La estrongiloidiasis es una enfermedad parasitaria humana causada por el nematodo llamado Strongyloides stercoralis o, a veces, el estrechamente relacionado S. fülleborni . Estos helmintos pertenecen a un grupo de nematodos llamados nemátodos . Estos gusanos intestinales pueden causar una serie de síntomas en las personas, principalmente síntomas cutáneos, dolor abdominal , diarrea y pérdida de peso , pero también muchos otros síntomas específicos y vagos en enfermedades diseminadas y afecciones graves que ponen en peligro la vida debido a una hiperinfección. En algunas personas, particularmente aquellas que requieren corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores, Strongyloides puede causar un síndrome de hiperinfección que puede provocar la muerte si no se trata. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre y heces. El medicamento ivermectina se usa ampliamente para tratar la estrongiloidiasis.
La estrongiloidiasis es un tipo de helmintiasis transmitida por el suelo . Las estimaciones más bajas postulan que afecta a entre 30 y 100 millones de personas en todo el mundo, [1] principalmente en países tropicales y subtropicales, mientras que las estimaciones más altas extrapolan de manera conservadora que la infección alcanza o supera los 370 millones de personas. [2] Pertenece al grupo de enfermedades tropicales desatendidas y los esfuerzos mundiales están dirigidos a erradicar la infección. [3]
La infección por Strongyloides se presenta en cinco formas. A medida que la infección continúa y las larvas maduran, pueden aparecer síntomas respiratorios ( síndrome de Löffler ). Luego, la infección puede volverse crónica con síntomas principalmente digestivos. En la reinfección (cuando las larvas migran por el cuerpo) desde la piel a los pulmones y finalmente al intestino delgado, pueden presentarse síntomas respiratorios, cutáneos y digestivos. Finalmente, el síndrome de hiperinfección provoca síntomas en muchos sistemas de órganos, incluido el sistema nervioso central . [4] [5]
Frecuentemente asintomático . Los síntomas del sistema gastrointestinal incluyen dolor abdominal y diarrea y/o por el contrario estreñimiento . Los síntomas pulmonares (incluido el síndrome de Löffler ) pueden ocurrir durante la migración pulmonar de las larvas filariformes. Puede haber infiltrado pulmonar mediante investigación radiológica. Las manifestaciones dermatológicas incluyen erupciones urticarias en las nalgas y la cintura, así como larva currens . [6] La eosinofilia generalmente está presente. La estrongiloidiasis puede volverse crónica y luego volverse completamente asintomática. [ cita necesaria ]
La estrongiloidiasis diseminada ocurre cuando los pacientes con estrongiloidiasis crónica quedan inmunodeprimidos . Hay que hacer una distinción entre diseminación e hiperinfección. Es principalmente una distinción semántica. Puede haber una diseminación leve donde la carga de gusanos es relativamente menor pero causa síntomas insidiosos, o una diseminación extrema para la cual se usa el término hiperinfección. Por lo tanto, la hiperinfección de diversos niveles de diseminación grave puede presentarse con dolor abdominal, distensión, shock , complicaciones pulmonares y neurológicas , sepsis , hemorragia , malabsorción y, dependiendo de la combinación, el grado, el número y la gravedad de los síntomas, es potencialmente mortal. Los gusanos ingresan al torrente sanguíneo desde la pared intestinal, permitiendo simultáneamente la entrada de bacterias intestinales como Escherichia coli . Esto puede causar síntomas como sepsis (infección del torrente sanguíneo), [7] y las bacterias pueden propagarse a otros órganos donde pueden causar una infección localizada como la meningitis . [8] La diseminación sin hiperinfección puede presentar en menor grado los síntomas anteriores y muchos otros. [ cita necesaria ]
La diseminación puede ocurrir muchas décadas después de la infección inicial [9] y se ha asociado con altas dosis de corticosteroides , trasplante de órganos , otros casos y causas de inmunosupresión, VIH , [10] [11] lepra lepromatosa , sífilis terciaria , anemia aplásica , desnutrición. , tuberculosis avanzada y envenenamiento por radiación . [12] A menudo se recomienda que los pacientes que comienzan con inmunosupresión sean examinados para detectar estrongiloidiasis crónica; sin embargo, esto suele ser poco práctico (las pruebas de detección a menudo no están disponibles) y en los países desarrollados, la prevalencia de la estrongiloidiasis crónica es muy pequeña, por lo que la detección generalmente no es rentable, excepto en áreas endémicas. La realidad de los viajes globales y la necesidad de una atención médica moderna y avanzada, incluso en el llamado "mundo desarrollado", requiere que en áreas no endémicas haya pruebas y exámenes de detección fácilmente accesibles para enfermedades tropicales desatendidas como la estrongiloidiasis. [ cita necesaria ]
Es importante señalar que no necesariamente hay eosinofilia en la enfermedad diseminada. La ausencia de eosinofilia en una infección limitada al tracto gastrointestinal puede indicar un mal pronóstico. [13] La eosinofilia a menudo está ausente en la infección diseminada. Los esteroides también suprimirán la eosinofilia, al tiempo que provocarán diseminación y posible hiperinfección. [ cita necesaria ]
Las infecciones diseminadas intensificadas causadas por la inmunosupresión pueden provocar una amplia variedad y un grado variable de síntomas dispares según la afección y otros aspectos biológicos del individuo, que pueden emular otras enfermedades o diagnósticos. Además de los muchos síntomas gastrointestinales palpables y otros síntomas variados, a menudo se presenta caquexia drástica en medio de la lasitud, aunque pueden ocurrir infecciones diseminadas graves en individuos sin pérdida de peso, independientemente del índice de masa corporal . [ cita necesaria ]
El diagnóstico se basa en la identificación microscópica de larvas (rabditiformes y ocasionalmente filariformes) en las heces o el líquido duodenal . El examen de muchas muestras puede ser necesario, y no siempre suficiente, porque el examen directo de las heces es relativamente insensible , y una sola muestra sólo puede detectar larvas en aproximadamente el 25% de los casos. [14] Pueden pasar 4 semanas desde la infección inicial hasta el paso de las larvas en las heces. [ cita necesaria ]
Las heces se pueden examinar en preparaciones húmedas : [ cita necesaria ]
Las técnicas de cultivo son las más sensibles, pero no están habitualmente disponibles en Occidente. En el Reino Unido, el cultivo está disponible en cualquiera de las Escuelas de Medicina Tropical de Liverpool o Londres. El examen directo debe realizarse en heces recién recolectadas y no se debe dejar que se enfríen, porque los huevos de anquilostoma eclosionan al enfriarse y las larvas son muy difíciles de distinguir de Strongyloides . [ cita necesaria ]
La detección de Strongyloides en las heces resulta negativa hasta en el 70% de las pruebas. Es importante someterse a muestras frecuentes de heces y a una biopsia duodenal si se sospecha una infección grave. El líquido duodenal se puede examinar mediante técnicas como el hilo Enterotest o la aspiración duodenal. [15] Se pueden detectar larvas en el esputo de pacientes con estrongiloidiasis diseminada. [ cita necesaria ]
Dada la escasa capacidad del examen de heces para diagnosticar Strongyloides , la detección de anticuerpos mediante ELISA puede resultar útil. [16] La serología puede tener reacciones cruzadas con otros parásitos, permanecer positiva durante años después de un tratamiento exitoso o ser falsamente negativa en pacientes inmunocomprometidos. [14] [17] Los pacientes infectados también suelen tener un recuento elevado de eosinófilos , con un promedio de recuento absoluto de eosinófilos de 1000 en una serie. [18] La eosinofilia de una infección gastrointestinal puede fluctuar en respuesta a la producción larval o puede faltar permanentemente en algunas infecciones diseminadas. Por tanto, la falta de eosinofilia no es evidencia de ausencia de infección. La combinación de sospecha clínica, un anticuerpo positivo y una eosinofilia periférica puede ser fuertemente sugestiva de infección. [ cita necesaria ]
Sería de gran utilidad contar con avances significativos en la sensibilidad de los medios de diagnóstico, ya que también resolvería el difícil problema de la prueba de curación. Si se resuelve el diagnóstico definitivo, es lógico que la prueba de la curación sea fácilmente realizable. [19]
El fármaco de elección de consenso para el tratamiento de la estrongiloidiasis no complicada es la ivermectina . Sin embargo, incluso si se considera el principal fármaco de elección, estudios recientes han ilustrado los desafíos que plantea la ivermectina para curar la estrongiloidiasis. [20] La ivermectina no mata las larvas de Strongyloides , solo los gusanos adultos, por lo que puede ser necesario repetir la dosis para erradicar adecuadamente la infección. Hay un ciclo autoinfeccioso de aproximadamente dos semanas durante el cual se debe volver a administrar ivermectina; sin embargo, aún puede ser necesaria una dosis adicional, ya que no matará a Strongyloides en la sangre ni a las larvas que se encuentran en lo profundo de los intestinos o los divertículos. [21] Otros fármacos que pueden ser eficaces son el albendazol y el tiabendazol (25 mg/kg dos veces al día durante 5 días; 400 mg como máximo (generalmente)). [11] Todos los pacientes que tienen riesgo de estrongiloidiasis diseminada deben recibir tratamiento. No está clara la duración óptima del tratamiento para pacientes con infecciones diseminadas. [10]
El tratamiento de la estrongiloidiasis puede ser difícil y, si se interrumpe el tratamiento antes de eliminarse por completo, se sabe que Strongyloides a través del ciclo autoinfeccioso vive en individuos durante décadas; [22] incluso después de un tratamiento inicial o sostenido inadecuado. Por lo tanto, puede ser necesario continuar el tratamiento y controlar la sangre y las heces incluso si los síntomas desaparecen temporalmente. Como se mencionó anteriormente, debido al hecho de que algunas infecciones son insidiosamente asintomáticas y los análisis de sangre relativamente costosos a menudo no son concluyentes debido a falsos positivos o falsos negativos, [23] así como las muestras de heces pueden no ser confiables en el diagnóstico, [24] todavía no existe Desafortunadamente, no existe un estándar de oro real para probar la curación, lo que refleja la falta de una metodología de diagnóstico eficiente y confiable. [4] [19] [25] Un estándar objetivo de erradicación para la estrongiloidiasis es difícil de alcanzar dado el alto grado de sospecha necesario incluso para comenzar el tratamiento, la dificultad a veces del único criterio de diagnóstico definitivo de detectar y aislar larvas o Strongyloides adultos , la importancia de diagnóstico temprano, particularmente antes de tratamientos con esteroides, [26] y la muy amplia variabilidad y exclusión/inclusión de diferentes conjuntos de síntomas difusos. Sin tener en cuenta los trastornos de parasitosis delirantes de buena fe, [27] [28] [29] la estrongiloidiasis debería ser más conocida entre los profesionales médicos y tener una consideración seria para campañas educativas amplias en lugares geográficos afectados, tanto dentro del mundo desarrollado semitropical como en otros lugares. así como en el mundo tropical en desarrollo donde, entre muchas otras enfermedades tropicales desatendidas, es endémica. [30] [31]
Se necesitan programas gubernamentales para ayudar a descontaminar las áreas endémicas y ayudar a las poblaciones afectadas por la infección. [32] Además, es necesario avanzar en el establecimiento de apoyo financiero para facilitar y cubrir medicamentos asequibles para personas en regiones y comunidades afectadas en riesgo para ayudar a continuar con los tratamientos. [33]
Hay informes contradictorios sobre tratamientos farmacológicos eficaces. Se ha documentado la ineficacia de la ivermectina y el aumento de la resistencia a los medicamentos . [34] [35] La OMS señala que el albendazol es el menos eficaz. [36] El tiabendazol puede tener efectos secundarios graves y no está disponible en muchos países. [37] Se requieren avances importantes para avanzar en el desarrollo de medicamentos y protocolos farmacológicos exitosos para la estrongiloidiasis y otras enfermedades tropicales desatendidas. [38]
El contagio a través de textiles, a diferencia de Enterobius vermicularis , es infundado. Como lo es, en general, el contagio de persona a persona de la infección asintomática y diseminada. Rara vez se ha transmitido mediante trasplante de órganos. [39] Los veteranos casados de la guerra de Vietnam que estaban infectados, pero que nunca desarrollaron una hiperinfección significativa, vivieron durante varias décadas con una infección diseminada no debilitante, sin tratamiento, con esposas que nunca contrajeron la infección. [40] La contracción se produce abrumadoramente por la exposición de la piel a cualquier suelo contaminado, tierra para macetas contaminada, aguas contaminadas, falta de saneamiento o factores ambientales como vectores potenciales. Casi nunca o extraordinariamente muy raramente se documenta la transmisión de persona a persona (aparte del sexo homosexual masculino infectado), aparte del contacto cercano con la tos productiva de un individuo hiperinfectado muy enfermo. Se ha demostrado que es posible que ocurra en esa situación, o potencialmente en otros escenarios similares, se especula a través de las secreciones pulmonares de un individuo gravemente hiperinfectado. En cuyo caso podrá indicarse tratamiento a otros, si lo consideran necesario por proximidad, síntomas, precauciones, probables exposiciones a los mismos vectores, o mediante cribado de serologías y muestras de heces, hasta erradicar la infección. [41]
Antes de administrar esteroides, se recomienda al menos realizar pruebas de detección de infección, incluso en personas remotamente potencialmente susceptibles, para evitar una escalada de la infección. Ya que no hacerlo en ciertas cohortes puede tener tasas de mortalidad extremadamente altas por hiperinfección causada inadvertidamente a través de la inmunosupresión de la aplicación de ciertos esteroides. Por lo tanto, extremar la precaución con respecto a los riesgos iatrogénicos es crucial para evitar muertes u otras consecuencias adversas en el tratamiento, lo que por supuesto prefigura un diagnóstico correcto. [42] [43] Las personas con alta exposición a Strongyloides stercoralis pueden mitigar el riesgo de hiperinfección por estrongiloidiasis asociada con el tratamiento con corticosteroides, con el uso presuntivo de ivermectina. Dicha hiperinfección ha sido una preocupación particular durante la pandemia de COVID-19 debido al uso de corticosteroides para el tratamiento de los síntomas de COVID-19. Los CDC y otros organismos internacionales recomiendan el uso de ivermectina para refugiados de áreas con riesgo de estrongiloidiasis. [44]
Durante la década de 1940, el tratamiento de elección eran comprimidos con cubierta entérica de 60 mg de violeta de genciana , tres veces al día, durante 16 días. [45] Se informó que la tasa de curación era sólo alrededor del 50 al 70 por ciento, lo que requería repetir los tratamientos. Es posible que la tasa de curación fuera incluso menor que la publicada en la literatura, debido a la dificultad para diagnosticar positivamente la infección. [ cita necesaria ]
Las estimaciones más bajas postulan que afecta a entre 30 y 100 millones de personas en todo el mundo, [1] principalmente en países tropicales y subtropicales, mientras que las estimaciones más altas extrapolan de manera conservadora que la infección alcanza o supera los 370 millones de personas. [2] Pertenece al grupo de enfermedades tropicales desatendidas y los esfuerzos mundiales están dirigidos a erradicar la infección. [3]
La enfermedad fue reconocida por primera vez en 1876 por el médico francés Louis Alexis Normand, que trabajaba en el hospital naval de Toulon ; identificó los gusanos adultos y se los envió a Arthur Réné Jean Baptiste Bavay, inspector jefe de salud, quien observó que se trataba de las formas adultas de las larvas encontradas en las heces. En 1883, el parasitólogo alemán Rudolf Leuckart hizo las primeras observaciones sobre el ciclo de vida del parásito, y el médico belga Paul Van Durme (basándose en las observaciones del parasitólogo alemán Arthur Looss ) describió el modo de infección a través de la piel. El parasitólogo alemán Friedrich Fülleborn describió la autoinfección y la forma en que la estrongiloidiasis afecta al intestino. El interés por la enfermedad aumentó en la década de 1940, cuando se descubrió que quienes habían adquirido la infección en el extranjero y luego habían recibido inmunosupresión desarrollaban el síndrome de hiperinfestación. [46]
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de enero de 2024 ( enlace ){{cite book}}: |work=ignorado ( ayuda )