( Revolution ) es un preventivo tópico que también se administra mensualmente y también puede usarse para controlar pulgas, garrapatas y ácaros . [ cita necesaria ]
Los medicamentos preventivos son muy eficaces y, cuando se administran regularmente, se ha demostrado que protegen a más del 99% de los perros y gatos contra el gusano del corazón. La mayoría de los compromisos en la protección se deben a la falta de administración adecuada de los medicamentos durante los períodos de transmisión estacional. [31] En regiones donde la temperatura es constantemente superior a 14 °C (57 °F) durante todo el año, se recomienda un programa de prevención continuo. [ cita necesaria ]
Debido a las nuevas cepas resistentes de gusanos del corazón, contra las cuales ninguna lactona macrocíclica (prevención del gusano del corazón) puede proteger, la Sociedad Estadounidense del gusano del corazón recomienda que los perros tomen un repelente y un preventivo contra el gusano del corazón. El repelente, como Vectra 3-D, evita que los mosquitos se alimenten del perro y transmitan los gusanos en etapa L 3 . Si un perro es mordido, el preventivo contra el gusano del corazón se hace cargo cuando se administra. Si un mosquito se alimenta de un perro positivo al gusano del corazón que toma un repelente, no vive lo suficiente como para que la microfilaria que ingirió se transforme en la larva L 3 infecciosa. Vectra 3-D se probó utilizando miles de mosquitos infectados con la cepa resistente del gusano del corazón JYD34. En el grupo de control al que se le dio sólo un placebo, todos los perros contrajeron gusanos del corazón. En el grupo experimental que recibió solo Vectra 3-D, dos de ocho perros contrajeron gusanos del corazón y tuvieron un promedio de 1,5 gusanos adultos cada uno. En el grupo experimental que recibió prevención contra el gusano del corazón y Vectra 3-D, un perro fue infectado con larvas en etapa L 3 que no maduraron hasta la edad adulta debido a la prevención del gusano del corazón. Usar un repelente y un preventivo tiene al menos un 95% de efectividad. [32] [33]
La ivermectina, incluso con lapsos de hasta cuatro meses entre dosis, todavía proporciona un 95% de protección contra los gusanos adultos. Este período se llama efecto de retroceso. [34] Dado que los perros son susceptibles a los gusanos del corazón, se les debe realizar pruebas anualmente antes de comenzar el tratamiento preventivo. [18] Se recomienda encarecidamente realizar pruebas anuales de dirofilariosis a los dueños de mascotas que optan por utilizar programas de dosificación mínimos. Realizar pruebas anuales a un perro para detectar gusanos del corazón y otros parásitos internos es una parte fundamental de un programa completo de prevención del gusano del corazón, y también se recomienda para perros que ya están en un programa de prevención mensual. [18]
Si bien los perros son huéspedes naturales de D. immitis , los gatos son huéspedes atípicos. Debido a esto, las diferencias entre las enfermedades del gusano del corazón canino y felino son significativas. La mayoría de las larvas del gusano del corazón no sobreviven en los gatos, por lo que, a diferencia de los perros, una infección típica en los gatos es de dos a cinco gusanos. La vida útil de los gusanos del corazón es considerablemente más corta en los gatos, sólo dos o tres años, y la mayoría de las infecciones en gatos no tienen microfilarias circulantes. Los gatos también tienen más probabilidades de sufrir una migración aberrante de larvas de dirofilariosis, lo que provoca infecciones en el cerebro o en las cavidades corporales. [35]
La tasa de infección en gatos es del 1 al 5% de la de los perros en zonas endémicas . [36] Tanto los gatos de interior como los de exterior están infectados. Se sabe que el mosquito vector ingresa a los hogares. [37]
La enfermedad vascular en los gatos que se produce cuando las larvas L 5 invaden las arterias pulmonares es más grave que en los perros. Se ha identificado una reacción en los gatos: la enfermedad respiratoria asociada al gusano del corazón, que puede ocurrir de tres a cuatro meses después de la infección inicial y está causada por la presencia de larvas L 5 en los vasos. La posterior inflamación de la vasculatura pulmonar y de los pulmones puede fácilmente diagnosticarse erróneamente como asma felina o bronquitis alérgica. [38]
La obstrucción de las arterias pulmonares debido a émbolos de gusanos moribundos tiene más probabilidades de ser fatal en gatos que en perros debido a que hay menos circulación colateral y menos vasos. [39] Los gusanos del corazón pueden vivir de 2 a 3 años en los gatos. [15]
La dirofilariosis aguda en gatos puede provocar shock , vómitos, diarrea, desmayos y muerte súbita. La infección crónica puede provocar pérdida de apetito, pérdida de peso, letargo, intolerancia al ejercicio, tos y dificultad para respirar. El sistema inmunológico de algunos gatos puede eliminar una infección por gusano del corazón, aunque la respuesta del sistema inmunológico puede causar muchos de los mismos síntomas. Además, incluso si la infección se resuelve, el daño respiratorio puede hacer que algunos síntomas persistan más allá. [38] [ necesita cotización para verificar ] [40]
El diagnóstico de la infección por dirofilariasis en gatos es problemático. Al igual que en los perros, una prueba ELISA positiva para el antígeno del gusano del corazón es un fuerte indicio de infección. Sin embargo, la probabilidad de una prueba de antígeno positiva depende de la cantidad de gusanos hembra adultos presentes. Si sólo hay gusanos machos, la prueba será negativa. Incluso en el caso de lombrices hembra, una prueba de antígenos normalmente sólo da positivo entre siete y ocho meses después de la infección. Por lo tanto, un gato puede presentar signos clínicos importantes mucho antes de que se desarrolle una prueba positiva. La enfermedad respiratoria asociada al gusano del corazón se puede encontrar en gatos que nunca desarrollan gusanos del corazón adultos y, por lo tanto, nunca tienen una prueba de antígeno positiva. [ cita necesaria ]
También está disponible una prueba de anticuerpos para la infección por gusano del corazón felino. Será positivo en caso de exposición a D. immitis , por lo que un gato que haya eliminado con éxito una infección puede seguir siendo positivo hasta por tres meses. La prueba de anticuerpos es más sensible que la prueba de antígenos, pero no proporciona evidencia directa de infección en adultos. [41] Sin embargo, puede considerarse específico para diagnosticar infecciones larvarias previas y, por lo tanto, bastante específico para la enfermedad respiratoria asociada al gusano del corazón.
Las radiografías de tórax de un gato infectado con dirofilariasis pueden mostrar un aumento del ancho de las arterias pulmonares y opacidades focales o difusas en los pulmones. La ecocardiografía es una prueba bastante sensible en gatos. Los gusanos del corazón adultos aparecen como estructuras hiperecoicas de doble revestimiento dentro del corazón o las arterias pulmonares. [42]
La prevención del gusano del corazón para gatos está disponible como ivermectina (Heartgard for Cats), milbemicina (Interceptor) o la solución tópica selamectina (Revolution for Cats) y Advantage Multi (imidacloprid + moxidectina). La ivermectina, la milbemicina y la selamectina están aprobadas para su uso en gatos en Estados Unidos. [ cita necesaria ]
Los compuestos de arsénico se han utilizado para el tratamiento adulticida del gusano del corazón en gatos y perros, pero parecen tener más probabilidades de causar reacciones pulmonares. Un número importante de gatos desarrolla embolias pulmonares unos días después del tratamiento. Los efectos de la melarsomina están poco estudiados en gatos. Debido a la falta de estudios que demuestren un beneficio claro del tratamiento y la corta vida útil de los gusanos del corazón en gatos, no se recomienda la terapia adulticida y no hay medicamentos aprobados en los EE. UU. para este propósito en gatos. [39]
El tratamiento generalmente consiste en administrarle al gato un tratamiento preventivo contra el gusano del corazón mensual y un corticosteroide a corto plazo . [35] La cirugía también se ha utilizado con éxito para eliminar gusanos adultos. El pronóstico de la dirofilaria felina es reservado. [ se necesita aclaración ] [ se necesita cita ]
Las dirofilarias son parásitos médicos importantes, pero el diagnóstico es inusual y a menudo sólo se realiza después de que a una persona infectada se le realiza una radiografía de tórax después de la formación de un granuloma en el pulmón. El nódulo en sí puede ser lo suficientemente grande como para parecerse a un cáncer de pulmón en las radiografías y requiere una biopsia para una evaluación patológica. [17] Se ha demostrado que esta es la consecuencia médica más importante de la infección humana por el gusano del corazón canino. Los pacientes se infectan con el parásito a través de la picadura de un mosquito infectado, que es el mismo mecanismo que causa la infección por dirofilariasis en los perros. [ cita médica necesaria ]
D. immitis es una de las muchas especies que pueden causar infección en perros y humanos. Se pensaba que infectaba el ojo humano, [17] y la mayoría de los casos se informaron en el sureste de los Estados Unidos. Sin embargo, ahora se cree que estos casos son causados por un parásito de los mapaches estrechamente relacionado , Dirofilaria tenuis . En Europa se han notificado varios cientos de casos de infecciones subcutáneas en humanos, pero casi siempre son causados por otro parásito estrechamente relacionado, Dirofilaria repens , y no por el gusano del corazón de los perros. Existen infecciones comprobadas por D. immitis , [17] pero los humanos rara vez se infectan con gusanos del corazón debido a que las larvas nunca maduran por completo. [ cita médica necesaria ] Cuando las larvas infecciosas del gusano del corazón migran a través de la piel, a menudo mueren ya que los gusanos del corazón no pueden sobrevivir en un huésped humano, incluso si llegan al torrente sanguíneo. Una vez que los gusanos del corazón mueren, el sistema inmunológico del cuerpo humano reacciona a su tejido con inflamación mientras intenta destruirlos. [ cita médica necesaria ] Cuando esto sucede, la afección se llama dirofilariasis pulmonar. La infección por dirofilaria en humanos no es un problema grave a menos que cause dolor, malestar y otros síntomas notables. [ cita médica necesaria ]
